九章创伤疾病病人的护理.ppt

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1、九章创伤疾病病人的护理 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望第二节第二节 烧烧 伤伤烧伤烧伤(burn):(burn):指由热力所引起的组织损伤指由热力所引起的组织损伤 的统称，包括由火焰、热力、光源、化学的统称，包括由火焰、热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致的损伤。腐蚀剂、放射线等因素所致的损伤。一、病一、病 因因1、平时烧伤中，以青年和小孩多见。、平时烧伤中，以青年和小孩多见。2、临床烫伤常由热液或蒸汽等所致。、临床烫伤常由热液或蒸汽等所致。3

2、、工业或化工产品容易发生火灾和烧伤。、工业或化工产品容易发生火灾和烧伤。二、分类和面积估计二、分类和面积估计1、烧伤的分类、烧伤的分类三度四分法三度四分法三度四分法三度四分法 I I 度度度度 浅浅浅浅度度度度 深深深深度度度度 度度度度n n轻度轻度：总面积在：总面积在：总面积在：总面积在9 9以下的以下的以下的以下的度烧伤。度烧伤。度烧伤。度烧伤。n n中度中度：总面积在：总面积在：总面积在：总面积在10102929之间的之间的之间的之间的度烧伤，度烧伤，度烧伤，度烧伤，或或或或度烧伤面积不足度烧伤面积不足度烧伤面积不足度烧伤面积不足1010。n n重度重度：烧伤总面积达：烧伤总面积达：烧

3、伤总面积达：烧伤总面积达30304949；或；或；或；或度度度度 烧伤面积达烧伤面积达烧伤面积达烧伤面积达10101919。n n特重特重：烧伤总面积达：烧伤总面积达：烧伤总面积达：烧伤总面积达5050以上，或以上，或以上，或以上，或度烧伤度烧伤度烧伤度烧伤 面积在面积在面积在面积在2020以上。以上。以上。以上。2、烧伤面积估计、烧伤面积估计三、病理生理三、病理生理1、急性渗出期、急性渗出期v体液渗出和各类炎症介质的释放。体液渗出和各类炎症介质的释放。体液渗出和各类炎症介质的释放。体液渗出和各类炎症介质的释放。v体液渗出自伤后数分钟开始，体液渗出自伤后数分钟开始，体液渗出自伤后数分钟开始，体

4、液渗出自伤后数分钟开始，2 23h3h最快，最快，最快，最快，8h8h达高峰，达高峰，达高峰，达高峰，121236h36h减缓，减缓，减缓，减缓，48h48h趋于稳定，趋于稳定，趋于稳定，趋于稳定，并开始回收。并开始回收。并开始回收。并开始回收。v烧伤后烧伤后烧伤后烧伤后48h48h内，容易发生内，容易发生内，容易发生内，容易发生低血容量性休克。低血容量性休克。低血容量性休克。低血容量性休克。2、急性感染期、急性感染期v创面是致病菌繁殖的良好培养基；创面是致病菌繁殖的良好培养基；创面是致病菌繁殖的良好培养基；创面是致病菌繁殖的良好培养基；v缺血和代谢性障碍，抗感染因子难以达创面缺血和代谢性障碍

5、，抗感染因子难以达创面缺血和代谢性障碍，抗感染因子难以达创面缺血和代谢性障碍，抗感染因子难以达创面v机体抵抗力降低，对致病菌的易感性增加；机体抵抗力降低，对致病菌的易感性增加；机体抵抗力降低，对致病菌的易感性增加；机体抵抗力降低，对致病菌的易感性增加；v伤后伤后伤后伤后2 23 3周周周周全身感染另一峰期全身感染另一峰期全身感染另一峰期全身感染另一峰期。3、修复期、修复期度：度：度：度：生发层存在，再生能力强，生发层存在，再生能力强，生发层存在，再生能力强，生发层存在，再生能力强，3 37 7天痊愈，无瘢痕。天痊愈，无瘢痕。天痊愈，无瘢痕。天痊愈，无瘢痕。浅浅浅浅度：度：度：度：2 2周左右痊

6、愈，不留瘢痕。周左右痊愈，不留瘢痕。周左右痊愈，不留瘢痕。周左右痊愈，不留瘢痕。深深深深度：度：度：度：3 34 4周愈合，可产生瘢痕。周愈合，可产生瘢痕。周愈合，可产生瘢痕。周愈合，可产生瘢痕。度：度：度：度：皮肤及附件已被烧毁，无上皮皮肤及附件已被烧毁，无上皮皮肤及附件已被烧毁，无上皮皮肤及附件已被烧毁，无上皮 再生来源，形成瘢痕或挛缩。再生来源，形成瘢痕或挛缩。再生来源，形成瘢痕或挛缩。再生来源，形成瘢痕或挛缩。四、临床表现四、临床表现1、症、症 状状v 疼痛疼痛：剧烈疼痛：剧烈疼痛v 休克：低血容量休克休克：低血容量休克v 发热发热2、体、体 征征深深深深度度度度:表皮下积薄液或水疱表

7、皮下积薄液或水疱表皮下积薄液或水疱表皮下积薄液或水疱,疱壁较厚疱壁较厚疱壁较厚疱壁较厚,痛觉迟钝，痛觉迟钝，痛觉迟钝，痛觉迟钝，基底苍白与潮红相间基底苍白与潮红相间基底苍白与潮红相间基底苍白与潮红相间,有拔毛痛有拔毛痛有拔毛痛有拔毛痛,局部温度低。局部温度低。局部温度低。局部温度低。度度度度:皮肤红斑，轻度红肿，干燥无水疱，皮肤红斑，轻度红肿，干燥无水疱，皮肤红斑，轻度红肿，干燥无水疱，皮肤红斑，轻度红肿，干燥无水疱，局部温度微高，局部温度微高，局部温度微高，局部温度微高，2 23 3天内症状消退。天内症状消退。天内症状消退。天内症状消退。浅浅浅浅度度度度:水疱形成，去疱皮创面基底潮红、湿润、

8、水肿，水疱形成，去疱皮创面基底潮红、湿润、水肿，水疱形成，去疱皮创面基底潮红、湿润、水肿，水疱形成，去疱皮创面基底潮红、湿润、水肿，感觉过敏，局部温度增高。感觉过敏，局部温度增高。感觉过敏，局部温度增高。感觉过敏，局部温度增高。吸入性烧伤吸入性烧伤吸入性烧伤吸入性烧伤:鼻毛烧伤鼻毛烧伤鼻毛烧伤鼻毛烧伤,口鼻有黑色分泌物口鼻有黑色分泌物口鼻有黑色分泌物口鼻有黑色分泌物;有呼吸有呼吸有呼吸有呼吸道道道道刺激症状刺激症状刺激症状刺激症状,咳出炭末样痰咳出炭末样痰咳出炭末样痰咳出炭末样痰,声音嘶哑声音嘶哑声音嘶哑声音嘶哑,呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难,肺部可肺部可肺部可肺部可闻闻闻闻及哮鸣音。及哮

9、鸣音。及哮鸣音。及哮鸣音。度度度度:创面无水疱，无弹性，干燥如皮革样或呈蜡白、创面无水疱，无弹性，干燥如皮革样或呈蜡白、创面无水疱，无弹性，干燥如皮革样或呈蜡白、创面无水疱，无弹性，干燥如皮革样或呈蜡白、焦黄色甚至炭化成焦痂，痂下水肿，痂下创面可见树枝焦黄色甚至炭化成焦痂，痂下水肿，痂下创面可见树枝焦黄色甚至炭化成焦痂，痂下水肿，痂下创面可见树枝焦黄色甚至炭化成焦痂，痂下水肿，痂下创面可见树枝状栓塞的血管。状栓塞的血管。状栓塞的血管。状栓塞的血管。五、处理原则五、处理原则1、现场急救、现场急救迅速抢救危及病人生命的损伤；若心跳呼吸迅速抢救危及病人生命的损伤；若心跳呼吸迅速抢救危及病人生命的损伤

10、；若心跳呼吸迅速抢救危及病人生命的损伤；若心跳呼吸停止，应就地实施心肺脑复苏。停止，应就地实施心肺脑复苏。停止，应就地实施心肺脑复苏。停止，应就地实施心肺脑复苏。首要任务首要任务首要任务首要任务吸氧吸氧吸氧吸氧,必要时气管插管或切开。必要时气管插管或切开。必要时气管插管或切开。必要时气管插管或切开。防止创面再损伤和污染。防止创面再损伤和污染。防止创面再损伤和污染。防止创面再损伤和污染。四肢可用冷水或冰水浸泡四肢可用冷水或冰水浸泡四肢可用冷水或冰水浸泡四肢可用冷水或冰水浸泡0.50.51h1h。无菌敷料保护裸露创面。无菌敷料保护裸露创面。无菌敷料保护裸露创面。无菌敷料保护裸露创面。调整体位，避免

11、创面受压。调整体位，避免创面受压。调整体位，避免创面受压。调整体位，避免创面受压。2、抗休克、抗休克（1 1）估计补液总量）估计补液总量液体疗法是防治休克的主要措施液体疗法是防治休克的主要措施液体疗法是防治休克的主要措施液体疗法是防治休克的主要措施伤后第一个伤后第一个伤后第一个伤后第一个24h24h：每每每每1 1烧伤面积（烧伤面积（烧伤面积（烧伤面积（度、度、度、度、度）度）度）度）每公斤体重应补充胶体液和电解质共每公斤体重应补充胶体液和电解质共每公斤体重应补充胶体液和电解质共每公斤体重应补充胶体液和电解质共1.5ml1.5ml（小儿（小儿（小儿（小儿为为为为2.0ml2.0ml）每日生理需

12、水量每日生理需水量每日生理需水量每日生理需水量2000ml2000ml。伤后第二个伤后第二个伤后第二个伤后第二个24h24h：电解质液和胶体液为第一个电解质液和胶体液为第一个电解质液和胶体液为第一个电解质液和胶体液为第一个24h24h计算量的一半每日生理需水量计算量的一半每日生理需水量计算量的一半每日生理需水量计算量的一半每日生理需水量2000ml2000ml。伤后第三个伤后第三个伤后第三个伤后第三个24h24h：视病人病情变化而定。视病人病情变化而定。视病人病情变化而定。视病人病情变化而定。（2 2）安排补液种类）安排补液种类v胶体液：电解质液胶体液：电解质液胶体液：电解质液胶体液：电解质液

13、0.5:10.5:1 重度烧伤可改为重度烧伤可改为重度烧伤可改为重度烧伤可改为0.75:0.750.75:0.75v首选同型血浆，也可给全血或血浆代用品，首选同型血浆，也可给全血或血浆代用品，首选同型血浆，也可给全血或血浆代用品，首选同型血浆，也可给全血或血浆代用品，用量不宜超过用量不宜超过用量不宜超过用量不宜超过1000ml1000ml。v电解质溶液：首选平衡盐液、林格液，电解质溶液：首选平衡盐液、林格液，电解质溶液：首选平衡盐液、林格液，电解质溶液：首选平衡盐液、林格液，适当补充碳酸氢钠溶液。适当补充碳酸氢钠溶液。适当补充碳酸氢钠溶液。适当补充碳酸氢钠溶液。（3 3）估算补液速度）估算补液

14、速度v 先快后慢先快后慢先快后慢先快后慢v 伤后伤后伤后伤后8h8h内输入总量的一半内输入总量的一半内输入总量的一半内输入总量的一半 另一半于以后另一半于以后另一半于以后另一半于以后16h16h输完。输完。输完。输完。问题：第一个问题：第一个问题：第一个问题：第一个24h24h补液总量？补液总量？补液总量？补液总量？第二个第二个第二个第二个24h24h补液总量？补液总量？补液总量？补液总量？某病人，体重某病人，体重某病人，体重某病人，体重50kg50kg，浅，浅，浅，浅度烧伤，面积为度烧伤，面积为度烧伤，面积为度烧伤，面积为40403、处理创面、处理创面(1)(1)浅度烧伤创面浅度烧伤创面v度

15、烧伤：保护创面，避免再损伤。度烧伤：保护创面，避免再损伤。度烧伤：保护创面，避免再损伤。度烧伤：保护创面，避免再损伤。v面积小或肢体的浅面积小或肢体的浅面积小或肢体的浅面积小或肢体的浅度烧伤：包扎疗法度烧伤：包扎疗法度烧伤：包扎疗法度烧伤：包扎疗法v创面的水疱处理创面的水疱处理创面的水疱处理创面的水疱处理目的目的目的目的：保护创面、减轻损害和疼痛；防治感染保护创面、减轻损害和疼痛；防治感染保护创面、减轻损害和疼痛；防治感染保护创面、减轻损害和疼痛；防治感染;及时封闭创面，促进愈合。及时封闭创面，促进愈合。及时封闭创面，促进愈合。及时封闭创面，促进愈合。（2 2）深度烧伤创面）深度烧伤创面v切痂

16、切痂切痂切痂:切除烧伤组织达筋膜平面切除烧伤组织达筋膜平面切除烧伤组织达筋膜平面切除烧伤组织达筋膜平面v削痂削痂削痂削痂:削除坏死组织至健康组织平面削除坏死组织至健康组织平面削除坏死组织至健康组织平面削除坏死组织至健康组织平面v植皮植皮植皮植皮:新鲜创面可作游离皮片新鲜创面可作游离皮片新鲜创面可作游离皮片新鲜创面可作游离皮片/皮瓣移植皮瓣移植皮瓣移植皮瓣移植（1 1）暴露创面）暴露创面：充分暴露并加强无菌管理。：充分暴露并加强无菌管理。：充分暴露并加强无菌管理。：充分暴露并加强无菌管理。（2 2）应用抗菌药）应用抗菌药：TATTAT和全身使用抗菌药物。和全身使用抗菌药物。和全身使用抗菌药物。和

17、全身使用抗菌药物。（3 3）支持治疗：）支持治疗：给予肠内、外营养支持。给予肠内、外营养支持。给予肠内、外营养支持。给予肠内、外营养支持。4、防治感染、防治感染六、护理评估六、护理评估1、术前评估、术前评估（1 1）健康史及相关因素）健康史及相关因素）健康史及相关因素）健康史及相关因素（2 2）身体状况）身体状况）身体状况）身体状况 局部、全身和辅助检查局部、全身和辅助检查局部、全身和辅助检查局部、全身和辅助检查（3 3）心理和社会支持情况）心理和社会支持情况）心理和社会支持情况）心理和社会支持情况2、术后评估、术后评估 有无感染和应激性溃疡等并发症有无感染和应激性溃疡等并发症有无感染和应激性

18、溃疡等并发症有无感染和应激性溃疡等并发症七、常见的护理诊断七、常见的护理诊断/问题问题1、有窒息的危险、有窒息的危险2、体液不足、体液不足 3、皮肤完整性受损、皮肤完整性受损 4、自我形象紊乱、自我形象紊乱 5、营养失调、营养失调6、潜在并发症：感染、应激性溃疡、潜在并发症：感染、应激性溃疡八、护理目标八、护理目标1.1.呼吸平稳呼吸平稳呼吸平稳呼吸平稳,无气急、发绀无气急、发绀无气急、发绀无气急、发绀;2.2.血容量恢复血容量恢复血容量恢复血容量恢复,平稳度过休克期平稳度过休克期平稳度过休克期平稳度过休克期;3.3.烧伤创面烧伤创面烧伤创面烧伤创面 得到有效处理得到有效处理得到有效处理得到有

19、效处理,创面逐渐愈合创面逐渐愈合创面逐渐愈合创面逐渐愈合;4.4.认同自我认同自我认同自我认同自我,情绪稳定情绪稳定情绪稳定情绪稳定,敢于面对伤后自我形象敢于面对伤后自我形象敢于面对伤后自我形象敢于面对伤后自我形象;5.5.营养状况得到改善营养状况得到改善营养状况得到改善营养状况得到改善,体重保持相对稳定体重保持相对稳定体重保持相对稳定体重保持相对稳定;6.6.未发生并发症或能被及时发现和处理。未发生并发症或能被及时发现和处理。未发生并发症或能被及时发现和处理。未发生并发症或能被及时发现和处理。九、护理措施九、护理措施1 1、维持有效呼吸、维持有效呼吸（1 1）保持呼吸道通畅）保持呼吸道通畅）

20、保持呼吸道通畅）保持呼吸道通畅（2 2）吸吸吸吸 氧氧氧氧（3 3）加强气管插管或气管切开术后护理）加强气管插管或气管切开术后护理）加强气管插管或气管切开术后护理）加强气管插管或气管切开术后护理（4 4）呼吸机辅助呼吸的护理和管理）呼吸机辅助呼吸的护理和管理）呼吸机辅助呼吸的护理和管理）呼吸机辅助呼吸的护理和管理2 2、补充液体、维持有效循环、补充液体、维持有效循环（1 1）建立静脉输液通道）建立静脉输液通道）建立静脉输液通道）建立静脉输液通道（2 2）合理安排输液种类和速度）合理安排输液种类和速度）合理安排输液种类和速度）合理安排输液种类和速度 原则原则原则原则:“先晶后胶，先盐后糖，先快后

21、慢先晶后胶，先盐后糖，先快后慢先晶后胶，先盐后糖，先快后慢先晶后胶，先盐后糖，先快后慢”（3 3）观察液体复苏效果）观察液体复苏效果）观察液体复苏效果）观察液体复苏效果3 3、加强创面护理，促进愈合、加强创面护理，促进愈合（1 1）抬高肢体。）抬高肢体。）抬高肢体。）抬高肢体。（2 2）保持敷料清洁干燥）保持敷料清洁干燥）保持敷料清洁干燥）保持敷料清洁干燥（3 3）适当约束肢体）适当约束肢体）适当约束肢体）适当约束肢体（4 4）定时翻身）定时翻身）定时翻身）定时翻身（5 5）用药护理）用药护理）用药护理）用药护理（6 6）病室）病室）病室）病室:温度温度温度温度28283232，湿度，湿度，湿

22、度，湿度50506060（7 7）特殊烧伤部位的护理）特殊烧伤部位的护理）特殊烧伤部位的护理）特殊烧伤部位的护理4 4、心理护理、心理护理5 5、营养支持护理、营养支持护理6 6、并发症的观察和护理、并发症的观察和护理（1 1）感）感 染染（2 2）应激性溃疡）应激性溃疡十、护理评价十、护理评价1 1、病人呼吸正常，氧饱和度在正常范围。、病人呼吸正常，氧饱和度在正常范围。、病人呼吸正常，氧饱和度在正常范围。、病人呼吸正常，氧饱和度在正常范围。2 2、病人血容量恢复，生命体征稳定。、病人血容量恢复，生命体征稳定。、病人血容量恢复，生命体征稳定。、病人血容量恢复，生命体征稳定。3 3、病人创面逐渐

23、愈合。、病人创面逐渐愈合。、病人创面逐渐愈合。、病人创面逐渐愈合。4 4、病人情绪稳定，睡眠充足；能正确面对伤后、病人情绪稳定，睡眠充足；能正确面对伤后、病人情绪稳定，睡眠充足；能正确面对伤后、病人情绪稳定，睡眠充足；能正确面对伤后 自我形象改变，逐渐适应外界环境及生活。自我形象改变，逐渐适应外界环境及生活。自我形象改变，逐渐适应外界环境及生活。自我形象改变，逐渐适应外界环境及生活。5 5、病人营养素摄入足够，营养状况得以改善，、病人营养素摄入足够，营养状况得以改善，、病人营养素摄入足够，营养状况得以改善，、病人营养素摄入足够，营养状况得以改善，体重增加。体重增加。体重增加。体重增加。6 6、

24、病人发生消化道感染及其他并发症时被及时、病人发生消化道感染及其他并发症时被及时、病人发生消化道感染及其他并发症时被及时、病人发生消化道感染及其他并发症时被及时 发现及处理。发现及处理。发现及处理。发现及处理。十一、健康教育十一、健康教育1.1.防火、灭火和自救安全教育知识。防火、灭火和自救安全教育知识。防火、灭火和自救安全教育知识。防火、灭火和自救安全教育知识。2.2.制定康复计划并予以指导。制定康复计划并予以指导。制定康复计划并予以指导。制定康复计划并予以指导。3.3.鼓励病人，恢复自信心，提高生活质量。鼓励病人，恢复自信心，提高生活质量。鼓励病人，恢复自信心，提高生活质量。鼓励病人，恢复自信心，提高生活质量。4.4.指导功能重建与调适，尽早恢复形体和功能。指导功能重建与调适，尽早恢复形体和功能。指导功能重建与调适，尽早恢复形体和功能。指导功能重建与调适，尽早恢复形体和功能。 18980601756