最新幽门螺杆菌研究进展PPT课件.ppt

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1、幽门螺杆菌研究进展幽门螺杆菌研究进展幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（HpHp）是一种寄居在人胃粘膜上皮的）是一种寄居在人胃粘膜上皮的革兰阴性螺旋形细菌。革兰阴性螺旋形细菌。19831983年，澳大利亚学者年，澳大利亚学者WarrenWarren和和MarshallMarshall从胃病从胃病患者的胃粘膜中首次分离出这种细菌，并提出该患者的胃粘膜中首次分离出这种细菌，并提出该菌可能是慢性胃炎和消化性溃疡的病原菌。菌可能是慢性胃炎和消化性溃疡的病原菌。这一认识也成了这一认识也成了2020世纪消化病学的重大突破世纪消化病学的重大突破之一。之一。HpHp的流行病学的流行病学(4)(4)Hp Hp感染为后天获得

2、性，其传播途径为经口传播，医感染为后天获得性，其传播途径为经口传播，医务人员的高感染率状况及胃镜检测所致感染说明务人员的高感染率状况及胃镜检测所致感染说明医源性医源性传播不容忽视。传播不容忽视。儿童期的高感染率现象与家庭聚集性的儿童期的高感染率现象与家庭聚集性的显著特征提示，家庭内传播可能是显著特征提示，家庭内传播可能是HpHp感染的主要途径。感染的主要途径。中华流行病学杂志中华流行病学杂志20032003；2424（6 6）HpHp的流行病学的流行病学(5)(5)虽然目前尚未完全揭示虽然目前尚未完全揭示HpHp的传播途径，但明确其在的传播途径，但明确其在人类间的传播方式有助于找出人类间的传播

3、方式有助于找出HpHp在儿童期传播的最在儿童期传播的最常见模式，认识传播链中最薄弱的环节并加以阻断。常见模式，认识传播链中最薄弱的环节并加以阻断。-研究方向之一研究方向之一 适应进化性适应进化性(1)所有微生物均存在基因多样性，所有微生物均存在基因多样性，但但HpHp是目前认识到的最具有是目前认识到的最具有基因多样性的微生物，基因多样性的微生物，在细菌分裂过程中，由于在细菌分裂过程中，由于HpHp菌株可发菌株可发生多样性改变，因此常可出现多重感染。生多样性改变，因此常可出现多重感染。HpHp存在螺旋体和圆球体两种形态，其在不利环境中：如暴露存在螺旋体和圆球体两种形态，其在不利环境中：如暴露于抗

4、菌素、营养缺乏及延长培养时间等情况下，可转为球形于抗菌素、营养缺乏及延长培养时间等情况下，可转为球形体，抗生素、铋剂治疗后胃粘膜活检组织亦可看到这种球形体，抗生素、铋剂治疗后胃粘膜活检组织亦可看到这种球形体。体。适应进化性适应进化性(2)BodeBode等认为球形体是等认为球形体是HpHp的休眠形式，这是的休眠形式，这是HpHp对不利对不利生存环境的一种适应性改变，在生存环境的一种适应性改变，在HpHp传播过程中起重传播过程中起重要作用，要作用，可引起治疗后的感染复发或再感染。可引起治疗后的感染复发或再感染。由于由于HpHp菌株基因易发生多样性改变，使菌株基因易发生多样性改变，使HpHp菌株毒

5、性菌株毒性处于变化之中，从而导致同为处于变化之中，从而导致同为HpHp感染，却有不同的感染，却有不同的临床表现临床表现。HpHp致病机制致病机制-HpHp的定植的定植HpHp必须首先定植于人胃粘膜才能进一步发挥其致病必须首先定植于人胃粘膜才能进一步发挥其致病作用；作用；人胃内的人胃内的pHpH值值(2)(增殖增殖溃疡或萎缩溃疡或萎缩 增殖增殖凋亡凋亡异型增生或胃癌异型增生或胃癌HpHp感染与细胞增殖感染与细胞增殖/凋亡（凋亡（2 2）体内外研究表明，体内外研究表明，HpHp感染可促进细胞增殖或触发细感染可促进细胞增殖或触发细胞凋亡。胞凋亡。HpHp本身或伴随的炎症反应均为上述作用的本身或伴随的

6、炎症反应均为上述作用的影响因子，而且难于明确区分：影响因子，而且难于明确区分：1 1、HpHp菌株的差异可致不同的结果。菌株的差异可致不同的结果。HpHp所产生的许所产生的许多分子包括空泡毒素多分子包括空泡毒素(VacA)(VacA)、脂多糖、氨、一氯胺、脂多糖、氨、一氯胺(NH2Cl)(NH2Cl)和一氧化氮和一氧化氮(NO)(NO)等可直接诱导凋亡。等可直接诱导凋亡。2 2、HpHp也可激发也可激发/诱导宿主炎症诱导宿主炎症/免疫反应，导致大免疫反应，导致大量细胞因子释放。这些炎性介质同样能调节凋亡。量细胞因子释放。这些炎性介质同样能调节凋亡。HpHp感染与细胞增殖感染与细胞增殖/凋亡（凋

7、亡（3 3）已有二种主要形式的细胞凋亡途径被发现在已有二种主要形式的细胞凋亡途径被发现在HpHp感染所感染所致胃粘膜上皮细胞凋亡中被激活。致胃粘膜上皮细胞凋亡中被激活。一为细胞膜表面受体，即一为细胞膜表面受体，即TNFTNF受体、受体、FasFas受体受体/Fas/Fas配体系统；配体系统；一为线粒体途径。其下游凋亡信号传递可通过一为线粒体途径。其下游凋亡信号传递可通过p53p53、Bcl-2Bcl-2蛋白家族、蛋白家族、NF-BNF-B或凋亡蛋白等。或凋亡蛋白等。幽门螺杆菌感染与胃癌幽门螺杆菌感染与胃癌?幽门螺杆菌感染与胃癌幽门螺杆菌感染与胃癌 1994年年 WHO属下的属下的 IACR 将

8、幽门螺杆菌列将幽门螺杆菌列 为人类胃癌的第一类致癌原。为人类胃癌的第一类致癌原。前瞻性流行病学研究前瞻性流行病学研究 浅表性胃炎浅表性胃炎-萎缩性胃炎萎缩性胃炎-肠化肠化/异型增生异型增生-胃癌胃癌 1998年年日本学者在幽门螺杆菌感染的蒙古沙日本学者在幽门螺杆菌感染的蒙古沙 鼠中诱发出胃癌。鼠中诱发出胃癌。幽门螺属感染与胃癌的实验研究幽门螺属感染与胃癌的实验研究仅用幽门螺杆菌感染蒙古沙鼠；仅用幽门螺杆菌感染蒙古沙鼠；感染感染2626周时出现严重的活动性胃炎、溃疡和肠化；周时出现严重的活动性胃炎、溃疡和肠化；6262周时周时37%37%的沙鼠发生胃腺癌。的沙鼠发生胃腺癌。为什么众多的为什么众多

9、的HpHp感染者中仅极少数人发生胃癌。感染者中仅极少数人发生胃癌。日本从六十年代以来胃癌发病率下降。日本从六十年代以来胃癌发病率下降。日本人移居美国后日本人移居美国后,其后代中胃癌发病率接近其后代中胃癌发病率接近 当地白人。当地白人。质质 疑疑 幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染 毒力基因（毒力基因（cag A、vac A亚型、亚型、cag 致病岛等）致病岛等）宿主因素宿主因素环境因素环境因素高盐饮食高盐饮食硝酸盐、亚硝酸盐摄入增多硝酸盐、亚硝酸盐摄入增多新鲜蔬菜水果摄入减少新鲜蔬菜水果摄入减少胃胃 癌癌遗传因素遗传因素:HLAInterleukin-1 基因多态性基因多态性 正常胃正常胃浅表性胃炎

10、浅表性胃炎萎缩性胃炎萎缩性胃炎肠化肠化/异型增生异型增生 胃胃 癌癌胃酸减少，细菌过度生长胃酸减少，细菌过度生长亚硝酸化合物合成亚硝酸化合物合成幽幽门门螺螺杆杆菌菌幽门螺杆菌感染在幽门螺杆菌感染在胃癌发生中作用胃癌发生中作用ParsonnetParsonnet的的HpHp致癌三假设致癌三假设1 1、细菌代谢产物直接作用于胃黏膜细胞；、细菌代谢产物直接作用于胃黏膜细胞；2 2、类似病毒致癌机制，、类似病毒致癌机制，HpHp的的DNADNA整合入胃黏整合入胃黏 膜细胞的膜细胞的DNADNA中；中；3 3、HpHp的炎症反应使胃黏膜细胞的的炎症反应使胃黏膜细胞的DNADNA受损。受损。抗氧化剂在胃癌

11、预防中的作用抗氧化剂在胃癌预防中的作用 抗氧化剂抗氧化剂(Vit.C,Vit.E,-胡萝卜素，硒胡萝卜素，硒)硝酸盐硝酸盐亚硝酸盐亚硝酸盐亚硝胺化合物亚硝胺化合物 炎炎 症症氧自由基氧自由基损伤上皮细胞损伤上皮细胞DNA突变突变拮抗拮抗 抑制抑制优点：优点：Hp定居于胃上皮细胞表面，并随胃黏膜上皮的快速更定居于胃上皮细胞表面，并随胃黏膜上皮的快速更新脱落，从粪便排出；新脱落，从粪便排出；反映现症感染；反映现症感染；用于治疗后复查，判断疗效；用于治疗后复查，判断疗效；大规模流行病学调查；大规模流行病学调查；标本易得，不受年龄、性别、疾病限制；标本易得，不受年龄、性别、疾病限制；不需口服任何试剂，

12、无任何毒副作用，操作简便、省时，不需口服任何试剂，无任何毒副作用，操作简便、省时，不需要昂贵仪器，适合在临床上推广；不需要昂贵仪器，适合在临床上推广；可望将来取代尿素呼气试验。可望将来取代尿素呼气试验。肠化生，低度或高度的不典型增生肠化生，低度或高度的不典型增生伴或伴或不伴萎缩不伴萎缩这类病人可能存在小数量的这类病人可能存在小数量的HpHp，由于量少培养不出，由于量少培养不出，尿酶试验阴性，组织学仅显示中性细胞而无尿酶试验阴性，组织学仅显示中性细胞而无HpHp。予以治疗并用组织学活动性炎症作监测或每隔予以治疗并用组织学活动性炎症作监测或每隔2 2月测月测定抗体滴度看是否进行性下降。定抗体滴度看

13、是否进行性下降。更应根治Hp 以阻止组织学变化的发展，进展至胃癌以阻止组织学变化的发展，进展至胃癌这一灾难性的疾病。这一灾难性的疾病。新近用过新近用过PPI以外的药以外的药含铋的药物，常用的抗生素，维含铋的药物，常用的抗生素，维C C，锌制剂，其他重锌制剂，其他重金属及呋喃唑酮也能干扰金属及呋喃唑酮也能干扰HpHp的诊断的诊断。呼气法，粘膜组织染色法，尿素酶法及培养法均被抑呼气法，粘膜组织染色法，尿素酶法及培养法均被抑制而血清学测定仍阳性，则治疗效果要通过制而血清学测定仍阳性，则治疗效果要通过1 12 2个月个月间隔的血清学检测来观察。间隔的血清学检测来观察。慢性胃炎的治疗慢性胃炎的治疗攻击因

14、子的去除攻击因子的去除抑酸药：抑酸药：H H2 2受体阻滞剂受体阻滞剂 质子泵阻滞剂质子泵阻滞剂抗酸药抗酸药HpHp根除：三联疗法根除：三联疗法其它有害因子的去除其它有害因子的去除防御因子增强剂防御因子增强剂兼有杀菌作用：铋制剂兼有杀菌作用：铋制剂兼有抗酸和胆盐吸附作用：铝制剂兼有抗酸和胆盐吸附作用：铝制剂单纯粘膜保护剂单纯粘膜保护剂其它：钙离子拮抗剂其它：钙离子拮抗剂 抗氧化剂抗氧化剂动力促进剂动力促进剂中药：视症所见，辩证分型予以治疗中药：视症所见，辩证分型予以治疗其它：抗抑郁药、镇静药其它：抗抑郁药、镇静药 幽门螺杆菌共识意见幽门螺杆菌共识意见 （2003安徽桐城）安徽桐城）2003年安

15、徽桐城中华全国年安徽桐城中华全国HP共识会议（桐城会议）审共识会议（桐城会议）审核修订，提出新的核修订，提出新的Hp共识意见，以便在推广应用中充共识意见，以便在推广应用中充实和完善。实和完善。流行病学调查证实流行病学调查证实Hp在有些国家或地区的人群中在有些国家或地区的人群中,感染感染率仍很高。胃是率仍很高。胃是Hp在人体内定植的主要部位，我国不在人体内定植的主要部位，我国不同地区、不同民族胃内同地区、不同民族胃内Hp检出率在检出率在30%-80%之间之间,有有很大差别。很大差别。Hp VS胃癌胃癌 Hp Hp可增加胃癌发生的危险性；可增加胃癌发生的危险性；Hp Hp根除后可阻断或延缓萎缩性胃

16、炎和肠化的进一步发根除后可阻断或延缓萎缩性胃炎和肠化的进一步发 展，但是否能使两种病变逆转尚需进一步研究。展，但是否能使两种病变逆转尚需进一步研究。Hp Hp根除后可降低早期胃癌术后的复发率。根除后可降低早期胃癌术后的复发率。Hp VS胃癌胃癌在亚太地区如日本、韩国和中国，绝大多数在亚太地区如日本、韩国和中国，绝大多数HpHp菌株菌株均为均为cagAcagA阳性菌株阳性菌株,其在消化性溃疡、胃癌和慢性其在消化性溃疡、胃癌和慢性胃炎中阳性率无显著差异，这与西方国家所见的不胃炎中阳性率无显著差异，这与西方国家所见的不同。单一同。单一cagAcagA毒力基因与胃癌发生缺乏相关性；目毒力基因与胃癌发生

17、缺乏相关性；目前尚未发现明确与胃癌发生相关的前尚未发现明确与胃癌发生相关的HpHp毒力基因。毒力基因。Hp VS胃癌胃癌 胃癌的发生是一个多步骤过程，从慢性胃炎胃癌的发生是一个多步骤过程，从慢性胃炎经过萎缩、肠化生和不典型增生，最后到胃癌。经过萎缩、肠化生和不典型增生，最后到胃癌。胃癌的发生是胃癌的发生是HpHp感染、宿主因素和环境因素共感染、宿主因素和环境因素共同作用的结果。同作用的结果。宿主因素研究中发现，宿主白宿主因素研究中发现，宿主白介素介素-1b-1b等基因多态性和等基因多态性和HpHp感染后的胃酸状态感染后的胃酸状态与胃癌发生危险性相关与胃癌发生危险性相关。Hp VS MALTHp

18、是胃粘膜相关淋巴组织（是胃粘膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤重）淋巴瘤重要的致病因素，表现在要的致病因素，表现在Hp感染是感染是MALT淋巴瘤淋巴瘤产生的原因，胃产生的原因，胃MALT淋巴瘤在淋巴瘤在Hp高发区常见、高发区常见、多发。根除多发。根除Hp可以治愈早期的胃可以治愈早期的胃MALT淋巴瘤，淋巴瘤，染色体的分析提示胃染色体的分析提示胃MALT淋巴瘤的发生可能淋巴瘤的发生可能有遗传背景。有遗传背景。Hp VS PUHp与与NSAID是消化性溃疡发生的两个重要独立是消化性溃疡发生的两个重要独立危险因素，单纯根除危险因素，单纯根除Hp本身不足以预防本身不足以预防NSAID溃疡，初次使用溃疡，

19、初次使用NSAID前根除前根除HP可降低可降低NSAID溃疡的发生率，使用溃疡的发生率，使用NSAID过程中根除过程中根除Hp不能不能加速加速NSAID溃疡的愈合。溃疡的愈合。Hp VS GERDHp与与GERD的关系仍未有肯定的结论。对常规治疗疗的关系仍未有肯定的结论。对常规治疗疗效不好者可考虑根除效不好者可考虑根除HP治疗。根除治疗。根除Hp与多数与多数GERD发发生无关，一般不加重已存在的生无关，一般不加重已存在的GERD。研究表明，胃窦为主的研究表明，胃窦为主的Hp相关性胃炎病人胃酸分泌增加或无变相关性胃炎病人胃酸分泌增加或无变化，但胃体为主的化，但胃体为主的Hp相关性胃炎胃酸分泌减少

20、。根除相关性胃炎胃酸分泌减少。根除Hp后胃后胃酸可恢复正常，胃粘膜炎症消退。胃体为主的酸可恢复正常，胃粘膜炎症消退。胃体为主的Hp相关性胃炎根相关性胃炎根除除Hp治疗后治疗后,发生发生GERD的危险性有可能会增加，但该型胃炎的危险性有可能会增加，但该型胃炎所占比例很小。所占比例很小。Hp阳性的阳性的GERD病人长期服用病人长期服用PPI可能会诱发可能会诱发或加重胃体胃粘膜萎缩，从而可能增加胃癌发生的危险性。因或加重胃体胃粘膜萎缩，从而可能增加胃癌发生的危险性。因而对而对GERD患者可予根除患者可予根除Hp治疗。治疗。Hp VS FDHp感染和感染和FD的关系仍未明确。的关系仍未明确。有活动性有

21、活动性Hp感染的感染的FD病人胃粘膜组织学检查几乎均有病人胃粘膜组织学检查几乎均有不同程度的慢性活动性胃炎，根除不同程度的慢性活动性胃炎，根除Hp可使绝大多数病可使绝大多数病人胃粘膜炎症消退，并降低胃癌前期病变发展成胃癌的人胃粘膜炎症消退，并降低胃癌前期病变发展成胃癌的危险性。但仅能使少部分病人的消化不良症状得到缓解。危险性。但仅能使少部分病人的消化不良症状得到缓解。个别报道显示，胃粘膜炎症程度重或溃疡型个别报道显示，胃粘膜炎症程度重或溃疡型FD根除根除Hp后症状缓解率较高。后症状缓解率较高。根除根除Hp的效益与费用相比显然利大于弊。的效益与费用相比显然利大于弊。表表1 常用常用Hp检测方法的

22、敏感性及特异性对比检测方法的敏感性及特异性对比 检测项目检测项目 敏感性敏感性(%)*特异性特异性(%)*现症感染的诊断方法现症感染的诊断方法 细菌培养细菌培养 7092 100 组织学检查组织学检查 (Warthin-Starry银染或改良银染或改良Giemsa染色染色)9399 9599 尿素呼气试验尿素呼气试验#9098.9 8999 快速尿素酶试验快速尿素酶试验#7598 7098 粪便抗原检测粪便抗原检测 8996 8794 曾经感染的诊断方法曾经感染的诊断方法 血清血清Hp抗体抗体 8899 8699*此为一些文献报告的结果，实施时可因技术、试剂的不同而有很大差异此为一些文献报告的

23、结果，实施时可因技术、试剂的不同而有很大差异#两者均为尿素酶依赖试验两者均为尿素酶依赖试验 诊断标准诊断标准临床诊断：任一项现症感染诊断方法阳性可诊临床诊断：任一项现症感染诊断方法阳性可诊断为断为HpHp感染；感染；科研诊断：细菌培养阳性或其他任两项阳性。科研诊断：细菌培养阳性或其他任两项阳性。血清血清Hp抗体单项检查可用于大样本流行病学抗体单项检查可用于大样本流行病学调查。调查。根除根除Hp疗效判断疗效判断 明确是否明确是否HpHp根除的复查：根除治疗结束至少根除的复查：根除治疗结束至少4 4周后。周后。建议选用非侵入性的尿素呼气试验或粪便抗原检查。建议选用非侵入性的尿素呼气试验或粪便抗原检

24、查。如临床疾病有必要进行内镜复查，也可用胃粘膜活如临床疾病有必要进行内镜复查，也可用胃粘膜活检标本检测检标本检测Hp,Hp,此时应同时取胃窦、胃体粘膜检测此时应同时取胃窦、胃体粘膜检测。临床判断可仅用快速尿素酶试验；科研判断应再加临床判断可仅用快速尿素酶试验；科研判断应再加另一基于活检标本的检查，二种方法均阴性可作为另一基于活检标本的检查，二种方法均阴性可作为HpHp根根除。除。表表2 Hp的根除指征的根除指征 Hp阳性的下列疾病阳性的下列疾病 必须必须 支持支持 不明确不明确 消化性溃疡消化性溃疡*早期胃癌术后早期胃癌术后 胃胃MALT淋巴瘤淋巴瘤 明显异常的慢性胃炎明显异常的慢性胃炎#计划

25、使用计划使用NSAIDs 部分功能性消化不良（部分功能性消化不良（FD）GERD 胃癌家族史胃癌家族史 个人强烈要求治疗者个人强烈要求治疗者 胃肠道外疾病胃肠道外疾病 *PU（GU或或DU）：无论活动或非活动，无论有无并发症。）：无论活动或非活动，无论有无并发症。#明显异常：指合并糜烂，中明显异常：指合并糜烂，中-重度萎缩，中重度萎缩，中-重度肠化生，轻重度肠化生，轻-中度不典型中度不典型增生。重度不典型增生应考虑癌变。增生。重度不典型增生应考虑癌变。表表3 推荐的根除推荐的根除Hp治疗方案治疗方案 药物及剂量药物及剂量 疗程疗程 一线方案一线方案 PPI/RBC（标准剂量）（标准剂量）+A（

26、1.0 g）+C(0.5 g)每天每天2次次7 d PPI/RBC（标准剂量）（标准剂量）+M（0.4 g）+C(0.5 g)每天每天2次次7 d PPI/RBC（标准剂量）（标准剂量）+A（1.0 g）+F(0.1 g)/M（0.4 g）每天每天2次次7 d B(标准剂量标准剂量)+F（0.1 g）/M（0.4g）+C(0.5 g)每天每天2次次7 d B(标准剂量标准剂量)+M（0.4 g）+T(0.75或或1.00 g)每天每天2次次14 d B(标准剂量标准剂量)+M（0.4 g）+A(0.5 g)每天每天2次次14 d 二线方案二线方案 PPI（标准剂量）（标准剂量）+B(标准剂量标

27、准剂量)+M（0.4 g每日每日3次）次）+T（0.75或或1.00 g）每天每天2次次7-14 d PPI（标准剂量）（标准剂量）+B（标准剂量）（标准剂量）+F（0.1 g）+T（0.75或或1.00 g）每天每天2次次7-14 如何避免耐药株的产生（共识意见）如何避免耐药株的产生（共识意见）（1）严格掌握严格掌握Hp根除的适应证，选用正规、有效的治疗方案。根除的适应证，选用正规、有效的治疗方案。（2）联合用药，避免使用单一抗生素或抗菌药。联合用药，避免使用单一抗生素或抗菌药。（3）加强基层医生对加强基层医生对Hp治疗知识的普及与更新。治疗知识的普及与更新。（4）对根除治疗失败的病人对根除

28、治疗失败的病人,有条件的单位再次治疗前先做药有条件的单位再次治疗前先做药 物敏感试验，避免使用对物敏感试验，避免使用对HP耐药的抗菌药。耐药的抗菌药。如何避免耐药株的产生（共识意见）如何避免耐药株的产生（共识意见）（5 5）不断开发治疗不断开发治疗HpHp的新药，包括中西医结合治疗。的新药，包括中西医结合治疗。（6 6）由于由于HpHp的耐药性，的耐药性，PPIPPI三联方案必要时可以使用两周。三联方案必要时可以使用两周。（7）对一线治疗失败者，改用补救疗法时，尽量避免使用硝基对一线治疗失败者，改用补救疗法时，尽量避免使用硝基 咪唑类药物咪唑类药物,应改用其他药物，如呋喃唑酮、胃内滞留型应改用

29、其他药物，如呋喃唑酮、胃内滞留型 庆大霉素缓释片等庆大霉素缓释片等。（我国人群中感染的我国人群中感染的HpHp对甲硝唑的耐药率已达到对甲硝唑的耐药率已达到50%-70%50%-70%）。）。（8 8）努力研究开发努力研究开发HpHp疫苗疫苗,让让HpHp感染的免疫防治变成现实。感染的免疫防治变成现实。幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染治疗失败的对策治疗失败的对策质子泵抑制剂质子泵抑制剂 雷尼替丁枸橼雷尼替丁枸橼 酸铋（酸铋（RBC）两种抗生素两种抗生素胶体铋胶体铋 阿莫西林阿莫西林,克拉霉素克拉霉素,四环素四环素,甲硝唑甲硝唑,呋喃唑酮呋喃唑酮+pH对抗生素作用的影响对抗生素作用的影响幽门螺杆菌治疗

30、现状幽门螺杆菌治疗现状 单单种药物根除幽门螺杆菌种药物根除幽门螺杆菌 疗效比较疗效比较 胶体铋：胶体铋：30 40%阿莫西林：阿莫西林：15%四环素：四环素：5%甲硝唑：甲硝唑：5%克拉霉素：克拉霉素：40 50%呋喃唑酮：呋喃唑酮：30 40%导致治疗失败的因素导致治疗失败的因素 病人相关的因素病人相关的因素 依从性差依从性差 细菌耐药细菌耐药:甲硝唑、克拉霉素、甲硝唑、克拉霉素、阿莫西林阿莫西林 菌株：菌株：NUD PUD,CagA-CagA+治疗相关的因素治疗相关的因素 方案的药物组成：含克拉霉素方案疗效高方案的药物组成：含克拉霉素方案疗效高 疗程：欧洲疗程：欧洲7天，美国天，美国10

31、14天天抗生素耐药对疗效的影响抗生素耐药对疗效的影响 包含甲硝唑的三联疗法治疗，甲硝唑耐药菌株感包含甲硝唑的三联疗法治疗，甲硝唑耐药菌株感 染者中的根除率比敏感菌株感染者低染者中的根除率比敏感菌株感染者低20%40%。包含克拉霉素的三联疗法治疗，克拉霉素耐药菌包含克拉霉素的三联疗法治疗，克拉霉素耐药菌 株感染者中绝大多数均不能根除。株感染者中绝大多数均不能根除。幽门螺杆菌幽门螺杆菌治疗失败的对策治疗失败的对策重复原治疗方案，但剂量和重复原治疗方案，但剂量和/或疗程需或疗程需 作调整。作调整。改变治疗方案。改变治疗方案。铋剂为基础的三联疗法加上铋剂为基础的三联疗法加上PPI组成的组成的 四联疗法

32、。四联疗法。重复原治疗方案，调整剂量重复原治疗方案，调整剂量/疗程：疗程：如果原应用的如果原应用的 PPI 为基础方案中所用的抗生素为基础方案中所用的抗生素为克拉霉素和阿莫西林，则该方案仍可重复应为克拉霉素和阿莫西林，则该方案仍可重复应用，但克拉霉素剂量和用，但克拉霉素剂量和/或疗程需作调整。如原方或疗程需作调整。如原方案中的克拉霉素剂量为案中的克拉霉素剂量为250mg bid,可增加至可增加至500mg bid，或将疗程延长至，或将疗程延长至10-14天。天。改变治疗方案：改变治疗方案：根据药敏试验结果选择抗生素。根据药敏试验结果选择抗生素。如原应用的方案中包含甲硝唑，应避免再次如原应用的方

33、案中包含甲硝唑，应避免再次 应用，可替换成呋喃唑酮或阿莫西林。应用，可替换成呋喃唑酮或阿莫西林。当幽门螺杆菌对克拉霉素和甲硝唑均耐药时，当幽门螺杆菌对克拉霉素和甲硝唑均耐药时，可用呋喃唑酮和阿莫西林。可用呋喃唑酮和阿莫西林。铋剂三联疗法加铋剂三联疗法加PPI：可在很大程度上克服甲硝唑耐药；可在很大程度上克服甲硝唑耐药；疗程为疗程为7天；天；PPI 可用可用H2-受体拮抗剂替代，但疗程要适受体拮抗剂替代，但疗程要适 当延长。当延长。其他影响疗效的因素其他影响疗效的因素依从性差：影响疗效；导致细菌耐药依从性差：影响疗效；导致细菌耐药治疗前不合理用药治疗前不合理用药根除根除HpHp治疗的疗程治疗的疗

34、程功能性消化不良根除功能性消化不良根除HpHp的问题的问题消化性溃疡根除消化性溃疡根除HpHp治疗结束后是否需继续抗溃疡治疗治疗结束后是否需继续抗溃疡治疗萎缩性胃炎根除萎缩性胃炎根除HpHp后应重视补充抗氧化剂后应重视补充抗氧化剂最近研究发现：最近研究发现：HpHp可定植于牙菌斑中，根除治疗可定植于牙菌斑中，根除治疗 后可导致再感染的发生。后可导致再感染的发生。仅仅5%5%13%13%其他影响疗效的因素及对策（其他影响疗效的因素及对策（1）提高患者提高患者治疗依从性治疗依从性:治疗前应耐心向患者讲解根除治疗前应耐心向患者讲解根除HpHp的重要性、的重要性、治疗依从性对疗效的影响以及根除治疗可能

35、发生治疗依从性对疗效的影响以及根除治疗可能发生的不良反应，让患者有充分的心理准备，的不良反应，让患者有充分的心理准备，这是提这是提高依从性的关键。高依从性的关键。此外，一些患者治疗前消化不良症状较严重此外，一些患者治疗前消化不良症状较严重也可影响根除也可影响根除HpHp治疗的依从性。治疗的依从性。此时，可先行对此时，可先行对症处理，待症状减轻后再根除症处理，待症状减轻后再根除HpHp治疗。治疗。其他影响疗效的因素及对策（其他影响疗效的因素及对策（2）根除治疗前根除治疗前一些药物一些药物应用对应用对HpHp根除率的影响根除率的影响:质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（PPIPPI）可显著提高胃内）可显著

36、提高胃内pHpH值，值，影响影响HpHp在胃内生存环境在胃内生存环境,其本身也有一定抑菌作其本身也有一定抑菌作用。因此应用用。因此应用PPIPPI后可使部分后可使部分HpHp变成类球形。类变成类球形。类球形球形Hp Hp 代谢活动相对低下，尿素酶活性下降，代谢活动相对低下，尿素酶活性下降，对抗生素的敏感性降低。如果在根除对抗生素的敏感性降低。如果在根除HpHp前已单独前已单独应用一定时间应用一定时间PPIPPI，则随之的根除，则随之的根除HpHp疗效会降低疗效会降低10%10%30%30%。因此根除因此根除HpHp治疗最好在停用治疗最好在停用PPI PPI 两周后进行。两周后进行。其他影响疗效

37、的因素及对策（其他影响疗效的因素及对策（3）根除根除HpHp治疗的疗程治疗的疗程：疗程究竟以多长合适尚有争议：疗程究竟以多长合适尚有争议：欧洲欧洲Maastricht2-2000 HpMaastricht2-2000 Hp处理共识报告推荐的一处理共识报告推荐的一线根除线根除HpHp方案（标准剂量方案（标准剂量PPIPPI或或RBCRBC加上阿莫西林、克拉加上阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑霉素、甲硝唑3 3种抗生素中的种抗生素中的2 2种）疗程至少为一周，而种）疗程至少为一周，而美国推荐这些方案的疗程为美国推荐这些方案的疗程为10101414天。近些年来上述一天。近些年来上述一线根除线根除HpHp方

38、案的疗效有不同程度下降（主要与方案的疗效有不同程度下降（主要与HpHp耐药率耐药率升高有关），因此疗程不宜短于一周。升高有关），因此疗程不宜短于一周。其他影响疗效的因素及对策（其他影响疗效的因素及对策（4）功能性消化不良根除功能性消化不良根除HpHp的问题的问题:Maastricht2-2000 HpMaastricht2-2000 Hp处理共识报告推荐对处理共识报告推荐对FDFD进行根除进行根除HpHp治疗，认为这是一种合适选择，可使部分病人有长期症状改善。治疗，认为这是一种合适选择，可使部分病人有长期症状改善。荟萃分析表明，荟萃分析表明，FDFD患者根除患者根除HpHp后消化不良症状消失率

39、约为后消化不良症状消失率约为40%40%，比安慰剂疗效约高，比安慰剂疗效约高10%10%，但这一疗效与长期但这一疗效与长期PPIPPI或促动力药物或促动力药物治疗相仿，治疗相仿，因而被认为具有费用因而被认为具有费用-效益优势效益优势。用相同的根除用相同的根除HpHp方案治疗，消化性溃疡的方案治疗，消化性溃疡的HpHp根除率比功能根除率比功能性消化不良（性消化不良（FDFD）约高）约高10%-15%10%-15%。因此有人提出，。因此有人提出，FDFD根除根除HpHp的的疗程比消化性溃疡要适当延长。疗程比消化性溃疡要适当延长。其他影响疗效的因素及对策（其他影响疗效的因素及对策（4）功能性消化不良

40、根除功能性消化不良根除HpHp的问题的问题:但就症状消失率而言，根除但就症状消失率而言，根除HpHp对对FDFD的疗效还不够的疗效还不够高。下列高。下列FDFD患者根除患者根除HpHp后有更显著获益后有更显著获益:有胃癌家族有胃癌家族史。史。溃疡样型溃疡样型FDFD根除根除HpHp后症状消失率比其它类型后症状消失率比其它类型FDFD高高20%-30%20%-30%；此外；此外HpHp阳性的溃疡样型阳性的溃疡样型FDFD易发生消化性溃疡易发生消化性溃疡（发生率可高达（发生率可高达20%20%），根除），根除HpHp可有效预防溃疡发生。可有效预防溃疡发生。治疗前胃粘膜炎症程度重者，根除治疗前胃粘膜

41、炎症程度重者，根除HpHp后症状改善率可后症状改善率可高达高达80%80%以上。以上。其他影响疗效的因素及对策（其他影响疗效的因素及对策（5）消化性溃疡根除消化性溃疡根除HpHp治疗结束后是否需继续抗溃疡治疗治疗结束后是否需继续抗溃疡治疗：根除治疗方案疗效高而溃疡面积又不很大时，单一根除治疗方案疗效高而溃疡面积又不很大时，单一抗抗HpHp治疗治疗1 12 2周就可使活动性溃疡有效愈合。欧洲进行周就可使活动性溃疡有效愈合。欧洲进行的一项大样本、安慰剂作对照的研究表明，有效根除的一项大样本、安慰剂作对照的研究表明，有效根除HpHp治疗一周，随后用安慰剂治疗治疗一周，随后用安慰剂治疗4 4周，可使周

42、，可使94%94%的十二指肠的十二指肠溃疡愈合。溃疡愈合。若根除若根除HpHp方案疗效稍低、溃疡面积较大、抗方案疗效稍低、溃疡面积较大、抗HpHp治疗治疗结束时患者症状未缓解或近期有出血等并发症史，应考结束时患者症状未缓解或近期有出血等并发症史，应考虑在抗虑在抗HpHp治疗结束后继续用抗酸分泌剂治疗治疗结束后继续用抗酸分泌剂治疗2-42-4周。周。其他影响疗效的因素及对策（其他影响疗效的因素及对策（6）萎缩性胃炎根除萎缩性胃炎根除HpHp后应重视补充抗氧化剂后应重视补充抗氧化剂：鉴于发生胃粘膜萎缩时，胃酸分泌减少，胃内微鉴于发生胃粘膜萎缩时，胃酸分泌减少，胃内微环境改变而有利于内源性致癌物（亚

43、硝基化合物）环境改变而有利于内源性致癌物（亚硝基化合物）的形成，后者可进一步加重胃粘膜萎缩和肠化，形的形成，后者可进一步加重胃粘膜萎缩和肠化，形成所谓的成所谓的“恶性循环恶性循环”。因此在萎缩性胃炎阶段，因此在萎缩性胃炎阶段，单纯根除单纯根除HpHp可能不足以打破这一可能不足以打破这一“恶性循环恶性循环”。抗氧化剂如维生素抗氧化剂如维生素C C、维生素、维生素E E和和b-b-胡萝卜素可抑胡萝卜素可抑制亚硝基化合物形成，拮抗炎症产生的氧自由基。制亚硝基化合物形成，拮抗炎症产生的氧自由基。因此，根除因此，根除HpHp后，补充抗氧化剂可能对萎缩、肠后，补充抗氧化剂可能对萎缩、肠化生的逆转起有益作用

44、。化生的逆转起有益作用。幽门螺杆菌感染的幽门螺杆菌感染的胃肠道外表现胃肠道外表现幽门螺杆菌感染激发免疫反应幽门螺杆菌感染激发免疫反应 产生促炎症因子产生促炎症因子 细胞因子细胞因子 IL-1 IL-12 TNF INF PAF(血小板活化因子血小板活化因子)PGs LT 急性反应蛋白急性反应蛋白 抗原模拟抗原模拟 (antigen mimicry)抗体抗体其它细胞其它细胞 成分成分幽门螺杆菌感染与心血管疾病幽门螺杆菌感染与心血管疾病 缺血性心脏病缺血性心脏病 缺血脑血管疾病缺血脑血管疾病 功能性血管疾病功能性血管疾病 雷诺氏现象雷诺氏现象 偏头痛偏头痛幽门螺杆菌感染与免疫性疾病幽门螺杆菌感染与免疫性疾病过敏性紫癜过敏性紫癜干燥综合征干燥综合征自身免疫性血小板减少症自身免疫性血小板减少症 特发性慢性荨麻疹特发性慢性荨麻疹 酒渣鼻酒渣鼻幽门螺杆菌感染与皮肤疾病幽门螺杆菌感染与皮肤疾病幽门螺杆菌感染与其它疾病幽门螺杆菌感染与其它疾病 缺铁性贫血缺铁性贫血 儿童生长迟缓儿童生长迟缓 肝硬化血氨升高肝硬化血氨升高 结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！116