冠心病患者的健康之路.ppt

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1、冠心病患者的健康之路 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望Anderson G and Chu E.N Engl J Med 2007;356:209211心脑血管疾病是全世界及中低收入国家的沉重社会负担心脑血管疾病是全世界及中低收入国家的沉重社会负担根据疾病或障碍分类的健康生命损失根据疾病或障碍分类的健康生命损失(伤残调整生命年伤残调整生命年)和死亡和死亡心脑血管疾病心脑血管疾病心脑血管疾病心脑血管疾病心脑血管疾病的心脑血管疾病的死亡率占低收入死亡率占

2、低收入国家所有疾病死国家所有疾病死亡率的亡率的29心脑血管疾病的心脑血管疾病的死亡率占全世界死亡率占全世界所有疾病死亡率所有疾病死亡率的的30全球全球 北美北美 拉丁美洲拉丁美洲西欧西欧东东欧欧 中中东东亚亚洲洲澳洲澳洲1-年年2-年年*Event curves first occurrence of event2.5%5%不同地区的不同地区的2年心血管死亡发生率年心血管死亡发生率*亚洲的心血管死亡比率与亚洲的心血管死亡比率与全球平均比率相似全球平均比率相似Modified from Pepine,CJ,Am J Card,1998动脉粥样硬化的进程急性心肌梗死急性心肌梗死缺血性卒中缺血性卒中

3、/短暂性脑缺血短暂性脑缺血不稳定心绞痛不稳定心绞痛泡沫泡沫细胞细胞脂质脂质条纹条纹中间中间阶段损伤阶段损伤动脉粥样化动脉粥样化纤维纤维斑块斑块复合病变破裂复合病变破裂 从十几岁开始从十几岁开始 从从40岁开始岁开始 主要为脂肪积聚主要为脂肪积聚平滑肌平滑肌细胞和胶原细胞和胶原栓塞栓塞 出血出血内皮功能不全内皮功能不全周围周围血管疾病血管疾病心脏猝死心脏猝死 稳定性心绞痛稳定性心绞痛无临床症状无临床症状极高危极高危 从从30岁开始岁开始治疗方案o药物治疗oPCIoCABG行为风险因素调节血脂：如他汀类控制血糖控制血压：如ACEI、受体阻滞剂血管风险因素冠心病患者的二级预防策略控制危险因素控制危险

4、因素控制危险因素控制危险因素改变不良生活习惯戒烟、限酒抗血小板治疗：如氯吡格雷，阿司匹林保持健康的心态 健康的生活方式合理膳食戒烟限酒o戒烟：吸烟者冠心病发病率增加3-4倍，心肌梗死增加20%o适量饮酒：男性2530g/d（相当于啤酒550ml，葡萄酒250ml，38白酒75ml，高度白酒50ml）；女性 15g/d（相当于啤酒350ml，葡萄酒150ml，38白酒50ml）适量运动o运动方式：有氧运动锻炼为主，包括步行、骑车、爬山、游泳、打门球、打乒乓球和羽毛球等o运动强度：运动时稍出汗，轻度呼吸加快但不影响讲话，运动心率可以达到最高测量心率的65%80%o运动时间：一般为30 min左右o

5、运动频率：一般需要每周运动45次o合适运动量的标志：早晨起床时感觉舒适，无疲劳感。每周运动总量应相当于步行1020 km 体质适中p肥胖引起心脏负担加重，是冠心病、高血压、高血脂、糖尿病、中风等多种疾病的危险因素p减肥应逐步进行，每周不要超过1公斤p体重指数(BMI)=体重(公斤)/身高(米)2理想BMI：18.523.9(kg/m2)心理健康o正视现实o了解自己o善与人处o情绪乐观o自尊自制o乐于工作 降压治疗高血压引起的全身危害心肌梗死左心室肥厚心力衰竭高血压动脉硬化终末期终末期肾病肾病中风中风视网膜出血失明坚持服用降压药o如果血压降低6mmHg，中风的发生则减少34%o降血压可使心肌梗死

6、的危险降低14%左右o同时使用降血压和降胆固醇类药物可以显著减少心肌梗死及降低中风的风险降压不能一刀切o正常人：120/80mmHgo高血压患者：138/83mmHgo老年高血压患者：140/90mmHgo合并糖尿病患者：130/80mmHg 调脂治疗他汀降低LDL-C减缓动脉管腔狭窄的发展 Ballantyne CM et al.Am J Cardiol 1998;82:3Q12Q.进展进展(MLD 下降下降,mm/yr)REGRESSLCASMARSPLAC IREGRESSLCASMAASMAASCCAITCCAITMARSPLAC I00.010.020.030.040.050.06L

7、DL-C 达到的水平达到的水平 mg/dL(mmol/L)安慰剂安慰剂药物治疗药物治疗70(1.8)90(2.3)110(2.8)130(3.4)150(3.9)170(4.4)190(5.0)MLD 最小管腔直径最小管腔直径他汀对动脉粥样斑块的作用稳定斑块稳定斑块不抑制平滑肌细胞增生，加强斑块帽，不抑制平滑肌细胞增生，加强斑块帽，抑制斑块破裂抑制斑块破裂对中心脂质的消耗和稳定作用对中心脂质的消耗和稳定作用抑制巨噬细胞等抑制巨噬细胞等抗血小板血栓形成抗血小板血栓形成抑制血小板聚集和沉积抑制血小板聚集和沉积降低纤维蛋白原、血粘度和降低纤维蛋白原、血粘度和PAI-1减少炎症反应减少炎症反应恢复内皮

8、功能恢复内皮功能改善内皮依赖血管扩张改善内皮依赖血管扩张改善血管反应改善血管反应上调内皮细胞一氧化氮上调内皮细胞一氧化氮（NO）合成酶的表达使）合成酶的表达使NO合成增加合成增加从不稳定斑块过渡到稳定斑块无动脉粥样硬化的动脉无动脉粥样硬化的动脉内膜内膜中膜中膜外膜外膜管腔管腔巨噬细胞巨噬细胞淋巴细胞淋巴细胞纤维帽纤维帽“易损易损”斑块斑块脂质群脂质群纤维帽薄纤维帽薄脂质群大脂质群大炎性细胞多炎性细胞多平滑肌细胞少平滑肌细胞少纤维帽厚纤维帽厚脂质群小脂质群小炎性细胞少炎性细胞少细胞外间质密集细胞外间质密集血管紧张素血管紧张素胰岛素抵抗？胰岛素抵抗？氧化应激？氧化应激？血压血压逆转斑块 控制血糖水

9、平进餐高血糖高脂血症Haller H.Diab Res Clin Pract 1998;40:S43-S49。氧化应激不稳定糖化反应 激活蛋白激酶C血管壁应激动脉粥样硬化 高血糖的危害o80%的糖尿病患者死于冠心病o糖尿病患者的冠心病死亡率是非糖尿病患者的2-4倍o终身治疗（生活方式干预、药物治疗）o血糖一正常就停药，会使血糖反弹，反而会加重胰岛细胞的损害，不利于病情的稳定o如果血糖保持正常已有一段时间，可调整治疗方案 抗血小板治疗动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成血管腔血管腔心电图心电图心肌酶谱心肌酶谱预后严重性预后严重性诊断诊断CK MB 或肌钙蛋白或肌钙蛋白ST段抬高心梗段抬高心梗

10、猝死猝死肌钙蛋白升高或不升高肌钙蛋白升高或不升高不稳定心绞痛，非不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗段抬高心梗 进展为进展为ST段抬高心梗段抬高心梗血管完血管完全闭塞全闭塞血管未完血管未完全闭塞全闭塞ST段持续抬高的段持续抬高的急性冠脉综合征急性冠脉综合征非非ST段持续抬高的段持续抬高的急性冠脉综合征急性冠脉综合征抗血小板治疗是抗血小板治疗是ACS患者二级预防的基本措施患者二级预防的基本措施抗血小板治疗是二级预防的基本方案各国各国ATAT患者二级预防患者二级预防指南推荐指南推荐全球全球450450余项抗血小板余项抗血小板临床研究表明临床研究表明对对UA/NSTEMI患者的抗血小板治疗原则患者的抗血小

11、板治疗原则可能为或明确可能为或明确UA/NSTEMI的诊断的诊断阿司匹林（阿司匹林（A）或）或氯吡格雷（如阿司匹林不耐受）氯吡格雷（如阿司匹林不耐受）（A）选择处理策略选择处理策略介入治疗策略介入治疗策略抗凝治疗抗凝治疗血管造影前血管造影前至少用下列一种（至少用下列一种（A）或两种药（）或两种药（a，B）都用：）都用：氯吡格雷，静注氯吡格雷，静注GPba受体抑制剂受体抑制剂以下情况更倾向于氯吡格雷和以下情况更倾向于氯吡格雷和GPba受体抑制剂合用受体抑制剂合用血管造影延期进行，高危患者，早期反复发作缺血不适者血管造影延期进行，高危患者，早期反复发作缺血不适者诊断性血管造影诊断性血管造影药物保守

12、治疗策略药物保守治疗策略持续持续ASA治疗（治疗（IA）服用氯吡格雷至少服用氯吡格雷至少1个月（个月（IA），最好持续），最好持续1年（年（IB）PCI术后o冠心病患者出院后，最重要的是不再因为心脏病复发而再次入院。至少12个月的抗血小板治疗是减少复发风险的关键n 阿司匹林终生服用n 氯吡格雷75mg（波立维）+阿司匹林至少1年不主张症状出现后不主张症状出现后1212个月个月个月个月内暂停双重抗血小板治疗（阿内暂停双重抗血小板治疗（阿司匹林氯吡格雷）司匹林氯吡格雷）由于大的出血、或威胁生命的出血、或因为需要行某些由于大的出血、或威胁生命的出血、或因为需要行某些即使小出血也可能引发严重后果的外科

13、手术（如颅脑或脊即使小出血也可能引发严重后果的外科手术（如颅脑或脊柱手术），应暂时停药。柱手术），应暂时停药。CABG应提前应提前5天停药。天停药。除非有临床指征，不主张在治疗期内长期、或提前撤除阿除非有临床指征，不主张在治疗期内长期、或提前撤除阿司匹林、氯吡格雷或两者治疗。如欲停药、应对再发缺血司匹林、氯吡格雷或两者治疗。如欲停药、应对再发缺血事件的风险（取决于基线的风险、是否植入事件的风险（取决于基线的风险、是否植入/植入何种支植入何种支架、以及计划停药与初发事件和架、以及计划停药与初发事件和/或血运重建之间的时间或血运重建之间的时间窗）作窗）作慎重考量慎重考量慎重考量慎重考量氯吡格雷可以同所有的氯吡格雷可以同所有的他汀类他汀类他汀类他汀类降脂药合用降脂药合用I I IIa IIa IIb IIb IIIIIICCCB2007年年ESC NSTE-ACS 指南指南对中止抗血小板治疗的建议对中止抗血小板治疗的建议 谢谢！谢谢！