最新心碎综合征的诊治进展PPT课件.ppt

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1、心碎综合征的诊治进展心碎综合征的诊治进展概述概述n n心心碎碎综综合征即合征即应应激性心肌病，是激性心肌病，是指由指由应激应激诱诱发的发的左室左室心尖部心尖部呈球形呈球形扩张扩张伴室壁运伴室壁运动动障碍障碍的的一一类类疾病，疾病，临临床床表表现现为为剧剧烈胸痛烈胸痛，心心电图电图酷似急酷似急性心肌性心肌梗死梗死的改的改变变，有心肌，有心肌生物学生物学标标志物志物的的升高升高，冠状冠状动动脉造影正常脉造影正常。病病生学机制生学机制-儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺毒毒毒毒性作用性作用性作用性作用n n任何任何导致儿茶酚胺导致儿茶酚胺水平增高水平增高的疾病的疾病均均可能可能引引发应激性心肌病，发应

2、激性心肌病，如蛛网膜下隙出血、如蛛网膜下隙出血、脓脓毒毒血症、呼吸衰竭等血症、呼吸衰竭等，上述上述疾病可导致疾病可导致生理生理性性应激应激状状态态引引发发该该病。病。变态变态反反应导致应导致组组胺胺水平水平增高同增高同样可样可使使儿茶酚胺儿茶酚胺水平增加水平增加。病病生学机制生学机制-儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺毒毒毒毒性作用性作用性作用性作用n n已有充分证据表明，在应激性心肌病的发病已有充分证据表明，在应激性心肌病的发病环节中，儿茶酚胺起着重要作用，但后者是环节中，儿茶酚胺起着重要作用，但后者是作为疾病的病因还是结果尚不清楚。应激导作为疾病的病因还是结果尚不清楚。应激导致的儿茶酚胺分泌

3、紊乱，且心肌的交感神经致的儿茶酚胺分泌紊乱，且心肌的交感神经分布情况可通过分布情况可通过SPECT(Single Photon SPECT(Single Photon Emission Computed Tomography)Emission Computed Tomography)进行判断。进行判断。应激性心肌病患者心尖部交感神经功能不良应激性心肌病患者心尖部交感神经功能不良包括失活和功能亢进，并在随后的数月内逐包括失活和功能亢进，并在随后的数月内逐渐改善渐改善。病病生学机制生学机制-儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺毒毒毒毒性作用性作用性作用性作用n n少少数病数病例例在在低血糖、甲状腺低血

4、糖、甲状腺功能亢进功能亢进、可可卡卡因因或乙醇戒或乙醇戒断断时时、气胸或硬膜下血、气胸或硬膜下血肿时肿时出出现现，提示提示应激性心肌病可为应激性心肌病可为高高交感活性交感活性所所驱动驱动。儿茶酚胺（儿茶酚胺（CACA）包括去甲）包括去甲肾肾上腺素（上腺素（NANA或或NENE）、肾肾上腺素上腺素(Ad(Ad或或E)E)和多巴胺（和多巴胺（DADA）病病生学机制生学机制-心肌心肌心肌心肌炎炎炎炎n n心肌心肌心肌心肌炎也炎也炎也炎也是是是是假定假定假定假定的的的的学学学学说说说说之一之一之一之一，但，但，但，但缺乏缺乏缺乏缺乏组织组织组织组织学学学学的证据的证据的证据的证据支支支支持持持持。n

5、n在心肌在心肌在心肌在心肌组织组织组织组织切片上切片上切片上切片上可可可可见轻见轻见轻见轻度度度度的心肌的心肌的心肌的心肌纤维纤维纤维纤维化化化化和和和和局限局限局限局限性的性的性的性的单单单单核核核核细细细细胞浸胞浸胞浸胞浸润润润润。心肌。心肌。心肌。心肌炎与炎与炎与炎与情情情情绪绪绪绪应激的发应激的发应激的发应激的发生如生如生如生如此此此此恰巧恰巧恰巧恰巧的的的的同同同同时时时时出出出出现现现现，很多学很多学很多学很多学者者者者认认认认为不为不为不为不太太太太可能。可能。可能。可能。急急急急性性性性淋巴淋巴淋巴淋巴细细细细胞胞胞胞性性性性心肌心肌心肌心肌炎炎炎炎的的的的临临临临床床床床表表

6、表表现现现现也酷似急也酷似急也酷似急也酷似急性心肌性心肌性心肌性心肌梗死梗死梗死梗死，其其其其心心心心电图电图电图电图表表表表现现现现超出了超出了超出了超出了单单单单支冠状支冠状支冠状支冠状动动动动脉供血区域脉供血区域脉供血区域脉供血区域，即使即使即使即使明明明明显显显显的的的的室壁运室壁运室壁运室壁运动动动动异常异常异常异常但是但是但是但是恢复迅速恢复迅速恢复迅速恢复迅速，反映反映反映反映心肌心肌心肌心肌坏死坏死坏死坏死的心的心的心的心脏脏脏脏标标标标志物志物志物志物轻轻轻轻至至至至中中中中度升高度升高度升高度升高，但并，但并，但并，但并未未未未发发发发现现现现心尖部的心尖部的心尖部的心尖部

7、的球形球形球形球形扩张扩张扩张扩张。此。此。此。此外外外外，即使少即使少即使少即使少数患者数患者数患者数患者施施施施行行行行了了了了心内心内心内心内膜膜膜膜组织组织组织组织活活活活检检检检，均未均未均未均未能能能能从从从从组织组织组织组织病病病病理学角度理学角度理学角度理学角度发发发发现现现现心肌心肌心肌心肌炎炎炎炎的证据的证据的证据的证据病病生学机制生学机制-肾肾肾肾上腺素上腺素上腺素上腺素能能能能受体高敏受体高敏受体高敏受体高敏n n肾肾上腺素上腺素能能受体高敏也受体高敏也是可能是可能源源之一源源之一，如如果在心尖部果在心尖部存存在在高密度高高密度高活性的活性的肾肾上腺上腺素受体素受体，在

8、应激，在应激时时局局部心肌可部心肌可出出现剧现剧烈反烈反应，应，这这可能是可能是易易感感人群人群发病的发病的机制机制。PETPET通通过过检查检查脱氧葡萄糖再脱氧葡萄糖再摄摄取取(18-F1uorine(18-F1uorine Fluorodeoxy LicoseFluorodeoxy Licose，FDG)FDG)可可显显示室壁运示室壁运动动异常异常和充和充盈缺盈缺损损区域区域，这这可能为可能为肾肾上腺素受体上腺素受体失活失活区区病病生学机制生学机制-小血管小血管小血管小血管痉挛痉挛痉挛痉挛和和和和微血管微血管微血管微血管功能功能功能功能障碍障碍障碍障碍n n有有有有研究研究研究研究显显显显

9、示示示示，精精精精神神神神压压压压力力力力可导致可导致可导致可导致冠状冠状冠状冠状动动动动脉脉脉脉痉挛痉挛痉挛痉挛，情，情，情，情绪绪绪绪应激可应激可应激可应激可作为作为作为作为启启启启动动动动因因因因子子子子导致应激性心肌病。导致应激性心肌病。导致应激性心肌病。导致应激性心肌病。KurisuKurisuKurisuKurisu等研究等研究等研究等研究发发发发现现现现1 1 1 1例例例例患患患患者者者者存存存存在在在在弥漫弥漫弥漫弥漫性性性性多支血管多支血管多支血管多支血管痉挛现痉挛现痉挛现痉挛现象象象象，日日日日本患者中，导本患者中，导本患者中，导本患者中，导管室管室管室管室进进进进行激发

10、行激发行激发行激发试验试验试验试验可可可可见见见见高达高达高达高达1 51 51 51 5的患者的患者的患者的患者出出出出现现现现冠状冠状冠状冠状动动动动脉脉脉脉痉挛痉挛痉挛痉挛。ElesberElesberElesberElesber等等等等评评评评估了估了估了估了心肌的心肌的心肌的心肌的灌注灌注灌注灌注情况发情况发情况发情况发现现现现，应激性心肌病患者，应激性心肌病患者，应激性心肌病患者，应激性心肌病患者其左室室壁存其左室室壁存其左室室壁存其左室室壁存在在在在多多多多处处处处灌注灌注灌注灌注不良，不良，不良，不良，其其其其不良不良不良不良程度与程度与程度与程度与心肌心肌心肌心肌损伤损伤损伤

11、损伤程程程程度相关度相关度相关度相关。KurisuKurisuKurisuKurisu据此据此据此据此提出微血管提出微血管提出微血管提出微血管功能功能功能功能障碍障碍障碍障碍可可可可引引引引发发发发该该该该病的心病的心病的心病的心肌肌肌肌缺血缺血缺血缺血，并在，并在，并在，并在左室左室左室左室心尖部心尖部心尖部心尖部球型球型球型球型扩张扩张扩张扩张部部部部位出位出位出位出现现现现的的的的微血管微血管微血管微血管功能功能功能功能障碍障碍障碍障碍可能可能可能可能与与与与心肌心肌心肌心肌细细细细胞胞胞胞内内内内线线线线粒体粒体粒体粒体的的的的p p p p氧化氧化氧化氧化能能能能力减低力减低力减低力

12、减低导致的导致的导致的导致的脂脂脂脂肪酸代肪酸代肪酸代肪酸代谢谢谢谢异常异常异常异常有有有有关关关关。儿茶酚胺通过激活。儿茶酚胺通过激活。儿茶酚胺通过激活。儿茶酚胺通过激活p1-p1-p1-p1-受体受体受体受体导致导致导致导致微血微血微血微血管管管管内内内内皮皮皮皮损损损损害害害害，引引引引起起起起微血管微血管微血管微血管功能不良功能不良功能不良功能不良病病生学机制生学机制-小血管小血管小血管小血管痉挛痉挛痉挛痉挛和和和和微血管微血管微血管微血管功能功能功能功能障碍障碍障碍障碍n n尽管微血管缺血理尽管微血管缺血理尽管微血管缺血理尽管微血管缺血理论论论论引引引引起起起起了了了了较较较较多学多

13、学多学多学者的者的者的者的关注关注关注关注，但是，但是，但是，但是迄迄迄迄今今今今在在在在采采采采用用用用多普勒多普勒多普勒多普勒导导导导丝测丝测丝测丝测量或量或量或量或是是是是超声造影技超声造影技超声造影技超声造影技术术术术均未均未均未均未能证能证能证能证实该实该实该实该学学学学说说说说的的的的正确正确正确正确性。性。性。性。目前推目前推目前推目前推测继测继测继测继发发发发于于于于心心心心理或理或理或理或是是是是药药药药物物物物应应应应激过激过激过激过程所程所程所程所导致的交感神经过导致的交感神经过导致的交感神经过导致的交感神经过度度度度兴奋兴奋兴奋兴奋可能是可能是可能是可能是其其其其重要的

14、病重要的病重要的病重要的病理生理基理生理基理生理基理生理基础础础础。临临临临床研究床研究床研究床研究发发发发现现现现，短短短短暂暂暂暂的节的节的节的节段段段段性性性性左室左室左室左室顿顿顿顿抑抑抑抑可可可可见见见见于蛛网膜下腔出血于蛛网膜下腔出血于蛛网膜下腔出血于蛛网膜下腔出血和和和和嗜嗜嗜嗜铬细铬细铬细铬细胞瘤危象胞瘤危象胞瘤危象胞瘤危象。左室左室左室左室心尖心尖心尖心尖部部部部易于受到易于受到易于受到易于受到儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺介介介介导的心导的心导的心导的心脏脏脏脏毒毒毒毒性性性性物物物物质质质质的作用的作用的作用的作用而而而而发发发发生生生生顿顿顿顿抑抑抑抑的的的的现现现现

15、象支持象支持象支持象支持该该该该假假假假说说说说病病生学机制生学机制-动动动动脉粥脉粥脉粥脉粥样样样样斑斑斑斑块块块块破裂破裂破裂破裂n n儿茶酚胺导致儿茶酚胺导致冠状冠状动动脉小血管收脉小血管收缩缩和和全身血全身血压压升高升高，可，可诱诱发发罪犯血管上罪犯血管上的的斑斑块块破裂破裂，继继发发血血栓形成栓形成，随后，随后血栓自溶血栓自溶，早期即出早期即出现现血管再血管再通，通，但但体体内内仍存仍存在心肌在心肌损伤损伤和和微量微量心肌心肌酶酶的的释释放放斑块形成及破裂病病生学机制生学机制-雌雌雌雌激激激激素水平减低素水平减低素水平减低素水平减低n n在在在在14141414项项项项关于关于关于关

16、于应激性心肌病的应激性心肌病的应激性心肌病的应激性心肌病的研究研究研究研究中，中，中，中，绝绝绝绝经经经经期期期期妇妇妇妇女占女占女占女占88.8588.8588.8588.85，平均年平均年平均年平均年龄龄龄龄5858585877777777岁岁岁岁。在。在。在。在动动动动物研究物研究物研究物研究中发中发中发中发现现现现由由由由应应应应激导致的激导致的激导致的激导致的高雌高雌高雌高雌二二二二醇水平醇水平醇水平醇水平可可可可引引引引发发发发左室左室左室左室功能功能功能功能障碍障碍障碍障碍。雌雌雌雌激激激激素素素素通通通通过过过过抑制抑制抑制抑制交感神经活性导致交感神经活性导致交感神经活性导致交

17、感神经活性导致微血管微血管微血管微血管功能不良，此功能不良，此功能不良，此功能不良，此外外外外，雌雌雌雌激激激激素素素素还可还可还可还可以降低冠状以降低冠状以降低冠状以降低冠状动动动动脉脉脉脉内内内内皮系皮系皮系皮系统统统统的的的的一氧化氮生成一氧化氮生成一氧化氮生成一氧化氮生成，影响影响影响影响微血管微血管微血管微血管的的的的反反反反应能应能应能应能力力力力。雌雌雌雌激激激激素水平下降使素水平下降使素水平下降使素水平下降使绝绝绝绝经经经经期期期期妇妇妇妇女女女女的心的心的心的心脏对脏对脏对脏对儿茶酚胺的儿茶酚胺的儿茶酚胺的儿茶酚胺的敏敏敏敏感性过感性过感性过感性过度增度增度增度增强强强强，从

18、而从而从而从而产产产产生一系列生一系列生一系列生一系列儿茶儿茶儿茶儿茶酚胺酚胺酚胺酚胺介介介介导的心肌导的心肌导的心肌导的心肌毒毒毒毒性作用，但性作用，但性作用，但性作用，但也也也也有有有有学学学学者者者者反反反反对这对这对这对这种种种种说说说说法法法法。总总总总之之之之，雌雌雌雌激激激激素水平下降素水平下降素水平下降素水平下降在应激性心肌病的发病中起着重在应激性心肌病的发病中起着重在应激性心肌病的发病中起着重在应激性心肌病的发病中起着重要作用，可能是发病的环节要作用，可能是发病的环节要作用，可能是发病的环节要作用，可能是发病的环节之一之一之一之一病病生学机制生学机制n n心心心心碎碎碎碎综综

19、综综合征合征合征合征不不不不同同同同的发病的发病的发病的发病理理理理论论论论之之之之间间间间可能并不可能并不可能并不可能并不矛盾矛盾矛盾矛盾，应激，应激，应激，应激所所所所导致导致导致导致的交感神经活性的交感神经活性的交感神经活性的交感神经活性增增增增强强强强引引引引起起起起大量大量大量大量儿茶酚胺的儿茶酚胺的儿茶酚胺的儿茶酚胺的快速快速快速快速释释释释放放放放，造成造成造成造成心心心心肌肌肌肌毒毒毒毒性性性性、多、多、多、多发的发的发的发的冠状冠状冠状冠状动动动动脉小血管脉小血管脉小血管脉小血管痉挛痉挛痉挛痉挛和和和和微血管微血管微血管微血管功能功能功能功能障碍障碍障碍障碍。儿。儿。儿。儿茶

20、酚胺茶酚胺茶酚胺茶酚胺强强强强烈烈烈烈的的的的缩缩缩缩血管血管血管血管作用可导致作用可导致作用可导致作用可导致动动动动脉粥脉粥脉粥脉粥样样样样斑斑斑斑块块块块破裂破裂破裂破裂，引引引引发发发发急急急急性心肌性心肌性心肌性心肌缺血缺血缺血缺血。但应激性心肌病。但应激性心肌病。但应激性心肌病。但应激性心肌病所所所所导致的导致的导致的导致的室擘运室擘运室擘运室擘运动动动动障碍与冠状障碍与冠状障碍与冠状障碍与冠状动动动动脉脉脉脉的的的的血供范血供范血供范血供范围围围围并不并不并不并不一一一一致致致致实验实验室室检查检查-心心心心电图电图电图电图特征特征特征特征n n最常最常最常最常见见见见的心的心的心

21、的心电图电图电图电图表表表表现现现现为为为为STSTSTST段抬高段抬高段抬高段抬高和和和和T T T T波倒置波倒置波倒置波倒置，类类类类似于急似于急似于急似于急性性性性或或或或亚亚亚亚急急急急性心肌性心肌性心肌性心肌梗死梗死梗死梗死。WittsteinWittsteinWittsteinWittstein等等等等在在在在19191919例例例例应激性心肌病应激性心肌病应激性心肌病应激性心肌病研究研究研究研究中发中发中发中发现现现现：发病发病发病发病早期早期早期早期，所所所所有患者心有患者心有患者心有患者心电图电图电图电图均均均均为为为为窦窦窦窦性心性心性心性心律律律律，平均平均平均平均心心

22、心心率率率率85858585次次次次minminminmin，26262626的患者有的患者有的患者有的患者有PRPRPRPR间间间间期延期延期延期延长长长长，26262626的患者的患者的患者的患者QTcQTcQTcQTc延延延延长长长长，11111111的患者的患者的患者的患者STSTSTST段抬高至少段抬高至少段抬高至少段抬高至少1mm1mm1mm1mm，16161616的的的的患者患者患者患者T T T T波倒置波倒置波倒置波倒置。37373737的患者在的患者在的患者在的患者在V1V1V1V1V3V3V3V3导导导导联联联联出出出出现现现现病病病病理理理理性性性性Q Q Q Q波波波

23、波，26262626的患者在的患者在的患者在的患者在aVLaVLaVLaVL导导导导联联联联出出出出现现现现病病病病理理理理性性性性Q Q Q Q波波波波。在。在。在。在症状症状症状症状起起起起始始始始后后后后48h48h48h48h，所所所所有患者有患者有患者有患者均均均均表表表表现现现现为为为为QTcQTcQTcQTc延延延延长长长长(平均平均平均平均0 0 0 0542s)542s)542s)542s)，除除除除1 1 1 1例例例例患患患患者者者者外外外外，其他其他其他其他患者患者患者患者均均均均表表表表现现现现为为为为对对对对称称称称性性性性T T T T波深倒置波深倒置波深倒置波深

24、倒置。在。在。在。在绝绝绝绝大多大多大多大多数患者，数患者，数患者，数患者，QTcQTcQTcQTc会会会会在在在在1 1 1 12d2d2d2d变变变变为为为为正常正常正常正常，然而然而然而然而T T T T波倒置恢复波倒置恢复波倒置恢复波倒置恢复较较较较慢慢慢慢，并且并且并且并且多多多多数为部分数为部分数为部分数为部分恢复恢复恢复恢复。胸前胸前胸前胸前导导导导联联联联病病病病理理理理性性性性Q Q Q Q波多波多波多波多在在在在出院前出院前出院前出院前消消消消失，失，失，失，R R R R波波波波逐渐逐渐逐渐逐渐恢复恢复恢复恢复实验实验室室检查检查-心心心心电图电图电图电图特征特征特征特征

25、 实验实验室室检查检查-心心电图电图特征特征n n后期心电图改变：后期心电图改变：后期心电图改变：后期心电图改变：实验实验室室检查检查-超声超声超声超声心心心心动图检查动图检查动图检查动图检查n n有有有有10101010项项项项研究研究研究研究显显显显示示示示，大大大大部分患者有明部分患者有明部分患者有明部分患者有明显显显显的的的的左室左室左室左室功能功能功能功能减低减低减低减低，室壁运室壁运室壁运室壁运动动动动障碍障碍障碍障碍，左室射血左室射血左室射血左室射血分数分数分数分数(LVEF)(LVEF)(LVEF)(LVEF)值值值值为为为为2020202049494949。但数但数但数但数天

26、至天至天至天至数数数数周周周周后，后，后，后，所所所所有患者有患者有患者有患者左室左室左室左室功能功能功能功能均均均均有明有明有明有明显显显显改善，改善，改善，改善，LVEFLVEFLVEFLVEF值值值值升至升至升至升至6060606076767676。WittsteinWittsteinWittsteinWittstein等研究等研究等研究等研究发发发发现现现现：发病发病发病发病早期早期早期早期(住院住院住院住院第第第第1 1 1 1天天天天)，左室平左室平左室平左室平 均均均均LVEFLVEFLVEFLVEF为为为为20202020(15(15(15(1530303030)，常常常常表表

27、表表现现现现为为为为基底基底基底基底部部部部收收收收缩缩缩缩功能良功能良功能良功能良好好好好，心，心，心，心室室室室中部中中部中中部中中部中至至至至重重重重度受度受度受度受损损损损，心，心，心，心尖部尖部尖部尖部运运运运动动动动消消消消失失失失或呈或呈或呈或呈现现现现反向运反向运反向运反向运动动动动。在。在。在。在住院住院住院住院的第的第的第的第3 3 3 37 7 7 7天天天天，左左左左室射血室射血室射血室射血分数逐渐分数逐渐分数逐渐分数逐渐恢复恢复恢复恢复，住院住院住院住院第第第第4 4 4 4天天天天时时时时，平均恢复至平均恢复至平均恢复至平均恢复至45454545，心尖部心尖部心尖部

28、心尖部运运运运动动动动明明明明显显显显恢复恢复恢复恢复但但但但仍然仍然仍然仍然较较较较弱弱弱弱。发病。发病。发病。发病21d21d21d21d后，后，后，后，LVEFLVEFLVEFLVEF恢复恢复恢复恢复至至至至60606060，室壁运室壁运室壁运室壁运动动动动恢复至正常恢复至正常恢复至正常恢复至正常实验实验室室检查检查-心心心心脏脏脏脏标标标标志物志物志物志物测测测测定定定定n n大大部分患者有肌部分患者有肌钙钙蛋白蛋白和和CK-MBCK-MB的的升高升高，分，分别别占占86.286.2和和73.973.9，但通，但通常常仅仅为为轻轻度升高度升高。WittsteinWittstein等等在

29、在研究研究发发现现：肌肌钙钙蛋白蛋白I I峰峰值值水平水平只只是中是中度升高度升高(平均平均01 8 ng01 8 ngmlml，正常正常值值0.06 ng0.06 ngm1)m1)，有，有2 2例例患者患者无无肌肌钙钙蛋白蛋白I I增高；增高；肌肌酸酸激激酶酶峰峰值值133 U133 UL(L(正常正常值值170 U170 UL)L)；肌肌酸酸激激酶酶同工同工酶酶M BM B平均平均值值10ng10ngml(ml(正常正常值值7ng7ngm1)m1)实验实验室室检查检查-心心心心脏脏脏脏影像学影像学影像学影像学n n大多大多大多大多数患者数患者数患者数患者冠状冠状冠状冠状动动动动脉造影脉造影

30、脉造影脉造影检查检查检查检查未未未未发发发发现现现现明明明明显显显显的的的的阻塞阻塞阻塞阻塞性病性病性病性病变变变变，8 08 08 08 06 6 6 6的患者的患者的患者的患者冠状冠状冠状冠状动动动动脉正常脉正常脉正常脉正常，其他其他其他其他患者患者患者患者仅仅显仅仅显仅仅显仅仅显示示示示轻轻轻轻度度度度的的的的冠状冠状冠状冠状动动动动脉狭窄脉狭窄脉狭窄脉狭窄50505050。n n对对对对比增比增比增比增强强强强的的的的磁共振成像磁共振成像磁共振成像磁共振成像可用可用可用可用于排除于排除于排除于排除心肌心肌心肌心肌梗死梗死梗死梗死和心肌和心肌和心肌和心肌炎炎炎炎等引等引等引等引发的发的发

31、的发的左室运左室运左室运左室运动动动动障碍障碍障碍障碍。通过应用。通过应用。通过应用。通过应用腺苷或其他增腺苷或其他增腺苷或其他增腺苷或其他增强强强强心心心心肌肌肌肌负负负负荷荷荷荷药药药药物物物物，有，有，有，有助于助于助于助于心心心心脏脏脏脏磁共振成像磁共振成像磁共振成像磁共振成像发发发发现现现现微血管微血管微血管微血管病病病病变变变变，后者后者后者后者被被被被认认认认为是为是为是为是诊诊诊诊断应激性心肌病的有断应激性心肌病的有断应激性心肌病的有断应激性心肌病的有效手段效手段效手段效手段n n有有有有4 4 4 4项项项项研究研究研究研究显显显显示示示示，正正正正电电电电子子子子发发发发射

32、射射射计计计计算机算机算机算机断断断断层显层显层显层显像像像像(positrorl(positrorl(positrorl(positrorl emissiorl tomograptlyemissiorl tomograptlyemissiorl tomograptlyemissiorl tomograptly，PET)PET)PET)PET)可发可发可发可发现现现现应激性心肌病的中应激性心肌病的中应激性心肌病的中应激性心肌病的中至至至至重重重重度度度度心肌心肌心肌心肌缺血缺血缺血缺血，也也也也可用可用可用可用于于于于发发发发现现现现特征特征特征特征性性性性左室左室左室左室功能功能功能功能障碍

33、障碍障碍障碍实验实验室室检查检查-心心心心脏脏脏脏影像学影像学影像学影像学n n大多大多大多大多数患者数患者数患者数患者冠状冠状冠状冠状动动动动脉造影脉造影脉造影脉造影检查检查检查检查未未未未发发发发现现现现明明明明显显显显的的的的阻塞阻塞阻塞阻塞性病性病性病性病变变变变，8 08 08 08 06 6 6 6的患者的患者的患者的患者冠状冠状冠状冠状动动动动脉正常脉正常脉正常脉正常，其他其他其他其他患者患者患者患者仅仅显仅仅显仅仅显仅仅显示示示示轻轻轻轻度度度度的的的的冠状冠状冠状冠状动动动动脉狭窄脉狭窄脉狭窄脉狭窄50505050。n n对对对对比增比增比增比增强强强强的的的的磁共振成像磁共

34、振成像磁共振成像磁共振成像可用可用可用可用于排除于排除于排除于排除心肌心肌心肌心肌梗死梗死梗死梗死和心肌和心肌和心肌和心肌炎炎炎炎等引等引等引等引发的发的发的发的左室运左室运左室运左室运动动动动障碍障碍障碍障碍。通过应用。通过应用。通过应用。通过应用腺苷或其他增腺苷或其他增腺苷或其他增腺苷或其他增强强强强心心心心肌肌肌肌负负负负荷荷荷荷药药药药物物物物，有，有，有，有助于助于助于助于心心心心脏脏脏脏磁共振成像磁共振成像磁共振成像磁共振成像发发发发现现现现微血管微血管微血管微血管病病病病变变变变，后者后者后者后者被被被被认认认认为是为是为是为是诊诊诊诊断应激性心肌病的有断应激性心肌病的有断应激性

35、心肌病的有断应激性心肌病的有效手段效手段效手段效手段n n有有有有4 4 4 4项项项项研究研究研究研究显显显显示示示示，正正正正电电电电子子子子发发发发射射射射计计计计算机算机算机算机断断断断层显层显层显层显像像像像(positrorl(positrorl(positrorl(positrorl emissiorl tomograptlyemissiorl tomograptlyemissiorl tomograptlyemissiorl tomograptly，PET)PET)PET)PET)可发可发可发可发现现现现应激性心肌病的中应激性心肌病的中应激性心肌病的中应激性心肌病的中至至至至重

36、重重重度度度度心肌心肌心肌心肌缺血缺血缺血缺血，也也也也可用可用可用可用于于于于发发发发现现现现特征特征特征特征性性性性左室左室左室左室功能功能功能功能障碍障碍障碍障碍实验实验室室检查检查-心心心心脏脏脏脏影像学影像学影像学影像学：冠脉造影冠脉造影冠脉造影冠脉造影n nLADLAD弥漫斑块，主支未见明显狭窄弥漫斑块，主支未见明显狭窄n nA.A.A.A.右前斜收缩期左室造影，示左室前壁、心尖部及下壁运动减低，如口袋右前斜收缩期左室造影，示左室前壁、心尖部及下壁运动减低，如口袋右前斜收缩期左室造影，示左室前壁、心尖部及下壁运动减低，如口袋右前斜收缩期左室造影，示左室前壁、心尖部及下壁运动减低，如

37、口袋装，装，装，装，LVEF 36.2%LVEF 36.2%LVEF 36.2%LVEF 36.2%。B.1B.1B.1B.1月后复查，左室前壁、心尖部及下壁运动较前增强，月后复查，左室前壁、心尖部及下壁运动较前增强，月后复查，左室前壁、心尖部及下壁运动较前增强，月后复查，左室前壁、心尖部及下壁运动较前增强，LVEF 63.6%LVEF 63.6%LVEF 63.6%LVEF 63.6%。C.C.C.C.患者无明显症状，室壁运动无异常。患者无明显症状，室壁运动无异常。患者无明显症状，室壁运动无异常。患者无明显症状，室壁运动无异常。实验实验室室检查检查-心心心心脏脏脏脏影像学影像学影像学影像学实

38、验实验室室检查检查-心心脏脏影像学：影像学：磁共振成像磁共振成像磁共振成像磁共振成像左室心尖部收缩减弱，心尖部动脉瘤形成左室心尖部收缩减弱，心尖部动脉瘤形成实验实验室室检查检查-神经神经体液体液因因素素测测定定n n在在多多项项研究研究中发中发现现，儿茶酚胺，儿茶酚胺及其代及其代谢产谢产物物水平升高水平升高，尤其尤其是是去甲去甲肾肾上腺素水平上腺素水平明明显显升升高高，约约占占74743 3。在应激性心肌病患者，。在应激性心肌病患者，住院住院第第1 1天或天或第第2 2天天，血血浆浆儿茶酚胺儿茶酚胺水平水平是是急急性心肌性心肌梗死梗死患者的患者的2 23 3倍倍，是，是正常人正常人的的7-34

39、7-34倍倍。在。在住院住院第第7 79 9天天，应激性心肌病患者中，应激性心肌病患者中多多数数血血浆浆儿茶酚胺儿茶酚胺、神经神经代代谢产谢产物物和神经和神经肽肽恢复至峰恢复至峰值值的的1 131/231/2，但是，但是仍高于急仍高于急性心性心肌肌梗死梗死患者患者相相应的应的血血浆浓浆浓度度实验实验室室检查检查-神经神经体液体液因因素素测测定定n n心心碎碎综综合征合征患者发病患者发病早期血早期血浆脑钠浆脑钠素素(brain(brain natriuretic peptide)natriuretic peptide)水平水平明明显显升高升高，随后，随后迅速迅速下降下降，这这与左室收与左室收缩缩

40、功能的功能的快速恢复相一快速恢复相一致致；在在住院住院第第7 79 9天便降至急天便降至急性心肌性心肌梗死梗死患者患者血血浆浓浆浓度以下度以下实验实验室室检查检查-心内心内膜膜心肌活心肌活检检n n在在WittsteinWittstein等研究等研究的的1919例例心心碎碎综综合征合征患者中，患者中，有有5 5例例患者患者接受了接受了心内心内膜膜心肌活心肌活检检，4 4例例患患者在者在细细胞胞间质见间质见到到单单核淋巴核淋巴细细胞胞和和巨噬巨噬细细胞浸胞浸润润，但，但未未见见到到心肌心肌收收缩带缩带坏死坏死现现象；象；另另1 1例例患者患者除了除了见见到广泛到广泛的的淋巴淋巴细细胞浸胞浸润润性

41、性炎症外炎症外，还，还见见到了多个局灶到了多个局灶性心肌性心肌收收缩带缩带坏死坏死现现象象。临临床特点床特点n n绝绝经经期女期女性性居多居多(日日本文本文献献报报道道的的突出特点突出特点是是所所有患者有患者均均为为女女性性)；酷似急；酷似急性心性心机梗死机梗死但是但是冠状冠状动动脉没脉没有有固定狭窄；固定狭窄；有有强强烈烈的心的心理理应激作为应激作为诱诱因因；康复迅速；康复迅速，预预后良后良好好。该该研究提示研究提示，心，心脏脏磁共振成像磁共振成像对对于澄于澄清清其其潜潜在的病在的病理生理机制理生理机制有有益益，该项检查该项检查可发可发现现9 59 5的患者的患者异常室壁运异常室壁运动动区域

42、超出了任区域超出了任何何单单支血管供血区域支血管供血区域临床表现临床表现疼痛疼痛低低血血压压恶恶心、心、呕吐呕吐呼吸困呼吸困难难晕晕厥厥、心、心律失律失常常机械通气机械通气主动脉球囊反搏泵(IABP)IABP)心碎综合征心碎综合征治疗治疗n n对对对对于于于于心心心心碎碎碎碎综综综综合征合征合征合征的的的的治治治治疗疗疗疗包括包括包括包括临临临临床床床床监测监测监测监测和处和处和处和处理理理理，类类类类似似似似于急于急于急于急性心肌性心肌性心肌性心肌梗死梗死梗死梗死。部分。部分。部分。部分研究研究研究研究者者者者沿沿沿沿用用用用了了了了STSTSTST段抬高型急段抬高型急段抬高型急段抬高型急性

43、心肌性心肌性心肌性心肌梗死梗死梗死梗死和和和和急急急急性性性性冠状冠状冠状冠状动动动动脉脉脉脉综综综综合征治合征治合征治合征治疗疗疗疗指南指南指南指南，药药药药物物物物治治治治疗选择疗选择疗选择疗选择 受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂剂剂、血管、血管、血管、血管紧张紧张紧张紧张素素素素转换转换转换转换酶酶酶酶抑制抑制抑制抑制剂剂剂剂、阿司匹林、硝酸甘油阿司匹林、硝酸甘油阿司匹林、硝酸甘油阿司匹林、硝酸甘油联联联联合使合使合使合使用。用。用。用。短期短期短期短期应用应用应用应用抗凝抗凝抗凝抗凝药药药药物物物物对对对对于于于于预预预预防室壁血栓防室壁血栓防室壁血栓防室壁血栓有有有有益益益益处。

44、还应处。还应处。还应处。还应针对针对针对针对充充充充血血血血性心性心性心性心力衰力衰力衰力衰竭采取利尿、竭采取利尿、竭采取利尿、竭采取利尿、扩扩扩扩血管治血管治血管治血管治疗疗疗疗和和和和机械机械机械机械辅辅辅辅助循助循助循助循环环环环等等等等标标标标准支准支准支准支持措施持措施持措施持措施。对对对对于于于于有有有有血流血流血流血流动动动动力学异常力学异常力学异常力学异常的并发的并发的并发的并发症症症症，如如如如心心心心源源源源性性性性休克、肺水休克、肺水休克、肺水休克、肺水肿肿肿肿、心心心心律律律律失失失失常常常常包括心包括心包括心包括心房房房房颤动颤动颤动颤动应应应应按常按常按常按常规规规

45、规治治治治疗疗疗疗心碎综合征心碎综合征治疗治疗n n考考考考虑虑虑虑到到到到儿茶酚胺在本病发儿茶酚胺在本病发儿茶酚胺在本病发儿茶酚胺在本病发生、生、生、生、发发发发展展展展过过过过程程程程中的中的中的中的大量大量大量大量释释释释放、以及大量放、以及大量放、以及大量放、以及大量儿茶酚胺可导致心肌儿茶酚胺可导致心肌儿茶酚胺可导致心肌儿茶酚胺可导致心肌损伤损伤损伤损伤和和和和顿顿顿顿抑抑抑抑现现现现象象象象，建建建建议连续议连续议连续议连续应用应用应用应用B B B B受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂剂剂、血管、血管、血管、血管紧张紧张紧张紧张素素素素转换转换转换转换酶酶酶酶抑制抑制抑制抑制剂剂

46、剂剂以避免再以避免再以避免再以避免再发。发。发。发。除除除除此，此，此，此，对对对对于出于出于出于出现现现现血流血流血流血流动动动动力学障碍力学障碍力学障碍力学障碍的的的的患者应患者应患者应患者应采采采采用用用用机械机械机械机械辅辅辅辅助循助循助循助循环环环环手段手段手段手段。对对对对出院出院出院出院患者患者患者患者维维维维持治持治持治持治宁宁宁宁的的的的药药药药物物物物包括包括包括包括：血管：血管：血管：血管紧张紧张紧张紧张素素素素转换转换转换转换酶酶酶酶抑制抑制抑制抑制剂剂剂剂或血管或血管或血管或血管紧紧紧紧张张张张素受体拮抗素受体拮抗素受体拮抗素受体拮抗剂剂剂剂、受体阻滞受体阻滞受体阻滞

47、受体阻滞剂剂剂剂，少少少少数患者数患者数患者数患者加服加服加服加服钙钙钙钙离离离离子子子子通通通通道阻滞道阻滞道阻滞道阻滞剂剂剂剂心碎综合征心碎综合征治疗治疗治疗治疗ACEIACEI阻滞剂阻滞剂硝酸硝酸盐盐必要时利尿、必要时利尿、IABPIABP阿司匹林阿司匹林肝素肝素心碎综合征心碎综合征治疗治疗n n心心脏脏功能在功能在5 540d40d逐渐逐渐恢复恢复，心，心电图电图正常需正常需7 7191 d191 d。不过，应激性心肌病患者。不过，应激性心肌病患者大大部分部分预预后后良良好好，有病，有病例例报报道道可可死于多死于多发性发性脏脏器衰竭、器衰竭、心心源源性性休克、室休克、室性心性心律律失失常常和心和心室破裂室破裂。少少数患数患者者8 8个个月月6 6年年可能可能再再发。发。关于关于长长期期预预后的后的研究研究不不多多，小小样本样本研究研究显显示示有患者在有患者在治愈治愈后后2 2年死年死于非于非心心脏脏事件事件，也也有有个个别别患者在患者在3 3个个月月时时猝死猝死结结束束语语谢谢谢谢大家聆听！大家聆听！39