最新妇科腹腔镜手术并发症防治PPT课件.ppt

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1、妇科腹腔镜手术并发症防治一、腹腔镜手术在妇科应用范围越来越广一、腹腔镜手术在妇科应用范围越来越广腹腔镜手术做为内镜手术的重要组成部腹腔镜手术做为内镜手术的重要组成部分，已经成为外科手术的先锋，从分，已经成为外科手术的先锋，从19471947年年PalmerPalmer首次将腹腔镜应用于妇科临床首次将腹腔镜应用于妇科临床至今有半个世纪，腹腔镜检查和手术已至今有半个世纪，腹腔镜检查和手术已成为妇科最常见的操作技术之一，各个成为妇科最常见的操作技术之一，各个医院统计不一，到目前为至妇科临床手医院统计不一，到目前为至妇科临床手术术70-80%70-80%，都可在镜下完成，甚至，都可在镜下完成，甚至Se

2、mmSemm断言：断言：“没有腹腔镜下不能做的手术没有腹腔镜下不能做的手术”。头低脚高：腹内压头低脚高：腹内压胃内容物反流胃内容物反流，同时增加了反流物吸入气管内危险；，同时增加了反流物吸入气管内危险；气管插管防止吸入性肺炎；气管插管防止吸入性肺炎；面罩压力不可过高、否则引起胃扩张；面罩压力不可过高、否则引起胃扩张；腹压过高腹压过高心血管呼吸系统反应。心血管呼吸系统反应。20mmHg20mmHg下腔静脉回流受阻；回心血量下腔静脉回流受阻；回心血量，周围血管阻力，周围血管阻力、血压、血压，心率加快、，心率加快、心率不齐。心率不齐。2 2、VeressVeress和和TrocarTrocar损伤损

3、伤：第第一一穿穿刺刺失失控控导导致致腹腹膜膜后后大大血血管管损损伤伤、肠管损伤。肠管损伤。第第二二穿穿刺刺失失控控导导致致腹腹壁壁血血管管髂髂外外动动脉脉和和肠肠管管损损伤伤，迄迄今今腹腹腔腔镜镜手手术术,腹腹膜膜后后大大血血管管损损伤伤的的发发生生率率始始终终在在5 51010万万10101010万，任何器械的发明没有使其下降。万，任何器械的发明没有使其下降。腹腹壁壁血血管管损损伤伤：A A、浅浅层层腹腹壁壁下下动动脉脉是是股股动动脉脉分分支支，穿穿过过股股鞘鞘和和阔阔筋筋膜膜在在皮皮下下组组织织内内向向脐脐方方向走行。向走行。B B、深深层层有有腹腹壁壁下下动动脉脉和和腹腹壁壁上上动动脉脉

4、，二二者者分分别别为为髂髂外外动动脉脉和和乳乳内内动动脉脉分分支支，腹腹壁壁下下动动脉脉位位于于腹腹直直肌肌与与腹腹直直肌肌膜膜之之间间，从从髂髂外外动动脉脉分分出出后后，在在脐脐侧侧韧韧带带外外侧侧2cm2cm平平衡衡于于腹腹线线走走向向脐脐部部，此此血血管管用用腹腹壁壁透透照照法法无无法法确确认认，应应选选择择脐脐侧侧韧韧带带的的外外侧侧2cm2cm内内，左左下下腹腹第第二二穿穿孔孔应应在在髂髂耻耻连连线线的的中中点，这样可避免损伤腹壁下动脉。点，这样可避免损伤腹壁下动脉。腹膜后血管损伤：灾难性并发症。腹膜后血管损伤：灾难性并发症。仰卧位时，仰卧位时，腹主动脉位于脐的下方腹主动脉位于脐的下

5、方2-3cm2-3cm，头低脚高时脐与，头低脚高时脐与动脉距离缩短，髂总血管及其分支位于脐水平动脉距离缩短，髂总血管及其分支位于脐水平面。面。套管针穿入粘连的肠管套管针穿入粘连的肠管3 3、能源损伤能源损伤皮皮肤肤损损伤伤：负负极极板板放放置置不不正正确确,器器械械绝绝缘缘层损伤层损伤,能源器械使用不当。能源器械使用不当。脏器损伤：肠管、输尿管。电灼伤在手术脏器损伤：肠管、输尿管。电灼伤在手术中不易诊断，往往于手术后延迟出现临床中不易诊断，往往于手术后延迟出现临床症状，电灼伤肠穿孔的时间早在术后五天症状，电灼伤肠穿孔的时间早在术后五天左右，迟者术后数周方可确诊，输尿管电左右，迟者术后数周方可确

6、诊，输尿管电损伤后表现的症状和体征与损伤程度有关，损伤后表现的症状和体征与损伤程度有关，晚可达晚可达1010天方出现症状天方出现症状 并发症发生情况并发症发生情况电电损损伤伤原原因因是是高高频频电电本本身身的的潜潜在在危危险险和和医医生使用不当生使用不当,主要有主要有4 4种情况：种情况：手术器械绝缘层损坏导致电流短路。手术器械绝缘层损坏导致电流短路。电电凝凝时时，电电极极接接触触到到其其它它金金属属器器械械引引起起电短路。电短路。电电凝凝的的靶靶器器管管组组织织脱脱水水干干燥燥，局局部部阻阻抗抗增增大大,电电凝凝时时电电流流流流向向邻邻近近的的低低阻阻抗抗组组织织而引起非靶器官损伤。而引起非

7、靶器官损伤。忽视电容耦合作用，使用过大的电功率忽视电容耦合作用，使用过大的电功率进行手术。进行手术。4 4、与、与COCO2 2有关的并发症：有关的并发症：皮皮下下组组织织间间气气肿肿，腹腹腔腔内内压压力力高高、COCO2 2自自破破损损的的腹腹膜膜进进入入腹腹膜膜外外，常常在在手手术术中中发发生生、一一般般无无症症状状一一检检查查时时有有皮皮下下捻捻发发音音，可可于于数数日日自行吸收，无需处理。自行吸收，无需处理。严严重重时时气气肿肿延延伸伸纵纵隔隔或或气气体体通通过过纵纵隔隔裂裂孔孔可可引引起起纵纵隔隔气气肿肿，引引起起呼呼吸吸循循环环功功能能障障碍碍，COCO2 2分分压压，O O2 2

8、饱饱和和度度，立立即即停停手手术术，穿穿刺刺放气，吸放气，吸O O2 2，输液，输液手手术术后后膈膈肌肌及及肩肩部部酸酸痛痛感感，无无须须处处理理，数数日可消失。日可消失。栓塞：罕见。栓塞：罕见。5 5、电凝不全及结扎不紧致出血并发症。、电凝不全及结扎不紧致出血并发症。电电凝凝止止血血损损伤伤：血血管管内内压压力力高高时时可可以以将将电电凝凝焦焦痂痂冲冲脱脱而而出出血血，内内缝缝打打结结不不紧紧，术术后后线线结结松散或脱落致残端出血。松散或脱落致残端出血。6 6、标本丢失、标本丢失四、腹腔镜妇科手术并发症四、腹腔镜妇科手术并发症：1 1、出出血血是是导导致致患患者者死死亡亡和和手手术术中中转转

9、开开腹腹的的主主要原因。要原因。出出血血：指指术术中中引引起起患患者者血血液液动动力力学学改改变变，或或术术中需要输血的出血、（术前无贫血）。中需要输血的出血、（术前无贫血）。发生率：国内报导为发生率：国内报导为0.30%-1.40%0.30%-1.40%（术中）（术中）国外报导为国外报导为0.570.57（术后）（术后）原因：穿刺血管损伤，粘连分离渗血，止血不原因：穿刺血管损伤，粘连分离渗血，止血不当，肌瘤剔除创面出血，子宫切除残端及血管当，肌瘤剔除创面出血，子宫切除残端及血管结扎线滑脱出血。结扎线滑脱出血。2 2、器管损伤器管损伤肠肠管管损损伤伤，发发生生率率0.1-0.30.1-0.3。

10、常常见见有有VeressVeress损损伤伤和和操操作作引引起起的的损损伤伤，如如分分离离粘粘连连引引起起的的撕撕裂裂损损伤伤术术时时即即可可发发现现，电电灼灼伤伤肠管一般术后数日可发现。肠管一般术后数日可发现。肠嵌顿：小肠嵌于切口上，术后肠梗阻。肠嵌顿：小肠嵌于切口上，术后肠梗阻。泌尿系统损伤：泌尿系统损伤：膀胱损伤常见，其次为输尿管损伤，发生膀胱损伤常见，其次为输尿管损伤，发生率率0.1%-0.2%0.1%-0.2%。3 3、其它、其它：切口疝：切口疝：切口感染：切口感染：持续性宫外孕：持续性宫外孕：神神经经损损伤伤：发发生生率率0.2%0.2%，臂臂丛丛神神经经损损伤伤主主要要是是肩肩托

11、托使使用用不不当当，坐坐骨骨神神经经损损伤伤主主要由于术中牵拉。要由于术中牵拉。恶性肿瘤腹腔镜术后切口种植：恶性肿瘤腹腔镜术后切口种植：术后卵巢功能低下，肠功能紊乱，下肢术后卵巢功能低下，肠功能紊乱，下肢静脉炎。静脉炎。五、腹腔镜手术并发症的防治五、腹腔镜手术并发症的防治手手术术并并发发症症是是每每种种手手术术方方式式都都共共同同面面临临的的问问题题，由由于于腹腹腔腔镜镜手手术术的的特特殊殊性性，了了解解其其并并发发症症的的发发生生原原因因，诊诊断断及及治治疗疗原原则则，掌掌握握其其预预防防措措施施，是是减减少少并并发发症症发发生生率率以以及及预防并发症造成的严重后果的关键所在。预防并发症造成

12、的严重后果的关键所在。1 1、预防策略：、预防策略：术术前前使使患患者者充充分分了了解解、理理解解手手术术的的术术式和手术风险。式和手术风险。因因为为手手术术质质量量的的优优劣劣不不仅仅取取决决于于医医生生手手术术经经验验，还还依依赖赖于于手手术术设设备备和和器器械械，应应该该完完善善设设备备，随随时时更更新新器器械械，使使由由于于器械缺限所致的并发症降低到零。器械缺限所致的并发症降低到零。完完善善和和加加强强医医生生分分级级培培训训制制度度，降降低低由由于于缺缺乏乏经经验验所所致致并并发发症症，对对腹腹腔腔镜镜医医生生增增加加救救治治严严重重的的腹腹腔腔镜镜手手术术并并发发症症培培训内容，提

13、高综合救治能力。训内容，提高综合救治能力。不不要要盲盲目目扩扩大大手手术术范范围围，严严禁禁进进行行超超出出手手术术者者经经验验的的困困难难手手术术。严严禁禁以以腹腹腔腔镜镜作作为技术炫耀为技术炫耀熟熟悉悉在在腹腹腔腔镜镜下下使使用用的的能能源源操操作作，牢牢记记任何镜下的能源应用都可能发生并发症。任何镜下的能源应用都可能发生并发症。重视术后持续加重的腹痛、腰痛和发热重视术后持续加重的腹痛、腰痛和发热腹腔镜手术中出现出血，血液动力学改腹腔镜手术中出现出血，血液动力学改变，不要碍于面子必要时及时中转开腹，变，不要碍于面子必要时及时中转开腹，请有关科室协助救治，请有关科室协助救治，以防严重并发症以

14、防严重并发症发生。发生。2、预防措施、预防措施麻醉并发症：全麻为首选。目的是腹壁能完麻醉并发症：全麻为首选。目的是腹壁能完全放松，使得在相同腹腔内压力的情况下，更全放松，使得在相同腹腔内压力的情况下，更好地观察盆腹腔情况。选择全麻能避免脏器损好地观察盆腹腔情况。选择全麻能避免脏器损伤，行气管内插管防止吸入性肺炎。伤，行气管内插管防止吸入性肺炎。术中充气腹腔内压力以术中充气腹腔内压力以1216mmHg为宜，过为宜，过高时气道内阻力会增加，及下腔静脉回流受阻，高时气道内阻力会增加，及下腔静脉回流受阻，可能出现呼吸循环障碍可能出现呼吸循环障碍面罩吸氧压力不宜过高，否则引起胃扩张、穿面罩吸氧压力不宜过

15、高，否则引起胃扩张、穿孔。孔。医生除注意操作外切记病人处于麻醉状况。医生除注意操作外切记病人处于麻醉状况。VeressVeress和和TrocarTrocar并发症并发症：明确解剖层次。明确解剖层次。抽吸试验：抽吸试验：Aspiration testAspiration test滴注试验：滴注试验：Drop testDrop test压力指示表显示：压力指示表显示：(Quaelro test)(Quaelro test)改变第一改变第一TrocarTrocar穿刺部位：穿刺部位：应用开放式腹腔镜应用开放式腹腔镜应应用用微微小小腹腹腔腔镜镜观观察察腹腹腔腔粘粘连连情情况况，一一般般微微小腹腔镜自

16、小腹腔镜自PalmerPalmer点插入，（左上腹）点插入，（左上腹）应用带安全护鞘的应用带安全护鞘的TrocarTrocar气腹相关并发症预防气腹相关并发症预防腹腹腔腔压压力力12-16mmHg12-16mmHg，通通气气速速度度以以不不大大于于1 1升升分种为宜。分种为宜。气腹相关并发症预防：气腹相关并发症预防：主主要要是是明明确确气气腹腹针针是是在在腹腹腔腔方方可可注注气气，怀怀疑疑气气栓栓立立即即停停止止注注气气，行行中中心心静静脉脉插插管管，抽抽取取右右心心房房内内气气体体，输输液液，吸吸O O2 2。气气胸胸时时除除停停止止注注气气外外，行行胸胸腔腔内内穿穿刺刺抽抽气气，气气肿肿可

17、可穿穿刺刺排排气气，无需特殊处理。无需特殊处理。COCO2 2吸吸收收引引起起并并发发症症：手手术术时时间间不不宜宜过过长长，使使用用加加湿湿、加加温温COCO2 2气气体体，术术后后尽尽量量排排除除残残余余气气体。体。血管损伤血管损伤避避免免腹腹壁壁血血管管损损伤伤：常常规规进进行行透透照照试试验验避免损伤腹壁浅血管。避免损伤腹壁浅血管。置置入入套套管管以以前前，固固定定皮皮肤肤，进进Trocar Trocar 是是旋旋转转式式切切勿勿暴暴力力穿穿刺刺，失失控控的的穿穿刺刺极极易易造成损伤。造成损伤。明确穿刺部位，距离，评估有无腹腔粘明确穿刺部位，距离，评估有无腹腔粘连等连等取取Trocar

18、Trocar前要检查有无活动性出血、血前要检查有无活动性出血、血肿肿 腹腹膜膜及及盆盆腔腔血血管管损损伤伤：穿穿刺刺针针及及TrocarTrocar进进入入时时病病人人应应平平卧卧位位，穿穿刺刺时时朝朝向向骶骶骨骨上上方方，辅辅助助TrocarTrocar对对着着宫宫体体，不不可可对对着着骶骶骨骨或或侧侧盆壁。盆壁。腹腹壁壁血血管管损损伤伤可可电电凝凝，尿尿管管气气囊囊压压迫迫、缝缝合止血，合止血，腹膜后血管损伤需紧急联合外科开腹缝合。腹膜后血管损伤需紧急联合外科开腹缝合。盆盆腔腔血血管管损损伤伤一一般般可可电电凝凝止止血血、钛钛夹夹，及及缝合止血，大的血管也需开腹手术。缝合止血，大的血管也需

19、开腹手术。内脏器官的损伤内脏器官的损伤：损伤主要为肠管和泌尿系损伤，即膀胱和输尿管。损伤主要为肠管和泌尿系损伤，即膀胱和输尿管。损损伤伤类类型型：穿穿刺刺损损伤伤，分分离离粘粘连连撕撕裂裂损损伤伤和和能能量量器器械的损伤。械的损伤。肠管小的损伤，术中发现，有经验者可镜下缝合。肠管小的损伤，术中发现，有经验者可镜下缝合。损损伤伤大大于于5mm5mm，需需开开腹腹缝缝合合，术术中中大大量量生生理理盐盐水水冲冲洗，术后禁食，胃肠减压，抗菌素使用。洗，术后禁食，胃肠减压，抗菌素使用。能能量量器器械械损损伤伤，如如电电灼灼伤伤则则往往往往在在术术后后多多日日出出现现，病病人人术术后后发发热热、腹腹胀胀、

20、腹腹痛痛需需注注意意，一一般般电电灼灼伤伤引引起起的的损损伤伤需需开开腹腹手手术术，必必要要时时切切除除部部分分肠肠段段，肠肠造造瘘瘘等等，大大肠肠有有菌菌、压压力力较较大大、损损伤伤修修补补困困难难、要要力力争一次修好，避免纠纷发生。争一次修好，避免纠纷发生。熟熟悉悉各各种种能能量量器器械械原原理理，尽尽量量用用双双极极电电凝凝，手手术术前前检检查查手手术术器器械械的的工工作作状状态态，绝绝缘缘层层有有无无破破损损，不不用用器器械械时时，应应断断开开电电源源，电电凝凝两两件件器器械械不不能能交交叉叉在在一一起起，解解剖剖未未明明前前，不不要要盲盲目目切切断断任何组织。任何组织。其其它它：手手

21、术术病病人人位位置置，肩肩托托，腿腿架架安安放放合合理理，负负极极板板放放置置要要正正确确，术术前前检检查查有有无无损损坏坏，双双侧侧上下肢安放合理，不宜过份外展。上下肢安放合理，不宜过份外展。肠道并发症1996年奥地利报道：年奥地利报道：4672例腹腔镜手术中有肠例腹腔镜手术中有肠道损伤道损伤10例例损伤原因：损伤原因：烧灼伤烧灼伤 锐器伤锐器伤 气腹针气腹针 处理：处理：6例术中发现、及时修补例术中发现、及时修补 4例术后例术后212天发现、天发现、1例术后例术后3天死亡天死亡 必要时尽快开腹手术、同外科医生一同仔细必要时尽快开腹手术、同外科医生一同仔细探查胃肠道及盆腹腔、术毕放置腹腔引流

22、、加探查胃肠道及盆腹腔、术毕放置腹腔引流、加大抗生素力度大抗生素力度 注意早期诊断、提高警惕性及注意术中检注意早期诊断、提高警惕性及注意术中检查查。泌泌尿尿系系统统损损伤伤：最最常常见见为为膀膀胱胱，预预防防为为术术中中放放置置尿尿管管，减减少少膀膀胱胱充充盈盈，正正确确穿穿刺刺及及使使用用能能量量器器械械，分分离离膀膀胱胱时时紧紧贴贴宫宫颈颈，不不可可用用力力撕撕裂裂，一一旦旦发发生生损损伤伤即即两两层层缝缝合合，术术后后留留置置尿尿管管7 7到到1010天天以以上上，术术后后加加强强排排尿尿管管理理以以免导致瘘或功能障碍、从而减少纠纷发生。免导致瘘或功能障碍、从而减少纠纷发生。膀胱损伤原因

23、膀胱损伤原因二次或多次手术膀胱移位或形成瘢痕二次或多次手术膀胱移位或形成瘢痕晚期肿瘤侵犯膀胱区晚期肿瘤侵犯膀胱区放疗的晚期宫颈癌放疗的晚期宫颈癌次全切后次全切后电凝不当意外烧伤电凝不当意外烧伤尿管不畅膀胱充盈扩张尿管不畅膀胱充盈扩张经验不足、手术不熟练经验不足、手术不熟练膀胱损伤最容易损伤的部位分离膀胱子宫颈、阴最容易损伤的部位分离膀胱子宫颈、阴道间隙。道间隙。避免损伤膀胱体会避免损伤膀胱体会游离膀胱找准间隙并在间隙内进行游离膀胱找准间隙并在间隙内进行分清膀胱后壁结构遇有粘连较紧时不得分清膀胱后壁结构遇有粘连较紧时不得强行剥离强行剥离输尿管损伤分为两种分为两种一是直接损伤：主要原因是在手术时直

24、一是直接损伤：主要原因是在手术时直接损伤引起：包括剪断接损伤引起：包括剪断 误扎误扎 电烧伤等。电烧伤等。易在处理骨盆漏斗韧带或隧道时容易发易在处理骨盆漏斗韧带或隧道时容易发生。生。二是间接损伤：常见打隧道的韧带部分二是间接损伤：常见打隧道的韧带部分时有子宫血管分支到膀胱，分离切断膀时有子宫血管分支到膀胱，分离切断膀胱宫颈韧带发生出血，盲目电凝误伤。胱宫颈韧带发生出血，盲目电凝误伤。输尿管损伤原因输尿管走行变异；下段和宫颈部肌瘤、肿瘤侵润、内异症、炎症粘连操作失误；误夹、缝扎、剪断、成角热损伤：内异症、全宫、广泛、输尿管发育异常：妇科腹腔镜医生牢记一侧或双侧重复输尿管存在的可能术后输尿管瘢痕性

25、狭窄避免损伤输尿管体会手术操作要轻柔：打隧道做牵拉时、要小心操作、避免有齿血管钳钳夹输尿管、即便是注意钳夹输卵管系膜也容易误伤输尿管营养血管而增加输尿管漏的危险、提起输尿管的钳子最好换成无损伤的输卵管钳。输尿管损伤注意预防、避免盲目操作、不要过度游离输尿管、以免损伤营养支。一旦在手术中输尿管血供不良或在止血时怀疑输尿管可能受到电辐射时可以在手术结束前经膀胱放置双J管输输尿尿管管损损伤伤：近近年年有有上上涨涨趋趋势势，常常见见为为进进入入盆盆腔腔部部，侧侧腹腹壁壁，子子宫宫动动脉脉下下方方，宫宫骶骶韧韧带带及及膀膀胱胱入入口处，口处，发发生生时时间间：术术中中、术术后后三三天天术术后后两两周周，

26、最最远远三三周，症状：发热，腹膜炎，周，症状：发热，腹膜炎，预预防防为为术术者者必必须须清清楚楚了了解解输输尿尿管管走走行行方方向向，遇遇有有粘粘连连时时，怀怀疑疑有有移移位位，应应先先游游离离尿尿管管，输输尿尿管管表表面出血，双极电凝，点到即止，面出血，双极电凝，点到即止，手手术术结结束束前前详详细细检检查查双双侧侧尿尿管管蠕蠕动动情情况况，疑疑损损伤伤时时及及时时检检查查，可可用用膀膀胱胱镜镜或或宫宫腔腔镜镜检检查查输输尿尿管管喷喷尿尿情情况况，处处理理：输输尿尿管管损损伤伤根根据据部部位位置置DoubleDoubleJ J管管，输输尿尿管管输输尿尿管管吻吻合合术术，尿尿管管膀膀胱胱吻吻合合术。术。小结小结 腹腹腔腔镜镜并并发发症症防防范范重重在在预预防防，要要严严格格掌掌握握手手术术指指征征，加加强强培培训训，规规范范操操作作，细细心心、耐耐心心、信信心心、是是腹腹腔腔镜镜手手术术成成功功的的保保证证。让让我我们们共共同同努力，减少并发症的发生！努力，减少并发症的发生！