寰枢椎脱位的临床分型和外科治疗备课讲稿.ppt

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1、寰枢椎脱位的临床分型和外科治疗X X线检查线检查线检查线检查MRIMRI检查检查检查检查病因分类病因分类病因分类病因分类 根据脱位原因根据脱位原因根据脱位原因根据脱位原因v外伤性脱位：外伤性脱位：齿突骨折、横韧带断裂。齿突骨折、横韧带断裂。v先天性畸形脱位：先天性畸形脱位：颅底凹陷、齿突畸形、短颅底凹陷、齿突畸形、短颈畸形。颈畸形。v自发性脱位：自发性脱位：颈部深在感染、类风湿关节炎。颈部深在感染、类风湿关节炎。v病理性脱位：病理性脱位：肿瘤、结核、骨髓炎。肿瘤、结核、骨髓炎。陈旧性齿状突骨折陈旧性齿状突骨折陈旧性齿状突骨折陈旧性齿状突骨折寰枢椎脱位寰枢椎脱位寰枢椎脱位寰枢椎脱位齿状突先天性畸

2、形齿状突先天性畸形齿状突先天性畸形齿状突先天性畸形寰枢椎脱位寰枢椎脱位寰枢椎脱位寰枢椎脱位自发性脱位自发性脱位自发性脱位自发性脱位类风湿性关节炎类风湿性关节炎类风湿性关节炎类风湿性关节炎寰枢椎脱位寰枢椎脱位寰枢椎脱位寰枢椎脱位齿状突发育不全齿状突发育不全齿状突发育不全齿状突发育不全临床分型临床分型临床分型临床分型 根据根据治疗过程中病变转归情况治疗过程中病变转归情况 临床动态分型临床动态分型v可可 复复 型型v难难 复复 型型v不不 可可 复复 型型易复型寰枢椎脱位：易复型寰枢椎脱位：行单纯颅骨牵引或单纯行单纯颅骨牵引或单纯颌枕带牵引后能复位者。颌枕带牵引后能复位者。I.I.可复型寰枢椎脱位可

3、复型寰枢椎脱位可复型寰枢椎脱位可复型寰枢椎脱位 经牵引治疗能复位者经牵引治疗能复位者经牵引治疗能复位者经牵引治疗能复位者缓复型寰枢椎脱位：缓复型寰枢椎脱位：经上述牵引方法处理后不能复位，而经上述牵引方法处理后不能复位，而经头颈双向牵引经头颈双向牵引1 12 2W W能复位者。能复位者。II.难复型寰枢椎脱位难复型寰枢椎脱位v难复型寰枢椎脱位：难复型寰枢椎脱位：经头颈双向牵经头颈双向牵引引1 12 2W W不能复位，而经口前路松解不能复位，而经口前路松解后再经双向牵引能复位者。后再经双向牵引能复位者。III.不可复型寰枢椎脱位不可复型寰枢椎脱位经口前路松解后，再行双向牵引不能经口前路松解后，再行

4、双向牵引不能复位者；或经头颈双向牵引，未经口前路复位者；或经头颈双向牵引，未经口前路松解，但螺旋松解，但螺旋CTCT三维重建显示三维重建显示C C1.21.2之间有骨之间有骨性连接者。性连接者。CTCT三维重建显示三维重建显示三维重建显示三维重建显示C C1.21.2之间有骨性连接之间有骨性连接之间有骨性连接之间有骨性连接治疗策略治疗策略治疗策略治疗策略根据临床分型和根据临床分型和根据临床分型和根据临床分型和MRMR采取治疗策略和方法采取治疗策略和方法采取治疗策略和方法采取治疗策略和方法v可复型不合并压迫者：可复型不合并压迫者：复位和固定。复位后采用复位和固定。复位后采用Magerl,Broo

5、ks,Apofix,Magerl,Brooks,Apofix,前路侧块螺钉，前路前路侧块螺钉，前路UCSSUCSS，Halo-vestHalo-vest。v可复型合并压迫者：可复型合并压迫者：复位减压和固定。复位减压和固定。v难复型寰枢椎脱位：难复型寰枢椎脱位：行经口前路松解，术后双向牵引，行经口前路松解，术后双向牵引，复位后再行后路减压内固定。复位后再行后路减压内固定。v不可复型寰枢椎脱位：不可复型寰枢椎脱位：前后路分期或一期减压枕颈内前后路分期或一期减压枕颈内固定融合。固定融合。临床资料临床资料临床资料临床资料v易复型中有手足麻木等轻微神经症状。易复型中有手足麻木等轻微神经症状。v缓复型中

6、有轻度脊髓压迫症：四肢力弱及病理缓复型中有轻度脊髓压迫症：四肢力弱及病理反射。反射。v在难复型和不可复型寰枢椎脱位病例中均有明在难复型和不可复型寰枢椎脱位病例中均有明显脊髓压迫症：四肢麻木，运动障碍，病理反显脊髓压迫症：四肢麻木，运动障碍，病理反射，部分病例大小便障碍和呼吸困难。有向后射，部分病例大小便障碍和呼吸困难。有向后脱位。脱位。神经系统症状神经系统症状神经系统症状神经系统症状治治治治 疗疗疗疗保守治疗保守治疗 （牵引复位外固定）（牵引复位外固定）手术治疗手术治疗（分别采用不同手术方法）（分别采用不同手术方法）手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗 I.I.I.I.后路手术后路手术后路手术后路

7、手术vHalo-vestHalo-vest架固定后路寰枢椎骨泥融合术。架固定后路寰枢椎骨泥融合术。vGallieGallie钢丝固定。钢丝固定。v单纯后路单纯后路MagerlMagerl手术、手术、MagerlMagerlBrooksBrooks手术、手术、ApofixApofix手术。手术。v单纯后路减压枕颈固定（采用枕颈单纯后路减压枕颈固定（采用枕颈CDCD环棒或环棒或CervifixCervifix板棍系统）。板棍系统）。Halo-vestHalo-vest架固定架固定架固定架固定GallieGallieGallieGallie钢丝固定钢丝固定钢丝固定钢丝固定GallieGallieGa

8、llieGallie钢丝固定钢丝固定钢丝固定钢丝固定MargerlMargerl手术手术手术手术BrooksBrooksBrooksBrooks钢丝固定钢丝固定钢丝固定钢丝固定MagerlMagerlBrooksBrooks手术手术手术手术ApofixApofix手术手术手术手术枕颈枕颈枕颈枕颈CDCD环棒环棒环棒环棒CervifixCervifix板棍系统板棍系统板棍系统板棍系统手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗II.II.II.II.前路手术前路手术前路手术前路手术v前路直接齿突前路直接齿突UCSSUCSS螺钉固定螺钉固定v经口咽前路减压，再双向牵引缓慢复位经口咽前路减压，再双向牵引缓慢复位

9、后石膏制动后石膏制动UCSSUCSSUCSSUCSS螺钉固定螺钉固定螺钉固定螺钉固定UCSSUCSSUCSSUCSS螺钉固定螺钉固定螺钉固定螺钉固定头颈胸石膏固定头颈胸石膏固定头颈胸石膏固定头颈胸石膏固定手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗III.III.III.III.前后路手术前后路手术前后路手术前后路手术v采用经口咽前路减压，二期后路枕颈减压采用经口咽前路减压，二期后路枕颈减压内固定；或后路减压枕颈内固定，二期前内固定；或后路减压枕颈内固定，二期前路减压路减压v采用前后路一期减压内固定采用前后路一期减压内固定经口前路手术经口前路手术经口前路手术经口前路手术治疗结果治疗结果治疗结果治疗结果疗效

10、评定标准疗效评定标准疗效评定标准疗效评定标准本组采用了本组采用了SymonSymon和和LavenderLavender临床临床标准；标准；JOA17JOA17分法脊髓功能评定标准；分法脊髓功能评定标准；以及脊髓受压和减压情况影像学评定以及脊髓受压和减压情况影像学评定标准。标准。I.SymonI.Symon和和LavenderLavender临床标准临床标准v轻型：轻型：仅有轻度异常，尚能从事正常学习和工作；仅有轻度异常，尚能从事正常学习和工作；v中型：中型：功能障碍较明显，仅能参加部分工作；功能障碍较明显，仅能参加部分工作；v重型：重型：不能工作，尚可在室内走动；不能工作，尚可在室内走动；v

11、特重型：特重型：不能自行起床，站立或行走。不能自行起床，站立或行走。术后病情改善术后病情改善1 1级为有效级为有效术后病情改善术后病情改善2 2级为显效级为显效按肢体运动分，感觉分，膀胱功能按肢体运动分，感觉分，膀胱功能分进行术前后评分，并计算出术后脊髓功分进行术前后评分，并计算出术后脊髓功能改善率。能改善率。术后总分术后总分术前总分术前总分 =100%=100%17-17-术前总分术前总分术后脊髓功能术后脊髓功能改善率改善率II.JOA17II.JOA17分法脊髓功能评定标准分法脊髓功能评定标准测量术前后受压段脊髓测量术前后受压段脊髓MRMR矢状径，矢状径，计算出脊髓受压指数和脊髓减压改善率

12、。计算出脊髓受压指数和脊髓减压改善率。III.III.III.III.脊髓受压和减压情况脊髓受压和减压情况脊髓受压和减压情况脊髓受压和减压情况影像学评定标准影像学评定标准影像学评定标准影像学评定标准脊髓受压指数脊髓受压指数脊髓受压指数脊髓受压指数 拟正常拟正常 最窄段最窄段 颈髓矢径颈髓矢径 颈髓矢径（颈髓矢径（mm）脊髓受压脊髓受压=指数指数 拟正常颈髓矢状径（拟正常颈髓矢状径（mm）受压上端受压上端+受压下端受压下端 正常矢径正常矢径 正常矢径正常矢径（拟正常拟正常 =）颈髓矢径颈髓矢径 2（受压指数范围：正常（受压指数范围：正常0 1异常极端）异常极端）最窄段颈髓矢径最窄段颈髓矢径最窄段

13、最窄段颈髓矢径颈髓矢径受压下方受压下方正常矢径正常矢径受压上方受压上方正常矢径正常矢径颈髓受压矢径测量模式图颈髓受压矢径测量模式图 术术 后后 术术 前前 最窄矢径最窄矢径 最窄矢径最窄矢径 =100%拟正常矢径拟正常矢径 术前矢径术前矢径脊髓减压改善率脊髓减压改善率脊髓减压脊髓减压改善率改善率治疗结果治疗结果治疗结果治疗结果 按按按按JOA17JOA17JOA17JOA17分法脊髓功能评定标准分法脊髓功能评定标准分法脊髓功能评定标准分法脊髓功能评定标准本组术前平均本组术前平均.2.2分，术后平均分，术后平均14.314.3分，按公式计算术后功能改善率分，按公式计算术后功能改善率为为14.3%

14、14.3%100%100%，平均，平均67.1%67.1%。(表一）表一）表一表一 术前后术前后JOAJOA评分及脊髓改善率评分及脊髓改善率病例病例术前总分术前总分术后总分术后总分改善率改善率%例例181578例例281467例例36927例例4101571例例571470总计总计(n=25)n=25)（平平均）均）8.214.367.1治疗结果治疗结果治疗结果治疗结果 按脊髓受压指数公式按脊髓受压指数公式按脊髓受压指数公式按脊髓受压指数公式术前受压指数平均术前受压指数平均0.670.67，术后受，术后受压指数压指数0.220.22，明显改善。（表二），明显改善。（表二）治疗结果治疗结果治疗结

15、果治疗结果 按脊髓减压改善率公式按脊髓减压改善率公式按脊髓减压改善率公式按脊髓减压改善率公式本组测得寰枢椎术前脊髓最窄段矢径本组测得寰枢椎术前脊髓最窄段矢径平均平均3.53.5mmmm，术后最窄段矢径术后最窄段矢径6.36.3mmmm，C C1.21.2段段拟正常矢径拟正常矢径7.37.3mmmm，按公式计算，术后脊髓按公式计算，术后脊髓减压改善率平均为减压改善率平均为73.7%73.7%。（表二）。（表二）表二表二 术前后颈髓受压指数及减压改善率（术前后颈髓受压指数及减压改善率（%）病例病例术前术前受压指数受压指数术后术后受压指数受压指数减压减压改善率改善率例例10.320.2232.54例

16、例20.700.3254.81例例30.790.3456.98例例40.240.1059.63总计总计(n=25)n=25)(平均平均)0.670.2273.7经上述评定标准经上述评定标准评价，临床和影像学评价，临床和影像学结果趋向一致，本组结果趋向一致，本组疗效显著。疗效显著。讨讨讨讨 论论论论一、病因分类与判断预后一、病因分类与判断预后弄清脱位的病因和脱位机制，再参考病史长短，弄清脱位的病因和脱位机制，再参考病史长短，估计其复位可能性和预后效果。估计其复位可能性和预后效果。v先天性畸形难复位，脊髓功能恢复较差；先天性畸形难复位，脊髓功能恢复较差；v外伤性较先天畸形易复位，脊髓功能恢复较好；

17、外伤性较先天畸形易复位，脊髓功能恢复较好；v陈旧性时间愈长越难复位，越难恢复；陈旧性时间愈长越难复位，越难恢复；v自发性早期易复位，陈旧性则难复位。自发性早期易复位，陈旧性则难复位。建立临床动态分型的意义在于在治疗过建立临床动态分型的意义在于在治疗过程中逐渐弄清脱位的病理机制和病变程度，程中逐渐弄清脱位的病理机制和病变程度，根据其复位的可能性和难易程度分别采取不根据其复位的可能性和难易程度分别采取不同的策略和方法，使治疗方法与临床诊断相同的策略和方法，使治疗方法与临床诊断相适应，达理想的治疗效果。适应，达理想的治疗效果。二、临床分型与治疗方法选择二、临床分型与治疗方法选择(一一)治疗的关键是减

18、压和稳定治疗的关键是减压和稳定v根据根据MRMR酌定前方、后方或前后方减压：酌定前方、后方或前后方减压：前方减压：前方减压：经口咽入路直接切除寰椎前弓，枢椎经口咽入路直接切除寰椎前弓，枢椎齿突和枢椎椎体后上部；齿突和枢椎椎体后上部；后方减压：后方减压：后路切除寰椎后弓，枕大孔扩大，疤后路切除寰椎后弓，枕大孔扩大，疤痕松解。痕松解。v根据寰枢椎复位情况酌定固定方式：根据寰枢椎复位情况酌定固定方式：能复位者行寰枢椎固定融合；能复位者行寰枢椎固定融合；不能复位者行枕颈固定融合。不能复位者行枕颈固定融合。(二二)治疗方法选择治疗方法选择的一般原则的一般原则 总原则仍然是减压复位和稳定。总原则仍然是减压

19、复位和稳定。v对易复型和缓复型寰枢椎脱位，不须先行前路对易复型和缓复型寰枢椎脱位，不须先行前路松解术；松解术；v对难复性寰枢椎脱位，须先行前路松解术，然对难复性寰枢椎脱位，须先行前路松解术，然后再酌情采取后路减压内固定方式；后再酌情采取后路减压内固定方式；v对不可复性寰枢椎脱位，则宜先后路减压枕颈对不可复性寰枢椎脱位，则宜先后路减压枕颈内固定，再行前路减压术；内固定，再行前路减压术；v对极不稳的寰枢椎脱位须前后减压者，宜先行对极不稳的寰枢椎脱位须前后减压者，宜先行固定，再行减压。固定，再行减压。三、临床疗效影像学评定标准的意义三、临床疗效影像学评定标准的意义在在SymonSymon和和Lave

20、nderLavender临床标准和临床标准和JOA17JOA17分法脊髓分法脊髓功能评定标准的基础上，拟定影像学评价标准来客功能评定标准的基础上，拟定影像学评价标准来客观评价脊髓受压情况和术后减压改善情况，在观评价脊髓受压情况和术后减压改善情况，在MRMR上上测量计算出受压指数和减压改善率，做到量化观察，测量计算出受压指数和减压改善率，做到量化观察，客观反映，是上述两种临床评定标准的补充。脊髓客观反映，是上述两种临床评定标准的补充。脊髓受压指数旨在客观判断脊髓受压程度，为选择治疗受压指数旨在客观判断脊髓受压程度，为选择治疗方法提供依据；脊髓减压改善率旨在客观评定手术方法提供依据；脊髓减压改善率

21、旨在客观评定手术后脊髓减压效果。后脊髓减压效果。v术前术后尽量采用同一家医院做的术前术后尽量采用同一家医院做的MRMR扫描影像。扫描影像。v术前术后宜采用同一比例尺进行扫描成像。术前术后宜采用同一比例尺进行扫描成像。v术前术后宜测量同一部位和同一切面。术前术后宜测量同一部位和同一切面。v尽量采用轴位相和尽量采用轴位相和T2T2相测量，以排除窗宽、窗位相测量，以排除窗宽、窗位对信号显示测量的影响。对信号显示测量的影响。v尽量选用与尽量选用与MRMR相容的内固定器材，例如钛合金。相容的内固定器材，例如钛合金。四、实际测量时要注意几个问题四、实际测量时要注意几个问题五、关于手术并发症五、关于手术并发

22、症 寰枢椎脱位手术常见并发症是神经损伤，寰枢椎脱位手术常见并发症是神经损伤，血管损伤和感染，文献报导发生率：血管损伤和感染，文献报导发生率：v血管损伤：血管损伤：1.7%1.7%2.4%2.4%v感染：感染：尤其是经口咽入路手术，感染率高达尤其是经口咽入路手术，感染率高达31.6%31.6%v神经损伤：神经损伤：脊髓不完全损伤脊髓不完全损伤v血管损伤：血管损伤：咽动脉、椎动脉损伤咽动脉、椎动脉损伤v感染：感染：v脑脊液漏：脑脊液漏：并发症发生原因并发症发生原因并发症发生原因并发症发生原因v神经损伤：神经损伤：全麻过伸位插管。全麻过伸位插管。v血管损伤：血管损伤：血管畸形血管畸形,解剖复杂，操作

23、欠解剖复杂，操作欠规范，定位欠准确。规范，定位欠准确。v感染：感染：经口咽入路感染常由于口腔咽部经口咽入路感染常由于口腔咽部常驻细菌污染切口或操作粗糙。常驻细菌污染切口或操作粗糙。v脑脊液漏：脑脊液漏：操作欠规范。操作欠规范。v神经损伤：神经损伤：若插管困难，应气管切开。若插管困难，应气管切开。v血管损伤：血管损伤：术前复习熟悉解剖，仔细分析畸术前复习熟悉解剖，仔细分析畸形特征，术中仔细操作，常规作形特征，术中仔细操作，常规作DSADSA血管栓血管栓塞止血准备。塞止血准备。v脑脊液漏：脑脊液漏：定位准确，规范操作。定位准确，规范操作。预防并发症预防并发症预防并发症预防并发症v感染：感染：术前口

24、咽净化；术前口咽净化；建立口咽外气道（气管切开）；建立口咽外气道（气管切开）；术野严密消毒；术野严密消毒；术中细致规范操作；术中细致规范操作；术后呼吸道护理，术后呼吸道护理，2424H H专人吸痰；专人吸痰；鼻饲鼻饲5-75-7天，全身营养支持；天，全身营养支持；适当应用抗菌素。适当应用抗菌素。预防并发症预防并发症预防并发症预防并发症v寰枢椎脱位临床分型寰枢椎脱位临床分型可复型可复型q易复型易复型q缓复型缓复型难复型难复型不可复型不可复型小小小小 结结结结v寰枢椎脱位的治疗原则是复位、减压和稳定。寰枢椎脱位的治疗原则是复位、减压和稳定。根据临床分型选择不同方法根据临床分型选择不同方法可复型不合

25、并压迫者：可复型不合并压迫者：牵引复位和固定：牵引复位和固定：Magerl,Brooks,Apofix,前路侧块固定，前路前路侧块固定，前路UCSS，Halo-vest。可复型合并压迫者：可复型合并压迫者：复位，减压，寰枢固定。复位，减压，寰枢固定。难复型：难复型：前路松解，牵引复位，减压固定。前路松解，牵引复位，减压固定。不可复型：不可复型：前后路分期或一期减压枕颈固定：枕前后路分期或一期减压枕颈固定：枕颈颈CD，Cervifix小小小小 结结结结v脊髓受压和减压的影像学评定标准的脊髓受压和减压的影像学评定标准的意义。意义。脊髓受压指数：脊髓受压指数：客观判断脊髓受压程度。客观判断脊髓受压程度。脊髓减压改善率：脊髓减压改善率：客观量化评价手术减客观量化评价手术减压效果。压效果。小小小小 结结结结v寰枢椎脱位手术治疗效果显著；寰枢椎脱位手术治疗效果显著；v寰枢椎前后路手术有一定难度和风险，但寰枢椎前后路手术有一定难度和风险，但只要精心操作和积极预防并发症是有效和只要精心操作和积极预防并发症是有效和安全的。安全的。小小小小 结结结结Thank you!Thank you!此此课课件下件下载载可自行可自行编辑编辑修改，修改，仅仅供参考！供参考！感感谢谢您的支持，我您的支持，我们们努力做得更好！努力做得更好！谢谢谢谢