最新心脏评估(上课)PPT课件.ppt

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1、心脏评估心脏评估(上课上课)学习目标：学习目标：1.1.熟悉心脏评估的内容；熟悉心脏评估的内容；熟悉心脏评估的内容；熟悉心脏评估的内容；2.2.明确循环系统的正常状态和异常改变明确循环系统的正常状态和异常改变明确循环系统的正常状态和异常改变明确循环系统的正常状态和异常改变的临床意义；的临床意义；的临床意义；的临床意义；3.3.熟悉心脏听诊的顺序和方法，能分辨熟悉心脏听诊的顺序和方法，能分辨熟悉心脏听诊的顺序和方法，能分辨熟悉心脏听诊的顺序和方法，能分辨第一、二心音；第一、二心音；第一、二心音；第一、二心音；4.4.掌握杂音的发生机制；掌握杂音的发生机制；掌握杂音的发生机制；掌握杂音的发生机制；

2、5.5.熟悉外周血管的评估内容和方法。熟悉外周血管的评估内容和方法。熟悉外周血管的评估内容和方法。熟悉外周血管的评估内容和方法。二、心尖搏动二、心尖搏动心脏收缩时，心尖冲击心前区左下心脏收缩时，心尖冲击心前区左下方胸壁，可引起局部肋间组织向外搏动，方胸壁，可引起局部肋间组织向外搏动，称为心尖搏动（称为心尖搏动（apicalimpulse)。正常人心尖搏动位于正常人心尖搏动位于第第5肋间左锁骨肋间左锁骨中线内中线内0.51.0cm处，搏动范围的直径处，搏动范围的直径为为2.02.5cm。1.心尖搏动位置的改变心尖搏动位置的改变(1)生生理理因因素素：体体型型及及体体位位对对心心尖尖博博动动的的位

3、位置有一定影响置有一定影响;如如：矮矮胖胖/瘦瘦长长型型，卧卧位位/坐坐位位，左左侧侧卧卧位位/右侧卧位右侧卧位（2）病理因素：）病理因素：心脏疾病心脏疾病 左心室增大时，心尖搏动向左下移位；左心室增大时，心尖搏动向左下移位；右心室增大时，心尖搏动只向左移位右心室增大时，心尖搏动只向左移位；全心增大时，心尖搏动向左下移位，心界向两全心增大时，心尖搏动向左下移位，心界向两侧扩大。侧扩大。胸部疾病胸部疾病 凡能使纵隔移位的疾病，均可使心脏及心尖搏凡能使纵隔移位的疾病，均可使心脏及心尖搏动移位。动移位。腹部疾病腹部疾病凡能增加腹压而影响膈肌位置的疾病，影响心凡能增加腹压而影响膈肌位置的疾病，影响心尖

4、搏动的位置尖搏动的位置。2.心尖搏动强弱及范围的改变心尖搏动强弱及范围的改变心尖搏动的强弱与胸壁的厚薄有关。心尖搏动的强弱与胸壁的厚薄有关。搏动增强：搏动增强：发热、甲亢、剧烈运动、左心室肥大等发热、甲亢、剧烈运动、左心室肥大等搏动减弱或消失：搏动减弱或消失：心肌炎、重度心力衰竭、心包积液、肺气肿心肌炎、重度心力衰竭、心包积液、肺气肿负性心尖搏动：负性心尖搏动：见于粘连性心包炎或右心室肥大者。见于粘连性心包炎或右心室肥大者。三、心前区其他部位搏动三、心前区其他部位搏动胸骨左缘第胸骨左缘第3、4肋间搏动：肋间搏动：见于右心室肥大。见于右心室肥大。胸骨左缘第胸骨左缘第2肋间搏动：肋间搏动：见于肺动

5、脉高压。见于肺动脉高压。剑突下搏动：剑突下搏动：见于右心室肥大或腹主动脉瘤。见于右心室肥大或腹主动脉瘤。触触诊诊一、心尖和心前区搏动一、心尖和心前区搏动二、震颤二、震颤三、心包摩擦感三、心包摩擦感一、心尖部或心前区搏动一、心尖部或心前区搏动1.触诊方法：触诊方法：2.触诊目的：触诊目的：进一步证实或补充视诊内容；进一步证实或补充视诊内容；确定心动周期。确定心动周期。抬举性心尖搏动：左心室肥大的重要体征。抬举性心尖搏动：左心室肥大的重要体征。心尖部心尖部心前区心前区二、震颤二、震颤(thrill)又称猫喘，又称猫喘，为器质性心血管疾病特征性体征之一。为器质性心血管疾病特征性体征之一。产生机制及与

6、杂音关系：产生机制及与杂音关系：可分为收缩期、舒张期及连续性震颤。可分为收缩期、舒张期及连续性震颤。震颤发生时期、部位与疾病的关系震颤发生时期、部位与疾病的关系强烈提示：强烈提示：触诊有震颤的部位则听诊往往能听到杂触诊有震颤的部位则听诊往往能听到杂音，但听到杂音时，不一定能触及震颤。音，但听到杂音时，不一定能触及震颤。能触及震颤则可以肯定心脏有器质性病能触及震颤则可以肯定心脏有器质性病变，多见于某些先天性心脏病及心脏瓣变，多见于某些先天性心脏病及心脏瓣膜狭窄时。在瓣膜关闭不全时，出现震膜狭窄时。在瓣膜关闭不全时，出现震颤的机会极少。颤的机会极少。三、心包摩擦感三、心包摩擦感产生机理：产生机理：

7、心包膜发生炎性病变心包膜发生炎性病变触诊位置：触诊位置：胸骨左缘第三、四肋间心尖内上方，胸骨左缘第三、四肋间心尖内上方，坐位时或深呼气末更易触及。坐位时或深呼气末更易触及。叩诊叩诊 确定心脏大小、形状及其在确定心脏大小、形状及其在胸腔内的位置。胸腔内的位置。心脏绝对和相对浊音界心脏绝对和相对浊音界1.扣诊方法扣诊方法指指叩诊法指指叩诊法从左到右、从下到上从左到右、从下到上、从外到内、从外到内2.正常心界正常心界右界右界 cm cm 肋间肋间 左界左界cmcm2-3 II 2-32-3 II 2-3 2-3 III 3.5-4.5 2-3 III 3.5-4.53-4 IV 5-63-4 IV

8、5-6 V 7-9 V 7-9左锁骨中线至前正中线的距离左锁骨中线至前正中线的距离8-10cm8-10cm3、心界各部的组成、心界各部的组成4.心浊音界改变及其临床意义心浊音界改变及其临床意义心脏本身病变心脏本身病变左心室增大：向左下，靴型左心室增大：向左下，靴型右心室增大：向左右心室增大：向左向右向右双心室增大：向左下，向右双心室增大：向左下，向右左心房及肺动脉增大：心腰消失，梨型左心房及肺动脉增大：心腰消失，梨型心包积液：向两侧，随体位变化心包积液：向两侧，随体位变化4.4.心浊音界改变及其临床意义心浊音界改变及其临床意义心外因素：心外因素：大量胸腔积液和积气：患侧心界扣不出、大量胸腔积液

9、和积气：患侧心界扣不出、健侧心界外移健侧心界外移肺气肿：心浊音界缩小或扣不出肺气肿：心浊音界缩小或扣不出大量腹腔积液或晚期巨大肿瘤：心浊大量腹腔积液或晚期巨大肿瘤：心浊音界向左扩大音界向左扩大听诊听诊一、听诊的方法、部位一、听诊的方法、部位二、心率和节律二、心率和节律三、心音三、心音四、额外心音四、额外心音五、心脏杂音五、心脏杂音六、心包摩擦音六、心包摩擦音心脏瓣膜体表位置和听诊区心脏瓣膜体表位置和听诊区瓣膜听诊区：定义瓣膜听诊区：定义心脏各瓣膜开闭时产生的声音，心脏各瓣膜开闭时产生的声音，沿血流方向传导至胸壁不同部位，沿血流方向传导至胸壁不同部位，于体表听诊最清楚处于体表听诊最清楚处心脏瓣膜

10、体表位置和听诊区心脏瓣膜体表位置和听诊区瓣膜听诊区：划分瓣膜听诊区：划分 二尖瓣区听诊区二尖瓣区听诊区：心尖搏动最强点：心尖搏动最强点 主动脉瓣听诊区主动脉瓣听诊区：胸骨右缘第：胸骨右缘第2肋间肋间 主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区：胸左：胸左3、4 肺动脉瓣听诊区肺动脉瓣听诊区：胸左：胸左2 三尖瓣听诊区三尖瓣听诊区：胸骨体下端左缘或右缘：胸骨体下端左缘或右缘一、听诊的方法与顺序一、听诊的方法与顺序方法：方法：1.环境安静，检查者思想高度集中；环境安静，检查者思想高度集中；2.病人可坐位或卧位，必要时变换体位；病人可坐位或卧位，必要时变换体位；3.必要时可采取改变血液速度的方法。必要时可

11、采取改变血液速度的方法。顺序：顺序：二尖瓣区二尖瓣区肺动脉瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊主动脉瓣第二听诊 区区三尖瓣区三尖瓣区听诊器的使用方法：听诊器的使用方法：钟形体件：用于听取低调声音钟形体件：用于听取低调声音 鼓型（膜形）体件：适用于听取高音调声音鼓型（膜形）体件：适用于听取高音调声音 钟形胸件必须轻轻置于皮肤上，钟形胸件必须轻轻置于皮肤上，鼓型胸件需要紧贴胸壁皮肤。鼓型胸件需要紧贴胸壁皮肤。绝不能隔着衣服听诊。绝不能隔着衣服听诊。二、心率和节律二、心率和节律（一）心率（一）心率（heartrate)每分钟心跳的次数，以第一心音为准。正每分钟心跳的次数，以第一心音为准

12、。正每分钟心跳的次数，以第一心音为准。正每分钟心跳的次数，以第一心音为准。正常成人心率常成人心率常成人心率常成人心率6060100100次次次次/分钟。分钟。分钟。分钟。窦性心动过速窦性心动过速：成人超过：成人超过100次次/分钟，分钟，婴幼儿超过婴幼儿超过150次次/分钟。分钟。窦性心动过缓窦性心动过缓：每分钟低于：每分钟低于60次。次。（二）心律（二）心律(cardiacrhythm)心律：心跳的节律，正常成人节律是规则的心律：心跳的节律，正常成人节律是规则的。生理改变：窦性心律不齐生理改变：窦性心律不齐 吸气时心率增快，呼气时心率减慢。常见吸气时心率增快，呼气时心率减慢。常见于于 健康老

13、年或儿童。健康老年或儿童。临床常见心律失常：临床常见心律失常：期前收缩、期前收缩、房颤房颤期前收缩期前收缩（prematurebeat）在原来规则心律的基础上突然提前出在原来规则心律的基础上突然提前出现的心脏收缩，继之有一较长的间歇，称现的心脏收缩，继之有一较长的间歇，称为代偿间歇。为代偿间歇。听诊特点：提前出现一个心脏跳动，第听诊特点：提前出现一个心脏跳动，第一心音明显增强，第二心音大多减弱，一心音明显增强，第二心音大多减弱，并伴有该次脉搏减弱或消失。并伴有该次脉搏减弱或消失。心房颤动心房颤动（atrialfibrillation)：由于心房内异位节律点发出极高频率由于心房内异位节律点发出极

14、高频率的冲动，的冲动，使心房肌发生快速而不规则的波使心房肌发生快速而不规则的波动，此时心室率也极不规则。动，此时心室率也极不规则。听诊特点：心室快慢不一，第一心听诊特点：心室快慢不一，第一心音强弱不一，心率和脉率不一。音强弱不一，心率和脉率不一。三、心音三、心音正常心音有正常心音有4个，第一心音个，第一心音(S1)、第二心音第二心音(S2)、第三心音（、第三心音（S3）和第）和第四心音四心音(S4)。（一）心音产生机制和特点（一）心音产生机制和特点1.第一心音：第一心音：标志着心室收缩的开始。主要是由标志着心室收缩的开始。主要是由于心室收缩开始时，二尖瓣、三尖瓣骤于心室收缩开始时，二尖瓣、三尖

15、瓣骤然关闭的振动所产生。然关闭的振动所产生。特点：特点：音调较低钝，频率音调较低钝，频率5558Hz，持续，持续时间约时间约0.1s，在心尖部听诊最强且清晰。，在心尖部听诊最强且清晰。2.第二心音：第二心音：标志着心室舒张的开始。主要是由于心标志着心室舒张的开始。主要是由于心室舒张开始时肺动脉瓣和主动脉瓣关闭的振室舒张开始时肺动脉瓣和主动脉瓣关闭的振动所产生。动所产生。特点：特点：音调较第一心音为高，较清脆，频率音调较第一心音为高，较清脆，频率62Hz、所占时间较短，约、所占时间较短，约0.08s。在心底部听。在心底部听诊最强且清晰。诊最强且清晰。第二心音两个主要成分第二心音两个主要成分主动脉

16、瓣成分（主动脉瓣成分（A2）在主动脉瓣区最清晰在主动脉瓣区最清晰肺动脉瓣成分（肺动脉瓣成分（P2）在肺动脉瓣区最清晰在肺动脉瓣区最清晰正常儿童和青少年正常儿童和青少年正常儿童和青少年正常儿童和青少年P P2 2较较较较AA2 2为强为强为强为强(P(P2 2AA2 2)；老年人则相反老年人则相反老年人则相反老年人则相反(P(P2 2 AA2 2)；中年人两者大致相等（中年人两者大致相等（中年人两者大致相等（中年人两者大致相等（PP2 2AA2 2)。第一心音与第二心音的区别第一心音与第二心音的区别区分第一心音与第二心音的临床意义区分第一心音与第二心音的临床意义 才能正常判定收缩期和舒张期才能正

17、常判定收缩期和舒张期 确定异常心音或杂音出现的时期确定异常心音或杂音出现的时期3.第三心音第三心音心室舒张早期，血液自心房急速流入心室，心室舒张早期，血液自心房急速流入心室，心室舒张早期，血液自心房急速流入心室，心室舒张早期，血液自心房急速流入心室，使心室壁产生振动所致使心室壁产生振动所致使心室壁产生振动所致使心室壁产生振动所致。听诊特点：在第二心音后，音调低而柔和，在听诊特点：在第二心音后，音调低而柔和，在听诊特点：在第二心音后，音调低而柔和，在听诊特点：在第二心音后，音调低而柔和，在心尖部或其内上方听诊较清楚，左侧卧位、呼气末心尖部或其内上方听诊较清楚，左侧卧位、呼气末心尖部或其内上方听诊

18、较清楚，左侧卧位、呼气末心尖部或其内上方听诊较清楚，左侧卧位、呼气末或运动后心跳加快又逐渐减慢时更为清晰；或运动后心跳加快又逐渐减慢时更为清晰；或运动后心跳加快又逐渐减慢时更为清晰；或运动后心跳加快又逐渐减慢时更为清晰；生理性第三心音常见于儿童和青少年。生理性第三心音常见于儿童和青少年。生理性第三心音常见于儿童和青少年。生理性第三心音常见于儿童和青少年。4040岁岁岁岁以上如能闻及，则为病理性。以上如能闻及，则为病理性。以上如能闻及，则为病理性。以上如能闻及，则为病理性。（二）心音改变（二）心音改变1.心音强度改变心音强度改变第一心音强度的改变第一心音强度的改变第二心音强度的改变第二心音强度的

19、改变2.心音性质改变心音性质改变3.心音分裂心音分裂1.全心音增强和减弱全心音增强和减弱第一、二心音同时增强可见于：胸壁第一、二心音同时增强可见于：胸壁薄、剧烈运动、情绪激动、发热、贫血、薄、剧烈运动、情绪激动、发热、贫血、甲亢等。甲亢等。第一、二心音同时减弱可见于肥胖、第一、二心音同时减弱可见于肥胖、肺气肿、心包积液、缩窄性心包炎、心肺气肿、心包积液、缩窄性心包炎、心肌炎等。肌炎等。（1）第一心音强度的改变）第一心音强度的改变取决于心室肌收缩力的强弱、心室的充取决于心室肌收缩力的强弱、心室的充盈程度及瓣膜的弹性与位置情况。盈程度及瓣膜的弹性与位置情况。左心室充盈左心室充盈左心室充盈左心室充盈

20、收缩时间收缩时间收缩时间收缩时间 二尖瓣位置低二尖瓣位置低二尖瓣位置低二尖瓣位置低左室内压迅速上升，二尖瓣关闭快左室内压迅速上升，二尖瓣关闭快左室内压迅速上升，二尖瓣关闭快左室内压迅速上升，二尖瓣关闭快二尖瓣膜关闭振动幅度大二尖瓣膜关闭振动幅度大二尖瓣膜关闭振动幅度大二尖瓣膜关闭振动幅度大第一心音增强第一心音增强二尖瓣二尖瓣 狭窄狭窄第一心音减弱：第一心音减弱：瓣膜损害瓣膜损害瓣膜损害瓣膜损害闭合不严闭合不严闭合不严闭合不严心室收缩前心室收缩前心室收缩前心室收缩前二尖瓣位置较高二尖瓣位置较高二尖瓣位置较高二尖瓣位置较高二尖瓣活动幅度二尖瓣活动幅度二尖瓣活动幅度二尖瓣活动幅度第一心音减弱第一心音

21、减弱二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全左心室舒张期左心室舒张期左心室舒张期左心室舒张期过度充盈过度充盈过度充盈过度充盈（2）第二心音强度的改变）第二心音强度的改变第二心音强度改变主要取决于第二心音强度改变主要取决于主动脉与肺动脉内压力；主动脉与肺动脉内压力；半月瓣的完整性和弹性。半月瓣的完整性和弹性。A A2 2：主：主：主：主A A压力增高所致。压力增高所致。压力增高所致。压力增高所致。见于高血压、主动脉硬化；见于高血压、主动脉硬化；见于高血压、主动脉硬化；见于高血压、主动脉硬化；P P2 2：肺动脉压力增高所致。：肺动脉压力增高所致。：肺动脉压力增高所致。：肺动脉压力

22、增高所致。见于肺心病、左向右分流的先心病。见于肺心病、左向右分流的先心病。见于肺心病、左向右分流的先心病。见于肺心病、左向右分流的先心病。A A2 2：主动脉内压降低。：主动脉内压降低。：主动脉内压降低。：主动脉内压降低。见于主动脉瓣狭窄、主动脉瓣粘连或钙化；见于主动脉瓣狭窄、主动脉瓣粘连或钙化；见于主动脉瓣狭窄、主动脉瓣粘连或钙化；见于主动脉瓣狭窄、主动脉瓣粘连或钙化；P P2 2：肺动脉内压降低。：肺动脉内压降低。：肺动脉内压降低。：肺动脉内压降低。见于肺动脉瓣狭窄等。见于肺动脉瓣狭窄等。见于肺动脉瓣狭窄等。见于肺动脉瓣狭窄等。（3）心音性质的改变）心音性质的改变胎心律：胎心律：可可见见于

23、于重重症症心心肌肌炎炎、心心肌肌病病、心心肌肌梗梗死死等等，是是心心力力衰衰竭竭的的重重要要体体征征之之一。一。四、额外心音四、额外心音在在在在S S1 1、S S2 2之外出现额外的附加心音。之外出现额外的附加心音。之外出现额外的附加心音。之外出现额外的附加心音。收缩期额外心音收缩期额外心音收缩期额外心音收缩期额外心音 舒张期额外心音舒张期额外心音舒张期额外心音舒张期额外心音收缩早期喷射音收缩早期喷射音收缩早期喷射音收缩早期喷射音中、晚期喀喇音中、晚期喀喇音中、晚期喀喇音中、晚期喀喇音奔马律：临床最常见奔马律：临床最常见奔马律：临床最常见奔马律：临床最常见开瓣音：二尖瓣狭窄开瓣音：二尖瓣狭窄

24、开瓣音：二尖瓣狭窄开瓣音：二尖瓣狭窄心包叩击音：缩窄性心包炎心包叩击音：缩窄性心包炎心包叩击音：缩窄性心包炎心包叩击音：缩窄性心包炎舒张早期奔马律舒张早期奔马律：第三心音奔马律或室性奔马律第三心音奔马律或室性奔马律,为病理性第三为病理性第三心音心音.产生机制：产生机制：听诊特点：听诊特点：音调较低；音调较低；强度较弱；强度较弱；在在S2之后；之后；左心室奔马律在心尖部或其内上左心室奔马律在心尖部或其内上方听到，呼气末最响，吸气时减弱。方听到，呼气末最响，吸气时减弱。听诊特点：听诊特点：右心室奔马律在胸骨左缘第右心室奔马律在胸骨左缘第3、4肋间或肋间或肋骨下端左侧听到，吸气末最响，呼气时肋骨下端

25、左侧听到，吸气末最响，呼气时减弱。减弱。临床意义：提示心室顺应性减退；反映心临床意义：提示心室顺应性减退；反映心室功能低下，心肌功能严重障碍。室功能低下，心肌功能严重障碍。舒张早期奔马律和第三心音的区别：舒张早期奔马律和第三心音的区别：奔马律出现在重症心脏病病人，而第三心音出现奔马律出现在重症心脏病病人，而第三心音出现奔马律出现在重症心脏病病人，而第三心音出现奔马律出现在重症心脏病病人，而第三心音出现于正常人；于正常人；于正常人；于正常人；奔马律出现于心率较快时（奔马律出现于心率较快时（奔马律出现于心率较快时（奔马律出现于心率较快时（100100次次次次/分），而第分），而第分），而第分），而

26、第三心音出现于心率正常或较慢时；三心音出现于心率正常或较慢时；三心音出现于心率正常或较慢时；三心音出现于心率正常或较慢时；奔马律的三个心音，其时间间隔大致相等，性质奔马律的三个心音，其时间间隔大致相等，性质奔马律的三个心音，其时间间隔大致相等，性质奔马律的三个心音，其时间间隔大致相等，性质相似，音调较高；而第三心音距第二心音较近，相似，音调较高；而第三心音距第二心音较近，相似，音调较高；而第三心音距第二心音较近，相似，音调较高；而第三心音距第二心音较近，音调较低。音调较低。音调较低。音调较低。六、杂音六、杂音在心音和额外心音以外出现的一种具在心音和额外心音以外出现的一种具有不同频率、不同强度、

27、持续时间较长的有不同频率、不同强度、持续时间较长的声音。它可与心音分开或相连续或完全遮声音。它可与心音分开或相连续或完全遮盖心音。盖心音。（一）（一）杂音产生的机制杂音产生的机制杂音是由于血流加速或血流紊乱产杂音是由于血流加速或血流紊乱产生湍流，并形成湍流场生湍流，并形成湍流场(旋涡旋涡)使心壁和血使心壁和血管壁发生振动所致。通常可归纳：管壁发生振动所致。通常可归纳：血流加速和血液粘稠度减低；血流加速和血液粘稠度减低；血流经过结构异常的通道；血流经过结构异常的通道；血流途径异常或流向改变血流途径异常或流向改变。（二）听诊要点（二）听诊要点最响部位最响部位出现时期出现时期性性质质传导方向传导方向

28、强强度度杂音与体位、呼吸及运杂音与体位、呼吸及运动的关系。动的关系。听到杂音应根据其听到杂音应根据其1.最响的部位最响的部位由于杂音产生的部位及血流方向的不由于杂音产生的部位及血流方向的不同，杂音最响的部位亦不同。一般说来，同，杂音最响的部位亦不同。一般说来，杂音在某瓣膜听诊区最响，那么就提示病杂音在某瓣膜听诊区最响，那么就提示病变主要是在该区相应的瓣膜。变主要是在该区相应的瓣膜。2.发生的时期发生的时期收缩期杂音收缩期杂音：房室瓣关闭不全、半月瓣狭窄房室瓣关闭不全、半月瓣狭窄舒张期杂音舒张期杂音：房室瓣狭窄、半月瓣关闭不全房室瓣狭窄、半月瓣关闭不全连续性杂音连续性杂音：动脉导管未闭动脉导管未

29、闭临床上，舒张期及连续性杂音均为病理性，而收缩临床上，舒张期及连续性杂音均为病理性，而收缩临床上，舒张期及连续性杂音均为病理性，而收缩临床上，舒张期及连续性杂音均为病理性，而收缩期杂音则有病理性和功能性两种。期杂音则有病理性和功能性两种。期杂音则有病理性和功能性两种。期杂音则有病理性和功能性两种。3.杂音性质杂音性质 吹风样杂音（高调）吹风样杂音（高调）吹风样杂音（高调）吹风样杂音（高调）二、三尖瓣关闭不全二、三尖瓣关闭不全主、肺动脉瓣狭窄主、肺动脉瓣狭窄 隆隆样杂音隆隆样杂音隆隆样杂音隆隆样杂音（低调）（低调）（低调）（低调）提示二尖瓣狭窄提示二尖瓣狭窄提示二尖瓣狭窄提示二尖瓣狭窄；叹气样杂

30、音叹气样杂音叹气样杂音叹气样杂音主、肺动脉瓣关闭不全主、肺动脉瓣关闭不全主、肺动脉瓣关闭不全主、肺动脉瓣关闭不全 机器声样杂音机器声样杂音机器声样杂音机器声样杂音动脉导管末闭；动脉导管末闭；动脉导管末闭；动脉导管末闭；乐音样杂音乐音样杂音乐音样杂音乐音样杂音感染性心内膜炎等感染性心内膜炎等感染性心内膜炎等感染性心内膜炎等一般器质性杂音较粗糙，而功能性杂音则较柔和。一般器质性杂音较粗糙，而功能性杂音则较柔和。一般器质性杂音较粗糙，而功能性杂音则较柔和。一般器质性杂音较粗糙，而功能性杂音则较柔和。4.传导方向传导方向一定的杂音向一定部位传导。根据一定的杂音向一定部位传导。根据杂音的最响部位及其传导

31、方向，可判断杂音的最响部位及其传导方向，可判断杂音的来源及其病理性质。杂音的来源及其病理性质。主要心脏杂音听诊部位和传导主要心脏杂音听诊部位和传导主要心脏杂音听诊部位和传导主要心脏杂音听诊部位和传导5.杂音的强度杂音的强度杂音的强度取决于：杂音的强度取决于：杂音的强度取决于：杂音的强度取决于：狭窄程度狭窄程度狭窄程度狭窄程度；血流速度血流速度血流速度血流速度；压力阶差压力阶差压力阶差压力阶差；心肌收缩心肌收缩心肌收缩心肌收缩力力力力收缩期杂音的强度通常采用收缩期杂音的强度通常采用收缩期杂音的强度通常采用收缩期杂音的强度通常采用LevineLevine分级法，分级法，分级法，分级法，分分分分为为

32、为为6 6级。舒张期杂音是否分级，目前尚未统一级。舒张期杂音是否分级，目前尚未统一级。舒张期杂音是否分级，目前尚未统一级。舒张期杂音是否分级，目前尚未统一。一般一般一般一般2 26 6级以下的收缩期杂音多为功能性的，无级以下的收缩期杂音多为功能性的，无级以下的收缩期杂音多为功能性的，无级以下的收缩期杂音多为功能性的，无病理意义。病理意义。病理意义。病理意义。3 36 6级以上者多为器质性的，具有病级以上者多为器质性的，具有病级以上者多为器质性的，具有病级以上者多为器质性的，具有病理意义。理意义。理意义。理意义。杂杂 音音 强强 度度 分分 级级6.杂音与体位、呼吸、运动的关系杂音与体位、呼吸、

33、运动的关系体位：体位：左侧卧位左侧卧位：二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音更明显：二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音更明显坐位前倾坐位前倾：主动脉瓣关闭不全的舒张期泼水样杂音：主动脉瓣关闭不全的舒张期泼水样杂音更明显更明显仰仰卧卧位位：二尖瓣、三尖瓣与肺动脉瓣关闭不全的：二尖瓣、三尖瓣与肺动脉瓣关闭不全的杂音更明显杂音更明显呼吸：呼吸：呼吸可改变左、右心室的排血量及心脏呼吸可改变左、右心室的排血量及心脏的位置，从而影响杂音的强度，有助于的位置，从而影响杂音的强度，有助于病变部位的判断。病变部位的判断。深吸气深吸气回心血量回心血量使与右心（三尖使与右心（三尖瓣、肺动脉瓣）相关的杂音瓣、肺动脉瓣）相关的杂音运

34、动：运动：运运动动增增快快心心率率、增增加加循循环环血血流流量量和和流流速速，可可使使器器质质性性杂杂音音增增强强。例例如如，二二尖尖瓣瓣区区隆隆样舒张期杂音在活动后增强。隆隆样舒张期杂音在活动后增强。七、心包摩擦音七、心包摩擦音产生机制：产生机制：听诊特点听诊特点：似头发在听诊器上摩擦产生的：似头发在听诊器上摩擦产生的声音，性质粗糙，如在耳边。声音，性质粗糙，如在耳边。听诊部位听诊部位：胸骨左缘：胸骨左缘3、4肋间最清楚。肋间最清楚。临床意义临床意义：主要见于各种心包炎。：主要见于各种心包炎。与胸膜摩擦音的区别与胸膜摩擦音的区别：视诊视诊心前区外形心前区外形心尖搏动心尖搏动其他部位搏动其他部

35、位搏动触诊触诊心尖和心前区搏动心尖和心前区搏动震颤震颤心包摩擦感心包摩擦感 听诊听诊听诊的方法、部位听诊的方法、部位心率和节律心率和节律心音心音额外心音额外心音心脏杂音心脏杂音心包摩擦音心包摩擦音扣诊扣诊方法、心界方法、心界听诊方法小结听诊方法小结选择听诊顺序，用听诊器在各部位听一遍选择听诊顺序，用听诊器在各部位听一遍选择听诊顺序，用听诊器在各部位听一遍选择听诊顺序，用听诊器在各部位听一遍分辨第一和第二心音，确定时相分辨第一和第二心音，确定时相分辨第一和第二心音，确定时相分辨第一和第二心音，确定时相听心脏的节律听心脏的节律听心脏的节律听心脏的节律计数心率计数心率计数心率计数心率在每个听诊区在每

36、个听诊区在每个听诊区在每个听诊区仔细倾听仔细倾听仔细倾听仔细倾听第一心音，注意强度第一心音，注意强度第一心音，注意强度第一心音，注意强度第二心音，强度第二心音，强度第二心音，强度第二心音，强度收缩期额外心音收缩期额外心音收缩期额外心音收缩期额外心音舒张期额外心音舒张期额外心音舒张期额外心音舒张期额外心音收缩期杂音收缩期杂音收缩期杂音收缩期杂音舒张期杂音舒张期杂音舒张期杂音舒张期杂音心包摩擦音心包摩擦音心包摩擦音心包摩擦音外周血管的评估外周血管的评估一、一、脉搏的检查脉搏的检查二、血压的测定二、血压的测定三、周围血管征三、周围血管征 一、脉搏一、脉搏 pulse pulse检查脉搏的方法检查脉搏

37、的方法：以食指、中指和环指指腹平放以食指、中指和环指指腹平放 于患者手腕桡动脉处于患者手腕桡动脉处 检查内容检查内容(一)脉率脉率意义与心率基本一致意义与心率基本一致脉搏短绌：某些心律失常时，部脉搏短绌：某些心律失常时，部分心跳的心搏量减少，使周围血分心跳的心搏量减少，使周围血管不产生搏动，脉率管不产生搏动，脉率 心率心率 （二）脉律（二）脉律 意义与心律基本一致意义与心律基本一致 正常：正常：规则规则 生理改变：生理改变：随呼吸改变随呼吸改变 心律失常：心律失常：可不规则可不规则 （三）强弱三）强弱 机制：机制：心搏出量、脉压、周围心搏出量、脉压、周围 血管阻力血管阻力 表现表现:洪脉洪脉

38、脉搏增强脉搏增强 见于甲亢见于甲亢 细脉细脉 脉搏减弱脉搏减弱 见于心衰见于心衰（四）波型（四）波型血流通过动脉时，动脉内压上升血流通过动脉时，动脉内压上升和下降的情况，可用触诊粗略估和下降的情况，可用触诊粗略估计脉搏波型计脉搏波型 常见异常波型和临床意义：常见异常波型和临床意义：1 1、水冲脉、水冲脉 water-hammer pulse water-hammer pulse检查者左手指掌侧紧握患者右手检查者左手指掌侧紧握患者右手腕桡动脉处，将其前臂抬高过头，腕桡动脉处，将其前臂抬高过头，感受桡动脉搏动感受桡动脉搏动脉搏骤起骤落、急促有力脉搏骤起骤落、急促有力脉压增大的疾病脉压增大的疾病 2

39、 2、交替脉、交替脉 pulse alternans pulse alternans节律正常而强弱交替出现的脉搏节律正常而强弱交替出现的脉搏为心力衰竭的重要体征为心力衰竭的重要体征 3 3、奇脉、奇脉 paradoxical pulse paradoxical pulse吸气时脉搏明显减弱或消失吸气时脉搏明显减弱或消失与左心室搏血量减少有关，见于与左心室搏血量减少有关，见于心包压塞和缩窄性心包炎心包压塞和缩窄性心包炎 4 4、脉搏消失、脉搏消失 pulseless pulseless见于严重休克、多发性大动脉炎见于严重休克、多发性大动脉炎和肢体动脉栓塞和肢体动脉栓塞 二、血压的测定二、血压的测

40、定血压标准血压标准血压变动的临床意义血压变动的临床意义 高血压、低血压、两上肢血压不对称、高血压、低血压、两上肢血压不对称、上下肢血压异常、脉压增大或减小上下肢血压异常、脉压增大或减小 三、周围血管征三、周围血管征临床意义：脉压增大的疾病临床意义：脉压增大的疾病枪击音：枪击音：轻放听诊器鼓件于股动脉，可听轻放听诊器鼓件于股动脉，可听见与心跳一致短促如射枪的声音见与心跳一致短促如射枪的声音周围血管征周围血管征DuroziezDuroziez双重杂音双重杂音以听诊器鼓件稍加压于股动脉，可听以听诊器鼓件稍加压于股动脉，可听见收缩期与舒张期双期吹风样杂音见收缩期与舒张期双期吹风样杂音毛细血管搏动征：毛细血管搏动征：手指轻压患者指甲末端或玻片手指轻压患者指甲末端或玻片轻压其口唇粘膜，见红白交替轻压其口唇粘膜，见红白交替的节律性微血管搏动的节律性微血管搏动复习思考题复习思考题心脏扣诊时影响心界的因素心脏扣诊时影响心界的因素S1,S2S1,S2的产生机理和鉴别的产生机理和鉴别心脏杂音听诊要点心脏杂音听诊要点左心室扩大左心室扩大,收缩功能损害的体征收缩功能损害的体征结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！94