急脑卒中急诊救治进展.ppt

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1、急脑卒中急诊救治进展 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望脑卒中脑卒中（脑卒中（Stroke）是）是脑中风脑中风的学名，是一种突然的学名，是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病。又叫起病的脑血液循环障碍性疾病。又叫脑血管意外脑血管意外。是指在是指在脑血管疾病脑血管疾病的病人，因各种诱发因素引起的病人，因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄，闭塞或破裂，而造成急性脑血液脑内动脉狭窄，闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，临床上表现为一过性或永久性脑循环障碍，临床上表

2、现为一过性或永久性脑功能功能障碍障碍的症状和体征的症状和体征脑卒中分为脑卒中分为缺血性脑卒中缺血性脑卒中（短暂性脑缺血发作、（短暂性脑缺血发作、动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞、腔隙性脑梗塞、动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞、腔隙性脑梗塞、脑栓塞）和脑栓塞）和出血性脑卒中出血性脑卒中（脑出血、蛛网膜下腔（脑出血、蛛网膜下腔出血）出血）。脑中风的危害l脑中风是严重危害人类健康和生命安全的常见的难治性疾病，存在着明显三高明显三高（发病率高、致残率高、死亡率高）现象。l据统计我国每年发生脑中风病人达我国每年发生脑中风病人达200万万。发病率高达120/10万。现幸存中风病人700万，其中450万病人不同程度丧失

3、劳动力和生活不能自理。致残率高达致残率高达75%。我国每年中风病人死亡每年中风病人死亡120万万。l已得过脑中风的患者，还易再复发易再复发，每复发一次，加重一次。所以，更需要采取有效措施预防复发。l脑中风给人类健康和生命造成极大威胁，给患者带来极大痛苦，家庭及社会负担沉重。l充分认识脑中风的严重性，提高脑中风的治疗与预防水平、降低脑中风的发病率，致残率和死亡率是当务之急。脑中风治疗的误区脑卒中是多病因引起的复杂的脑血管意外性疾病，用药以及对危险因素控制等康复治疗手段必须讲求科学的方法。有的患者家属不遵循科学的用药原则，相信间断性的输液，疏不知，输液的潜在危害是很大的，临床上科学的用药原则应该是

4、能口服用药的就不要输液；有的患者迷信保健品，保健品是没有治疗作用的，用保健品代替科学的药物治疗的结果就是复发再复发，到最后耽误了最佳的康复时机；有的患者和家属病急乱投医，在电视上报纸上看到什么广告药都想试试，相信广告承诺的“六个月脑卒中彻底治愈”等等无科学依据的说法，到最后才发现药吃了不少，副作用也不小，病症也不见好，这种夸大的广告宣传往往延误治疗甚至危及生命!我们再次建议脑卒中防治选用正规的临床用药，不要相信虚假广告，诸如“彻底治愈脑卒中，六个月扔掉拐”的承诺不可能真实！急性脑卒中的急诊救治2005-2010 AHA 心肺复苏与心血管急救指南心肺复苏与心血管急救指南脑卒中生存链脑卒中生存链

5、迅速的迅速的EMS急救服务急救服务派遣派遣迅速的迅速的EMS系统转运，系统转运，并事先通知并事先通知接诊医院接诊医院迅速的迅速的院内诊断院内诊断和治疗和治疗迅速识别脑卒中迅速识别脑卒中警报征象，警报征象，及时作出反应及时作出反应(译者：呼叫译者：呼叫)卒中早期处置的8个“D”lDetection:Rapid recognition of stroke symptoms 发现：发现：迅速发现卒中的症状lDispatch:Early activation and dispatch of emergency medical services(EMS)system by calling 911 派遣：

6、派遣：尽早通过911电话激活EMD系统并尽早派遣lDelivery:Rapid EMS identification,management,and transport 派送：派送：快速的EMS识别、处置、运送lDoor:Appropriate triage to stroke center 进门：进门：选择适当的卒中中心lData:Rapid triage,evaluation,and management within the emergency department(ED)资料：资料：急诊室的快速分拣、评估、处理lDecision:Stroke expertise and therapy

7、selection 决定：决定：卒中专业性治疗的决定lDrug:Fibrinolytic therapy,intra-arterial strategies 用药：用药：溶栓药的应用，动脉内的干预lDisposition:Rapid admission to stroke unit,critical-care unit 收治：收治：尽早收入卒中中心或ICU卒中急救流程NINDS时段目标：时段目标：急救到达急救到达0分钟分钟 急救到达急救到达 10分钟分钟 急救到达急救到达25分钟分钟 45分钟分钟60分钟分钟2.EMS评估和及时反应评估和及时反应4.卒中小组或会诊评估卒中小组或会诊评估(完成完

8、成CT扫描扫描)1.院前院前-确认可能脑卒中的体征确认可能脑卒中的体征5.确认是否有脑出血（确认是否有脑出血（CT读片）读片）3.急诊科急诊科-即刻总体评估和急救即刻总体评估和急救6.无出血无出血-可能为缺血卒中可能为缺血卒中7.有出血，专科会诊，手术？有出血，专科会诊，手术？8.是否可以溶栓？是否可以溶栓？10.是！溶栓知情交待是！溶栓知情交待-溶栓溶栓9.否，给阿司匹林否，给阿司匹林11.开始卒中常规治疗开始卒中常规治疗急性脑卒中的急诊救治 2005-2010 AHA 心肺复苏与心血管急救指南心肺复苏与心血管急救指南1.确认可能脑卒中的症状和体征，激活确认可能脑卒中的症状和体征，激活EMS

9、 注意注意:脑卒中的体征和症状可以很轻微的 脑卒中病人否认或用各种理由辩解他们的症状一旦认为可能脑卒中,立即呼救 突发面部、手臂或下肢无力或麻木，特别是单侧；突然意识混淆，说话或理解困难，突然单眼或双眼视物模糊，突然走路困难，头晕，平衡或协调丧失，原因不明的突然剧烈头痛 0分钟分钟急性脑卒中的急诊救治 2005-2010 AHA 心肺复苏与心血管急救指南心肺复苏与心血管急救指南2.严格的严格的EMS评估和及时作出反应评估和及时作出反应*第第1 1，2 2步应在步应在1010分钟内完成分钟内完成开放气道，循环和呼吸支持；必要时给氧进行院前脑卒中评估(推荐2种量表)确认患者尚属正常的最后时间运送：

10、根据患者情况将其送往适合的具备卒中单 元的中心，带目击者，家属或保姆随行预先通知接诊医院检测血糖关于急性脑卒中的急诊处理 2005-2010 AHA 心肺复苏与心血管急救指南心肺复苏与心血管急救指南表表 1 Cincinnati 院前脑卒中计分院前脑卒中计分说明：说明：3项中任一项异常，脑卒中的可能性为项中任一项异常，脑卒中的可能性为72面瘫面瘫(请病人呲牙或微笑请病人呲牙或微笑)正常正常两侧面部运动对称两侧面部运动对称 异常异常一侧面部运动不如对侧好一侧面部运动不如对侧好上肢下垂上肢下垂(患者闭眼后向前伸直患者闭眼后向前伸直10秒秒)正常正常双上肢运动等同或双上肢平举完全不动双上肢运动等同或

11、双上肢平举完全不动 (其他体征，如旋前肌下垂也有助判断其他体征，如旋前肌下垂也有助判断)异常异常一侧上肢不能抬举动或一侧上肢比对侧缓缓下垂一侧上肢不能抬举动或一侧上肢比对侧缓缓下垂言语异常言语异常(请患者说请患者说“你不能教一只老狗新戏法你不能教一只老狗新戏法”)正常正常患者言语流利而且用词准确患者言语流利而且用词准确 异常异常患者吐词不清，用词错误，或不能言语患者吐词不清，用词错误，或不能言语关于急性脑卒中的急诊处理 20052010 AHA 心肺复苏与心血管急救指南心肺复苏与心血管急救指南 表表2 LOS ANGELES院前脑卒中筛评表院前脑卒中筛评表(LAPSS)用来评价急性的，非昏迷的

12、，非外伤性的神经系统疾病。若1-6项均为“是”(或“未知”)，应通知医院有可疑脑卒中病人。若各项为“否”，按常规治疗流程进行。说明：93脑卒中病人LAPSS评分阳性(敏感性93)，97LAPSS评分阳性的人患有脑卒中(特异性97)。必须注意到即使LAPSS评分阴性患者也有可能是脑脑卒中。项目项目 是是 未知未知 否否1年龄45岁 2无癫痫发作或癫痫意识不清病史?3发病时间24小时 4平素患者不坐轮椅或不卧床?5血糖在60-400mgdl 之间 6以下3项检查有明显左右侧不对称 (必须单侧)?对称对称 右侧弱右侧弱 左侧弱左侧弱 面部表情微笑痛苦时 下垂 下垂 抓握 力弱 力弱 无力 无力 上肢

13、力量 下落 下落 快落 快落 关于急性脑卒中的急诊处理 2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南3.即刻总体评估和急救即刻总体评估和急救-急诊科急诊科评估气道，呼吸和循环状况；生命体征低氧时给氧*建立静脉通路，采血标本*检测血糖，必要时处理*进行神经系统评估通知脑卒中小组*预约急诊头部CT扫描*做12导联心电图*10分钟分钟关于急性脑卒中的急诊处理 2005-2010 AHA 心肺复苏与心血管急救指南心肺复苏与心血管急救指南4.立即由脑卒中小组或组织者进行评估立即由脑卒中小组或组织者进行评估5.确认（确认（CT检查）是否有脑出血检查）是否有脑出血患者

14、既往史患者既往史确认发作时间确认发作时间进行神经系统检查评估进行神经系统检查评估(NIHSS或或CNS)分析分析CT结果结果25分钟分钟关于急性脑卒中的急诊处理2005-2010 AHA 心肺复苏与心血管急救指南心肺复苏与心血管急救指南 无出血无出血 出血出血 否否 是是7.请神经内科或神经外科会诊若无法处理考虑转诊6.可能为急性缺血性脑卒中，考虑纤溶疗法纤溶疗法用前评估反复进行神经系统检查：神经系统异常是否迅速恢复至正常？8.是否可以使用纤溶疗法?10.同患者或家属讨论风险受益比若接受-给tPA 24小时内不用抗凝剂或抗血小板药物 9.阿斯匹林11.开始卒中常规治疗有条件可收入卒中单元检测血

15、压检测神经系统状况，若恶化急查CT检测血糖，必要时处理开始支持治疗，治疗其它疾病45分钟分钟60分钟分钟常见急性脑卒中的类型u缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作（TIA）脑梗死（脑血栓形成、脑栓塞）u出血性脑卒中脑出血蛛网膜下腔出血急性脑卒中-有效的治疗方法 按照循证医学要求，目前有证据说明对卒中治疗有效的是：按照循证医学要求，目前有证据说明对卒中治疗有效的是：卒中单元卒中单元溶栓溶栓抗凝治疗抗凝治疗抗血小板治疗抗血小板治疗卒中？卒中？院前脑卒中的识别中国缺血性脑卒中防治指南2010 一侧肢体（伴或不伴面部）无力、沉重或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜；说话不清或理解语言困难；双眼向一侧凝视；一侧或双眼

16、视力丧失或模糊；眩晕伴呕吐；既往少见的严重头疼、呕吐；识障碍或抽搐。脑卒中患者的运送及目标 原则：保持生命体征稳定，尽早送至医院u尽快送至有急救条件的医院 （能进行急诊CT检查，有24 小时随诊的脑卒中专业技术人员）u始终要注意维持生命体征稳定！u医疗机构需做出快速反应。*制定加快脑卒中救治的计划和措施，包括有关科室医师、急诊和救护车系统之间的协调与协作，对将到院的脑卒中患者给以相应处理(绿色通道)“急诊绿色通道”的涵义u没有公认的“急诊绿色通”道定义急诊绿色通道是医院对患者和社会的承诺；急诊绿色通道是医院各有关部门间的协议；急诊绿色通道必须以铁的制度做保证；急诊绿色通道的建立必须符合医院的条

17、件；急诊绿色通道的内容不能随意改动绿色通道的文本体现是流程急诊绿色通道的首要标准是时间；急诊绿色通道的适应范围是有限的急救绿色通道与时间延搁从出现症状到病人得到专业化救治的时间从出现症状到病人得到专业化救治的时间分为分为 3 段：段：A.出现症状到呼叫急救B.院前急救（接听、启动、派遣、转运）C.院内急诊（接诊、分诊、检查与评估、急诊处理、专科会诊、入院)脑卒中的院前处理及转运脑卒中的院前处理及转运EMSSEMSS的作用的作用城乡急救指挥调度中心（专家组支持）城乡急救指挥调度中心（专家组支持）家庭家庭单位单位社区社区急诊科急诊科卒中单元卒中单元现场现场医院医院现代化急救的保障EMSSEMSS=

18、院前急救+急诊科+监护病房？EMSS的核心是理念EMSS的理念来自社会需求和科学发展观EMSS由软件和硬件两部分组成EMSS硬件是前述的三大部门EMSS的软件是理念+流程+技术EMSS理念的载体是人EMSS必需有一个高级神经系统-有权威的指挥中心专家组和信息网络救护车-级别、装备和功能级别级别装备装备功能功能最简单的配备最简单的配备司机+担架工单纯转运单纯转运最流行的配备最流行的配备司机+担架工+急救士转运转运+简单处理简单处理+基本生命支持基本生命支持比较理想的配备比较理想的配备司机+担架工+急救医师+护士转运转运+病情评估病情评估+高级生命支持高级生命支持十分理想的配备十分理想的配备ICU

19、设备+高级急救医师+护师+无线通讯设备移动移动ICUICU院前现场处理及运送院前现场处理及运送中国缺血性脑卒中防治指南2010应尽快将患者送至附近有条件的医院（能24h进行急诊CT检查）现场急救人员应尽快进行现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救简要评估和必要的急救处理，包括：处理，包括：处理气道、呼吸、循环处理气道、呼吸、循环问题问题心脏观察心脏观察建立静脉通道建立静脉通道吸氧吸氧评估有无低血糖评估有无低血糖应避免：应避免：非低血糖患者输含糖液体；过度降低血压；大量静脉输液。应迅速获取简要病史，包括应迅速获取简要病史，包括：症状开始时间；近期患病史；既往病史；近期用药史。推荐意见：推荐意

20、见：对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（级推荐）。EMS 反应:生命体征 CCSS 中国脑卒中专家共识A A 气道气道-保持气道通畅 下列情况插管:昏迷 通气不足 吸入危险B B 呼吸呼吸-氧饱和度(达不到90%者机械通气支持)-使通气保持正常C C 循环循环-开放静脉通道,Ringer氏液或NS，不输葡萄糖 -ECG -BP查血糖除外低血糖血压不能偏低，除非极端情况治疗高颅压、发热、抽搐急诊处理流程急诊处理流程疑似脑卒中疑似脑卒中生命体征评估生命体征评估抢救抢救生命体征不稳生命体征不稳生命体征平稳生命体征平稳脑脑CT/MRI扫描扫描确诊脑卒

21、中确诊脑卒中缺血性卒中缺血性卒中发病发病220 mmHg或平均血压120 mmHg时,应给予降压治疗;一般认为入选溶栓治疗的缺血性脑卒中患者动脉血压应控制在180/110 mmHg 以下,但不应低于160/100 mmHg。中国缺血性卒中指南（中国缺血性卒中指南（20102010）准备溶栓者，血压控制在准备溶栓者，血压控制在180/100mmHg以下。以下。缺血性脑卒中后缺血性脑卒中后24小时内血压升高患者应谨慎处理。小时内血压升高患者应谨慎处理。先处理紧张、焦虑、疼痛、恶心、呕吐等情况先处理紧张、焦虑、疼痛、恶心、呕吐等情况如血压持续升高如血压持续升高200mmHg/110mmHg 或伴有心

22、功能不或伴有心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病全、主动脉夹层、高血压脑病 可选用拉贝洛尔、尼卡地平等药物，缓慢降压可选用拉贝洛尔、尼卡地平等药物，缓慢降压正在服用降压药者正在服用降压药者 病情平稳，可于卒中病情平稳，可于卒中24小时后开始恢复用降压药物。小时后开始恢复用降压药物。缺血性卒中准备再灌注治疗患者的高血压处理缺血性卒中准备再灌注治疗患者的高血压处理l符合再灌注治疗条件的患者，如果血压大于符合再灌注治疗条件的患者，如果血压大于185/110 mm Hg拉贝洛尔（Labetalol）1020 mg IV over 12 分钟内,可重复1次,或尼卡地平（Nicardipine）IV 5 m

23、g/hr,每 515 分钟调节每次递增 2.5 mg/hr，最大速度 15 mg/hr;达到目标血压后降低到 3mg/hr,或其它制剂(如：hydralazine,enalaprilat,etc)也可以考虑（如果适合）l如果不能达到低于如果不能达到低于 185/110 mm Hg,就不要使用就不要使用 rtPAl溶栓和其它再灌注过程中和溶栓后的血压管理：溶栓和其它再灌注过程中和溶栓后的血压管理：溶栓开始到2小时，每15分钟测量一次血压溶栓开始2-8小时，每30分钟复查一次血压溶栓开始8-24小时，每60分钟复查一次血压l如果收缩压如果收缩压 180230 mm Hg 或舒张压或舒张压 1051

24、20 mm Hg拉贝洛尔 10 mg IV 随后持续静脉点滴 28 mg/min,或尼卡地平 IV 5 mg/h,调节到期望的效果，每次增减2.5 mg/hr，每515 分钟调节一次，最大量 15 mg/hl如果血压不能控制，或舒张压大于如果血压不能控制，或舒张压大于 140 mm Hg,考虑使用硝普钠考虑使用硝普钠缺血性卒中不适合再灌注治疗患者的高血压处理缺血性卒中不适合再灌注治疗患者的高血压处理u考虑降低血压的指征考虑降低血压的指征：收缩压大于 220 mm Hg 或舒张压大于 120 mm Hg，或者合并有以下的器官、系统损伤情况：急性心肌梗死 充血性心力衰竭 急性主动脉夹层u合理的降压

25、目标合理的降压目标为第一天内降低血压15%-25%降低颅压保持良好的体位以避免静脉压迫；头抬高20-30；避免静脉内输入低渗溶液；维持正常体温；维持正常血容量，（以上对于降低颅压都是有利的）对高颅压的治疗主要方法是使用高渗液，最常用的是甘露醇，一般用法是0.25-0.5g/kg，20分钟静脉点滴，每日4-6次。也可以使用强利尿剂，如速尿40-60mg/次；对机械通气的病人适当的过度通气有助于降低颅压。血糖控制有证据证明对其他危重病人用胰岛素治疗高血糖可提高存活率，对急性脑卒中病人血糖10mmol/L，可考虑给静脉或皮下胰岛素治疗以降低血糖。体温控制体温37.5应予治疗。（38 2010）高温对

26、急性脑缺血病人可增高死亡率和致残率。诱导性低体温在罹患脑卒中后具有神经保护作用。目前尚无足够的科学证据推荐或反对使用低体温治疗急性脑卒中。其他支持治疗病人的监护包括生命体征监护、气道支持、给氧、通气及营养支持。一般卒中病人需要每小时给75100ml生理盐水以维持正常血容量。对抽搐发作的病人给予苯二氮卓类药物治疗，如安定5mg静脉注射，应注意其呼吸抑制作用；不推荐预防抽搐，但推荐在治疗急性抽搐后给抗惊厥药物防止复发。短暂性脑缺血发作（TIA）定义定义:由颅内血管病变引起的 一过性或短暂性、局灶 性脑或视网膜功能障碍；临床症状一般持续1015 分钟，多在1小时内，不超过不超过24 24 小时小时；

27、不遗留神经功能缺损症状和体征不遗留神经功能缺损症状和体征；结构性影像学（结构性影像学（CTCT、MRIMRI）检查无责任病灶）检查无责任病灶。新的概念，相关证据，操作建议新的概念，相关证据，操作建议l新的新的TIATIA定义：脑、脊髓或视网膜缺血引起的短暂性定义：脑、脊髓或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损，无急性脑梗死证据。神经功能缺损，无急性脑梗死证据。（2009年6月，美国卒中协会-ASA）l由于TIA和缺血性卒中的预防方法可通用，近年来二者的差别趋于弱化。lTIA和缺血性卒中发病机制相同，但因严重程度和病因不同预后可能不同。l二者根据诊断评估的时间和病情程度区别定义。lMRI显示传统定

28、义的TIA患者可有缺血性脑损害的表现，约28的TIA患者可以检出与症状相对应的梗死灶，而当TIA的持续时间1 h，梗死灶的检出率可高达80。l一项荟萃分析表明，即使在症状持续时间1h的TIA患者中，仍有33.6在弥散加权成像(DWI)上显示出异常信号。l本质上说，本质上说，TIA和脑梗死是缺血性脑损伤这一动态过程的不同和脑梗死是缺血性脑损伤这一动态过程的不同阶段。建议在急诊时，对症状持续阶段。建议在急诊时，对症状持续30 min者，应按急性缺者，应按急性缺血性卒中流程开始紧急溶栓评估，在血性卒中流程开始紧急溶栓评估，在4.5 h内应考虑溶栓。内应考虑溶栓。TIA 的特殊意义uTIA TIA 患

29、者发生卒中的机率明显高于一般人群。患者发生卒中的机率明显高于一般人群。uTIA患者7天内的卒中风险为410，90天卒中风险为1020(平均为11)uTIA患者不仅易发生脑梗死，也易发生心肌梗死和猝死。90天内TIA复发、心肌梗死和死亡事件总的风险高达25。u不同病因的TIA患者预后不同。表现为大脑半球症状的TIA 和伴有颈动脉狭窄的患者有70的人预后不佳，2年内发生卒中的几率是40%。椎基底动脉系统TIA 发生脑梗死的比例较少。相比较而言，孤立的单眼视觉症状的患者预后较好；年轻的TIA 患者发生卒中的危险较低。u评价TIA时应尽快确定病因以判定预后决定治疗。TIA的诊断的诊断 三个层面u在有条

30、件的医院，建议尽可能采用弥散加权磁共振(DWI)作为主要诊断技术手段，如未发现脑急性梗死证据，诊断为影像学确诊影像学确诊TIATIA。如有明确的脑急性梗死证据，则无论发作时间长短均不再诊断为TIA。u对无急诊DWI诊断条件的医院，尽快、尽可能采用其他结构影像学检查，对于24 h内发现脑相应部位急性梗死证据者，诊断为脑梗死，未发现者诊断为临临床确诊床确诊TIATIA。u对于社区为基础的流行病学研究，鉴于常规采用组织学标准诊断不具有操作性，同时考虑到与国际上、既往流行病学研究数据的可比性和延续性，建议仍采用传统24h的定义，诊断为临床确诊临床确诊TIATIA。TIA传统定义与新定义比较TIA的诊断

31、-TIA 的临床特征：颈内动脉系统的颈内动脉系统的TIA：多表现为单眼（同侧）或大脑半球症状。视觉症状表现为一过性黑矇、雾视、视野中有黑点、或有时眼前有阴影摇晃光线减少。大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现言语困难（失语）和认知及行为功能的改变。椎椎-基底动脉系统的基底动脉系统的TIA：通常表现为眩晕、头晕、构音障碍、跌倒发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失。注意：孤立的眩晕、头晕、或恶心很少是由TIA 引起。椎-基底动脉缺血的患者可能有短暂的眩晕发作，但需同时伴有其他神经系统症状或体征，较少出现晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记忆缺失或癫

32、痫等症状。TIA的诊断-辅助检查 超声检查超声检查（1）颈动脉超声检查：应作为TIA 患者的一个基本检查手段，常可显示动脉硬化斑块。但其对轻中度动脉狭窄的临床价值较低，也无法辨别严重的狭窄和完全颈动脉阻塞。（2）经颅彩色多普勒超声：是发现颅内大血管狭窄的有力手段。能发现严重的颅内血管狭窄、判断侧支循环情况、进行栓子监测、在血管造影前评估脑血液循环的状况。（3）经食道超声心动图（TEE）：与传统的经胸骨心脏超声相比，提高了心房、心房壁、房间隔和升主动脉的可视性，可发现房间隔的异常（房间隔动脉瘤、未闭卵圆孔、房间隔缺损）、心房附壁血栓、二尖瓣赘生物以及主动脉弓动脉粥样硬化等多种心源性栓子来源。TI

33、A的诊断-辅助检查 脑血管造影（1）选择性动脉导管脑血管造影（数字减影血管造影，DSA）：是评估颅内外动脉血管病变最准确的诊断手段（金标准）。但价格昂贵，且有一定的风险，其严重并发症的发生率约为0.5%1.0%。（2）CTA（计算机成像血管造影）和MRA（磁共振显像血管造影）：是无创性血管成像新技术，但不如DSA提供的血管情况详尽，且可导致对动脉狭窄程度的判断过度。TIA的诊断-辅助检查 其他检查 对小于50 岁的人群或未发现明确原因的TIA 患者或是少见部位出现静脉血栓、有家族性血栓史的TIA 患者应做血栓前状态的特殊检查。如发现血红蛋白、红细胞压积、血小板计数、凝血酶原时间或部分凝血酶原时

34、间等常规检查异常，须进一步检查其他的血凝指标。*临床上没有TIA 的常规、标准化评估顺序和固定的辅助诊断检查TIA在急诊科是常见的问题l头晕、手麻等症状-脑供血不足？l脑供血不足是什么病？l怀疑TIA应该收住院？留观？转门诊？l确诊TIA都应该收入院？l收谁？留谁？放谁？l急诊科对急诊科对TIATIA应该进行风险评估！应该进行风险评估！一种识别TIA发作后早期脑卒中高危个体的简单评分法(ABCD和ABCD2评分)ABCD最高评分为6分；ABCD2 评分 是在ABCD基础上加有无糖尿病（1分），最高评分为7分 Lancet,2005 Jul 2-8;366(9479):29-36.Lancet,

35、2007,369(9558):28320分分1分分2分分age(A)年龄年龄 60 岁60 岁-blood pressure(B)血压血压正常范围收缩压140和/或舒张压90为-clinical features(C)临床特征临床特征言语正常肌力正常言语障碍但不伴无力单侧无力duration(D)症状持续时间症状持续时间 140/90 mmHg偏瘫伴口齿含糊单纯偏瘫单纯口齿含糊症状持续时间60 min2643 193416933.355.124.443.6 20.5 11.51914166 3 1476.0 56.064.0 324.12.056.0 3基于ABCD2评分的低、中或高风险分层（

36、%)转引自英国急性卒中和TIA诊断与初始治疗指南2008ABCD评分系统评分系统中国专家共识更新版(2011年)ABCD分级方法及风险分层界值分级方法及风险分层界值(分分)中国专家共识更新版(2011年)TIA危险分层与临床评估危险分层与临床评估中国专家共识更新版(2011年)1一般检查：评估包括心电图、全血细胞计数、血电解质、肾功能及快速血糖和血脂测定。2血管检查：所有TIA患者均应尽快进行血管评估，可利用CTA、MRA和 DSA等血管成像技术进行血管检查。颈动脉血管超声和经颅多普勒超声(TCD)也可发现颅内外大血管病变。DSA是颈动脉行动脉内膜剥脱术(CEA)和颈动脉血管成形和支架植入术治

37、疗(CAS)术前评估的金标准。3侧支循环代偿及脑血流储备评估：应用DSA、脑灌注成像和TCD检查等评估侧支循环代偿及脑血流储备，对于判断是否存在低灌注及指导治疗有一定价值。TIA危险分层与临床评估危险分层与临床评估中国专家共识更新版(2011年)4易损斑块的检查：易损斑块是动脉栓子的重要来源。颈部血管超声、血管内超声、高分辨MRI及TCD微栓子监测有助于对动脉粥样硬化的易损斑块进行评价。5心脏评估：疑为心源性栓塞时，或45岁患者颈部和脑血管检查及血液学筛选未能明确病因者，TIA发病后应尽快进行多种心脏检查。当最初脑影像检查和心电图不能确定病因时，应该进行长程心电监测或Hoher。对于怀疑TIA

38、的患者(尤其是其他检查不能确定病因时)，应行经胸超声心动图(TTE)。经食道超声心动图(TEE)检查可用于诊断卵圆孔未闭、主动脉弓粥样硬化、瓣膜病，识别这些情况可能改变治疗决策。6根据病史做其他相关检查。TIA早期评价与诊断流程早期评价与诊断流程注：注：rtPArtPA：重：重组组织型纤溶组组织型纤溶酶原激活剂；酶原激活剂；DWIDWI：弥散加：弥散加权成像；权成像；CTPCTP：CTCT灌注成像；灌注成像；PWIPWI：灌注加：灌注加权成像；权成像；TCDTCD：经颅彩色多：经颅彩色多普勒；普勒；TIA的治疗 TIA 是卒中的高危因素，需对其积极进行治疗，整个治疗应尽可能个体化。TIA的治疗

39、包括以下三个方面：控制危险因素 药物治疗 介入和外科治疗非心源性栓塞性TIA的抗栓治疗中国专家共识更新版(2011年)l不推荐使用口服抗凝药物及常规使用静脉抗凝剂治疗。l建议进行长期的抗血小板治疗。l阿司匹林(50325 mgd)单药治疗和氯吡格雷(75mgd)单药治疗，均是初始治疗的可选方案。l对于24h内联合应用氯吡格雷(首次300 mgd负荷剂量后续75mgd)和阿司匹林治疗(首次162 mgd负荷剂量后续81mgd)90d，有降低短期(90d)卒中复发的趋势，出血风险有所增加，但差异无统计学意义。l能否常规推荐使用双重抗血小板治疗有待于更大规模的随机对照试验验证。TIA的急诊处理要点T

40、IA属于缺血性脑卒中发展为脑梗死的概率很高！溶栓不一定要除外TIA!不典型的病人不能轻易“放走”用现有的知识和证据认真进行危险评估急诊的主要处理原则是正确评估、保证安全、减少延搁目前推荐的评估手段是ABCD评分法2008年AHA/ASA脑卒中指南抗血小板治疗推荐类推荐类推荐1.非心源性栓塞性卒中或TIA患者,推荐用抗血小板药物而不是口服抗凝剂以降低卒中再发和其他心血管事件风险(类B级)2.旧版推荐意见:阿司匹林(50325 mg/d),联合阿司匹林和双嘧达莫缓释剂,氯吡格雷,在初始治疗中均是合适的(a类A级)新版推荐意见:单用阿司匹林(50325 mg/d)、联合应用阿司匹林和双嘧达莫缓释剂,

41、单用氯吡格雷,在初始治疗中均是合适的选择(类A级)3.旧版推荐意见:与单用阿司匹林相比,联合应用阿司匹林和双嘧达莫缓释剂以及氯吡格雷是安全的。推荐联合应用阿司匹林和双嘧达莫缓释剂优于单用阿司匹林(a类A级)新版推荐意见:推荐联合应用阿司匹林和双嘧达莫缓释剂优于单用阿司匹林(类B级)2008年AHA/ASA脑卒中指南抗血小板治疗推荐类推荐类推荐1.依据直接对照试验,考虑应用氯吡格雷优于单用阿司匹林(b类B级)2.对阿司匹林过敏的患者,应用氯吡格雷是合理的(a类B级)类推荐类推荐阿司匹林加氯吡格雷联合增加出血的风险。对缺血性卒中或TIA患者不常规推荐联合应用阿司匹林加氯吡格雷,除非患者有联合治疗的

42、特定适应证(如,冠状动脉支架或急性冠状动脉综合征)脑梗死脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。目前认为多数是在动脉粥样硬化的基础上形成，与动脉硬化斑块破裂和局部血栓形成、血管痉挛造成相应脑动脉的堵塞密切相关。脑梗死发病率为110/10万人口，约占全部脑卒中的60%80%。急性缺血性脑卒中的急性缺血性脑卒中的TOAST分型分型 uTOAST亚型分类标准侧重于缺血性脑卒中的病因学分类，根据这一分类方法提出的大、小血管病变学说在脑梗死的发病机制研究中占有重要的地位。1993年该标准公布以来，已得到临床广泛认可。u根据临床特点及影像学、实验室检查,TOAST将缺血

43、性脑卒中分为5个类型,各类型的病因不同：大动脉粥样硬化性卒中（LAA）心源性脑栓塞（CE）小动脉闭塞性卒中或腔隙性卒中（SAA）其他原因所致的缺血性卒中（SOE）不明原因的缺血性卒中（SUE）u以上5个病因分类中，LAA、CE以及SAA是临床上常见的类型，应引起高度重视；SOE在临床上比较少见，故在病因分类中应根据患者的具体情况进行个体化的检查。大动脉粥样硬化性卒中（大动脉粥样硬化性卒中（LAA）u这一类型患者通过颈动脉超声波检查发现颈动脉闭塞或狭窄（狭窄动脉横断面的50%）。u血管造影或MRA显示颈动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、椎-基底动脉狭窄程度50%。其发生是由于动脉粥样硬化

44、所致。u患者如出现以下表现，对诊断LAA有重要价值：(1)病史中曾出现多次短暂性脑缺血发作（TIA）,多为同一动脉供血区内的多次发作；(2)失语、忽视、运动功能受损症状或有小脑、脑干受损症状；(3)颈动脉听诊有杂音、脉搏减弱、两侧血压不对称等；(4)颅脑CT或MRI检查可发现有大脑皮质或小脑损害，或皮质下、脑干病灶直径1.5 cm，可能为潜在的大动脉粥样硬化所致的缺血性脑卒中；(5)彩色超声波、经颅多普勒超声(TCD)、MRA或数字减影血管造影(DSA)检查可发现相关的颅内或颅外动脉及其分支狭窄程度50%，或有闭塞；(6)应排除心源性栓塞所致的脑卒中。心源性脑栓塞（CE）u这一类型是指包括多种

45、可以产生心源性栓子的心脏疾病所引起的脑栓塞。(1)临床表现及影像学表现与LAA相似;(2)病史中有多次及多个脑血管供应区的TIA或卒中以及其他部位栓塞;(3)有引起心源性栓子的原因,至少存在一种心源性疾病。小动脉闭塞性卒中或腔隙性卒中小动脉闭塞性卒中或腔隙性卒中(SAA)u患者临床及影像学表现具有以下患者临床及影像学表现具有以下3项标准之一即可项标准之一即可确诊确诊:（1）有典型的腔隙性梗死的临床表现，影像学检查有与临床症状相对应的卒中病灶的最大直径1.5 cm；（2）临床上有非典型的腔隙梗死的症状，但影像学上未发现有相对应的病灶；（3）临床上具有非典型的腔隙性梗死的表现，而影像学检查后发现与

46、临床症状相符的1.5 cm的病灶。腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死是小灶、多发的脑梗塞。在CT问世前很难确诊。特点是病灶多，且病变小而深，小的病灶还不到小米粒大，一般医疗器械是很难查出的。机理：在高血压和动脉硬化的基础上，脑深部的微小动脉发生闭塞，引起局部脑组织发生缺血性病变。特点：由于病变范围小，其临床表现多不明显或相当轻微，多数病人甚至“自我感觉正常”。一般人可出现注意力不集中和记忆力下降等容易被忽视的症状。发现此病主要是依靠脑部的CT检查。治疗方法与治疗脑血栓形成相近，但预后较好。其他原因所致的缺血性卒中其他原因所致的缺血性卒中（SOE）lSOE临床上较为少见，如感染性、免疫性、非免疫血管病、高

47、凝状态、血液病、遗传性血管病以及吸毒等所致急性脑梗死。l这类患者应具备临床、CT或MRI检查显示急性缺血性脑卒中病灶以及病灶的大小及位置。l血液病所致者可进行血液学检查，并应排除大、小动脉病变以及心源性所致的卒中。TOAST亚型分类标准的可信度亚型分类标准的可信度 lTOAST亚型分类标准在早期临床应用中其可信度是比较低的，仅达到50%70%。l由于影像学检查技术的不断发展,如CT、MRI、弥散加权成像(DWI)等的应用，使早期缺血性脑卒中亚型分类与最后亚型分类的符合率明显提高。l早期应用TCD检查可使缺血性脑卒中早期TOAST分类的可信度由48%升高到60%，早期应用DWI可使早期TOAST

48、分类诊断的符合率提高到80%，如与MRA联合应用，可使其符合率提高到94%。这种联合检查对LAA、SAA有特别重要的价值，可使LAA、SAA早期诊断符合率由56%和35%分别提高到89%及100%。lTOAST亚型分类标准是对缺血性脑卒中早期病因学的分类，有一定的临床价值，但临床研究表明仍有一部分患者在起病3个月后难以得到明确的TOAST诊断。lTOAST分型侧重于病因学诊断，而病因学诊断的确立，需要一定的时间检查、观察和随访。在临床工作中，实验室及影像学的检查，以及病情观察和随访均需要一定的时间，只有当这些资料完整后，才能得到正确的病因学诊断。缺血型脑卒中的评估和诊断缺血型脑卒中的评估和诊断

49、 中国缺血性脑血管病防治指南2010 推荐意见：推荐意见：（1）对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查（级）。（2）在溶栓等治疗前，应进行头颅CT平扫（级）。（3）应进行血液学、凝血功能和生化检查（级）。（4）所有脑卒中患者应进行心电图检查（级）。（5）用神经功能缺损量表评估病情程度（级）。（6）应进行血管病变检查（级），但在症状出现6h内，不过分强调此类检查。（7）根据规范的诊断流程进行诊断（级）。中国缺血性脑血管病防治指南2010关于溶栓治疗的推荐意见 推荐意见：推荐意见：1）发病3h内（，A）和34.5h（，B）的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。

50、方法：rtPA 0.9 mg/kg（最大剂量为90 mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注th，用药24h内应严密监护（，A）。2）发病6h内，如不能使用rtPA可考虑尿激酶，应根据适应证严格选择。方法：尿激酶100万150万IU，溶于生理盐水100200 ml，持续静脉滴注30 min，用药期间应严密监护（，B）。3）可对其他溶栓药物进行研究，不推荐研究以外使用（，C）。4）发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓者，经严格选择可在有条件的医院进行动脉溶栓（，B）。5）发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓者，经严格选择可在