中心静脉置管的临床应用(3).ppt

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1、中心静脉置管的临床应用(3)Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望中心静脉置管的概述中心静脉置管的概述1、定义、定义中心静脉插管（中心静脉插管（CVC）是应用）是应用Seldinger(导丝技术导丝技术)插管插管技术，经皮穿刺中心静脉。技术，经皮穿刺中心静脉。六六种最常用的中心静脉导管置管途径是：种最常用的中心静脉导管置管途径是：颈内静脉颈内静脉 锁骨下静脉锁骨下静脉 贵要静脉贵要静脉 颈外静脉颈外静脉 头臂静脉头臂静脉 股静脉股静脉局部解剖局部解剖中心静

2、脉管径大中心静脉管径大 如上腔静脉：长如上腔静脉：长68cm，直径，直径2cm。所以血流丰富，循。所以血流丰富，循环快，达到右心房血流量为环快，达到右心房血流量为5升升/分。分。无论用于输入无论用于输入 高浓度营养液高浓度营养液 刺激性大的化疗药刺激性大的化疗药 以及休克病人血容量的补充以及休克病人血容量的补充 都能迅速被稀释，到达重要组织器官，发挥药效。都能迅速被稀释，到达重要组织器官，发挥药效。2、中心静脉置管技术的发展、中心静脉置管技术的发展 19世纪后叶，人们已经通过动物实验认识到右心世纪后叶，人们已经通过动物实验认识到右心房测压的重要性。房测压的重要性。直到直到20世纪世纪50、60

3、年代，中心静脉插管（锁骨下年代，中心静脉插管（锁骨下静脉）在美国率先应用于临床静脉）在美国率先应用于临床,进行血流动力学监测、进行血流动力学监测、全胃肠外营养（全胃肠外营养（TPN）、中心静脉测压、抢救药品注入、）、中心静脉测压、抢救药品注入、恶性肿瘤化疗、骨髓移植、输液等诊断或治疗。恶性肿瘤化疗、骨髓移植、输液等诊断或治疗。20世纪世纪90年代中心静脉插管引入中国，天津年代中心静脉插管引入中国，天津肿瘤医院首先开展此项技术，主要是锁骨下静脉穿肿瘤医院首先开展此项技术，主要是锁骨下静脉穿刺。刺。由于锁骨下静脉穿刺风险大，并发症多，技由于锁骨下静脉穿刺风险大，并发症多，技术要求高，在临床上普及受

4、到一定阻碍。术要求高，在临床上普及受到一定阻碍。2001年我科借鉴其他医院经验，在操作方法年我科借鉴其他医院经验，在操作方法上进行改进。主要选择肘正中静脉、贵要静脉、头上进行改进。主要选择肘正中静脉、贵要静脉、头静脉或股静脉等行中心插管，迅速在临床开展。静脉或股静脉等行中心插管，迅速在临床开展。决定穿刺部位的重要因素包括：决定穿刺部位的重要因素包括：术者的经验术者的经验 患者的情况，特别是静脉系统的压力情况患者的情况，特别是静脉系统的压力情况 最终应用哪条中心静脉通路最终应用哪条中心静脉通路 导管穿刺时的环境（例如是否具备铺巾及插入导管时的消导管穿刺时的环境（例如是否具备铺巾及插入导管时的消毒

5、材料）毒材料）下面的树型表下面的树型表 提示如何根据具体条件选择穿刺点的位置？提示如何根据具体条件选择穿刺点的位置？颈、内外静脉颈、内外静脉 锁骨下静脉锁骨下静脉 贵要静脉贵要静脉 头臂静脉头臂静脉 股静脉股静脉 有操作经验有操作经验 无无贵要静脉贵要静脉 血压正常血压正常无无（复苏或休克状态）（复苏或休克状态）锁骨下静脉锁骨下静脉 头臂静脉头臂静脉 股静脉股静脉 头部外伤或颈头部外伤或颈脊髓综合征脊髓综合征无无六部位之一均可六部位之一均可 锁骨下静脉锁骨下静脉股静脉股静脉 颈内、外静脉颈内、外静脉 肘部静脉：肘部静脉：初学者或有经验者均可作初学者或有经验者均可作锁骨下静脉、头臂静脉、锁骨下静

6、脉、头臂静脉、股静脉：股静脉：必须是有经验者可作必须是有经验者可作PICC的定义的定义：全称为全称为peripheral insterteal central central catheter 即经外周静脉途经置管至中心静脉的导管。即经外周静脉途经置管至中心静脉的导管。PICC适应症适应症 1、须长期输液且静脉条件较差的病人。、须长期输液且静脉条件较差的病人。2、用用刺刺激激性性强强的的药药物物或或毒毒性性药药物物治治疗疗的的病病人人。如用胃肠外营养药、化疗药等。如用胃肠外营养药、化疗药等。3、需要家庭病床中长期输液的病人。、需要家庭病床中长期输液的病人。PICC禁忌症禁忌症 1、病人肘部静脉

7、条件太差。、病人肘部静脉条件太差。2、肘部穿刺部位有感染或损伤。、肘部穿刺部位有感染或损伤。3、乳癌手术后病人的患侧手臂。、乳癌手术后病人的患侧手臂。4、肺癌上腔静脉阻塞的病人。、肺癌上腔静脉阻塞的病人。PICC穿刺的部位穿刺的部位：肘正中静脉、贵要静脉、头静脉。肘正中静脉、贵要静脉、头静脉。贵要静脉是首选穿刺静脉，位于上臂内侧，贵要静脉是首选穿刺静脉，位于上臂内侧，它的特点是静脉较直，静脉瓣少。它的特点是静脉较直，静脉瓣少。头静脉位于上臂外侧，其特点：前粗后细，头静脉位于上臂外侧，其特点：前粗后细，且高低不平，在进入锁骨下静脉时近乎直角，当插且高低不平，在进入锁骨下静脉时近乎直角，当插管至该

8、部位时，会感到明显障碍。管至该部位时，会感到明显障碍。PICC导管图导管图 PICC操作步骤及注意事项操作步骤及注意事项（一）物品准备（一）物品准备 穿刺导管穿刺导管 正压接头或肝素帽正压接头或肝素帽 消毒包消毒包 无菌无菌 手套手套 口罩口罩 透明敷料透明敷料 医用胶布医用胶布 消毒液消毒液 注射器注射器 肝素液肝素液 生理盐水生理盐水 2%的利多卡因的利多卡因 止血带等止血带等 （二）、操作步骤：（二）、操作步骤：1、向病人解释，签字。、向病人解释，签字。2、比较两手臂静脉，选择合适的静脉。、比较两手臂静脉，选择合适的静脉。3、测量静脉长度。、测量静脉长度。测测量量时时手手臂臂外外展展呈呈

9、90度度角角。从从预预穿穿刺刺点点沿沿静静脉脉走走向向到到右胸锁关节再向下致第三肋间隙（右胸锁关节再向下致第三肋间隙（4555cm）。）。股静脉：放置深度为股静脉：放置深度为2030cm。右侧锁骨下静脉或颈静脉：放置深度为右侧锁骨下静脉或颈静脉：放置深度为1316 cm。左侧锁骨下静脉或颈静脉：放置深度为左侧锁骨下静脉或颈静脉：放置深度为1520 cm)4、消毒、铺巾、局麻、穿刺、连接正压接头或肝素帽。、消毒、铺巾、局麻、穿刺、连接正压接头或肝素帽。（三）、穿刺注意事项（三）、穿刺注意事项1、帮帮助助病病人人放放松松，因因为为静静脉脉中中层层是是几几层层，紧紧张张和和激激动动会使血管收缩。会使

10、血管收缩。（1）将将任任何何物物品品带带到到病病人人床床单单位位前前，应应先先探探视视病人并为之解释整个程序，必要时遵医嘱给予镇静剂。病人并为之解释整个程序，必要时遵医嘱给予镇静剂。（2）绝绝对对不不可可在在病病人人面面前前准准备备所所需需要要的的物物品品，最最好好是是在在一一单单独独干干净净的的房房间间准准备备所所需需的的物物品品和和药药物物，而而且且最好是在无菌隔离室中准备。最好是在无菌隔离室中准备。（3）当当你你预预备备为为病病人人作作静静脉脉穿穿刺刺而而当当时时又又有有访访客客在场时，则应指示访客请其暂时离开病房。在场时，则应指示访客请其暂时离开病房。（4）如如果果病病人人拒拒绝绝接接

11、受受治治疗疗时时，不不要要和和他他争争辩辩，只要通知病人的医师即可。只要通知病人的医师即可。（5）在在任任何何情情况况下下，每每位位护护士士只只能能为为病病人人打打两两针针。当尝试两次后仍未打上时即应休息或由别人来注射。当尝试两次后仍未打上时即应休息或由别人来注射。2、穿穿刺刺部部位位会会有有少少许许渗渗血血，需需用用纱纱布布加加压压止止血血，有有出出血血倾倾向的病人，加压止血时间要延长。向的病人，加压止血时间要延长。3、穿刺前应了解静脉走向及静脉的情况，有无切开或疤痕。、穿刺前应了解静脉走向及静脉的情况，有无切开或疤痕。4、免疫低下的病人较易感染，应加强观察。、免疫低下的病人较易感染，应加强

12、观察。5、穿穿刺刺时时进进针针角角度度约约为为20度度，见见回回血血后后，降降低低角角度度再再进进针针少少许许，压压迫迫导导管管尖尖端端上上1cm处处的的血血管管（避避免免污污染染针针眼眼及针尖损伤血管），退出针芯送管。及针尖损伤血管），退出针芯送管。6、严格的无菌操作。、严格的无菌操作。7、拔拔出出引引入入导导丝丝时时注注意意预预防防空空气气进进入入导导管管，因因为为中中心心静静脉压低于大气压力。脉压低于大气压力。（四）、穿刺时可能发生的并发症，并发症发生（四）、穿刺时可能发生的并发症，并发症发生的原因及处理方式。的原因及处理方式。进入组织中进入组织中 原因：穿刺不当原因：穿刺不当 发生时间

13、：即刻发生时间：即刻 观察指标观察指标：无血液返流，未见其他损伤：无血液返流，未见其他损伤 处理方法：在同一部位再次穿刺（最多处理方法：在同一部位再次穿刺（最多3次）或选一个新部位次）或选一个新部位 渗血、血肿渗血、血肿 原因：穿刺不当穿透血管原因：穿刺不当穿透血管 发生时间：即刻发生时间：即刻 观察指标观察指标：起始没有血液返流，在退针时有血液返流：起始没有血液返流，在退针时有血液返流 处理方法：另选穿刺部位或压迫止血，更换敷料。处理方法：另选穿刺部位或压迫止血，更换敷料。穿刺到动脉穿刺到动脉 原因：穿刺不当动脉壁损伤原因：穿刺不当动脉壁损伤 发生时间：即刻发生时间：即刻 观察指标：血液返流

14、与脉搏一致，血色鲜红。观察指标：血液返流与脉搏一致，血色鲜红。处理方法：应立即拔出，加压包扎。处理方法：应立即拔出，加压包扎。送入导管时遇到阻力送入导管时遇到阻力 原因：静脉瓣阻挡，导管打结。原因：静脉瓣阻挡，导管打结。处理方式：先退出导管少许，再重新置入。处理方式：先退出导管少许，再重新置入。心律失常心律失常 原原因因：与与导导管管尖尖端端刺刺激激窦窦房房结结（插插入入右右心心房房过过深深）所致。所致。发生时间：即刻发生时间：即刻，穿刺当天，一周内，穿刺当天，一周内。观察指标观察指标：心律失常，期前收缩：心律失常，期前收缩 处理方法：退出导管处理方法：退出导管23cm即缓解。即缓解。空气栓塞

15、空气栓塞 发生时间：发生时间：即刻即刻 ，最初的，最初的1515分钟内分钟内 观察指标观察指标 ：缺氧，喘息样呼吸，循环停止缺氧，喘息样呼吸，循环停止 预防：预防：拔导丝后注意抽回血。拔导丝后注意抽回血。处理方法：处理方法：左侧卧位，让空气集中在右心室。左侧卧位，让空气集中在右心室。PICC病人的护理及穿刺后并发症的防治病人的护理及穿刺后并发症的防治（一）、（一）、PICC病人的护理病人的护理 1、换换药药：穿穿刺刺后后第第一一个个24小小时时更更换换一一次次敷敷料料。每周一至两次常规更换敷料。每周一至两次常规更换敷料。2、肝素帽保持无菌。、肝素帽保持无菌。3、封管：生理盐水、封管：生理盐水5

16、10ml正压冲洗，防止血正压冲洗，防止血液倒流。长期置管间断输液者每周冲管液倒流。长期置管间断输液者每周冲管2次以上。次以上。（二）、穿刺后并发症发生原因及处理方法。（二）、穿刺后并发症发生原因及处理方法。1、静脉炎：同一般静脉炎的处理，严重者拔管。、静脉炎：同一般静脉炎的处理，严重者拔管。2、穿刺部位局部感染、穿刺部位局部感染 原因：与病人皮肤上细菌及操作者无菌观念不强有关。原因：与病人皮肤上细菌及操作者无菌观念不强有关。发生时间：一周内发生时间：一周内 观察指标：发红、渗出、穿刺部位对压力敏感（触痛）观察指标：发红、渗出、穿刺部位对压力敏感（触痛）处理方法：处理方法：口服抗生素，做培养。口

17、服抗生素，做培养。护士应加强换药。护士应加强换药。消毒范围消毒范围88cm。与医生商量，是否要拔管然后重新穿刺。与医生商量，是否要拔管然后重新穿刺。3 3、导管相关感染发生脓毒血症、导管相关感染发生脓毒血症发生时间：一周内发生时间：一周内观察指标：发热或寒战，血培养发现细菌，低血压，少尿观察指标：发热或寒战，血培养发现细菌，低血压，少尿处理方法：广谱抗生素治疗，拔出导管。处理方法：广谱抗生素治疗，拔出导管。4、导管断裂：、导管断裂：原因：穿刺部位多见于肘部关节处。由于换药不当原因：穿刺部位多见于肘部关节处。由于换药不当所致。所致。处理方法：在静脉远处用手指压迫血管，最好不要处理方法：在静脉远处

18、用手指压迫血管，最好不要用止血带，以免阻断动脉血流，然后静脉切开取出（外用止血带，以免阻断动脉血流，然后静脉切开取出（外科取出）。科取出）。5、导管飘移（位于其他静脉内）、导管飘移（位于其他静脉内）原因：留置期间病人的活动所致。原因：留置期间病人的活动所致。发生时间：穿刺当天多见。发生时间：穿刺当天多见。观察指标：病人表现为手臂肿胀、严重的呕吐，观察指标：病人表现为手臂肿胀、严重的呕吐，并且抽不到回血，也应考虑导管飘移。并且抽不到回血，也应考虑导管飘移。通常胸片有发现。通常胸片有发现。处理：处理：如果可能，将导管复位。如果可能，将导管复位。如果不能，将导管拔出，重新穿刺如果不能，将导管拔出，重

19、新穿刺 。6、血栓形成、血栓形成 发生时间：穿刺当天，一周内。发生时间：穿刺当天，一周内。观观察察指指标标：静静脉脉对对压压力力敏敏感感。胸胸部部皮皮肤肤颜颜色色改改变变，细细静静 脉充盈，颈静脉怒张脉充盈，颈静脉怒张。测量手臂周径增大。测量手臂周径增大。处理：用抗凝药物，将导管拔出。处理：用抗凝药物，将导管拔出。7、导管堵塞、导管堵塞 原因：原因：可能是因为药物配伍不当引起沉积。可能是因为药物配伍不当引起沉积。血液返流。血液返流。逐逐渐渐聚聚集集在在管管腔腔内内的的纤纤维维组组织织或或导导管管打打折所引起的。折所引起的。处处理理方方法法：用用尿尿激激酶酶溶溶栓栓，不不能能用用太太大大压压力力

20、冲冲管管，否则，易导致导管破裂或栓子冲入血管。否则，易导致导管破裂或栓子冲入血管。（三）、拔出（三）、拔出PICC注意事项注意事项 PICC导导管管留留置置的的时时间间应应由由医医生生来来决决定定，在在没没有有出现并发指征时出现并发指征时PICC导管一直可用作静脉复合治疗。导管一直可用作静脉复合治疗。拔导管的步骤如下：拔导管的步骤如下：1、揭去敷料。、揭去敷料。2、消毒穿刺点。、消毒穿刺点。3、轻柔缓慢地拉出导管、轻柔缓慢地拉出导管 4、注意不能过于用力、注意不能过于用力 5、拔管后、拔管后24小时用封闭式敷料覆盖伤口。小时用封闭式敷料覆盖伤口。PICC病人健康教育的难点：病人健康教育的难点：活动情况的宣教。活动情况的宣教。自我观察内容的宣教。自我观察内容的宣教。