STEAMI心电图鉴别诊断.ppt

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1、急性急性ST段抬高心肌梗死心电图鉴别诊断段抬高心肌梗死心电图鉴别诊断 于厚志于厚志山东省立医院心内科山东省立医院心内科 ST段抬高的测量段抬高的测量1.1.理论上，理论上，TPTP段是等电位线上，段是等电位线上，STST段抬高应以相段抬高应以相对对TPTP段来测量。段来测量。2.2.最好最简便的方法以最好最简便的方法以PRPR段的终末部为准。段的终末部为准。l简单快速，在窦性心动过速，简单快速，在窦性心动过速，P P重叠在重叠在T T上，无上，无可辨的可辨的TPTP段。段。l在在PRPR段压低或有明显的段压低或有明显的TaTa波时，也可以波时，也可以TPTP段为段为基线。测量基线。测量J J点

2、后点后 60ms60ms或或80msST80msST段偏移程度段偏移程度3.3.临床溶栓试验没有详细说明测量临床溶栓试验没有详细说明测量STST段偏移的方段偏移的方法。法。ST段抬高的鉴别诊断段抬高的鉴别诊断(较常见）较常见）l心肌缺血或梗死心肌缺血或梗死 A:A:非梗死性透壁性心肌缺血（变异性心绞痛）非梗死性透壁性心肌缺血（变异性心绞痛）B:B:急性心肌梗死急性心肌梗死 C:C:心肌梗死后（室壁瘤形态）心肌梗死后（室壁瘤形态）l急性心包炎急性心包炎l正常变异（早期复极综合征）正常变异（早期复极综合征）l左室肥厚左室肥厚/左束支传导阻滞（仅左束支传导阻滞（仅V1-V2V1-V2或或V3V3导联

3、导联)ST段抬高的鉴别诊断段抬高的鉴别诊断(较少见或罕见）较少见或罕见）l高钾血症、高钙血症或高钾血症、高钙血症或1C1C类抗心律失常药物（通常局限类抗心律失常药物（通常局限于于V1V1和和V2V2导联）导联）lBrugadaBrugada综合征：右束支阻滞图形伴右胸导联综合征：右束支阻滞图形伴右胸导联STST段抬高段抬高l颅内出血颅内出血l直流电复律直流电复律l低温（低温（J J波，波，OsbornOsborn波）波）l其它（较罕见）其它（较罕见）A:A:心肌损伤（非心肌梗死）心肌损伤（非心肌梗死）B:B:肿瘤侵犯左室肿瘤侵犯左室 C:C:心肌炎（心电图可呈心肌梗死或心包炎图形）心肌炎（心电

4、图可呈心肌梗死或心包炎图形）D:D:心肌损伤（非心肌梗死心肌损伤（非心肌梗死）ECG1示正常ST段抬高，约90%的健康男性在一个以上心前导联抬高1-3mm。ECG2示早期复极综合症。V4有J波，ST段凹面向上抬高，T波相对较高。ECG3终末T波倒置的正常变异，QT间期缩短，ST段弓背向上。ECG1：左心室肥厚ECG2:左束支阻滞ECG3：急性心包炎ECG4：高钾血症ECG5：前间壁心肌 梗死ECG6：前间壁心梗 伴RBBB。ECG7:Brugada 综 合症上图：示急性巨大肺栓塞，CAG正常。下图：直流电复律后短暂的ST段抬高 斑块破裂或破溃血栓形成伴或不伴血栓栓塞急性心肌缺血非ST段抬高ST

5、段抬高无心肌损伤标志物抬高心肌损伤标志物抬高心肌损伤标志物抬高UANSTEMI大多为NQMISTEMI大多为QMIACS病理生理再灌注治疗是否ACS的心电图表现的心电图表现l心内膜下心肌缺血：短暂的ST段压低。l透壁性心肌缺血（包括变异性心绞痛）：短暂性ST段抬高或T波假性正常化，有时随后伴有T波倒置。l非Q波心肌梗死：ST段压低或/和T波倒置，无病理性Q波。lQ波心肌梗死：新Q波形成，之前常有超急性期T波改变/ST段抬高，常伴T波倒置。l注：约75%NSTEMI演变为NQMI,25%进展为QMI；而75%STEMI演变为QMI，25%进展为NQMI 心肌缺血心肌缺血非非Q波心肌梗死波心肌梗死

6、 ST段压低或段压低或/和和T波倒置波倒置无病理性无病理性Q波波 Q波心肌梗死波心肌梗死 新新Q波形成前常有超急性期波形成前常有超急性期T波改变波改变/ST段抬高段抬高 随后常伴随后常伴T波倒置波倒置 心内膜下心肌缺血心内膜下心肌缺血短暂的短暂的ST段压低段压低 透壁性心肌缺血透壁性心肌缺血 （包括变异性心绞痛）（包括变异性心绞痛）短暂性短暂性ST段抬高或段抬高或 T波假性正常化波假性正常化 有时随后伴有有时随后伴有T波倒置波倒置 ACS心电图新分类心电图新分类l急性心肌梗死心电图分为急性心肌梗死心电图分为1-41-4型，型，1 1型心电图进一型心电图进一步分为步分为a a、b b、c c和和

7、d 4d 4个亚型。个亚型。lUA/NSTEMIUA/NSTEMI可能为可能为1c1c、1d1d及及2-42-4型心电图型心电图l若若1a1a、1b1b型心电图呈一过性型心电图呈一过性STST段抬高且心肌损伤段抬高且心肌损伤标志物为阴性，通常为标志物为阴性，通常为UAUA。ACS心电图新分类心电图新分类:四型四型l1a-1d型：符合通常型：符合通常STEMISTEMI再灌注标准再灌注标准,但但ST段抬段抬高高(或超急性期或超急性期T波或后壁波或后壁AMI出现的出现的ST段下移段下移)的原因可能为的原因可能为AMI,也可能非也可能非AMI 引起。引起。l2型：符合型：符合UA/NSTEMIUA/

8、NSTEMI的特征的特征l3型：异常心电图，但不具备诊断型：异常心电图，但不具备诊断ACS的心电图的心电图 特征特征l4型：正常心电图型：正常心电图 1a型心电图：可明确诊断型心电图：可明确诊断AMI约占所有约占所有AMI的的45%（根据（根据CK-MB水平），诊水平），诊断断AMI特异性特异性94%。特点为：。特点为：l2个连续胸前导联个连续胸前导联ST段抬高段抬高2mm,或或2个连续肢个连续肢体导联体导联ST段抬高段抬高1mm。l无干扰因素，如左心室肥厚、束支传导阻滞、早无干扰因素，如左心室肥厚、束支传导阻滞、早期复极、心包炎和室壁瘤期复极、心包炎和室壁瘤。1b1b型心电图：变化轻微，判读

9、困难型心电图：变化轻微，判读困难 诊断诊断AMI特异性约特异性约90%。看似非特异性、没有诊断。看似非特异性、没有诊断意义，需仔细阅读，寻找有重要意义的意义，需仔细阅读，寻找有重要意义的ECG特征。特征。为再灌注治疗适应症，包括溶栓或冠脉造影为再灌注治疗适应症，包括溶栓或冠脉造影 PCIl侧壁、后壁侧壁、后壁AMI和边界性和边界性ST段抬高及仅段抬高及仅1个导联个导联ST段抬高的段抬高的AMI，超急性期，超急性期T波改变或同时存在干扰波改变或同时存在干扰因素的因素的AMIl 边界性边界性ST段抬高：侧枝循环良好、早期心电静止段抬高：侧枝循环良好、早期心电静止区区AMI和冠脉间断闭塞。和冠脉间断

10、闭塞。1c1c型心电图型心电图:变化原因不明确变化原因不明确ST段抬高符合溶栓治疗标准，但不能明确其改变段抬高符合溶栓治疗标准，但不能明确其改变为为AMI或为其他疾病。需要其他资料来帮助诊断，或为其他疾病。需要其他资料来帮助诊断，若条件许可，可行冠脉造影若条件许可，可行冠脉造影 PCI。ECG特点：特点：l可能为可能为AMI或其他异常如或其他异常如(LVH、LBBB、早期复、早期复极、室壁瘤或心包炎。极、室壁瘤或心包炎。l与既往与既往ECG比较、心电图动态观察、超声心动比较、心电图动态观察、超声心动图、冠脉造影和心肌损伤标志物。图、冠脉造影和心肌损伤标志物。l如排除如排除AMI,某些某些1c1

11、c ECG可能归类为可能归类为3型型ECG1d1d型心电图：型心电图：STST段抬高伴段抬高伴T T波倒置波倒置 QS QS波波可诊断可诊断AMI,可伴有可伴有T波倒置，提示自发性再灌注，波倒置，提示自发性再灌注，QS波和波和T波倒置，提示亚急性波倒置，提示亚急性MI。下列情况可。下列情况可能为再灌注适应症能为再灌注适应症l详细询问病史，确认症状出现在详细询问病史，确认症状出现在12小时内。小时内。l症状持续进展，明确本次梗死未发生自发性再灌症状持续进展，明确本次梗死未发生自发性再灌注。注。l冠脉造影冠脉造影 PCI可能为最佳选择。可能为最佳选择。变化原因不明确变化原因不明确-cECG急性心肌

12、梗死急性心肌梗死ST段抬高的病理生理机制段抬高的病理生理机制l舒张期损伤电流：在电舒张期（舒张期损伤电流：在电舒张期（TQ段），段），ST段段向量背离相对负性部分极化的缺血心肌，导致向量背离相对负性部分极化的缺血心肌，导致TQ段压低；传统交流电心电图机代偿基线偏移，段压低；传统交流电心电图机代偿基线偏移，产生继发性产生继发性ST段抬高。段抬高。l收缩期损伤电流：在电收缩期，因为缺血时细胞收缩期损伤电流：在电收缩期，因为缺血时细胞早期复极或动作电位上升肢的幅度和速率降低，早期复极或动作电位上升肢的幅度和速率降低，缺血细胞相对阳性；损伤电流向量指向电阳性带，缺血细胞相对阳性；损伤电流向量指向电阳性

13、带，产生原发性产生原发性ST段抬高。段抬高。QT段段电收缩期电收缩期TQ段段电舒张期电舒张期电收缩期和舒张期电收缩期和舒张期缺血心肌缺血心肌正常心肌正常心肌-70mv-90mv正常静息期细胞（正常极化）缺血静息期细胞（部分去极化）舒张期损伤电流向量舒张期损伤电流向量代偿性代偿性ST段抬高段抬高基线原发性原发性TQ段压低段压低+正常去极化细胞缺血细胞（早期复极或不完全除极）收缩期损伤电流向量收缩期损伤电流向量原发性原发性ST段抬高段抬高基线-+室内传导阻滞和心肌梗死室内传导阻滞和心肌梗死l心肌梗死在束支传导阻滞或并发束支传导阻滞时心肌梗死在束支传导阻滞或并发束支传导阻滞时诊断有时很困难。诊断有时

14、很困难。lRBBB主要影响心室除极的终末部一般不影响主要影响心室除极的终末部一般不影响Q波心肌梗死诊断。波心肌梗死诊断。lLBBB影响心室除极的早期和后期相，并且产生影响心室除极的早期和后期相，并且产生继发性继发性ST-T改变。这些改变可掩盖或类似心肌改变。这些改变可掩盖或类似心肌梗死。梗死。lLAFB偶尔会掩盖下壁心肌梗死的偶尔会掩盖下壁心肌梗死的Q波，有时可波，有时可在前壁产生在前壁产生Q波。波。心室正常激动顺序的除极向量示意图完全性左束支传导阻滞的诊断标准完全性左束支传导阻滞的诊断标准lQRS 120mslV1-V2导联呈QS或rS。lV5-V6导联和常常和/或aVL的 R波宽大、有切迹

15、。l左侧壁导联无间隔性q波。lV5（或V6*）导联类本位曲折60ms。l*继发性ST-T改变。右束支快速除极产生室间隔左向除极（1a）以及右室游离壁的右向除极（1b），之后为左室游离壁的缓慢左向除极（2）21a1b,aVL V61,212V1LBBB示意图V6V1LBBB图形LBBB对对AMI诊断的影响诊断的影响lLBBB可以是可以是AMI发生前的基础心电图，发生前的基础心电图，LBBB也可以是也可以是AMI导致的传导异常。导致的传导异常。lLBBB的早期除极向量和后期除极向量都发生了的早期除极向量和后期除极向量都发生了改变，其早期向量改变掩盖了前间壁改变，其早期向量改变掩盖了前间壁MIQ波波

16、 的的生成。生成。lLBBB产生的继发性产生的继发性ST-T改变可掩盖心肌缺血或改变可掩盖心肌缺血或类似心肌缺血。类似心肌缺血。伴伴LBBB的的AMI诊断要点诊断要点1.新发新发LBBB和提示和提示AMI的临床表现是再灌注治疗的指征。的临床表现是再灌注治疗的指征。lLBBB时，时，AMI特异的心电图表现可明确诊断。特异的心电图表现可明确诊断。l当临床高度怀疑当临床高度怀疑AMI，不要因无特异性指征而干扰再灌不要因无特异性指征而干扰再灌注治疗。注治疗。2.基础基础LBBB加上（加上（a）新出现的新出现的ST段抬高或（段抬高或（b）伴有伴有AMI特有的心电图表现都应溶栓治疗。特有的心电图表现都应溶

17、栓治疗。3.LBBB不知是否原来存在的患者，若临床高度怀疑不知是否原来存在的患者，若临床高度怀疑AMI，可疑考虑再灌注治疗，最好采用可疑考虑再灌注治疗，最好采用CAG+PCI，但前提，但前提是没有明显禁忌症和无立即可用的其他诊断方法。是没有明显禁忌症和无立即可用的其他诊断方法。提示心肌缺血或梗死的提示心肌缺血或梗死的LBBBLBBB图形图形l原发性原发性(同向性）同向性）ST-TST-T改变。（改变。（SgarbossaSgarbossa指标）指标）l不成比例的继发性（反向性）不成比例的继发性（反向性）ST-TST-T改变（改变（SgarbossaSgarbossa指标）指标）lV5-V6V5

18、-V6导联和（或）导联和（或）和和aVLaVL导联出现导联出现Q Q波。波。l胸前导联（胸前导联（V1-V4V1-V4）R R波递增不良。波递增不良。l胸前导联（胸前导联（V3-V5)SV3-V5)S波的上升肢有切迹（时限波的上升肢有切迹（时限 50ms50ms。（CabreraCabrera征）征）l和和aVLaVL、V5V5或或V6V6导或导或R R波上升肢有切迹（时限波上升肢有切迹（时限 50ms50ms。（Chapman Chapman 征）征）。伴伴LBBB的的AMI的的Sgarbossa指标指标1.原发性原发性ST段改变（同向性段改变（同向性ST段改变）段改变）。l 1个导联在主波

19、向上的导联存在同向个导联在主波向上的导联存在同向ST段抬高段抬高 1mm。l 1个导联在主波向下的导联存在同向个导联在主波向下的导联存在同向ST段压低段压低 1mm。2.超过超过5mm的反向性的反向性ST段改变段改变l原发性原发性ST段改变特异性高，达段改变特异性高，达90%以上，继发性改变特以上，继发性改变特异性差，约异性差，约85-90%，需要其他的证据。，需要其他的证据。l有研究发现约有研究发现约6%的的128名名LBBB患者患者V1-V3导联反向导联反向ST段抬高段抬高5mm而无而无AMI。伴伴LBBB的的AMI的的Sgarbossa指标的示意图指标的示意图LBBB伴下壁AMI。导联S

20、T段同向抬高，和aVF导联ST段明显反向抬高单纯LBBB和伴前壁MI。A：LBBB时，向量指向左，V5-V6导联不存在Q波；B：LBBB伴前间隔心梗，早期间隔向量指向右和后上方，V5-V6导联存在Q波提示前壁心肌梗死。C：V5-V6导联Q波提示前壁心肌梗死Cabrera征Chapman 征胸前导联（V1-V4）R波递增不良LBBB与与AMI的的ECG动态观察的价值动态观察的价值l与先前的与先前的ECG相比，出现新的相比，出现新的ST段抬高，可诊断段抬高，可诊断AMI。l若先前的若先前的ECG伴有反向性伴有反向性ST段抬高的段抬高的ECG相比相比，ST段段抬高抬高 1mm诊断诊断AMI的敏感性与

21、非的敏感性与非LBBB患者患者ST段抬高段抬高诊断的价值一样。诊断的价值一样。lV1-V3导联导联ST段凹面向上抬高变为凸面向上可能提示前段凹面向上抬高变为凸面向上可能提示前间壁间壁AMI。l再一次强调动态监测再一次强调动态监测ECG的重要性，无论与以前还是随的重要性，无论与以前还是随后的后的ECG比较。比较。A图：V5-V6、和aVL导联T波直立，和aVF导联倒置T波和QRS波同向，提示原发性T波改变。B图：V2-V4导联 ST段抬高明显增加，V5导联同向性ST段抬高，V6、和aVL导联ST段相对性抬高伴伴LBBB的的AMI的其他诊断标准的其他诊断标准lLBBB不伴有V1-V3导联ST段的继

22、发性抬高，很可能意味ST段相对压低，尤其是与原来的心电图相比较而发生改变的。要考虑发生后壁AMI的可能性。l在左侧导联同向性T波直立提示心肌缺血，但特异性差。怀疑伴怀疑伴LBBB的的AMI的处理基本面的处理基本面l临床怀疑临床怀疑AMIlLBBB是新发性还是陈旧性是新发性还是陈旧性l符合符合AMI特异性指标吗特异性指标吗l可以行急症可以行急症PCI术吗术吗l有无溶栓禁忌症有无溶栓禁忌症频率相关性频率相关性LBBBl49岁女性。典型胸痛小时。l临床过程；无旧ECG比较。无溶栓禁忌症，在考虑溶栓时，心率减慢，ECG恢复正常，cTnI正常。诊断为频率相关性LBBB。l结论：LBBB伴心动过速的患者，

23、要使用气道管理、输液和受体阻断剂减慢心率，评估是否溶栓治疗LBBB和前壁AMI l60岁男性。典型胸痛。lECG：V1-V2ST段反向明显抬高；V3同向ST段抬高。l结论；即使症状不典型，本例ECG也可诊断为AMI。LBBBLBBB和前侧壁和前侧壁AMI AMI l9191岁男性。胸痛。无既往岁男性。胸痛。无既往ECGECG。lECGECG：心律为交界性转为窦性。：心律为交界性转为窦性。QRSQRS电压极高，电压极高，STST段抬高非段抬高非常显著，常显著，V1-V4V1-V4逐渐增加，逐渐增加，V4V4高达高达10mm10mm。高度怀疑前壁。高度怀疑前壁AMIAMI。V5V5明显的同向明显的

24、同向STST段抬高。诊为前侧壁段抬高。诊为前侧壁AMIAMIl临床处理：给予溶栓治疗，临床处理：给予溶栓治疗，CK-MBCK-MB和血管造影证实和血管造影证实AMIAMI。前。前降支近端阻塞。降支近端阻塞。l结论：这份结论：这份ECGECG诊断诊断AMIAMI的特异性超过的特异性超过90%90%，即使没有很典，即使没有很典型的症状，也是溶栓治疗的适应症型的症状，也是溶栓治疗的适应症。LBBB和下壁AMIl病史：67女性，典型胸痛1小时。lECG：导联Q波和同向ST段抬高，aVL导联反向对应性压低。l临床过程：CK-MB诊断AMI，未溶栓治疗。造影示右冠远端闭塞。l结论：本例应再灌注治疗。lLB

25、BB伴下壁导联同向性ST段抬高，V1-V3相对性压低l病史：52岁男性。左冠脉前降支和优势右冠脉后侧支搭桥术后出现上腹痛。lECG：下壁导联同向ST段抬高和T波 直立。V1-V3导联ST段等电位线（相对ST段压低）l临床过程：24小时CK峰值为4157U/Ll结论：下后壁AMI。D1支100%闭塞导致LBBB和侧壁AMI病史：61岁女性。胸痛3小时。ECG：、aVL和V6同向ST段抬高，对应性压低。和aVL有Q波。V1-V3的ST段等电位线（相对压低？）V5导联ST段反向明显抬高。临床过程：CAG示D1完全闭塞，植入支架。结论：这类患者适合再灌注治疗。LBBB和前壁AMI病史：76岁女性。典型

26、胸痛1小时。ECG：V3导联同向性ST段压低。V2导联ST段在基线。临床过程：该患者适于再灌注治疗。转入CCU出现低血压，CK-MB诊断AMI。床旁超声示下后壁大面积室壁运动异常。CAG示三支病变。回旋支99%闭塞。安置IABP后行冠脉搭桥术。结论：LBBB时V1-V3导联同向行ST段压低诊断AMI的特异性为90%，可行再灌注治疗。LBBB和侧壁AMIl病史：71岁男性。严重胸痛和心衰3小时就诊，病情迅速恶化，出现休克和心脏骤停。lECG：QRS波极宽（195ms），T波高尖。疑为高钾血症。下壁导联同向性ST段压低，aVL导联同向性ST段抬高。l临床过程：血钾水平正常，CK-MB诊断AMI。l

27、结论：即使无症状，此ECG可诊断为侧壁AMI。LBBB伴下壁AMI和超急性T波l病史：75岁 女性。原有LBBB，剑下烧灼感就诊。lECG：、V5-V6导联同向T波，下壁导联T波宽大。怀疑AMI。症状不典型，复查ECG。下壁ST段抬高和超急性T波，aVLST段对应压低。l临床过程：CAG示右冠脉闭塞，置入支架。l结论：该ECG诊断下壁AMI，是再灌注适应症。心室起搏与心室起搏与AMIl大多数的人工心室起搏部位为右心室起搏，起搏大多数的人工心室起搏部位为右心室起搏，起搏心电图形态与心电图形态与LBBB相似，可参照相似，可参照LBBB时时AMI的诊断方法。的诊断方法。LBBB+电轴左偏。但电轴左偏

28、。但V5-V6可呈可呈R波为主或波为主或S波为主（后半部除极从前向后）波为主（后半部除极从前向后）l若起搏电极放在左心室，其若起搏电极放在左心室，其ECG形态与形态与RBBB相似。相似。起搏起搏ECG表现表现l钉状起搏脉冲钉状起搏脉冲lQRSQRS波宽大波宽大l电轴左偏（常在电轴左偏（常在-30-30-90-90）lV1-V4V1-V4（和（和V5-V6V5-V6），），、aVFaVF导联出现负向导联出现负向优势优势QRSQRS波。波。l、aVLaVL和和aVRaVR（V5-V6V5-V6，约小于，约小于50%50%）导联位正向）导联位正向优势优势QRSQRS波。波。l反向的反向的STST段偏

29、移和段偏移和T T波改变波改变。右心室起搏的ST-T形态。（A）侧壁导联（和aVL）示单相R波和 反向性ST段压低。（B）胸导联QS波伴反向性ST段抬高。起搏起搏ECG与与LBBB的不同点的不同点l在LBBB，、aVL、V5-V6都是正向优势QRS波，、aVF导联多为正向优势QRS波。l起搏常用部位在右心室心尖部，除了、aVL 和aVR（小于50%的V5-V6导联）外，其他导联QRS波负向为主，在这些导联ST段反向抬高。心室起搏与心室起搏与AMI的的ECG诊断诊断l寻找自身心律，可以提示固有ST段变化的自身窄QRS波。l若没有自身窄QRS波，心室起搏时AMI的诊断与在LBBB时类似。其特异性指

30、标同样可以应用。l临床表现（预测概率）很重要。l与原来的心电图比较。l只要有指证，应记录系列心电图。l考虑溶栓禁忌症和CAG+PCI。l治疗不足往往多于治疗过度。心室起搏怀疑AMI的处理策略右心室起搏伴提示MI的ST-T改变。A、不成比例的反向ST段抬高B、同向性St段抬高。C、在V1-V3导联同向性ST段压低心室起搏无心梗或缺血表现l病史：60岁男性。因胸痛就诊。既往心肌梗死史，多次胸痛就诊，ECG相同。lECG：典型起搏心律。下壁导联ST段反向性抬高和aVL导联ST段反向性压低，V1-V5导联ST段反向性抬高，全部导联反向性T波改变。这种ST段抬高可能为AMI，特别是与既往ECG相比增加。

31、也可能由起搏心律引起。l临床过程：cTnI阴性，排除AMI。l结论：心室起搏时，ECG的ST段抬高可酷似AMI。心室起搏情况下，侧壁心室起搏情况下，侧壁AMIAMI的的ECGECG诊断病史：诊断病史：l7171岁男性，胸痛岁男性，胸痛3 3小时。既往高血压病史，因病窦安装起搏器小时。既往高血压病史，因病窦安装起搏器lECGECG：心室起搏心律，：心室起搏心律，和和aVLaVL导联同向性导联同向性STST段抬高和同向段抬高和同向T T波。波。l临床过程：既往临床过程：既往ECGECG示示和和aVLaVL导联呈起搏心律的反向性导联呈起搏心律的反向性ST-TST-T改改变，随后变，随后 ECGECG

32、显示显示STST段抬高增加。段抬高增加。PCIPCI成功开通回旋支近端的闭成功开通回旋支近端的闭塞。塞。起搏ECG显著反向ST段抬高和同向ST段压低诊断AMIl病史：65岁女性，胸痛就诊。lECG：A图，起搏心律，下壁导联明显反向ST段抬高，7mm；V1-V2导联同向ST段压低。诊断下后壁AMI。B图（10分钟后），SVT抑制起搏，正常传导见下壁导联ST段抬高，aVL的ST段对应压低，V5-V6导联ST段 抬高，V1-V4导联ST段明显压低，诊断下后侧壁AMI。l临床过程：接受溶栓治疗，CK-MB证实AMI。l结论：在一些情况下，起搏时STEAMI的ST-T形态与自身室上性心律的形态学相同。起

33、搏心律并下后侧壁AMIl病史：72岁 男性。既往心肌梗死史。因胸痛就诊。lECG：A图，起搏心律，V4-V6同向ST段压低，疑为缺血；V2-V6同向倒置T波，由陈旧心梗引起。B图，V1-V2导联新的同向ST段压低，V4-V6导联新的同向ST段抬高，下壁反向ST段抬高增加，V2-V5假性T波正常化。l临床过程：CAG示回旋支急性闭塞。l结论：在心室起搏时，与基础ECG相比有动态改变也可诊断AMI左前分支阻滞诊断标准左前分支阻滞诊断标准l额面平均 QRS电轴 -45 to-90。l II、III和aVF 导联rS 波，aVL 导联qR波。lQRS 波宽 aVF III。若 III aVF II提示

34、心肌梗死。RBBB和和AMIlRBBB伴AMI的患者死亡率极高，并发症发生率也很高。l大多数RBBB不会干扰AMI患者ST段抬高的辨认。l新发RBBB不是AMI的溶栓指征。l左主干闭塞常伴有RBBB。RBBB伴前壁AMI。向前的除极向量消失导致右胸导联呈QR形，伴V1-V5导联ST段抬高和T波倒置。RBBB的诊断标准的诊断标准lQRS 120ms。l右胸导联（V1-V2）R波宽大、有切迹，呈rsr、rsR和rSR型。l左胸导联(V5-V6)S波宽而深。RBBB图形RBBB的典型的典型ECG特征特征l在rSR或RSR导联上V1、V2、V3T波倒置。l在优势S波导联上，T波直立。lST段通常无偏移

35、，除非右胸导联上出现J点下移。伴伴RBBB的的AMI的的ECG诊断诊断lST段抬高对AMI的诊断在伴与不伴RBBB者同样敏感。l确定ST段抬高的方法l找出最易测量QRS时限的导联。在所有导联都是相同，自动分析可提供精确测量。l利用已知的QRS时限，确定任意导联QRS波的终末部，其终点即ST段的起始部。lRBBB时QRS时限较长，心房复极在QRS结束时完成。因此ST段偏移应在其起始点相对于TP段的测量。RBBB：宽而平的QRS波可能误认为ST段抬高l病史：42岁男性。Ebstein畸形和主动脉缩窄，29年前以外科纠正。2周前劳累性胸痛，4天前出现消化不良和左肩部疼痛。随后静息痛。lECG：典型R

36、BBB，QRS宽度180ms。V1-V3导联的高而宽的R易误认为ST段抬高（并存右心室肥厚），V4-V6导联ST段压低（1mm)，V1-V4导联有Q波和R波降低，可能为陈旧前壁MI（右心室肥厚引起的qR？）l临床过程：阿司匹林、硝酸甘油和肝素后，症状缓解。总无动态改变。超声示右心室肥厚。CAG示LAD99%狭窄，右冠脉50%。l结论：本例为非ST段抬高型AMI，而非STEAMI。RBBB的的MI的诊断特殊情况的诊断特殊情况lRBBB本身可在和aVF导联产生Q波，因此，陈旧下壁MI必须需要连续3个导联产生Q波。l心率依赖性RBBB有时可显现出前壁MI的Q波。l伴RBBB的前壁室壁瘤，可酷似RBB

37、B伴AMI。前壁室壁瘤的QS波在RBBB变成QR型伴ST段抬高。诊断依靠病史、ECG动态观察和心肌损伤标志物。心率依赖性Q波下图示第3个和最后一个搏动的心动周期最长，正常传导。第4个和第5个搏动心动周期短，引起频率依赖性RBBB和前壁MI的Q波。急性心肌梗死RBBB时可见到明显的Q波（B和D），而无RBBB，ECG未显示Q波（A和C）。伴前间壁STEAMI的RBBBl病史：47岁男性。以胸痛就诊。lECG：RBBB，QRS宽度132ms。V1-V4导联ST段抬高。l结论：RBBB一般不影响STEAMI的诊断。伴发与前 侧壁急性心肌梗死的右束支阻滞和右心室肥厚l病史：27岁 女性。既往史Fall

38、ot四联症 修复术史，因胸痛就诊。l临床过程：临床医生关给予阿斯匹林和肝素，但是心电图不能肯定诊断。即刻超声心电图报告：右心室肥厚和新发的前-心尖-间隔室壁运动异常。此后1小时血管造影报告，左主干动脉内存在血凝块。血管成形术对病人来说危险太大，病人开始接受abciximab，安置主动脉内球囊泵，行冠脉旁路移植术。第14个小时时CK峰值为2023IU/L,cTnl峰值为。l结论：即使在QRS明显失真时也可发现ST段抬高。lECG：4个月前的心电图 A（3型）V1为qRR，RBBB+LAFB和右心室肥厚。V1-V3 导联ST段压低，未出现Q波，符合RBBB。B（la型）V1-V4导联qR形(无第一

39、个R波)，V5-V6导联宽S波，据上述表现，诊断新发心肌梗死或陈旧型心肌梗死伴有右束支阻滞。V1-V4 导联极为高宽R波，诊断右心室肥厚。V4-V6导联ST段抬高（由于QRS时限为133ms,而且这些导联上133ms以后为正向偏移)和V1-V2导联相对ST段抬高支持前一侧壁急性心肌梗死诊断。RBBB将室壁瘤的将室壁瘤的QS变为变为QR型，误认为型，误认为AMI，给予溶栓。，给予溶栓。l病史：69岁男性。有前壁AMI溶栓病史1月。因心动过速、低血压、出汗和呼吸困难就诊。lECG：心房颤动，RBBB。V1-V6和、aVL导联ST段抬高被怀疑为AMI或室壁瘤。V1-V2导联QR型符合伴Q波形成的AM

40、I或陈旧前壁心肌梗死（室壁瘤）。（实际也存在再梗死的可能）T波矮小提示室壁瘤。l临床过程：临床医生给予溶栓治疗。排除AMI，超声心动图证实室壁瘤。l结论：RBBB将室壁瘤的形态变为QR型（提示AMI）。左主干所致广泛AMI伴RBBB和LAFBl病史：60岁男性。胸痛，发生室颤。立即心肺复苏。诊断心源性休克。lECG：RBBB伴LAFB，QRS=160ms。V4导联ST段抬高，可确诊前壁 AMI。l临床过程：接受溶栓治疗。CAG示左主干血栓。立即行冠脉搭桥术。l结论：RBBB伴极宽的QRS波是大面积AMI的征象，常为左主干闭塞。左心室肥厚与左心室肥厚与AMI：要点：要点l左心室肥厚（LVH）所致

41、的ST段抬高可以酷似STEAMI，或掩盖AMI的ST段抬高。lLVH所致的ST段抬高一般与QRS主波方向相反。l除非电压标准符合LVH指标，否则不要轻易把ST段抬高归为LVH。lLVH的ECG形态可能受到高血压严重程度的影响。左心室肥厚与左心室肥厚与AMI：一般背景：一般背景lLVH是ST段抬高假阳性最 常见的原因之一。l在心电图未存在LVH的标准之前，就已存在解剖学上的LVH。LVH的ECG标准对LVH诊断的特异性高而敏感性低。l目前有许多种LVH的标准，Cornell标准可能最有效，但是要 熟知所有的标准。l下面的一些线索是重要的，但辨认形态学更为重要。l左心室的负荷条件可以影响ECG的

42、形态学。lST段 可以凹面向上，也可 凸面向上，但一般来说，凸面向上是AMI的可能性最大。左心室肥厚的ECG形态(A)无ST-T改变。(B)QRS 正向为主的导联伴ST段压低和T波倒置。(C)QRS 负向为主的导联伴ST段抬高和T波直立。左心室肥厚的标准左心室肥厚的标准1.很多标准，包括电压标准和评分标准等，QRS宽度25mm.laVL11mm.lRaVF20mmlSaVR14mm.lRv5或V626mm.lRv5或V6+Sv135mml胸导联最高的R波+最深S波45mm.lSV3+RaVL28mm(男性）,20mm(女性）-Cornell标准。提示心肌缺血或提示心肌缺血或MI的的LVH的的E

43、CG特征小结特征小结l同向性改变1.负向优势QRS导联（V1-V3)上ST段压低2.正向优势QRS导联上ST段抬高(V4-V6,或大多数和aVL）3.V1-V2导联上T波倒置l不成比例的反向性改变1.V1-V3导联上ST段抬高与S波的深度不成比例2.在QRS正向为主的导联上出现与R波高度不成比例的ST段压低或T波倒置l水平型ST段压低（相对下斜而言）注注ST段抬高也可表现对应性段抬高也可表现对应性ST段压低。段压低。胸痛和LVH所致ST段抬高l病史：50岁男性。严重高血压病史，典型胸痛。血压180/110mmHg。lECG：V1-V2导联QS波，ST段抬高与QRS电压成比例。l临床过程：拟诊为

44、高血压，给予阿司匹林、美托洛尔和静滴硝酸甘油。病人胸痛消失，血压为140/90mmHg。ECG无变化。冠脉造影和cTNI均正常。l结论：LVH引起的ST段抬高与STEAMI相似。心绞痛可能 由于高血压和 LVH引起的 继发性缺血引起。ECG示LVH，无解剖学LVH，ST段抬高符合溶栓标准l病史：49岁男性，运动员。非典型胸痛就诊。lECG：ECG符合LVH标准。（左室高电压）l临床过程：床旁超声心动图检查示无室壁运动异常，无解剖学LVH，cTnI正常。ECG无动态演变。l结论：年轻运动员ECG可能表现解剖学上假阳性LVH。胸痛伴LVH所致的ST段抬高，但 不 符合LVH的ECG标准：在不同 时

45、间，ST段可能凹面向上，也可能凸面向上l病史：50岁男性，胸痛两次间断发作。l第一次ECG示V2-V4导联ST段反向性抬高，ST段凸面向上，高度怀疑AMI。l第二次ECG（一个月后）V2-V4导联ST段抬高，但凹面向上。该ECG导联aVL（未显示）符合LVH标准。l临床过程：该患者2次接受溶栓治疗，两次都 排除 了AMI。超声证实LVH。l结论：LVH引起的ST段抬高易误诊为AMI。但是LVH的ECG形态可 有 变化，尤其在 不 同的血压负荷状态。要与既往ECG比较，反复记录ECG，并进行超声心动图检查。LVH所致的ST段抬高：病人接受溶栓治疗l病史：58岁男性。因典型胸痛就诊。血压正常。lE

46、CG：符合LVH的ECG标准。、V2-V3导联ST段抬高，怀疑AMI，实际上是典型的LVH。l临床过程：给患者进行溶栓治疗（治疗不当），血管造影和 CK-MB均正常。l结论：LVH所致ST段抬高与STEMI相似。l肥厚型心肌病酷似下壁AMIl病史：55岁男性。因胸痛就诊，既往有肥厚型心肌病史。lECG：LVH标准。导联ST段抬高，aVL导联ST段对应性压低，怀疑下壁AMI。l临床过程：心肌损伤标志物阴性，超声示肥厚型心肌病，无室壁运动异常。l结论：但从这张ECG就判断LVH而不是下壁AMI是不 可能的。要比较以前的ECG并知晓既往肥厚型心肌病的ECG表现。后者往往与AMI相似。LVH并由于环绕

47、型左冠脉闭塞，表现在 胸导联V4和下壁导联的AMI。l病史：43岁 女性。胸痛1小时，舌下含服3片硝酸甘油未缓解就诊。血压260/130mmHg。lECG：符合LVH标准，下壁导联和V2-V4导联ST段抬高，、aVF和V4导联ST段同向性抬高，提示AMI。l临床过程：静滴硝普钠、硝酸甘油和 美托洛尔，血压控制。CAG示环绕型左前降支在D1发出后闭塞，PCI成功。纠正缺血后，单用美托洛尔患者血压降至130/70mmHg。l结论：在LVH时，同向性ST段抬高是诊断AMI的一条线索。V4导联同向性ST段抬高鉴别AMI和 LVHl病史：77岁男性。典型胸痛2小时。lECG：V1-V3导联有与S波深度不

48、 一致的ST段 抬高。可能 由LVH引起，但3mm，怀疑AMI。V4导联ST段 同向性抬高，对AMI有诊断 价值。l临床过程：介入开通前降支。l结论：同向性ST段抬高可 鉴别LVH和 AMI。原发性ST段压低被误认为LVH所致的继发性ST-T改变l病史：72岁男性。右冠脉搭桥史。爬坡散步时心跳骤停，复苏后就近转运至医院，血流动力学稳定，气管插管，意识丧失，颅脑CT正常。lECG：复苏小时候后，符合LVH标准，V4-V6导联ST-T改变可能由LVH引起，但是V3同向性压低且呈水平样提示AMI。l临床过程：临床医生认为单纯LVH。复苏4小时 后，CAG示LAD、Lcx和D1大于70%狭窄。CK峰值

49、2693IU/L随后ECG示V3-V5T波加深，表明前壁AMI。l结论：有些病例，若条件许可，可行CAGPCI。基础LVH伴ST段抬高l病史：44岁男性。有重度未治疗的高血压病史，因急性出血性脑卒中就诊。血压194/95mmHg。lECG：与既往ECG相比无变化。V1-V2反向ST段抬高，V4-V6反向ST-T改变。V3同向ST段 抬高。l临床过程：ECG无动态变化，cTnI正常。患者接受康复治疗和降压治疗。l结论：LVH的ECG变化可能与AMI相似。正常正常ST段抬高和正常变异段抬高和正常变异l正常ST段抬高（男性形态）：90%的男性一个以上右侧心前区导联（V1-V4）1-3mm的ST段抬高

50、，随年龄增加减少，76岁降到30%。20%的女性也有相似表现，但流行率与年龄无关。ST段凹面向上，与S波深度成比例，大多数在 V2导联最明显。l早期复极综合症：年轻男性（多在50岁以下），尤其黑人。中部心前区导联ST段抬高1-4mm，凹面向上，V4最明显，有J波。T波 高大。PR段可压低，若在下壁，最明显，aVR对应压低。lST段抬高的正常变异：年轻黑人，中部胸导联ST段伴T波倒置，早期复极+幼稚型T波。凸面向上，不易与AMI鉴别，需要超声和心肌损伤标志物鉴别，但QT间期缩短。l女性形态：ST段抬高1mm。早期复极综合症：I,II,aVF,V4,V5和 V6导联ST段抬高，V1,V2和V3导联