不典型心肌梗塞的心电图改变教学文稿.ppt

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1、不典型心肌梗塞的心电图改变心肌梗塞的诊断依据心肌梗塞的诊断依据症状症状症状症状心电图改变心电图改变心电图改变心电图改变血清标记物血清标记物血清标记物血清标记物在心肌梗塞急性期三项指标可能同时具备，急性期过后，在心肌梗塞急性期三项指标可能同时具备，急性期过后，在心肌梗塞急性期三项指标可能同时具备，急性期过后，在心肌梗塞急性期三项指标可能同时具备，急性期过后，遗留的往往是心电图改变，心电图对急性心肌梗塞和新近遗留的往往是心电图改变，心电图对急性心肌梗塞和新近遗留的往往是心电图改变，心电图对急性心肌梗塞和新近遗留的往往是心电图改变，心电图对急性心肌梗塞和新近期心肌梗塞和陈旧性心肌梗塞都具有较大的价值

2、。期心肌梗塞和陈旧性心肌梗塞都具有较大的价值。期心肌梗塞和陈旧性心肌梗塞都具有较大的价值。期心肌梗塞和陈旧性心肌梗塞都具有较大的价值。某些情况下心肌梗塞患者的症状、心电图等改变不典型，某些情况下心肌梗塞患者的症状、心电图等改变不典型，某些情况下心肌梗塞患者的症状、心电图等改变不典型，某些情况下心肌梗塞患者的症状、心电图等改变不典型，或者同时合并有其他病症，对心肌梗塞的诊断带来困难，或者同时合并有其他病症，对心肌梗塞的诊断带来困难，或者同时合并有其他病症，对心肌梗塞的诊断带来困难，或者同时合并有其他病症，对心肌梗塞的诊断带来困难，易导致误诊或漏诊。易导致误诊或漏诊。易导致误诊或漏诊。易导致误诊或

3、漏诊。心肌梗塞的概念更新心肌梗塞的概念更新只要反映心肌坏死的指标阳性就可以认只要反映心肌坏死的指标阳性就可以认为发生了心肌梗塞为发生了心肌梗塞,梗塞范围不限梗塞范围不限 肌钙蛋白肌钙蛋白 心肌梗塞的概念更新心肌梗塞的概念更新透壁性心肌梗塞透壁性心肌梗塞透壁性心肌梗塞透壁性心肌梗塞非透壁性心肌梗塞非透壁性心肌梗塞非透壁性心肌梗塞非透壁性心肌梗塞QQ波性心肌梗塞波性心肌梗塞波性心肌梗塞波性心肌梗塞非非非非QQ波性心肌梗塞波性心肌梗塞波性心肌梗塞波性心肌梗塞STST段抬高性心肌梗塞段抬高性心肌梗塞段抬高性心肌梗塞段抬高性心肌梗塞STST段非抬高性心肌梗塞段非抬高性心肌梗塞段非抬高性心肌梗塞段非抬高性

4、心肌梗塞心肌坏死是否累心肌坏死是否累及室壁全层及室壁全层比较客观地估计比较客观地估计梗塞的范围梗塞的范围是否适于溶栓治疗是否适于溶栓治疗不典型心肌梗塞的临床表现不典型心肌梗塞的临床表现心肌梗塞的起病不典型心肌梗塞的起病不典型典型的急性心肌梗塞的表现：典型的急性心肌梗塞的表现：典型的急性心肌梗塞的表现：典型的急性心肌梗塞的表现：1 1、胸痛、胸痛、胸痛、胸痛2 2、心电图、心电图、心电图、心电图3 3、心肌酶谱、心肌酶谱、心肌酶谱、心肌酶谱不典型心肌梗塞主要表现为：不典型心肌梗塞主要表现为：不典型心肌梗塞主要表现为：不典型心肌梗塞主要表现为：症状不典型（非症状不典型（非症状不典型（非症状不典型（

5、非/无疼痛）无疼痛）无疼痛）无疼痛）心电图不典型心电图不典型心电图不典型心电图不典型急性心肌梗塞症状急性心肌梗塞症状/起病不典型起病不典型急性心肌梗塞的典型起病：急性心肌梗塞的典型起病：前驱症状：心前区不适、心绞痛、全身不适、显著乏力等；前驱症状：心前区不适、心绞痛、全身不适、显著乏力等；前驱症状：心前区不适、心绞痛、全身不适、显著乏力等；前驱症状：心前区不适、心绞痛、全身不适、显著乏力等；胸疼：部位：胸部、胸骨后；胸疼：部位：胸部、胸骨后；胸疼：部位：胸部、胸骨后；胸疼：部位：胸部、胸骨后；性质：缩窄、压榨、闷痛、窒息感，刺痛刀割烧灼感；性质：缩窄、压榨、闷痛、窒息感，刺痛刀割烧灼感；性质：

6、缩窄、压榨、闷痛、窒息感，刺痛刀割烧灼感；性质：缩窄、压榨、闷痛、窒息感，刺痛刀割烧灼感；持续时间：长、持续时间：长、持续时间：长、持续时间：长、3030分钟；分钟；分钟；分钟；缓解因素：休息缓解因素：休息缓解因素：休息缓解因素：休息/药物不缓解；药物不缓解；药物不缓解；药物不缓解；放射：左臂尺侧、左侧腕部、手掌及手指、头颈部；放射：左臂尺侧、左侧腕部、手掌及手指、头颈部；放射：左臂尺侧、左侧腕部、手掌及手指、头颈部；放射：左臂尺侧、左侧腕部、手掌及手指、头颈部；急性心肌梗塞症状急性心肌梗塞症状/起病不典型起病不典型急性心肌梗塞的不典型起病：急性心肌梗塞的不典型起病：急性心肌梗塞的不典型起病：

7、急性心肌梗塞的不典型起病：有关因素：有关因素：有关因素：有关因素：老年老年老年老年8080岁岁岁岁;糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病;脑血管病患者；脑血管病患者；脑血管病患者；脑血管病患者；手术麻醉恢复后；手术麻醉恢复后；手术麻醉恢复后；手术麻醉恢复后；脱水酸中毒；脱水酸中毒；脱水酸中毒；脱水酸中毒；个体差异、多支病变、职业？等个体差异、多支病变、职业？等个体差异、多支病变、职业？等个体差异、多支病变、职业？等急性心肌梗塞症状急性心肌梗塞症状/起病不典型起病不典型不典型心梗的具体表现：不典型心梗的具体表现：不典型心梗的具体表现：不典型心梗的具体表现：1 1、无症状：无任何症状，查体发现；无症状：无任何

8、症状，查体发现；无症状：无任何症状，查体发现；无症状：无任何症状，查体发现；2 2、晕、晕、晕、晕 厥：多见下壁心梗急性期，迷走神经张厥：多见下壁心梗急性期，迷走神经张厥：多见下壁心梗急性期，迷走神经张厥：多见下壁心梗急性期，迷走神经张 力较高；与缓慢性心律失常有关；力较高；与缓慢性心律失常有关；力较高；与缓慢性心律失常有关；力较高；与缓慢性心律失常有关；3 3、低血压或休克：患者感虚弱、头晕、或意、低血压或休克：患者感虚弱、头晕、或意、低血压或休克：患者感虚弱、头晕、或意、低血压或休克：患者感虚弱、头晕、或意 识障碍，血压低，或有休克的表现；识障碍，血压低，或有休克的表现；识障碍，血压低，或

9、有休克的表现；识障碍，血压低，或有休克的表现；急性心肌梗塞起病症状的不典型急性心肌梗塞起病症状的不典型 4 4、心力衰竭：多为急性左心衰竭，发病突然，事心力衰竭：多为急性左心衰竭，发病突然，事心力衰竭：多为急性左心衰竭，发病突然，事心力衰竭：多为急性左心衰竭，发病突然，事 先无先兆，有的数小时或数日前曾有过心绞痛；先无先兆，有的数小时或数日前曾有过心绞痛；先无先兆，有的数小时或数日前曾有过心绞痛；先无先兆，有的数小时或数日前曾有过心绞痛；具有典型急性肺水肿表现；具有典型急性肺水肿表现；具有典型急性肺水肿表现；具有典型急性肺水肿表现；5 5、脑供血障碍：肢体无力、意识迟钝、轻度偏瘫，、脑供血障碍

10、：肢体无力、意识迟钝、轻度偏瘫，、脑供血障碍：肢体无力、意识迟钝、轻度偏瘫，、脑供血障碍：肢体无力、意识迟钝、轻度偏瘫，多见于脑动脉硬化的年老患者；多见于脑动脉硬化的年老患者；多见于脑动脉硬化的年老患者；多见于脑动脉硬化的年老患者；6 6、消化系统症状：、消化系统症状：、消化系统症状：、消化系统症状：恶心呕吐，腹痛等，常见于下壁恶心呕吐，腹痛等，常见于下壁恶心呕吐，腹痛等，常见于下壁恶心呕吐，腹痛等，常见于下壁 心梗；心梗；心梗；心梗；7 7、心律失常：各种快速和缓慢心律失常为起始症状、心律失常：各种快速和缓慢心律失常为起始症状、心律失常：各种快速和缓慢心律失常为起始症状、心律失常：各种快速和

11、缓慢心律失常为起始症状心肌梗塞心电图不典型心肌梗塞心电图不典型长期以来人们认为心电图出现病理性长期以来人们认为心电图出现病理性长期以来人们认为心电图出现病理性长期以来人们认为心电图出现病理性QQ波是诊断波是诊断波是诊断波是诊断透壁性心肌梗塞的重要依据。透壁性心肌梗塞的重要依据。透壁性心肌梗塞的重要依据。透壁性心肌梗塞的重要依据。大量的心电图资料和尸检资料对比研究发现，以大量的心电图资料和尸检资料对比研究发现，以大量的心电图资料和尸检资料对比研究发现，以大量的心电图资料和尸检资料对比研究发现，以病理性病理性病理性病理性QQ波作为透壁心肌梗塞和非透壁心肌梗塞波作为透壁心肌梗塞和非透壁心肌梗塞波作为

12、透壁心肌梗塞和非透壁心肌梗塞波作为透壁心肌梗塞和非透壁心肌梗塞的鉴别诊断依据既不敏感又不特异。的鉴别诊断依据既不敏感又不特异。的鉴别诊断依据既不敏感又不特异。的鉴别诊断依据既不敏感又不特异。采用采用采用采用QQ波性心梗（波性心梗（波性心梗（波性心梗（QMIQMI）和无）和无）和无）和无QQ波性心梗（波性心梗（波性心梗（波性心梗（NQMINQMI）取代传）取代传）取代传）取代传统的透壁心梗和心内膜下心梗。统的透壁心梗和心内膜下心梗。统的透壁心梗和心内膜下心梗。统的透壁心梗和心内膜下心梗。心肌梗塞心肌梗塞Q波的形成波的形成 及无及无Q波心梗的机波心梗的机理理病理性病理性病理性病理性QQ波：波：波：

13、波：宽度宽度宽度宽度0.04s,0.04s,深度后继深度后继深度后继深度后继R R波的波的波的波的1/4;1/4;某个部位的心肌坏死，其产生的除极向量消失，导致心肌某个部位的心肌坏死，其产生的除极向量消失，导致心肌某个部位的心肌坏死，其产生的除极向量消失，导致心肌某个部位的心肌坏死，其产生的除极向量消失，导致心肌除极平均向量背离该部位，形成梗塞向量，如果坏死心肌除极平均向量背离该部位，形成梗塞向量，如果坏死心肌除极平均向量背离该部位，形成梗塞向量，如果坏死心肌除极平均向量背离该部位，形成梗塞向量，如果坏死心肌部位位于部位位于部位位于部位位于QRSQRS起始起始起始起始40ms40ms除极部位，

14、且坏死心肌的面积够除极部位，且坏死心肌的面积够除极部位，且坏死心肌的面积够除极部位，且坏死心肌的面积够大，则可能在面向坏死心肌的导联出现起始的负向波（病大，则可能在面向坏死心肌的导联出现起始的负向波（病大，则可能在面向坏死心肌的导联出现起始的负向波（病大，则可能在面向坏死心肌的导联出现起始的负向波（病理性理性理性理性QQ波）。波）。波）。波）。心肌梗塞心肌梗塞Q波的形成波的形成 及无及无Q波心梗的机理波心梗的机理一、一、一、一、QQ波形成的条件：波形成的条件：波形成的条件：波形成的条件：1 1、梗塞的范围：梗塞直径、梗塞的范围：梗塞直径、梗塞的范围：梗塞直径、梗塞的范围：梗塞直径252530m

15、m30mm，才会出现病，才会出现病，才会出现病，才会出现病理性理性理性理性QQ波；波；波；波；2 2、梗塞的深度：左室心内膜下区约占左室壁厚度的、梗塞的深度：左室心内膜下区约占左室壁厚度的、梗塞的深度：左室心内膜下区约占左室壁厚度的、梗塞的深度：左室心内膜下区约占左室壁厚度的1/21/2，以往认为心内膜下区为电静止区，故梗塞厚度，以往认为心内膜下区为电静止区，故梗塞厚度，以往认为心内膜下区为电静止区，故梗塞厚度，以往认为心内膜下区为电静止区，故梗塞厚度左室厚度的左室厚度的左室厚度的左室厚度的5050才会出现病理性才会出现病理性才会出现病理性才会出现病理性QQ波；波；波；波；3 3、梗塞部位位于

16、、梗塞部位位于、梗塞部位位于、梗塞部位位于QRSQRS起始起始起始起始40ms40ms除极部位，才会出现除极部位，才会出现除极部位，才会出现除极部位，才会出现病理性病理性病理性病理性QQ波。心室起始波。心室起始波。心室起始波。心室起始40ms40ms的除极部位包括：室间隔、的除极部位包括：室间隔、的除极部位包括：室间隔、的除极部位包括：室间隔、左右室前壁、左右室心尖部和左室侧壁；此部位心梗左右室前壁、左右室心尖部和左室侧壁；此部位心梗左右室前壁、左右室心尖部和左室侧壁；此部位心梗左右室前壁、左右室心尖部和左室侧壁；此部位心梗深度和直径达到上述条件时出现病理性深度和直径达到上述条件时出现病理性深

17、度和直径达到上述条件时出现病理性深度和直径达到上述条件时出现病理性QQ波。波。波。波。心肌梗塞心肌梗塞Q波的形成波的形成 及及Q波心梗的机理波心梗的机理二、心肌梗塞不出现二、心肌梗塞不出现二、心肌梗塞不出现二、心肌梗塞不出现QQ波的机理波的机理波的机理波的机理1 1、梗塞面积太小：直径梗塞面积太小：直径梗塞面积太小：直径梗塞面积太小：直径25mm25mm，累及左室面积，累及左室面积，累及左室面积，累及左室面积1010，一般无病理性一般无病理性一般无病理性一般无病理性QQ波，但波，但波，但波，但QQ波可以较小或等位性波可以较小或等位性波可以较小或等位性波可以较小或等位性QQ波；波；波；波；2 2

18、、梗塞的深度左室厚度梗塞的深度左室厚度梗塞的深度左室厚度梗塞的深度左室厚度5050，无病理性，无病理性，无病理性，无病理性QQ波，但波，但波，但波，但QRSQRS波形可有改变，如波形可有改变，如波形可有改变，如波形可有改变，如 R R 波幅度降低、出现顿挫、切迹等。波幅度降低、出现顿挫、切迹等。波幅度降低、出现顿挫、切迹等。波幅度降低、出现顿挫、切迹等。心肌梗塞心肌梗塞心肌梗塞心肌梗塞QQ波的形成波的形成波的形成波的形成 及无及无及无及无QQ波心梗的机波心梗的机波心梗的机波心梗的机理理理理3 3、某些部位的心梗由于在某些部位的心梗由于在某些部位的心梗由于在某些部位的心梗由于在QRSQRS起始的

19、起始的起始的起始的404050ms50ms之后除之后除之后除之后除极，可能不出现明显的极，可能不出现明显的极，可能不出现明显的极，可能不出现明显的QQ波：左室高侧壁、左室后壁和后波：左室高侧壁、左室后壁和后波：左室高侧壁、左室后壁和后波：左室高侧壁、左室后壁和后基底部等。基底部等。基底部等。基底部等。4 4、其它因素：其它因素：其它因素：其它因素：多支血管闭塞所致大面积心梗，梗塞向量相互抵消，无多支血管闭塞所致大面积心梗，梗塞向量相互抵消，无多支血管闭塞所致大面积心梗，梗塞向量相互抵消，无多支血管闭塞所致大面积心梗，梗塞向量相互抵消，无QQ波，但波，但波，但波，但可有可有可有可有QRSQRS电

20、压降低和时间增宽；电压降低和时间增宽；电压降低和时间增宽；电压降低和时间增宽；多部位小灶性心梗，常使多部位小灶性心梗，常使多部位小灶性心梗，常使多部位小灶性心梗，常使QRSQRS电压降低而不产生病理性电压降低而不产生病理性电压降低而不产生病理性电压降低而不产生病理性QQ波；波；波；波；室内传导异常特别是室内传导异常特别是室内传导异常特别是室内传导异常特别是LBBBLBBB，由于起始向量异常，影响病理性，由于起始向量异常，影响病理性，由于起始向量异常，影响病理性，由于起始向量异常，影响病理性QQ波的形成；波的形成；波的形成；波的形成；不典型心肌梗塞的心电图表现不典型心肌梗塞的心电图表现-等位性等

21、位性Q波波由于心肌梗塞的部位、面积等因素或者由于心电图描由于心肌梗塞的部位、面积等因素或者由于心电图描由于心肌梗塞的部位、面积等因素或者由于心电图描由于心肌梗塞的部位、面积等因素或者由于心电图描记时间过早，可能记录不到典型的心电图改变，使心记时间过早，可能记录不到典型的心电图改变，使心记时间过早，可能记录不到典型的心电图改变，使心记时间过早，可能记录不到典型的心电图改变，使心肌梗塞的诊断困难。肌梗塞的诊断困难。肌梗塞的诊断困难。肌梗塞的诊断困难。等位性等位性等位性等位性QQ波或相当性波或相当性波或相当性波或相当性QQ波：波：波：波：心梗时由于种种原因可以不出现典型的心电图改变，心梗时由于种种原

22、因可以不出现典型的心电图改变，心梗时由于种种原因可以不出现典型的心电图改变，心梗时由于种种原因可以不出现典型的心电图改变，而这些非典型的变化在心梗的诊断上和病理性而这些非典型的变化在心梗的诊断上和病理性而这些非典型的变化在心梗的诊断上和病理性而这些非典型的变化在心梗的诊断上和病理性QQ波具有波具有波具有波具有同等价值，相当于该部位存在病理性同等价值，相当于该部位存在病理性同等价值，相当于该部位存在病理性同等价值，相当于该部位存在病理性QQ波。波。波。波。不典型心肌梗塞的心电图表现不典型心肌梗塞的心电图表现等位性等位性Q波波等位性等位性等位性等位性QQ波的表现形式：波的表现形式：波的表现形式：波

23、的表现形式：一、小一、小一、小一、小QQ波（波（波（波（q q 波）：波）：波）：波）：1 1、QQ波深度不及后继波深度不及后继波深度不及后继波深度不及后继R R波的波的波的波的1/41/4，但宽度，但宽度，但宽度，但宽度0.04s0.04s，且，且，且，且QQ 波粗钝与切迹。波粗钝与切迹。波粗钝与切迹。波粗钝与切迹。2 2、V1V1、V2V2导联导联导联导联rSrS形波之前出现小形波之前出现小形波之前出现小形波之前出现小q q波：间隔部位心梗，波：间隔部位心梗，波：间隔部位心梗，波：间隔部位心梗，但应除外右室肥厚和左前分支阻滞；但应除外右室肥厚和左前分支阻滞；但应除外右室肥厚和左前分支阻滞；

24、但应除外右室肥厚和左前分支阻滞；右室肥厚右室肥厚右室肥厚右室肥厚V3RV3R、V4RV4R为为为为qRqR型，且电轴右偏；左型，且电轴右偏；左型，且电轴右偏；左型，且电轴右偏；左前前前前 分支阻滞第三肋间相当于分支阻滞第三肋间相当于分支阻滞第三肋间相当于分支阻滞第三肋间相当于V1V1、V2V2部位描记心电图部位描记心电图部位描记心电图部位描记心电图q q 波更明显，低一肋间（第波更明显，低一肋间（第波更明显，低一肋间（第波更明显，低一肋间（第5 5肋间）描记肋间）描记肋间）描记肋间）描记q q 波消失。波消失。波消失。波消失。不典型心肌梗塞的心电图表现不典型心肌梗塞的心电图表现等位性等位性Q波

25、波等位性等位性等位性等位性QQ波的表现形式有：波的表现形式有：波的表现形式有：波的表现形式有：3 3、V3V3V6V6的的的的QQ波不到病理性波不到病理性波不到病理性波不到病理性QQ波的标准，但波的标准，但波的标准，但波的标准，但QQ波的深度波的深度波的深度波的深度 和宽度超过下一导联的和宽度超过下一导联的和宽度超过下一导联的和宽度超过下一导联的QQ波：波：波：波：QV3QV3QV4QV4，QV4QV4 QV5 QV5，QV5QV5QV6QV6。4 4、下壁、下壁、下壁、下壁OMIOMI者者者者II II、IIIIII、aVFaVF的的的的QQ波很难全部达到病理性波很难全部达到病理性波很难全部

26、达到病理性波很难全部达到病理性QQ波的标准。如果波的标准。如果波的标准。如果波的标准。如果IIIIII导联导联导联导联QQ波达病理性波达病理性波达病理性波达病理性QQ波标准，波标准，波标准，波标准，aVF aVF导联导联导联导联QQ波波波波0.02s0.02s，II II导联能看到小导联能看到小导联能看到小导联能看到小q q波即可肯定下壁心梗。波即可肯定下壁心梗。波即可肯定下壁心梗。波即可肯定下壁心梗。aVRaVR出现起始的出现起始的出现起始的出现起始的r r 波（反应波（反应波（反应波（反应QRSQRS起始向量向上，背离下壁）起始向量向上，背离下壁）起始向量向上，背离下壁）起始向量向上，背离

27、下壁）对下壁心梗诊断有利。对下壁心梗诊断有利。对下壁心梗诊断有利。对下壁心梗诊断有利。不典型心肌梗塞的心电图表现不典型心肌梗塞的心电图表现等位性等位性Q波波二、二、二、二、R R波振幅的变化波振幅的变化波振幅的变化波振幅的变化常见于面积过小的心梗或者正后壁心梗。表现为：常见于面积过小的心梗或者正后壁心梗。表现为：常见于面积过小的心梗或者正后壁心梗。表现为：常见于面积过小的心梗或者正后壁心梗。表现为：1 1、R R波幅度进行性降低：同一导联动态观察过程中波幅度进行性降低：同一导联动态观察过程中波幅度进行性降低：同一导联动态观察过程中波幅度进行性降低：同一导联动态观察过程中R R波振幅进行性降低（

28、胸导电位置不变），伴有波振幅进行性降低（胸导电位置不变），伴有波振幅进行性降低（胸导电位置不变），伴有波振幅进行性降低（胸导电位置不变），伴有STSTT T变化更有价值。变化更有价值。变化更有价值。变化更有价值。2 2、胸前导联、胸前导联、胸前导联、胸前导联R R波递增不良或逆向递增，如同时伴有波递增不良或逆向递增，如同时伴有波递增不良或逆向递增，如同时伴有波递增不良或逆向递增，如同时伴有STSTT T改变可以确诊。如改变可以确诊。如改变可以确诊。如改变可以确诊。如RVIRV2,RV2RV3,RV3 RVIRV2,RV2RV3,RV3 RV4,RV4 RV5RV4,RV4 RV5。3 3、V1

29、V2V1V2导联的导联的导联的导联的R R波振幅较前增大：提示正后壁心梗使波振幅较前增大：提示正后壁心梗使波振幅较前增大：提示正后壁心梗使波振幅较前增大：提示正后壁心梗使后壁产生的向量消失，向前向量增大，后壁产生的向量消失，向前向量增大，后壁产生的向量消失，向前向量增大，后壁产生的向量消失，向前向量增大，V1V2V1V2导联导联导联导联R R波波波波增高，同时增高，同时增高，同时增高，同时STST短压低和短压低和短压低和短压低和T T波改变。波改变。波改变。波改变。不典型心肌梗塞的心电图表现不典型心肌梗塞的心电图表现等位性等位性Q波波三、进展性三、进展性三、进展性三、进展性QQ波波波波 观察过

30、程中观察过程中观察过程中观察过程中QQ波有动态变化如波有动态变化如波有动态变化如波有动态变化如QQ波加深和加宽，原无波加深和加宽，原无波加深和加宽，原无波加深和加宽，原无QQ波波波波的导联出现小的导联出现小的导联出现小的导联出现小q q波等进展性波等进展性波等进展性波等进展性QQ波。必需注意位置固定、波。必需注意位置固定、波。必需注意位置固定、波。必需注意位置固定、排除间歇性束支阻滞和预激等。排除间歇性束支阻滞和预激等。排除间歇性束支阻滞和预激等。排除间歇性束支阻滞和预激等。不典型心肌梗塞的心电图表现不典型心肌梗塞的心电图表现等位性等位性Q波波四、四、四、四、QRSQRS起始部位出现顿挫和切迹

31、起始部位出现顿挫和切迹起始部位出现顿挫和切迹起始部位出现顿挫和切迹 Sele-Vester Sele-Vester等提出：等提出：等提出：等提出：V4V4V6V6导联导联导联导联R R波起始部出现波起始部出现波起始部出现波起始部出现0.5mm0.5mm的负向波，提示小面积心肌梗塞的存在。的负向波，提示小面积心肌梗塞的存在。的负向波，提示小面积心肌梗塞的存在。的负向波，提示小面积心肌梗塞的存在。五、心电图假性正常化：一过性伪正常化五、心电图假性正常化：一过性伪正常化五、心电图假性正常化：一过性伪正常化五、心电图假性正常化：一过性伪正常化 有人观察急性后壁心梗发病有人观察急性后壁心梗发病有人观察急

32、性后壁心梗发病有人观察急性后壁心梗发病12122424小时可能出现心电小时可能出现心电小时可能出现心电小时可能出现心电图一过性伪正常化图一过性伪正常化图一过性伪正常化图一过性伪正常化。不典型心肌梗塞的心电图表现不典型心肌梗塞的心电图表现等位性等位性Q波波六、病理性六、病理性六、病理性六、病理性QQ波区波区波区波区 某一导联的某一导联的某一导联的某一导联的QQ波没有达到病理性波没有达到病理性波没有达到病理性波没有达到病理性QQ波的诊断标准，可波的诊断标准，可波的诊断标准，可波的诊断标准，可在该导联的上下左右（上一肋间、下一肋间、左右轻度偏在该导联的上下左右（上一肋间、下一肋间、左右轻度偏在该导联

33、的上下左右（上一肋间、下一肋间、左右轻度偏在该导联的上下左右（上一肋间、下一肋间、左右轻度偏移）描记，如果均能记录到移）描记，如果均能记录到移）描记，如果均能记录到移）描记，如果均能记录到QQ波，则反应存在病理性波，则反应存在病理性波，则反应存在病理性波，则反应存在病理性QQ波波波波区。区。区。区。非梗塞性非梗塞性非梗塞性非梗塞性QQ波不存在波不存在波不存在波不存在QQ波区：左前分支阻滞波区：左前分支阻滞波区：左前分支阻滞波区：左前分支阻滞V1V1、V2V2的的的的q q波下移一个肋间消失、肺气肿胸前导联波下移一个肋间消失、肺气肿胸前导联波下移一个肋间消失、肺气肿胸前导联波下移一个肋间消失、肺

34、气肿胸前导联QSQS型，低一肋型，低一肋型，低一肋型，低一肋间变为间变为间变为间变为rSrS型。型。型。型。RBBBRBBBRBBBRBBB不影响不影响不影响不影响QRSQRSQRSQRS的起始向量，因而不影响病理的起始向量，因而不影响病理的起始向量，因而不影响病理的起始向量，因而不影响病理性性性性Q Q Q Q波的形成，波的形成，波的形成，波的形成，RBBBRBBBRBBBRBBB合并心梗不影响心梗的诊合并心梗不影响心梗的诊合并心梗不影响心梗的诊合并心梗不影响心梗的诊断。断。断。断。LBBBLBBBLBBBLBBB可以影响可以影响可以影响可以影响QRSQRSQRSQRS起始向量，掩盖或改变心

35、梗起始向量，掩盖或改变心梗起始向量，掩盖或改变心梗起始向量，掩盖或改变心梗的病理性的病理性的病理性的病理性Q Q Q Q波，以及继发波，以及继发波，以及继发波，以及继发STSTSTSTT T T T改变可以抵消改变可以抵消改变可以抵消改变可以抵消AMIAMIAMIAMI的原发性改变。因此，的原发性改变。因此，的原发性改变。因此，的原发性改变。因此，LBBBLBBBLBBBLBBB合并心梗是一合并心梗是一合并心梗是一合并心梗是一诊断难题。诊断难题。诊断难题。诊断难题。束支阻滞合并心肌梗塞的诊断束支阻滞合并心肌梗塞的诊断LBBB合并心肌梗塞的诊断合并心肌梗塞的诊断LBBBLBBB的非梗塞的非梗塞的

36、非梗塞的非梗塞QQ波心电图特点：波心电图特点：波心电图特点：波心电图特点：1 1、右胸导联或中胸导联（、右胸导联或中胸导联（、右胸导联或中胸导联（、右胸导联或中胸导联（V1-V4V1-V4）的）的）的）的R R波极小波极小波极小波极小 甚或呈甚或呈甚或呈甚或呈QSQS型；型；型；型；2 2、LBBBLBBB偶尔在偶尔在偶尔在偶尔在IIIIII、AVFAVF导联呈导联呈导联呈导联呈QSQS，有时，有时，有时，有时 II II、IIIIII、AVFAVF均呈均呈均呈均呈QSQS；3 3、继发性、继发性、继发性、继发性S-TS-T改变；改变；改变；改变；4 4、STST段抬高，段抬高，段抬高，段抬高

37、，在在在在QSQS或或或或rSrS导联（常为右胸导导联（常为右胸导导联（常为右胸导导联（常为右胸导 联）上联）上联）上联）上STST段在段在段在段在J J点部位抬高，有时可达点部位抬高，有时可达点部位抬高，有时可达点部位抬高，有时可达1mV;1mV;LBBB合并合并AMI的诊断指标的诊断指标1.ST1.ST1.ST1.STT T T T动态改变动态改变动态改变动态改变：急性心肌梗塞合并：急性心肌梗塞合并：急性心肌梗塞合并：急性心肌梗塞合并LBBBLBBBLBBBLBBB患患患患者大约者大约者大约者大约2/32/32/32/3有原发性有原发性有原发性有原发性STSTSTSTT T T T变化影响

38、或者改变继变化影响或者改变继变化影响或者改变继变化影响或者改变继发性发性发性发性STSTSTSTT T T T的特点；的特点；的特点；的特点；(1).ST(1).ST(1).ST(1).ST段抬高取决于心肌梗塞的部位，与段抬高取决于心肌梗塞的部位，与段抬高取决于心肌梗塞的部位，与段抬高取决于心肌梗塞的部位，与QRSQRSQRSQRS主波方向无关；主波方向无关；主波方向无关；主波方向无关；(2).(2).(2).(2).抬高的抬高的抬高的抬高的STSTSTST段呈弓背向上样抬高，程度十分段呈弓背向上样抬高，程度十分段呈弓背向上样抬高，程度十分段呈弓背向上样抬高，程度十分显著，抬高显著，抬高显著，

39、抬高显著，抬高STSTSTST段与同导联段与同导联段与同导联段与同导联QRSQRSQRSQRS振幅的比值振幅的比值振幅的比值振幅的比值1;1;1;1;(3).ST(3).ST(3).ST(3).ST段呈段呈段呈段呈AMIAMIAMIAMI的动态改变；的动态改变；的动态改变；的动态改变；LBBB合并合并AMI的诊断指标的诊断指标2.I2.I2.I2.I、avLavLavLavL、V V V V5 5 5 5、V V V V6 6 6 6导联出现导联出现导联出现导联出现Q Q Q Q波波波波：无合并症的无合并症的无合并症的无合并症的LBBBLBBBLBBBLBBB在在在在avLavLavLavL导

40、联可能出现微小导联可能出现微小导联可能出现微小导联可能出现微小的的的的q q q q波，波，波，波，但在但在但在但在I I I I、V V V V5 5 5 5、V V V V6 6 6 6导联决不会出现导联决不会出现导联决不会出现导联决不会出现Q Q Q Q波，波，波，波，如果上述的两个以上导联出现如果上述的两个以上导联出现如果上述的两个以上导联出现如果上述的两个以上导联出现Q Q Q Q波，不论其如波，不论其如波，不论其如波，不论其如何微小，均提示合并心肌梗塞何微小，均提示合并心肌梗塞何微小，均提示合并心肌梗塞何微小，均提示合并心肌梗塞LBBB合并合并AMI的诊断指标的诊断指标3.V3.V

41、6 6导联出现导联出现RSRS型型:胸前导联胸前导联R R波递增不波递增不良伴良伴V V6 6导联呈导联呈RSRS型型,反映合并左室游离壁心反映合并左室游离壁心梗梗,但是但是,单独单独V5V5导联出现导联出现RSRS型并不反映型并不反映左室游离壁心梗左室游离壁心梗.LBBB合并合并AMI的诊断指标的诊断指标4.Cabrera4.Cabrera征和征和ChapmanChapman征征:示合并前壁示合并前壁心梗心梗 V V2 2-V-V4 4导联的导联的S S波波(呈呈rSrS型或型或QSQS型型)升支出现升支出现切迹切迹,持续时间持续时间0.050.05秒秒,称为称为CabreraCabrera

42、征征;I I、avLavL、V V6 6导联的导联的R R波升支出现切迹称波升支出现切迹称ChapmanChapman征征.LBBB合并合并AMI的诊断指标的诊断指标上述指标的特异性上述指标的特异性上述指标的特异性上述指标的特异性76%-97%,76%-97%,敏感性敏感性敏感性敏感性8%-54%;8%-54%;新近新近新近新近Sgarbossa(150 AMI cases with LBBB)Sgarbossa(150 AMI cases with LBBB)Sgarbossa(150 AMI cases with LBBB)Sgarbossa(150 AMI cases with LBBB

43、)提提提提出诊断标准出诊断标准出诊断标准出诊断标准:1.QRS 1.QRS 1.QRS 1.QRS主波向下的导联主波向下的导联主波向下的导联主波向下的导联STSTSTST段抬高段抬高段抬高段抬高5mm;5mm;5mm;5mm;2.QRS 2.QRS 2.QRS 2.QRS主波向上的导联主波向上的导联主波向上的导联主波向上的导联STSTSTST段抬高段抬高段抬高段抬高1mm;1mm;1mm;1mm;3.V 3.V 3.V 3.V 1 1 1 1-V-V-V-V3 3 3 3导联导联导联导联STSTSTST段压低段压低段压低段压低1mm(1mm(1mm(1mm(下壁心梗下壁心梗下壁心梗下壁心梗);

44、);););上述指标的特异性上述指标的特异性上述指标的特异性上述指标的特异性76%-97%,76%-97%,敏感性敏感性敏感性敏感性8%-54%;8%-54%;ST-T改变诊断心肌梗塞的价值改变诊断心肌梗塞的价值1 1.无无无无QQ波型心肌梗塞波型心肌梗塞波型心肌梗塞波型心肌梗塞 主要为主要为主要为主要为ST-TST-TST-TST-T改变改变改变改变,分为三类分为三类分为三类分为三类:(1).ST(1).ST(1).ST(1).ST段抬高型段抬高型段抬高型段抬高型:占占占占40-50%;40-50%;40-50%;40-50%;(2).ST(2).ST(2).ST(2).ST段压低型段压低型

45、段压低型段压低型:占占占占30-40%;30-40%;30-40%;30-40%;(3).(3).(3).(3).非特异性心电图改变或无改变非特异性心电图改变或无改变非特异性心电图改变或无改变非特异性心电图改变或无改变:约约约约20%;20%;20%;20%;ST ST ST ST段抬高的机制有舒张期损伤电流和收缩期损伤电流段抬高的机制有舒张期损伤电流和收缩期损伤电流段抬高的机制有舒张期损伤电流和收缩期损伤电流段抬高的机制有舒张期损伤电流和收缩期损伤电流两个学说两个学说两个学说两个学说,但临床角度但临床角度但临床角度但临床角度STSTSTST段抬高反映一支较大的冠状动脉段抬高反映一支较大的冠状

46、动脉段抬高反映一支较大的冠状动脉段抬高反映一支较大的冠状动脉发生明显阻塞发生明显阻塞发生明显阻塞发生明显阻塞.AMI AMI AMI AMI时时时时STSTSTST段抬高与否十分重要段抬高与否十分重要段抬高与否十分重要段抬高与否十分重要:溶栓的指征溶栓的指征溶栓的指征溶栓的指征ST-T改变诊断心肌梗塞的价值改变诊断心肌梗塞的价值2.2.远离梗塞区导联的远离梗塞区导联的远离梗塞区导联的远离梗塞区导联的STST段变化段变化段变化段变化:并发征多并发征多并发征多并发征多,远期预后差远期预后差远期预后差远期预后差AMIAMIAMIAMI时面向梗塞区的导联时面向梗塞区的导联时面向梗塞区的导联时面向梗塞区

47、的导联STSTSTST段抬高段抬高段抬高段抬高,远离梗塞区的导联有时远离梗塞区的导联有时远离梗塞区的导联有时远离梗塞区的导联有时STSTSTST段压低段压低段压低段压低.机理机理机理机理:(1).(1).(1).(1).镜像改变镜像改变镜像改变镜像改变(对应性改变对应性改变对应性改变对应性改变):):):):下壁和下壁和下壁和下壁和I I I I、avLavLavLavL导联，有时为胸前导联导联，有时为胸前导联导联，有时为胸前导联导联，有时为胸前导联(2).(2).(2).(2).远距离缺血或梗塞延展远距离缺血或梗塞延展远距离缺血或梗塞延展远距离缺血或梗塞延展:急性下壁心梗伴有胸前导联急性下壁

48、心梗伴有胸前导联急性下壁心梗伴有胸前导联急性下壁心梗伴有胸前导联STSTSTST段压低段压低段压低段压低,可能反映前壁可能反映前壁可能反映前壁可能反映前壁缺血缺血缺血缺血(LAD(LAD(LAD(LAD病变病变病变病变),),),),也可能反映心梗延展至后壁也可能反映心梗延展至后壁也可能反映心梗延展至后壁也可能反映心梗延展至后壁(RCA(RCA(RCA(RCA优势优势优势优势).).).).急急急急性前壁心梗患者下壁性前壁心梗患者下壁性前壁心梗患者下壁性前壁心梗患者下壁STSTSTST段压低一般反映下壁缺血段压低一般反映下壁缺血段压低一般反映下壁缺血段压低一般反映下壁缺血.早搏对心肌梗塞的诊断

49、价值异位搏动出现异位搏动出现QQ波的意义：波的意义：室性早搏：室性早搏：室性早搏：室性早搏：动物实验证明，正常心脏的右心室或左心室源动物实验证明，正常心脏的右心室或左心室源动物实验证明，正常心脏的右心室或左心室源动物实验证明，正常心脏的右心室或左心室源性室性早搏不出现性室性早搏不出现性室性早搏不出现性室性早搏不出现Q Q Q Q波；反映在心外膜导联上波；反映在心外膜导联上波；反映在心外膜导联上波；反映在心外膜导联上如果室性早搏呈如果室性早搏呈如果室性早搏呈如果室性早搏呈QRQRQRQR、qRqRqRqR或或或或qRsqRsqRsqRs型，其型，其型，其型，其Q Q Q Q（q q q q）波）

50、波）波）波为病理性的，而为病理性的，而为病理性的，而为病理性的，而QSQSQSQS型室早则无诊断意义。这种型室早则无诊断意义。这种型室早则无诊断意义。这种型室早则无诊断意义。这种病理性室性早搏多见于心肌梗塞，也可以见于病理性室性早搏多见于心肌梗塞，也可以见于病理性室性早搏多见于心肌梗塞，也可以见于病理性室性早搏多见于心肌梗塞，也可以见于其他原因的心肌损害，可以根据其他原因的心肌损害，可以根据其他原因的心肌损害，可以根据其他原因的心肌损害，可以根据ST-TST-TST-TST-T的形态和的形态和的形态和的形态和动态演变鉴别。动态演变鉴别。动态演变鉴别。动态演变鉴别。室性早搏异常室性早搏异常室性早