医保政策解读与实施细则.ppt

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1、医保政策解读与实施细则 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望第一篇第一篇 政策政策 第二篇第二篇 参保缴费参保缴费第三篇医保卡第三篇医保卡第四篇待遇第四篇待遇总结总结第一篇政 策 城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险重大疾病医疗补助重大疾病医疗补助新型农村合作医疗新型农村合作医疗1.1.1 1城城城城市市市市社社社社会会会会医医医医疗疗疗疗保保保保障障障障体体体体系系系系城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险城镇城镇户籍居民户籍居民全日制在全日制在

2、校学生校学生凭学籍不限户籍凭学籍不限户籍中小学校中小学校未成年人未成年人:学龄前儿童及学龄前儿童及未满未满1818周岁的周岁的非在校人员非在校人员老年居民老年居民:男男6060岁以上，岁以上，女女5555岁以上，岁以上，无养老待遇无养老待遇非从业人员非从业人员:男男18-6018-60岁，女岁，女18-5518-55岁岁大中院校大中院校职业技校职业技校其他学校其他学校1.2城城镇镇居居民民基基本本医医疗疗保保险险越秀区、荔湾区、海珠区、越秀区、荔湾区、海珠区、白云区、天河区、黄浦区、白云区、天河区、黄浦区、萝岗区、南沙区、花都、萝岗区、南沙区、花都、番禺、从化、增城行政辖番禺、从化、增城行政辖

3、区区2011年年7月月1日日中华人民共和国社会保险法中华人民共和国社会保险法，首次以法，首次以法律的形式确立了我国覆盖城乡全体居民的社会保障。广州律的形式确立了我国覆盖城乡全体居民的社会保障。广州市城镇居民基本医疗保险将在校学生全部纳入医疗保险范市城镇居民基本医疗保险将在校学生全部纳入医疗保险范围。围。省政府省政府关于将广东省就读的大学生及中等职业技术学校关于将广东省就读的大学生及中等职业技术学校和技工学校纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的通知和技工学校纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的通知（粤府函（粤府函200956号）、市政府号）、市政府印发广州深化医药卫印发广州深化医药卫生体制改革生体制

4、改革2012年主要工作安排的通知年主要工作安排的通知（穗府办（穗府办201226号等文件明确要求，号等文件明确要求，在校学生必须参加居民医保，在校学生必须参加居民医保，大中专学生参保说率须达到大中专学生参保说率须达到100%。所以。所以2008/2009年自年自愿参保是试行和过渡时期的政策。愿参保是试行和过渡时期的政策。1.3大大学学生生纳纳入入居居民民医医保保的的法法律律依依据据第二篇 参保缴费 本科本科/研究生研究生/港澳台港澳台:由学校教务处由学校教务处/研究生处提供名单统一参保。研究生处提供名单统一参保。入学前参了各种国家基础保险的入学前参了各种国家基础保险的:都遵循属地管理原则，由学

5、校统一转移或都遵循属地管理原则，由学校统一转移或取舍。取舍。2.1参保登记参保登记低收入困难低收入困难家庭人员家庭人员（低收入）（低收入）社会福利机构收容社会福利机构收容的政府供养人员的政府供养人员(孤儿孤儿.孤寡老人孤寡老人)重度残重度残疾人员疾人员（1.2级）级）最低生活最低生活保障对象保障对象（低保）（低保）2.22.2社会医疗救助金资助人员社会医疗救助金资助人员社会医疗救助金资助人员社会医疗救助金资助人员个人免缴费个人免缴费以上证件必须是学生生源所在地民政部门核发的以上证件必须是学生生源所在地民政部门核发的个人应缴纳的居民医保费由政府设立的社会医疗救助金资助缴纳个人应缴纳的居民医保费由

6、政府设立的社会医疗救助金资助缴纳1.资助资格证件有效期必须在当年资助资格证件有效期必须在当年10月月30日后；日后；2.旧生民政续保和中途转民政于每年旧生民政续保和中途转民政于每年6月底前提交资月底前提交资料；料；3.新生民政新保于报到后新生民政新保于报到后7个工作日内个人提交资料；个工作日内个人提交资料；4.不按时提交资料示为自动终止或放弃民政资格。不按时提交资料示为自动终止或放弃民政资格。5.按第二点提交资料，资料原件当面核对后即退还按第二点提交资料，资料原件当面核对后即退还学生，只收复印件一式三份。学生，只收复印件一式三份。6.提交资料地点：门诊部提交资料地点：门诊部302室。室。2.3

7、民政残联部门每年确认资助资格民政残联部门每年确认资助资格居民医疗保险以当年居民医疗保险以当年9 9月月1 1日至次年日至次年8 8月月3030日为一个保险年度。日为一个保险年度。11 11月月3030日前完成缴费待遇从日前完成缴费待遇从9 9月月1 1日开始享日开始享受。受。特别提醒：请记牢这时间，特别提醒：请记牢这时间，是缴费是缴费-就医就医-报销的时间。报销的时间。2.2.4 4 保保 险险 年年 度度参保人群参保人群个人缴纳个人缴纳缴费标准缴费标准政府资助政府资助未成年人及学生未成年人及学生120元人元人年年440元人元人年年320320元人元人年年非从业居民非从业居民320元人元人年年

8、600元人元人年年老年居民老年居民800元人元人年年1000元人元人年年2.5缴缴费费标标准准及及资资金金来来源源920元人元人年年1800元人元人年年 缴费方式仍按广东人力资源和社会保障厅、教育厅、财政缴费方式仍按广东人力资源和社会保障厅、教育厅、财政厅及物价局联合印发厅及物价局联合印发关于我省各类学校科研院所托幼机关于我省各类学校科研院所托幼机构代收城镇居民基本医疗保险费的通知构代收城镇居民基本医疗保险费的通知（粤人社发（粤人社发2010247号文）规定，号文）规定，将学生个人应缴纳的居民医疗保将学生个人应缴纳的居民医疗保险费纳入学校代收费项目，由所在学校代收代缴。险费纳入学校代收费项目，

9、由所在学校代收代缴。我校将在我校将在9月月15日前从学生缴纳学费帐户自动转账代缴医日前从学生缴纳学费帐户自动转账代缴医保费，标识是保费，标识是“学杂学杂120”，请学生保证缴纳学费帐户余，请学生保证缴纳学费帐户余额有额有121元。元。备注：备注：n新生：因政策是参保次月缴费，新生新生：因政策是参保次月缴费，新生9月入学才参保，当年月入学才参保，当年10月扣费。月扣费。n无论任何原因学校代缴医保费失败的：请尽快到学校财务处报告姓名、无论任何原因学校代缴医保费失败的：请尽快到学校财务处报告姓名、学号和帐号。学号和帐号。n中途缴费次月享受。中途缴费次月享受。2.5缴缴费费流流程程借方帐户余额不足：请

10、当年借方帐户余额不足：请当年9-11月保证缴学费工行卡余额月保证缴学费工行卡余额有有121元。元。代理人姓名不符：帐户不是学生本人。请更新卡后报告学代理人姓名不符：帐户不是学生本人。请更新卡后报告学校财务。校财务。该卡号不存在：缴学费的工行卡已取消，换新卡后报告学该卡号不存在：缴学费的工行卡已取消，换新卡后报告学校财务。校财务。没有帐号：新生入学时学校没有发卡，自己开卡后报告学没有帐号：新生入学时学校没有发卡，自己开卡后报告学校财务。校财务。u特别提醒：特别提醒：学生代收代缴是新生入学时学校发的工行卡。学生代收代缴是新生入学时学校发的工行卡。2.6代代收收代代缴缴失失败败解解决决办办法法第三篇

11、第三篇 医保卡医保卡3.1医保卡医保卡 医保卡作为已参加本市社会医疗保险的凭证。医保卡作为已参加本市社会医疗保险的凭证。医保卡是参保人员就医和记录、申请办理医保有医保卡是参保人员就医和记录、申请办理医保有关业务的凭证。关业务的凭证。广州市医疗保险管理中心广州市医疗保险管理中心广州市医疗保险管理中心住院必须自觉出示医保卡，否则住院必须自觉出示医保卡，否则所发生的医疗费用全部由参保人自行所发生的医疗费用全部由参保人自行承担。承担。急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示的，参保人亲急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示的，参保人亲属应当在入院三日内为其补办相关手续。属应当在入院三

12、日内为其补办相关手续。医保卡遗失或重制期间，以挂失证明或重制卡回执及有效身份证件替医保卡遗失或重制期间，以挂失证明或重制卡回执及有效身份证件替代医保卡。代医保卡。参保人符合计生政策生育及终止妊娠办理住院登记时，须同时出示计参保人符合计生政策生育及终止妊娠办理住院登记时，须同时出示计生部门审批的有效证件原件生部门审批的有效证件原件。3.2住院须知住院须知 首先核对居民医保卡上的姓名和身份证号码是否正确，修改密码。首先核对居民医保卡上的姓名和身份证号码是否正确，修改密码。医保卡套的信息和医保卡是终身的需保留好，是一辈子每阶段参保医保卡套的信息和医保卡是终身的需保留好，是一辈子每阶段参保缴费缴费待遇

13、查询的凭据。待遇查询的凭据。入学前在广州地区包括增城、花都、番禺、从化已参加广州基础保险并持有入学前在广州地区包括增城、花都、番禺、从化已参加广州基础保险并持有广州医保卡的不会再发新卡。此类学生属于续保，只需当年广州医保卡的不会再发新卡。此类学生属于续保，只需当年11月月30日前完成日前完成本年度缴费，原医保关系自动延续，原医保卡继续使用。本年度缴费，原医保关系自动延续，原医保卡继续使用。医保卡遗失补办：先通过制卡银行服务电话办理口头挂失（光大银医保卡遗失补办：先通过制卡银行服务电话办理口头挂失（光大银95595，农业银行农业银行95599，商业银行，商业银行83966288），之后带身份证原

14、件和复印件到制卡），之后带身份证原件和复印件到制卡 银行（广州市区内）办理正式书面挂失。银行（广州市区内）办理正式书面挂失。居民医保卡不建立个人医疗账户，没有资金划入医保卡，只享受相应的社会居民医保卡不建立个人医疗账户，没有资金划入医保卡，只享受相应的社会 医疗保险统筹待遇。医疗保险统筹待遇。3.3医保卡特别提醒医保卡特别提醒有医保卡说明有医保卡说明已参保已参保，不说明，不说明已缴费已缴费。缴费缴费是工商银行，是新生入学时学校发的工是工商银行，是新生入学时学校发的工行卡；行卡；医保卡医保卡是光大银行。是光大银行。参保参保才能缴费，才能缴费，缴费缴费才能享受。才能享受。3.4医保卡与缴费关系医保

15、卡与缴费关系第四篇第四篇 待遇待遇4.1参参保保人人待待遇遇范范围围住院住院不用选点不用选点医保报销医保报销门特项目门特项目 12种种指定慢指定慢性病性病17种种普通门急诊普通门急诊（学校报销）（学校报销）特殊门诊特殊门诊选点选点医保报销医保报销形成了形成了“既保大病，又保小病既保大病，又保小病”的医疗保险制度的医疗保险制度基本医疗保险药品基本医疗保险药品目目 录录广东省劳动和社会保障厅广东省劳动和社会保障厅药药品品目目录录家属统筹医疗儿科用药家属统筹医疗儿科用药补充范围补充范围广东省劳动和社会保障厅广东省劳动和社会保障厅广东省劳动和社会保障厅文件广东省劳动和社会保障厅文件转发劳动和社会保障部

16、转发劳动和社会保障部关于关于城镇居民基本医疗保险儿童用城镇居民基本医疗保险儿童用药有关的问题的通知药有关的问题的通知诊诊疗疗目目录录医疗医疗服务服务设施设施目录目录广东省基本医疗广东省基本医疗保险诊项目范围保险诊项目范围广东省劳动和社会保障厅广东省劳动和社会保障厅4.2报销范围报销范围 “三个目录三个目录”广东省城镇职工基本医疗保险广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准医疗服务设施范围和支付标准广东省劳动和社会保障厅广东省劳动和社会保障厅报销比例：报销比例：校校 内内90%校校 外外70%报销最高限额（三条封顶线）：报销最高限额（三条封顶线）：当月有效，不滚存、不累计当月有效，不

17、滚存、不累计每每日日所有发票最高支付限额为所有发票最高支付限额为70元（校外）元（校外）每每月月所有最高支付总限额为所有最高支付总限额为300元（校内校外）元（校内校外）每每年年度最高支付限额为度最高支付限额为1600元（校内校外）元（校内校外）报销范围：报销范围：校校 内内：药费、治疗费、检查费等：药费、治疗费、检查费等校校 外外：属于医保目录范围内西药和中成药：属于医保目录范围内西药和中成药就医方式：就医方式：门门 诊诊：学校医生转诊：学校医生转诊急急 诊诊：不需转诊：不需转诊转诊单：转诊单：外诊前先到学校就医，由接诊医生根据学生就诊时的身体情况外诊前先到学校就医，由接诊医生根据学生就诊时

18、的身体情况开出的同意转校外就医证明。开出的同意转校外就医证明。报销方式：报销方式：校校 内内：校园一卡通即时结算：校园一卡通即时结算校校 外外：先自费后回学校报销：先自费后回学校报销报销时间：报销时间：当年当年11月月1日至次年日至次年10月月31日止，门诊部正常上班时间受理。日止，门诊部正常上班时间受理。4.3普通门（急）诊待遇普通门（急）诊待遇1高血压病高血压病2冠心病冠心病3糖尿病糖尿病4类风湿性关节炎类风湿性关节炎5帕金森病帕金森病6系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮7精神分裂症精神分裂症8慢性心力衰竭（心功能慢性心力衰竭（心功能级以上）级以上）9心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗心脏瓣膜替换手术后

19、抗凝治疗10癫痫癫痫11慢性活动性肝炎（乙型）慢性活动性肝炎（乙型）12肝硬化（失代偿期）肝硬化（失代偿期）13慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎14慢性肾功能不全（非透析）慢性肾功能不全（非透析）15慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病16阿尔茨海默氏病阿尔茨海默氏病17情感性精神病（躁狂发作、抑郁发作及双相障碍）情感性精神病（躁狂发作、抑郁发作及双相障碍）n每年带医保卡和身份证到广州每年带医保卡和身份证到广州2-3级医院选点享受。级医院选点享受。n相关政策请到门诊部挂号处窗口索取当年相关政策请到门诊部挂号处窗口索取当年“医保政策小册子医保政策小册子”4.4门诊指定慢性病有门诊指定慢性病有17种种1急

20、诊留观急诊留观2恶性肿瘤化疗恶性肿瘤化疗3恶性肿瘤放疗恶性肿瘤放疗4尿毒症血透尿毒症血透5尿毒症腹透尿毒症腹透6肾移植术后抗排异治疗肾移植术后抗排异治疗7肝脏移植术后抗排异治疗肝脏移植术后抗排异治疗8慢性再生障碍性贫血治疗慢性再生障碍性贫血治疗9重型重型地中海贫血地中海贫血治疗治疗10血友病治疗血友病治疗11慢性丙型肝炎慢性丙型肝炎12治疗家庭病床治疗家庭病床n每年带医保卡和身份证到广州每年带医保卡和身份证到广州2-3级医院选点享受。级医院选点享受。n相关政策请到门诊部挂号处窗口索取当年相关政策请到门诊部挂号处窗口索取当年“医保政策小册子医保政策小册子”4.5门诊特定项目门诊特定项目12种种报

21、销标准：报销标准：起付标准：一级起付标准：一级120元元(150)二级二级240元元(300)三级三级480元元(600)共付标准共付标准如下：如下：报销范围：报销范围：属于医保三个目录范围内的基本医疗费用属于医保三个目录范围内的基本医疗费用报销方式：广州市内：医保卡即时结算报销方式：广州市内：医保卡即时结算广州市外：先自费后医保零星报销广州市外：先自费后医保零星报销n不需选点，入院时出示医保卡和身份证在就诊医院即时结算不需选点，入院时出示医保卡和身份证在就诊医院即时结算。n2008年至今统计反映：三级医院住院广州市内可报到年至今统计反映：三级医院住院广州市内可报到50-60%，广州市外可报到

22、，广州市外可报到 70-75%（与地域、医院级别、用药有关）（与地域、医院级别、用药有关）n相关政策请到门诊部挂号处窗口索取当年相关政策请到门诊部挂号处窗口索取当年“医保政策小册子医保政策小册子”4.6住住院院待待遇遇定点医疗机构定点医疗机构等级等级首次参保或重新参保首次参保或重新参保连续两年或以上参保连续两年或以上参保基金基金个人个人基金基金个人个人一级一级85%15%90%10%二级二级75%25%80%20%三级三级65%35%70%30%4.7居居民民医医疗疗保保险险基基金金年年度度最最高高支支付付限限额额 住院住院门特门特项目项目指定慢指定慢性病性病普通门普通门(急急)诊诊年度年度累

23、计基金支付累计基金支付基本医疗费用基本医疗费用 上年度我市上年度我市居民年人均居民年人均可支配收入可支配收入的的6倍倍2013年度为年度为22.83万元万元 参保：参保：9 9月新生学校统一参保，民政个人交资料。月新生学校统一参保，民政个人交资料。缴费：缴费：学校代收代缴，学生每年学校代收代缴，学生每年9 9月开学前保证缴学费的月开学前保证缴学费的工行卡上有工行卡上有121121元。元。医保卡：医保卡：1111月月新保发新卡，续保用原来卡。新保发新卡，续保用原来卡。待遇：待遇：1 1门急诊门急诊2 2特殊门诊（门特、门慢）特殊门诊（门特、门慢）3 3住院住院 门急诊：门急诊：学校报销。学校报销

24、。特殊门诊特殊门诊（门特、门慢）（门特、门慢）和住院和住院：任一医保定点医院直：任一医保定点医院直接结算。接结算。总总结结n居民医保通过个人缴费和政府补助，建立居民医保基金，保障城镇居民基本居民医保通过个人缴费和政府补助，建立居民医保基金，保障城镇居民基本医疗费用问题。政府在居民医保的筹资中承担了主体责任，从而充分体现居医疗费用问题。政府在居民医保的筹资中承担了主体责任，从而充分体现居民医保的社会性和公益性。个人也需通过缴费，承担相应的社会责任。缴费民医保的社会性和公益性。个人也需通过缴费，承担相应的社会责任。缴费参保后，参保人若身患疾病，可通过居民医保待遇保障，从而有效减轻家庭参保后，参保人

25、若身患疾病，可通过居民医保待遇保障，从而有效减轻家庭经济负担；参保人身体健康时，缴交的医保费可以用来帮助其他参保病人，经济负担；参保人身体健康时，缴交的医保费可以用来帮助其他参保病人，体现出体现出“一人有病万家帮一人有病万家帮”的互助共济精神。的互助共济精神。区别区别商业保险商业保险居民医保居民医保性质不同性质不同商业盈利商业盈利政府公益政府公益基金筹集渠道基金筹集渠道完全由个人承担完全由个人承担由个人和政府分担由个人和政府分担参保资格参保资格不接收有病患者参保不接收有病患者参保无论是否患病均可参保无论是否患病均可参保保险病种范围保险病种范围只保部份病种只保部份病种不受病种范围限制不受病种范围

26、限制待遇赔付结算方式待遇赔付结算方式一律是由个人垫付一律是由个人垫付不需垫付不需垫付(除门急诊外除门急诊外)保险经费来源保险经费来源是经济实体，运作所需成本是经济实体，运作所需成本必须来自利润。必须来自利润。全部用于大学生治病，经办机全部用于大学生治病，经办机构不能从基金中提取管理费。构不能从基金中提取管理费。立法立法中华人民共和国保险法中华人民共和国保险法中华人民共和国劳动法中华人民共和国劳动法二者联系二者联系补充保险补充保险基础保险基础保险居居民民医医保保与与商商业业保保险险对对照照年年参保参保缴费缴费政府政府补贴补贴待遇待遇门诊门诊报销报销比例比例新增政策新增政策最高报限最高报限额额（万

27、元（万元/人人/年年/年）年）20082008年年自愿自愿80808080自由选点自由选点70%70%门特门特7 7种种/门慢门慢8 8种种8 820092009年年自愿自愿8080100100学校门诊包干学校门诊包干90%90%门特门特7 7种种/门慢门慢8 8种种9 920102010年年代收代缴代收代缴8080200200学校门诊包干学校门诊包干90%90%门特门特1212种种/门慢门慢1717种种131320112011年年必须全部必须全部8080200200学校门诊包干学校门诊包干90%90%产前检查产前检查/起付线下浮起付线下浮18.418.420122012年年必须全部必须全部8

28、080240240学校门诊包干学校门诊包干90%90%精神病住院免起付线精神病住院免起付线20.720.720132013年年必须全部必须全部120320学校门诊包干学校门诊包干90%90%22.8322.83历历年年政政策策新生入学手册有简单介绍学生医保政策新生入学手册有简单介绍学生医保政策百度百度“广州大学门诊部广州大学门诊部”可查阅解读学生医保政策可查阅解读学生医保政策百度百度“广州医保管理网广州医保管理网”可查阅政府医保信息可查阅政府医保信息门诊部挂号处窗口可免费索取当年门诊部挂号处窗口可免费索取当年“医保政策小册子医保政策小册子”学生医保咨询电话：学生医保咨询电话：39366490/39366552政政策策查查询询途途径径