急冠脉综合征的新进展.ppt

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1、急冠脉综合征的新进展 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望从指南到研究看风险评分系统更新趋势从最新研究看抗血小板药物的临床应用2014 ACC之中国启示目目 录录ACSACSACSACS患者治疗面临的窘境：患者治疗面临的窘境：血栓事件血栓事件/出血风险并存出血风险并存97.614,022 97.614,022 有效期至有效期至20152015年年4 4月月血栓血栓/出血风险评分工具出血风险评分工具ACSACS风险评分风险评分缺血风险缺血风险 AMIs P

2、iombo TIMI PREDICT PURSUIT GRACE SYNERGY FRISC II出血风险出血风险 CRUSADE MehranHHctor Bueno,ACC.2014.Session#517ctor Bueno,ACC.2014.Session#51797.614,022 97.614,022 有效期至有效期至20152015年年4 4月月2011ESC 非ST段抬高急性冠状动脉综合征管理指南血栓事件出血风险GRACE风险评分因其较高的分辨能力，为入院和出院患者提供最准确的危险分层。通过合并入院及治疗变量，CRUSADE评分预测出血风险的准确率相对较高。CRUSADE评分中

3、，年龄不是风险预测因素，但包含在肌酐清除率。2013 ACCF/AHA ST段抬高心肌梗死管理指南血栓事件出血风险GRACE模型可预测不同类型ACS患者(包括ST段抬高和ST段回落患者)住院期间及6个月内死亡率。风险评估是一个连续不断的过程，整个住院期间应反复进行，出院时应再次评估。急性冠脉治疗与干预转归网络注册-遵循指南(ACTION Registry-GWTG)研究显示在NSTEMI患者中建立的CRUSADE出血风险评分，可用于STEMI患者风险分层。European Heart Journal(2011)32,2999European Heart Journal(2011)32,2999

4、 30543054JACCJACC(2013)(2013)61:61:e78e78 140140推推荐荐风险评分工具逐渐为风险评分工具逐渐为ACSACS相关指南所推荐相关指南所推荐*经皮冠状动脉介入治疗质量控制标准经皮冠状动脉介入治疗质量控制标准 20142014讨论稿讨论稿 中华人民共和国卫生行业标准中华人民共和国卫生行业标准ACSACS患者术前应进行危险分层，可以使患者术前应进行危险分层，可以使用用GRACEGRACE和（或）和（或）TIMITIMI评分系统。评分系统。PCIPCI患者术前应评价出血风险，可以使患者术前应评价出血风险，可以使用用CRUSADECRUSADE评分系统。评分系统

5、。血栓与出血风险的联合应用将更有助于血栓与出血风险的联合应用将更有助于ACSACS治疗策略的制定治疗策略的制定联合分级G1G2G3G4血栓事件GRACE141GRACE141出血风险CRUSADE41CRUSADE41CRUSADE41CRUSADE41死亡率40(7.0%)19(19.4%)26(23.4%)67(30.3%)出血28(5.1%)11(11.2%)8(7.2%)29(13.1%)Eur HeartJ,2013(34)supEur HeartJ,2013(34)suppl.1 pl.1 G1:G1:低低GRACEGRACE评分评分/低低CRUSADECRUSADE评分；评分；G

6、2:G2:低低GRACEGRACE评分评分/高高CRUSADECRUSADE评分；评分；G3:G3:高高GRACEGRACE评分评分/低低CRUSADECRUSADE评分；评分；G4:G4:高高GRACEGRACE评分评分/高高CRUSADECRUSADE评分。评分。lCRUSADECRUSADE出血风险评分是出血风险评分是GRACEGRACE评分评估死亡风险的有效补充评分评估死亡风险的有效补充l这两种风险模型联合应用有助于患者选择更为合适的管理策略和抗血这两种风险模型联合应用有助于患者选择更为合适的管理策略和抗血小板和小板和/或抗凝治疗剂量或抗凝治疗剂量随着随着GRACEGRACE以及以及C

7、RUSADECRUSADE分值增加，分值增加，ACSACS患者死亡率以及出血风险的患者死亡率以及出血风险的发生率均增加。死亡率和出血风险在发生率均增加。死亡率和出血风险在GRACEGRACE及及CRUSADECRUSADE评分均处于高评分均处于高值（值（G4G4）的人群中最大。）的人群中最大。简介：简介：血栓事件风险评分血栓事件风险评分GRACEGRACE评分简介评分简介回顾：回顾：GRACEGRACE相关生物标记物和遗传因素研究相关生物标记物和遗传因素研究前沿：前沿：2014 ACC2014 ACC生物标记物和遗传因素进展生物标记物和遗传因素进展血栓事件风险评价血栓事件风险评价GRACE G

8、RACE 评分系统简介评分系统简介CK:CK:肌酸激酶肌酸激酶European Heart Journal(2011)32,2999European Heart Journal(2011)32,2999 3054 3054 http:/www.outcomes-umassmed.org/grace/http:/www.outcomes-umassmed.org/grace/张均婷张均婷 王勇王勇,中华临床医师杂志（电子版）中华临床医师杂志（电子版）,7(3):1166-1168,7(3):1166-1168根据对住院死亡率和出院后根据对住院死亡率和出院后6 6个月死亡个月死亡率的独立预测因子来

9、确定危险因素，共率的独立预测因子来确定危险因素，共涉及涉及9 9个变量个变量Cr回回 顾：顾：-研究表明研究表明生物标记物生物标记物有助于提高有助于提高GRACEGRACE评分价值评分价值2012 GRACE 2012 GRACE 生物标记物研究：生物标记物研究：入院时单纯测量入院时单纯测量GDF-15GDF-15可显著提高可显著提高GRACEGRACE评分的预测价值评分的预测价值。20112011年年ESC NSTEMIESC NSTEMI指南：指南：当当GRACEGRACE评分与生物标志物评分与生物标志物(例如例如NT-proBNP)NT-proBNP)联合时能够进一步联合时能够进一步改善

10、改善GRACEGRACE评分评分的分辨能力及其对远期风险的预测的分辨能力及其对远期风险的预测European Heart Journal(2011)32,2999European Heart Journal(2011)32,2999 30543054European Heart Journal(2012)33,1095European Heart Journal(2012)33,1095 11041104Heart 2011;97:1479-1483Heart 2011;97:1479-1483 2011 GRACE2011 GRACE相关研究：相关研究：评估引入评估引入hs-cTnhs-cT

11、n以及以及BNPBNP在在GRACEGRACE评分中，用以预测评分中，用以预测ACSACS患者的院患者的院内以及内以及1 1年后临床结局年后临床结局。97.614,022 97.614,022 有效期至有效期至20152015年年4 4月月BNP/B-type natriuretic peptides,脑钠肽；NT-proBNP：N末端B型脑钠肽前前体GDF15/growth differentiation factor-15，生长分化因子15；hs-cTn/hs-TnT，高敏肌钙蛋白前前 沿：沿：-2014 ACC ACS-2014 ACC ACS生物标记物生物标记物风险分层研究相关速递风险

12、分层研究相关速递GDF-15 GDF-15 研究研究：GDF-15GDF-15是是CVDCVD和和HFHF独立预测因素（独立预测因素（N=4035N=4035）Bohula May E,et alBohula May E,et al.2014 ACC.2014 ACC.Session#900 Session#900 随着随着GDF-15GDF-15（生长分化因子（生长分化因子-15-15）水平的升高，）水平的升高，ACSACS患者心血管死亡和患者心血管死亡和心衰的发生风险也增高。心衰的发生风险也增高。GDF-15GDF-15对心血管死亡以及心衰有很好的预测对心血管死亡以及心衰有很好的预测作用。

13、作用。1,200 ng/L1800 ng/L1800 ng/LBNPBNP研究：研究：BNPBNP增加不同危险评分对增加不同危险评分对NSTE ACSNSTE ACS患者死亡风险的预测价值患者死亡风险的预测价值0.000.000.250.250.500.500.750.751.001.000.000.000.250.250.500.500.750.751.001.000.000.000.250.250.500.500.750.751.001.000.000.000.250.250.500.500.750.751.001.00特异性特异性特异性特异性敏感性敏感性敏感性敏感性AUC TIMIAUC

14、 TIMI评分评分+BNP+BNP:0.91:0.91AUC TIMIAUC TIMI评分评分:0.73:0.73AUC GRACEAUC GRACE评分评分+BNP+BNP:0.92:0.92AUC GRACEAUC GRACE评分评分:0.82:0.82Hctor Bueno,ACC.2014.Session#517Hctor Bueno,ACC.2014.Session#517Garcia-Alvarez A.et al.Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2014;3:1-90.Garcia-Alvarez A.et al.Eur Heart J Acu

15、te Cardiovasc Care 2014;3:1-90.不论采用不论采用TIMITIMI还是还是GRACEGRACE危险分层评分，引入生物标记物危险分层评分，引入生物标记物BNPBNP都能更都能更好的提高这两种评分对好的提高这两种评分对NSTE-ACSNSTE-ACS患者死亡风险的预测价值。患者死亡风险的预测价值。BNPBNP：脑钠肽：脑钠肽比较不同方法对比较不同方法对ACSACS死亡风险预测的价值，死亡风险预测的价值，ROCROC曲线下的面积曲线下的面积(AUC)(AUC)越大，则越大，则该方法诊断价值越大该方法诊断价值越大PLATOPLATO生物标记物亚组（生物标记物亚组（NSTEM

16、INSTEMI）：）：生物标记物在预测生物标记物在预测拟行血运重建的拟行血运重建的NSTE-ACSNSTE-ACS患者临床转归中患者临床转归中的作用的作用 n=5241n=5241例例hs-TnThs-TnT、NT-proBNPNT-proBNP和和GDF-15GDF-15与临床转归之间的关系与临床转归之间的关系Lindholm D,et al.2014 ACC Abstract 1117-222.Lindholm D,et al.2014 ACC Abstract 1117-222.hs-TnT(ng/L)：Q1652NT-proBNP(ng/L)：Q11240GDF-15(ng/L)：Q1

17、2055Q1Q1Q2Q2Q3Q3Q4Q4Q1Q1Q2Q2Q3Q3Q4Q4Q1Q1Q2Q2Q3Q3Q4Q40.250.250.500.501.001.002.002.004.004.00Q1Q1Q2Q2Q3Q3Q4Q4Q1Q1Q2Q2Q3Q3Q4Q4Q1Q1Q2Q2Q3Q3Q4Q40.50.51.01.02.02.08.08.0 16.016.04.04.0Q1Q1Q2Q2Q3Q3Q4Q4Q1Q1Q2Q2Q3Q3Q4Q4Q1Q1Q2Q2Q3Q3Q4Q40.50.51.01.02.02.08.08.0 16.016.04.04.0Hs-TnTHs-TnTNT-proBNPNT-proBNPGDF-

18、15GDF-15HRHRHRHRHRHR自发性自发性MIMICVDCVDCVD/CVD/自发性自发性MIMI自发性自发性MIMICVDCVDCVD/CVD/自发性自发性MIMI自发性自发性MIMICVDCVDCVD/CVD/自发性自发性MIMICVD:心血管死亡研究结论：研究结论：NT-proBNPNT-proBNP，GDF-15GDF-15在心血管死亡在心血管死亡/自发性心梗，心血管自发性心梗，心血管死亡，自发性心梗上有更好的预测价值。死亡，自发性心梗上有更好的预测价值。NT-proBNPNT-proBNP和和GDF-15GDF-15与与CVD/CVD/自发性自发性MIMI之间的关系之间的关

19、系Lindholm D,et al.2014 ACC Abstract 1117-222.Lindholm D,et al.2014 ACC Abstract 1117-222.NT-proBNPNT-proBNP四分位数四分位数GDF-15GDF-15四分位数四分位数CVD:心血管死亡0 02 24 46 68 8101012120 02 24 46 68 8101012120 02 24 46 68 8101012120 02 24 46 68 810101212时间时间(月月)时间时间(月月)估算事件发生率估算事件发生率(%)(%)估算事件发生率估算事件发生率(%)(%)Q1222Q11

20、240Q4 1240Q11110Q12055Q4 2055研究结论：研究结论：除了临床指标和除了临床指标和CADCAD程度，对于行血运重建的程度，对于行血运重建的NSTE-ACSNSTE-ACS患者，入患者，入组时组时NT-proBNPNT-proBNP和和GDF-15GDF-15同样有助于危险分层同样有助于危险分层回回 顾：顾：-指南指出在指南指出在ACSACS治疗中遗传因素影响氯吡格雷的疗治疗中遗传因素影响氯吡格雷的疗效效Eur Heart J.2013Eur Heart J.2013；34(13):993-100134(13):993-1001Ann Thorac Surg 2012;9

21、4(5):1761-1781.Ann Thorac Surg 2012;94(5):1761-1781.Circulation.2013 Jan;127(4):e362-425Circulation.2013 Jan;127(4):e362-4252013 ACCF/AHA2013 ACCF/AHA指南：指南：氯吡格雷抗血小板反应性与患者表型氯吡格雷抗血小板反应性与患者表型(肥胖、糖尿病肥胖、糖尿病)、肠内、肠内ABCB1ABCB1多态性、肝脏多态性、肝脏CYP450CYP450酶系统多态性酶系统多态性(主要是主要是CYP2C19*2)CYP2C19*2)以及与氯吡格雷生物转化相互作用的药物有

22、以及与氯吡格雷生物转化相互作用的药物有关。约关。约25-30%25-30%患者患者CYP2C19CYP2C19等位基因功能缺失。等位基因功能缺失。FDAFDA已经改变氯吡格雷处方信息，强调已经改变氯吡格雷处方信息，强调CYP2C19CYP2C19基因型对氯吡格雷药物动力学和临床转基因型对氯吡格雷药物动力学和临床转归的影响。归的影响。2012 STS2012 STS指南指南:遗传多态性可能影响氯吡格雷的吸收，代谢，和活性遗传多态性可能影响氯吡格雷的吸收，代谢，和活性。氯吡格雷抵抗的患者可能通过增氯吡格雷抵抗的患者可能通过增加维持剂量来提高治疗效果加维持剂量来提高治疗效果(CYP2C19*2(CY

23、P2C19*2杂合子杂合子)，但对于，但对于CYP2C19*2CYP2C19*2纯合子，提高剂量纯合子，提高剂量 仍然无效，需要选择新型抗血小板药物代替可能更加合适仍然无效，需要选择新型抗血小板药物代替可能更加合适指指南南指指南南回回 顾：顾：-引入引入遗传因素遗传因素有助于提高有助于提高GRACEGRACE评分价值评分价值2013 GRACE 2013 GRACE 遗传研究：遗传研究：在在ABOABO基因确认的基因确认的rs579459rs579459位点可作为有位点可作为有ACSACS疾病史患者疾病史患者MIMI或心脏死亡复发的新的独立预测因素。或心脏死亡复发的新的独立预测因素。Eur H

24、eart J.2013Eur Heart J.2013；34(13):993-100134(13):993-1001前前 沿：沿：-2014 ACC ACS-2014 ACC ACS遗传因素遗传因素评分相关速递评分相关速递死亡率与风险评分五分位数增加显著相关死亡率与风险评分五分位数增加显著相关 Quintile 5 vs.Quintile 1 Quintile 5 vs.Quintile 1 HR=2.229(1.072-4.636),P=0.032HR=2.229(1.072-4.636),P=0.032TRIUMPHTRIUMPH队列研究：队列研究：19561956例白种人患者进行例白种人

25、患者进行4141个已确定个已确定SNPsSNPs的基因分型的基因分型J Am Coll Cardiol.2014;63(12_S):.doi:10.1016/S0735-1097(14)60012-7J Am Coll Cardiol.2014;63(12_S):.doi:10.1016/S0735-1097(14)60012-797.614,022 97.614,022 有效期至有效期至20152015年年4 4月月SNPSNP，Single Nucleotide Polymorphism)/Single Nucleotide Polymorphism)/单核苷酸多态性单核苷酸多态性1234

26、50风险评分五分位数风险评分五分位数54321HRHR及及95%CI95%CI研究结论：研究结论：l遗传风险评分与遗传风险评分与MIMI后队列死亡率相关，与传统临床危险因素无关后队列死亡率相关，与传统临床危险因素无关l纳入遗传风险评分将进一步改善风险分层，并有助于最高风险的纳入遗传风险评分将进一步改善风险分层，并有助于最高风险的MIMI后患者的筛选。后患者的筛选。简介及回顾：简介及回顾：出血风险评分出血风险评分CRUSADECRUSADEACC ACC 前沿：前沿：2014 ACC2014 ACC出血风险评分进展出血风险评分进展出血风险评价出血风险评价CRUSADE CRUSADE 评分系统简

27、介评分系统简介European Heart Journal(2011)32,29993054 http:/www.crusadebleedingscore.org/张均婷 王勇,中华临床医师杂志（电子版）,7(3):1166-1168CRUSADECRUSADE评分包括入院时的评分包括入院时的 个指标个指标:性别（女性）、糖尿病史、既往血管疾病史、心率、性别（女性）、糖尿病史、既往血管疾病史、心率、收缩压、充血性心力衰竭的体征、基线血细胞比收缩压、充血性心力衰竭的体征、基线血细胞比容和肌酐清除率。容和肌酐清除率。l极低危极低危2020分分l低危低危21-3021-30分分l中危中危21-302

28、1-30分分l高危高危 31-4031-40分分l极高危极高危5050分分优优 势：势：无论患者采取的是何种治疗，无论患者采取的是何种治疗，CRUSADECRUSADE评评分均能够鉴别出血风险。分均能够鉴别出血风险。不不 足：足：CRUSADECRUSADE评分为基线评估出血风险的评评分为基线评估出血风险的评分系统，评分中并未包括住院后的治疗因素分系统，评分中并未包括住院后的治疗因素。Baseline Haematocrit:基线红细胞压积Creatinine clearance：血肌酐清除率Heart rate：心率；Sex：性别；CHF：心力衰竭Prior vascular disease

29、:既往心血管疾病Diabetes mellitus：糖尿病Systolic and diastolic blood pressure：收缩压97.614,022 97.614,022 有效期至有效期至20152015年年4 4月月前前 沿：沿：-2014 ACC ACS CadinoCHUS-2014 ACC ACS CadinoCHUS出血风险评分研究速递出血风险评分研究速递变量评分年龄66岁1女性1既往出血2NSTE-ACS1出院时血红蛋白12.5g/dL2出院时肌酐1.3mg/dL1CardioCHUSCardioCHUS出血风险评分评价出血风险评分评价ACSACS后第后第1 1年出血预

30、测及预后影响年出血预测及预后影响（N=4503N=4503）Raposeiras-RoubRaposeiras-Roubn S,et al.2014 ACC.n S,et al.2014 ACC.CadinoCHUSCadinoCHUS评分中的主要危险因素及其分值评分中的主要危险因素及其分值Raposeiras-RoubRaposeiras-Roubn S,et al.2014 ACC.n S,et al.2014 ACC.2520151050极低组低危组中危组高危组1 1年年出出血血发发生生风风险险（%）CardioCHUS CardioCHUS 出血风险评分累积分值与出血风险评分累积分值与

31、ACSACS患者患者出血风险关系出血风险关系97.614,022 97.614,022 有效期至有效期至20152015年年4 4月月0.6%0.6%21.7%21.7%2.5%2.5%7.8%7.8%CardioCHUS CardioCHUS 出血风险评分（出血风险评分（0-80-8分）分）第一部分小结第一部分小结：lGRACEGRACE以及以及CRUSADECRUSADE评分对评分对ACSACS患者风险分层及出血风险评估具患者风险分层及出血风险评估具有重要意义，并受到权威指南推荐。有重要意义，并受到权威指南推荐。l回顾指南及既往研究，引入回顾指南及既往研究，引入生物标记物生物标记物和和遗传

32、因素遗传因素有助于提高有助于提高GRACEGRACE评分对评分对ACSACS预后的预测价值；预后的预测价值；l20142014年年ACCACC相关研究表明，生物标记物（如相关研究表明，生物标记物（如GDF-15GDF-15，NT-proBNP NT-proBNP）以及遗传因素在）以及遗传因素在ACSACS危险分层中有重要价值；危险分层中有重要价值；l越来越多的证据表明引入越来越多的证据表明引入生物标记物生物标记物与与遗传因素遗传因素是评分系统的更新是评分系统的更新趋势；趋势；l相比血栓事件的危险分层，出血风险评分发展相对迟缓。相比血栓事件的危险分层，出血风险评分发展相对迟缓。CRUSADECR

33、USADE评分为评分为基线出血评分系统，基线出血评分系统，CardioCHUSCardioCHUS评分考虑了患者评分考虑了患者治疗后的因素，能很好地预测治疗后的因素，能很好地预测ACSACS后第后第1 1年出血风险。年出血风险。从指南到研究看风险评分系统更新趋势从最新研究看抗血小板药物的临床应用2014 ACC之中国启示目目 录录血栓风险：生物标记物血栓风险：生物标记物出血风险出血风险抗血小板药物前沿速递抗血小板药物前沿速递血栓风险：遗传因素血栓风险：遗传因素新型抗血小板药物的选择新型抗血小板药物的选择前前 沿：沿：-2014 ACC-2014 ACC 遗传因素遗传因素与新型血小板药物进展与新

34、型血小板药物进展替格瑞洛相关遗传变异与临床转归之间的关系替格瑞洛相关遗传变异与临床转归之间的关系l所有的所有的SNPsSNPs均没有达到均没有达到p0.05p0.05显著性水平显著性水平0.51.02.04.0rs56324128rs62471956rs61361928rs4149056rs56324128rs62471956rs61361928rs4149056rs56324128rs62471956rs61361928rs4149056rs56324128rs62471956rs61361928rs4149056493849504895497949384950489549794938495

35、04895497949384950489549791.19 0.44,3.210.72 0.47,1.110.98 0.31,3.080.98 0.82,1.171.51 0.37,6.130.56 0.26,1.190.75 0.10,5.450.96 0.73,1.270.85 0.12,6.170.53 0.24,1.190.85 0.12,6.210.95 0.71,1.271.92 0.71,5.170.74 0.44,1.261.01 0.25.4/091.0 0.80,1.26转归转归SNPSNPNNHR(95%CI)HR(95%CI)主要事件主要事件(CVD/MI/(CVD/M

36、I/卒中卒中)全因死亡全因死亡CVCV死亡死亡MI(MI(除外无症状性除外无症状性MI)MI)HR(HR(每增加每增加1 1个次个次要等位基因要等位基因)研究结论：研究结论：遗传变异的差异并不影响替格瑞洛的临床获益遗传变异的差异并不影响替格瑞洛的临床获益J Am Coll Cardiol.2014;63(12_S):.doi:10.1016/S0735-1097(14)60025-5J Am Coll Cardiol.2014;63(12_S):.doi:10.1016/S0735-1097(14)60025-5SNP,SNP,核苷酸多态性核苷酸多态性前前 沿：沿：-2014 ACC-2014

37、 ACC 新型血小板药物与新型血小板药物与出血风险出血风险lDAPTDAPT缩短组缩短组(3-6m)(3-6m)和延长组和延长组(12-24m)(12-24m)间间MACEMACE发生率无显著差异发生率无显著差异l缩短组与延长组之间支架内血栓形成发生率无显著差异缩短组与延长组之间支架内血栓形成发生率无显著差异(0.35%vs.0.20%,(0.35%vs.0.20%,p=0.22)p=0.22)l缩短组主要出血发生率较延长组显著降低缩短组主要出血发生率较延长组显著降低(0.29%vs.0.71%,p=0.010.29%vs.0.71%,p=0.01)El-HayekEl-Hayek G G,e

38、t al.2014 ACC Abstract 1151-2,et al.2014 ACC Abstract 1151-22828.0.010.11101002191616事件72215637371059合计11866011事件72115567411058合计6.8%51.5%34.8%6.9%权重1.93 0.93,4.041.06 0.78,1.431.02 0.71,1.490.54 0.20,1.47ORM-H,固定,95%CIEXCELLENTOPTIMIZEPRODIGYRESET研究或亚组40814076100.0%1.07 0.86,1.33合计总事件数179168短程长程ORM

39、-H,固定,95%CI支持短程支持长程异质性：Chi2=4.32,df=3(p=0.23),I2=30%总体效应检验 Z=0.60(P=0.55)氯吡格雷氯吡格雷:DESDES后延长双联抗血小板治疗未减少缺血事件，且增加出血后延长双联抗血小板治疗未减少缺血事件，且增加出血N=8157,4 RCTN=8157,4 RCT研究结论：延长研究结论：延长DAPTDAPT（阿司匹林（阿司匹林+氯吡格雷）未减少氯吡格雷）未减少心脏事件，而增加主要出血心脏事件，而增加主要出血97.614,02297.614,022J Am Coll Cardiol.2014;63(12_S):.J Am Coll Card

40、iol.2014;63(12_S):.doi:10.1016/S0735-1097(14)60097-8doi:10.1016/S0735-1097(14)60097-8一项关于新型抗血小板药物治疗主要心血管事件和主要出血一项关于新型抗血小板药物治疗主要心血管事件和主要出血风险的荟萃分析风险的荟萃分析 1212项项RCTRCT研究研究 n=36037n=36037例例lMACEMACE风险的降低超越主要出血风险风险的降低超越主要出血风险OR 10.30(6.44-16.46),p0.00001OR 10.30(6.44-16.46),p0.00001主要出血风险0.010.1110100032

41、12682744021114118832832事件Alexopoulos-普拉格雷Champion PCI-CangrelorERASE MI-ElinogrelGoto-VorapaxarInnovate-PCI-ElinogrelPLATO-替格瑞洛Principle TIMI 44-普拉格雷TRACER-VORAPAXARTrigger PCI-普拉格雷Triton-TIMI 38-普拉格雷研究或亚组32443354722693347141492919964732126813合计119540241770713146事件32443354722693347141492919964732126

42、813合计1.8%13.6%10.1%9.2%2.2%2.0%8.6%15.4%1.9%15.1%4.7%15.4%权重0.32 0.01,8.2318.14 11.39,28.8656.31 23.23,136.5076.15 28.33,204.6510.18 0.53,196.870.19 0.01,4.125.48 1.86,16.107.21 6.14,8.473.03 0.12,75.3014.24 11.15,18.190.66 0.11,4.016.35 5.31,7.60ORM-H,随机,95%CI合计(95%CI)3603736037 100.0%10.30 6.44,16

43、.463747总事件数432异质性：Tau2=0.36,Chi2=103.09,df=11(p0.00001),I2=89%总体效应检验 Z=9.75(P7575岁，体重岁，体重60kg(P)60kg(P)不耐受不耐受/停药停药 严重呼吸困难严重呼吸困难 (T)(T)男子女性型乳房男子女性型乳房 (T)(T)医疗花费医疗花费?(T/P)?(T/P)OAC：口服抗凝剂；SSS病态窦房结综合征(Sick Sinus Syndrome)P：普拉格雷；T：替格瑞洛Dniel Aradi ACC 2014(Presentation)Dniel Aradi ACC 2014(Presentation)02

44、0406080100110111021103110411051106110711081109111011111200120112021203120412051206120712081209121012111212氯吡格雷氯吡格雷替格瑞洛替格瑞洛普拉格雷普拉格雷无无 P2Y12P2Y12氯吡格雷氯吡格雷+替格瑞洛替格瑞洛氯吡格雷氯吡格雷+普拉格雷普拉格雷%2011201120122012年和月年和月Stefan James ACC.2014(Presentation)Stefan James ACC.2014(Presentation)新型抗血小板药物得到更加广泛的应用新型抗血小板药物得到更加广

45、泛的应用第二部分小结第二部分小结：l生物标记物：生物标记物：不论不论GDF-15GDF-15，BNPBNP水平如何，水平如何，ACSACS患者都能从患者都能从替格瑞洛的治疗中获益；替格瑞洛的治疗中获益；l遗传因素：遗传因素：与氯吡格雷不同，遗传因素仅有限的影响血浆中与氯吡格雷不同，遗传因素仅有限的影响血浆中替格瑞洛及其活性代谢产物的水平，对替格瑞洛的临床疗效替格瑞洛及其活性代谢产物的水平，对替格瑞洛的临床疗效以及副作用无影响；以及副作用无影响；l出血风险：出血风险：较氯吡格雷来说，新型抗血小板药物其降低较氯吡格雷来说，新型抗血小板药物其降低MACEMACE的获益超过了主要出血风险。的获益超过了

46、主要出血风险。从指南到研究看风险评分系统更新趋势从最新研究看抗血小板药物的临床应用2014 ACC之中国启示目目 录录ACCACC看中国：看中国：中国中国AMIAMI注册研究（注册研究（CAMICAMI）：一项国家注册）：一项国家注册-质量改进综合计划质量改进综合计划Xu H,et al.2014 ACC Abstract 1190-260.Xu H,et al.2014 ACC Abstract 1190-260.l中国大陆27省和4大城市的102家医院参与该研究，共入组 8,185例AMI患者(71.4%STEMI,25.1%NSTEMI 和3.5%不确定患者)l52%52%的患者患高血压

47、，的患者患高血压，20%20%患糖尿病，患糖尿病，46.3%46.3%为当前吸烟者为当前吸烟者l95.2%95.2%接受阿司匹林，接受阿司匹林，94.5%94.5%接受氯吡格雷，接受氯吡格雷，97.2%97.2%接受一种接受一种他汀治疗他汀治疗 lSTEMISTEMI住院死亡率为住院死亡率为5.3%5.3%，NSTEMINSTEMI 为为4.2%4.2%。ACCACC看中国：看中国：PEACEPEACE研究：检测和治疗手段持续提高，但研究：检测和治疗手段持续提高，但ACSACS死亡率无显著改善死亡率无显著改善Li J,et al.2014 ACC.Li J,et al.2014 ACC.1 1

48、0.50.52 28.68.69.79.77.07.03.53.55.35.35.25.22001200120062006201120112001200120062006201120111 1参照参照 1.08(0.83-1.40)1.08(0.83-1.40)0.80(0.50-1.08)0.80(0.50-1.08)1 1参照参照 1.45(0.91-2.31)1.45(0.91-2.31)1.42(0.95-2.14)1.42(0.95-2.14)风险较高风险较高风险较低风险较低死亡死亡出血出血转归转归未经校正未经校正发生率发生率(%)(%)校正后校正后OROR（95%CI)95%CI)

49、J Am Coll Cardiol.2014;63(12_S):.doi:10.1016/S0735-1097(14)60021-8ACCACC看中国：看中国：PEACEPEACE研究：冠心病常见危险因素的负担日益沉重研究：冠心病常见危险因素的负担日益沉重Li J,et al.2014 ACC.Li J,et al.2014 ACC.特征2001(n=2299)2006(n=4468)2011(n=9333)P值年龄，岁65(56-72)67(56-74)66(56-75)0.001女性，%29.829.831.60.031高血压，%42.150.754.20.001糖尿病，%14.020.7

50、23.20.001血脂异常，%41.553.964.90.001目前吸烟，%30.033.937.40.001既往MI，%10.010.711.90.004既往卒中，%9.911.312.70.001J Am Coll Cardiol.2014;63(12_S):.doi:10.1016/S0735-1097(14)60021-8？启启 示：示：l中国中国ACSACS患者的检测和治疗手段虽然得到不断改善，但患者的检测和治疗手段虽然得到不断改善，但其其死亡率死亡率仍然没有随之得到明显改善。仍然没有随之得到明显改善。l中国中国ACSACS患者合并患者合并危险因素危险因素多，且危险因素负担日益沉多，