最新心律失常急诊处理新进展PPT课件.ppt

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1、心律失常急诊处理新进展心律失常概述心律失常概述急诊常见心律失常的急诊常见心律失常的诊断要点诊断要点快速性心律失常快速性心律失常缓慢性心律失常缓慢性心律失常快速性心律失常快速性心律失常指心室率指心室率100次次/分的心律失常分的心律失常临床上常见的有：临床上常见的有：阵发性房性心动过速、阵发性室上阵发性房性心动过速、阵发性室上性心动过速、快室率房扑、房颤、性心动过速、快室率房扑、房颤、阵发性室性心动过速、室性扑动、阵发性室性心动过速、室性扑动、室性颤动等室性颤动等。快速性心律失常快速性心律失常诊断要点诊断要点症状症状 心慌、胸闷、气急、呼吸困难等体征体征 心律规则程度 心律快慢情况 心音强弱等

2、阵发性房扑阵发性房扑心电图表现心电图表现P波消失，代之以房扑波（F波）房率为250350次/min。房室比例大多为2：1或4：1 QRS波群形态多与窦性心律的相似，有时可见差异性心室内传导阵发性快室率房颤阵发性快室率房颤 心电图表现心电图表现P波消失，代之以颤动波（f波）心室律绝对不规则 心室率在100180次/min之间 QRS波群大多与窦性心律时的相同，可因差异传导而出现QRS波群畸形 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 心电图表现心电图表现频率在160220次/min，节律规则QRS波群大多保持窦性心律时形态ST段压低和T波倒置常见 心动过速发作时P波有时无法辨认 阵发性室性心动过

3、速阵发性室性心动过速 心电图表现心电图表现QRS波群增宽（超过0.12s）心室率大多在150200次/min，节律可略不规则 窦性心律可继续独立存在，形成房室分离 心室夺获 室扑和室颤室扑和室颤心电图表现心电图表现P波和QRS、ST、T波群均消失，代之以大锯齿样或大小不一、无规则的扑动或颤动波。缓慢性心律失常缓慢性心律失常诊断要点诊断要点症状症状 黑朦、头晕、头昏、记忆力下降、乏力、易疲倦活动后气促等 阿-斯综合征体征体征 心动过缓，可有心律不齐 大炮音、重度窦性心动过缓重度窦性心动过缓 心电图表现窦性心率缓慢，在40次/分钟以下常可伴有窦房传导阻滞，度型表现为PP间距逐渐缩短，直至脱落，度型

4、表现为显著延长的PP间距，其长度两倍或数倍于基本窦性心律中的PP间距窦性静止或窦性停搏，表现为一个或多个PP间距显著延长，而长PP间距与窦性心律的基本PP间距之间无整倍数关系 房室传导阻滞房室传导阻滞心电图表现度型：PR间期进行性延长，直至一个P波受阻不能下传心室，RR间距逐渐缩短，直至QRS脱落。度型 ：PR间期固定，正常或延长，心室脱漏搏动前后的PR间期不改变度：全部P波不能下传，P波与QRS波群无固定关系快慢综合征快慢综合征心电图表现表现为阵发性房性心动过速或阵发性房颤、房扑或阵发性室上性心动过速与窦性心动过缓或窦房传导阻滞并存。心律失常的治疗心律失常的治疗一、一、物理治疗物理治疗 （兴

5、奋迷走神经）（兴奋迷走神经）(一一)刺激咽喉刺激咽喉 (二二)屏气屏气 (三三)压迫眼球压迫眼球 (四四)颈动脉窦按摩颈动脉窦按摩二、药物治疗二、药物治疗 适应证适应证剂量剂量用法用法副作用副作用注意事项：注意事项：抗心律失常药的致心律失常作用抗心律失常药的致心律失常作用三三.电学治疗电学治疗(一一).心脏电复律心脏电复律(二二).人工心脏起搏人工心脏起搏(三三).射频消融射频消融四四外科治疗外科治疗 （一）手术切断旁道传导束治一）手术切断旁道传导束治疗预激综合征。疗预激综合征。（二）手术切除室壁瘤治疗室（二）手术切除室壁瘤治疗室性心律失常性心律失常（三）心房迷宫术治疗房颤。（三）心房迷宫术治

6、疗房颤。心律失常的药物治疗心律失常的药物治疗心律失常治疗原则 原发疾病和诱因的治疗原发疾病和诱因的治疗 终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止唯一的治疗目标就是使其终止。改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室但快速的心室

7、率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。治疗方法评价类类：非非常常好好，有有明明确确的的证证据据证证实实安安全全有有效效，明明确确推推荐荐采采用。用。a类类：可可接接受受，安安全全，有有用用，有有好好至至很很好好的的证证据据支支持持应应用。用。b类：类：可接受，有用，有一般至好的证据支持使用。可接受，有用，有一般至好的证据支持使用。未未确确定定类类：处处于于初初步步研研究究阶阶段段，现现有有证证据据不不足足以以进进行行分分类类，目目前前无无益益无无害害，有有希希望望但但需需进进一一步步证证实实，不不推推荐荐使用。使用。类：类

8、：不可接受，无益，可能有害。不可接受，无益，可能有害。室上性心律失常的药物治疗室上性心动过速室上性心动过速 首先试用首先试用迷走神经刺激。迷走神经刺激。无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）（地尔硫卓）（）和腺苷）和腺苷 也可选用也可选用阻滞剂（阻滞剂（）、普罗帕酮（）、普罗帕酮（a）、地）、地高辛（高辛（b）。）。药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。室上性心律失常的药物治疗室上性心动过速室上性心动过速 当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞剂无效时，可

9、考虑使用剂无效时，可考虑使用胺碘酮（胺碘酮（a）、普鲁卡、普鲁卡因胺（因胺（a）、氟卡胺（）、氟卡胺（a）、索他洛尔）、索他洛尔（a）。）。心功能受损时，选用心功能受损时，选用胺碘酮（胺碘酮（b）、地高辛、地高辛（b）、地尔硫卓（）、地尔硫卓（b）。）。室上性心律失常的药物治疗房颤房颤/房扑房扑 血血流流动动力力学学不不稳稳定定的的快快速速房房颤颤、房房扑扑，不不论论持持续续时时间间长长短短，均应立即电转复（均应立即电转复（）。）。控控制制心心室室率率：血血流流动动力力学学稳稳定定的的快快速速房房颤颤、房房扑扑，不不论论持持续时间长短，均需用药物控制室率。续时间长短，均需用药物控制室率。心心功

10、功能能正正常常者者可可用用阻阻滞滞剂剂（）、钙钙拮拮抗抗剂剂（）、地地高高辛辛（b）。对对常常规规控控制制室室率率措措施施无无效效或或有有禁禁忌忌时时可可考虑用考虑用静脉胺碘酮静脉胺碘酮。心心功功能能受受损损（LVEF40%）时时可可考考虑虑胺胺碘碘酮酮（b）地高辛（地高辛（b）、地尔硫卓（）、地尔硫卓（b）。）。室上性心律失常的药物治疗房颤房颤/房扑房扑 预激伴房颤预激伴房颤/房扑一般应立即电转复。若房扑一般应立即电转复。若考虑药物治疗时：考虑药物治疗时：心功能正常者：心功能正常者：胺碘酮（胺碘酮（b）、普、普罗帕酮（罗帕酮（b）、索他洛尔（）、索他洛尔（b），普鲁），普鲁卡因胺（卡因胺（b

11、）、氟卡胺（）、氟卡胺（b）。）。心功能受损者只能选择心功能受损者只能选择胺碘酮胺碘酮（b）。室上性心律失常的药物治疗房颤房颤/房扑房扑 转复窦律：转复窦律：电转复效果最确实，成功率高，副作用小。电转复效果最确实，成功率高，副作用小。心心功功能能正正常常者者也也可可试试用用静静脉脉药药物物转转复复：胺胺碘碘酮酮（a）、伊伊步步利利特特（a）、氟氟卡卡胺胺（a）、普普罗罗帕帕酮（酮（a）、普鲁卡因胺（）、普鲁卡因胺（a）、索他洛尔（）、索他洛尔（b）。）。顿服普罗帕酮顿服普罗帕酮600mg。心功能受损时选用心功能受损时选用静脉胺碘酮（静脉胺碘酮（b）。目目前前新新开开发发的的类类药药物物许许多多

12、有有转转复复房房颤颤的的作作用用，如如多非利特（多非利特（dofetilidedofetilide），替他沙米（），替他沙米（TedisamilTedisamil）等）等房房 颤颤l控制心室率控制心室率 地高辛、地高辛、阻滞剂、地尔硫卓阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米维拉帕米l心律转复、窦律维持心律转复、窦律维持 Af24h复律治疗复律治疗 电转复电转复 药物转复药物转复a、c、类药类药 器质性心脏病首选胺碘酮器质性心脏病首选胺碘酮 无器质性心脏病首选无器质性心脏病首选类药类药房房 颤颤Af转复后用药维持窦律转复后用药维持窦律偶发偶发Af不需维持用药不需维持用药频繁的阵发频繁的阵发Af发作时治疗发作

13、时治疗WPW+Af 电复律或电复律或iv胺碘酮胺碘酮房房 颤颤型型AF：心房率心房率240-340 次次/min 、avF、V1 电生理可诱发、终止电生理可诱发、终止型型AF：介于介于Af和和AF之间之间房房 颤颤型型AF：射频消融首选：射频消融首选 成功率成功率83%-96%药物治疗原则与药物治疗原则与Af相同相同房颤血栓栓塞并发症的预防房颤血栓栓塞并发症的预防换瓣后抗凝无争议换瓣后抗凝无争议非瓣膜病非瓣膜病Af发生率增加发生率增加非瓣膜病非瓣膜病Af发生血栓的八个高危因素发生血栓的八个高危因素 高血压、糖尿病、充血性心衰、血栓高血压、糖尿病、充血性心衰、血栓史、高龄、冠心病、左房扩大、左室

14、史、高龄、冠心病、左房扩大、左室功能功能大型随机对照临床试验大型随机对照临床试验6000余例余例非瓣膜病非瓣膜病Af脑卒中预防脑卒中预防 华法令降低脑卒中危险率华法令降低脑卒中危险率68%阿司匹林降低阿司匹林降低20%均明显优于安慰剂组均明显优于安慰剂组90年代末欧美心脏病学会建年代末欧美心脏病学会建 议议65岁持续性非瓣膜病岁持续性非瓣膜病Af 无高危因素无高危因素阿司匹林阿司匹林 1个高危因素个高危因素华法令华法令65-75岁岁 无高危因素无高危因素华法令或阿司匹林华法令或阿司匹林 有高危因素有高危因素华法令华法令75岁岁 一律华法令，不能耐受者用阿司匹林一律华法令，不能耐受者用阿司匹林抗

15、凝药物检测抗凝药物检测华法令华法令 国际标准化比值（国际标准化比值（INR）范围范围2-3阿司匹林阿司匹林325mg/d有效有效其它未证实安全性和效果其它未证实安全性和效果Af电复律的抗凝准备电复律的抗凝准备Af持续持续48h复律前用华法令复律前用华法令3周周复律后继续用华法令复律后继续用华法令4周周室上性心律失常的药物治疗房性心动过速房性心动过速 刺刺激激迷迷走走神神经经、腺腺苷苷可可用用于于阻阻滞滞房房室室结结传传导导，一一般般仅仅用用于明确房速的诊断。于明确房速的诊断。考虑为折返性者应试图终止发作，考虑为折返性者应试图终止发作，心心功功能能好好可可选选用用阻阻滞滞剂剂（b）、钙钙拮拮抗抗

16、剂剂（b）、地地高高辛辛（未未确确定定类类）。其其他他可可选选用用药药为为胺胺碘碘酮酮（b）、静静脉脉氟氟卡卡胺胺（b）、静静脉脉普普罗罗帕帕酮酮（b）。）。心心功功能能受受损损时时可可用用地地尔尔硫硫（b）、胺胺碘碘酮酮（b）、地高辛（未确定类）。、地高辛（未确定类）。室上性心律失常的药物治疗房性心动过速房性心动过速 自律性增高所致者急诊药物及电转复均无效，部分无休自律性增高所致者急诊药物及电转复均无效，部分无休止发作者可伴有心动过速性心肌病，有明显的心脏扩止发作者可伴有心动过速性心肌病，有明显的心脏扩大和心功能不全。大和心功能不全。按心功能不全进行综合治疗，按心功能不全进行综合治疗，对心律

17、失常只可用药控制心室率，如地高辛，对心律失常只可用药控制心室率，如地高辛，胺碘胺碘酮酮等。等。日后口服日后口服胺碘酮胺碘酮可转复窦律，并可使扩大的心脏明可转复窦律，并可使扩大的心脏明显回缩。显回缩。根治需进行射频消融。根治需进行射频消融。室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRS心动过速：心动过速：首先需要明确诊断：病史、首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食导联心电图、食管心电图管心电图若肯定为室速，利多卡因虽可应用，放在若肯定为室速，利多卡因虽可应用，放在胺碘胺碘酮酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后。肯定为室上、普鲁卡因胺或索他洛尔之后。肯定为室上速并差传

18、，可用腺苷速并差传，可用腺苷在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因胺、在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮胺碘酮，有心功能损害时只可使用，有心功能损害时只可使用胺碘酮胺碘酮索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺仅可用于室上速索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺仅可用于室上速 注意促心律失常作用注意促心律失常作用室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗血流动力学稳定的单形室速：血流动力学稳定的单形室速：可首先进行药物治疗可首先进行药物治疗 应用的药物为静脉普鲁卡因胺（应用的药物为静脉普鲁卡因胺（a）、索）、索他洛尔（他洛尔（a）、）、胺碘酮（胺碘酮（b）和和-阻滞剂阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好利多卡因终止

19、室速相对疗效不好 有心功能不好的病人首先考虑有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮胺碘酮可以使用电转复可以使用电转复室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗多形性室速：多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长延长伴伴QT延长的扭转性室速延长的扭转性室速 停止使用可致停止使用可致QT延长的药物延长的药物 纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂（未确定类）静脉注射镁剂（未确定类）临时起搏临时起搏（未确定类）（未确定类）异丙肾上腺素（未确定类）异丙

20、肾上腺素（未确定类）利多卡因（未确定利多卡因（未确定类）室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗多形性室速：多形性室速：不伴不伴QT延长的多形性室速延长的多形性室速 病因治疗病因治疗 缺血者可使用缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因阻滞剂，利多卡因 其他情况可用其他情况可用胺碘酮（胺碘酮（b）、利多、利多卡因（卡因（b）、普鲁卡因胺（）、普鲁卡因胺（b）、索它）、索它洛尔（洛尔（b）、）、-阻滞剂（未确定类）、阻滞剂（未确定类）、苯妥英钠（未确定类）苯妥英钠（未确定类）室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗室颤室颤/无脉搏的室速：无脉搏的室速：首先进行首先进行3次除颤（次除颤（类）类）不能转复或无法维持稳

21、定灌注节律者可不能转复或无法维持稳定灌注节律者可加用应按治疗程序进行治疗（包括肾上加用应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）腺素、气管插管等）抗心律失常药首选抗心律失常药首选胺碘酮（胺碘酮（b）利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）抗心律失常药物抗心律失常药物 类类 药药 物物 普罗帕酮普罗帕酮l室上性、室性心律失常室上性、室性心律失常l静注静注 1-2mg/kg 10mg/min 单次单次70mg，无效时，无效时20-30 min可重复使用，可重复使用，1-2次，总量不超过次，总量不超过210mgl口服口服 初始剂量初始剂量 150mg 1次次/8h

22、3-4天后天后 200mg 1次次/8h 最大剂量最大剂量 200mg 1次次/6hl副作用：室内传导障碍、负性肌力副作用：室内传导障碍、负性肌力 类类 药药 物物利多卡因：利多卡因：适应症适应症 可用于治疗室早、室速和室颤，特别适可用于治疗室早、室速和室颤，特别适用于心肌梗塞病人用于心肌梗塞病人 室颤室颤/无脉搏室速除颤后（未确定类）无脉搏室速除颤后（未确定类）控制有血流动力学影响的室早（未确定控制有血流动力学影响的室早（未确定类）类）血流动力学稳定的室速（血流动力学稳定的室速（bb）不推荐用于无室早的不推荐用于无室早的AMIAMI的预防的预防 静滴用于心律失常转复后的维持（未确静滴用于心律

23、失常转复后的维持（未确定类）定类）类类 药药 物物利多卡因：利多卡因：心脏停搏时，只可静推。剂量心脏停搏时，只可静推。剂量1.01.5mg/kg，无效，无效35分钟可重复，总量分钟可重复，总量3mg/kg负荷量后可用负荷量后可用14mg/分静滴分静滴24小时后应减量，以减少毒副作用小时后应减量，以减少毒副作用心功能不好，心功能不好，70岁以上老年人，肝功能岁以上老年人，肝功能异常者应减量异常者应减量 艾司洛尔（艾司洛尔（esmololesmolol）lAfAf、AFAF紧急控制心室率紧急控制心室率l负荷量负荷量0.5mg/kg/1min iv0.5mg/kg/1min iv 0.05mg/mg

24、/min 0.05mg/mg/min 静滴静滴44l5min5min无效重复负荷量无效重复负荷量 每重复一次，维持量增加每重复一次，维持量增加0.05mg0.05mgl一般一般0.2mg/kg/min0.2mg/kg/minl连续静滴连续静滴48h48h类药物类药物 类类 药药 物物胺碘酮：胺碘酮：适应症：适应症：除颤后的室颤除颤后的室颤/室速（室速（b）血流动力学稳定的室速、多形性室血流动力学稳定的室速、多形性室速、未明确诊断的宽速、未明确诊断的宽QRS心动过速心动过速（b）控制快速房颤、房扑、房速的室率控制快速房颤、房扑、房速的室率（b）特别适用于有心功能受损的病人特别适用于有心功能受损的

25、病人 类类 药药 物物胺碘酮：胺碘酮：促心律失常作用少促心律失常作用少负荷量负荷量150mg，10分钟内注入。需要时以后还分钟内注入。需要时以后还可再用。室颤抢救时可给可再用。室颤抢救时可给300mg静注静注维持量维持量1mg/分，分，6小时后减至小时后减至0.5mg/分分每日总量可达每日总量可达2g主要副作用是低血压和心动过缓主要副作用是低血压和心动过缓 类类 药药 物物 索他洛尔索他洛尔l口服剂量口服剂量80-160mg 2次次/dl副作用与剂量有关：扭转副作用与剂量有关：扭转VT QTc0.55S停药停药 窦缓、心衰不宜用窦缓、心衰不宜用 维拉帕米维拉帕米l控制控制AfAf、AFAF心室

26、率，减慢窦律心室率，减慢窦律l口服：口服：80-120mg 180-120mg 1次次/8h/8h 160mg 1 160mg 1次次/8h/8hl静注：终止室上速静注：终止室上速 5-10mg/5-5-10mg/5-10min5mg/5min 10min5mg/5min类药物类药物 地尔硫卓地尔硫卓l用于控制用于控制AfAf、AFAF的心室律减慢窦速的心室律减慢窦速l静注负荷量静注负荷量15-25mg15-25mg（0.25mg/kg0.25mg/kg）首剂心室率控制不满意首剂心室率控制不满意15min15min后再给负荷量后再给负荷量l副作用：低血压副作用：低血压类药物类药物其其 它它 类

27、类 药药 物物 ATPl用于终止室上速，可用器质性心用于终止室上速，可用器质性心脏病脏病l10mg/2S iv 2内无反应内无反应15mg/2S ivl副作用：窦停、副作用：窦停、AVB 洋地黄类洋地黄类l用于终止SVT或控制快速Af心室率l西地兰0.4-0.8mg iv 24h1.2mgl地高辛0.125-0.25mg/dl对交感N时控制心室率不满意其其 它它 类类 药药 物物小 结 心律失常是急诊室医师经常面临的医疗问题。一心律失常是急诊室医师经常面临的医疗问题。一般而言，仅有严重症状的心律失常病人才需急诊处理，般而言，仅有严重症状的心律失常病人才需急诊处理，其中对有过晕厥发作或伴休克、急

28、性肺水肿的病人应其中对有过晕厥发作或伴休克、急性肺水肿的病人应立即给予针对性治疗。立即给予针对性治疗。要清醒地意识到，所有抗心律失常药都是一把双要清醒地意识到，所有抗心律失常药都是一把双刃剑，它既可治疗心律失常，也可产生各种不同的毒刃剑，它既可治疗心律失常，也可产生各种不同的毒副作用，其中特别要警惕其促心律失常作用（诱发新副作用，其中特别要警惕其促心律失常作用（诱发新的心律失常或诱发心脏停搏），为此在治疗前后都必的心律失常或诱发心脏停搏），为此在治疗前后都必须严密监测心电图与血压变化。在此同时应全面分析须严密监测心电图与血压变化。在此同时应全面分析病因与搜寻心律失常发作诱因，其中纠正缺氧与电解病因与搜寻心律失常发作诱因，其中纠正缺氧与电解质紊乱尤为重要。质紊乱尤为重要。对药物治疗后又反复发作的心动过速，应结合人对药物治疗后又反复发作的心动过速，应结合人工起搏治疗，常可控制心动过速复发。工起搏治疗，常可控制心动过速复发。结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！64