房颤的复律及控制心室率---药物选择.ppt

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1、房颤的复律及控制心室率-药物选择 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望房颤的治疗非药物治疗非药物治疗l导管消融：导管消融：2009年全国消融量约年全国消融量约1万，而全国房颤人数万，而全国房颤人数1000万万因此，绝大多数患者需要药物治疗因此，绝大多数患者需要药物治疗药物治疗药物治疗l转律转律l控制心室率控制心室率l抗凝抗凝房颤的复律比较复律与控制心室率的临床试验比较复律与控制心室率的临床试验lAFFIRM（最具代表性）（最具代表性）RACE PIAF等

2、等l二组预后无显著性差异（死亡率及心脑血管事件）二组预后无显著性差异（死亡率及心脑血管事件）如何评价临床试验结果？如何评价临床试验结果？lAFFIRM试验年龄大（平均试验年龄大（平均70岁）岁）l临床病情较重临床病情较重l多数为不易转律或维持窦律的患者多数为不易转律或维持窦律的患者l结论：不能代表所有人群结论：不能代表所有人群房颤的治疗-复律转为窦律是最理想的治疗结果转为窦律是最理想的治疗结果转律及维持窦律原则转律及维持窦律原则l对于容易复律及维持窦律者对于容易复律及维持窦律者一定积极复律及维持窦律一定积极复律及维持窦律l对于不容易转律及维持窦律者对于不容易转律及维持窦律者不要勉强不要勉强房颤

3、的复律房颤持续时间房颤持续时间4848小时，复律前需抗凝小时，复律前需抗凝抗凝原则：抗凝原则：“前三后四前三后四”l转律前抗凝三周转律前抗凝三周l转律后继续抗凝四周转律后继续抗凝四周紧急转律或行紧急转律或行RFARFAl必须行食道超声保证心房内无血栓必须行食道超声保证心房内无血栓房颤的复律电复律指征电复律指征房颤伴血液动力学障碍房颤伴血液动力学障碍lWPWWPW合并房颤：室率快伴血压下降合并房颤：室率快伴血压下降l急性左心衰竭急性左心衰竭l低血压低血压l休克休克药物复律无效药物复律无效房颤的复律-药物复律常用复律药物：常用复律药物：IcIc：l普罗帕酮普罗帕酮IIIIII类类l胺碘酮、决奈达龙

4、、伊布利特、胺碘酮、决奈达龙、伊布利特、索它洛尔索它洛尔房颤复律普罗帕酮普罗帕酮适应症适应症无明显心力衰竭、无器质性心脏病、无明显心力衰竭、无器质性心脏病、高血压无明显左室肥厚高血压无明显左室肥厚用法用法静脉：静脉：1.5-2.0mg/kg,10-20min,1.5-2.0mg/kg,10-20min,必要时重复必要时重复1-21-2次，次，总量不超总量不超300mg/h300mg/h口服维持窦律：口服维持窦律：150-200mg 3-4150-200mg 3-4次次/日日疗效：疗效：30-50%30-50%房颤复律普罗帕酮普罗帕酮顿服普罗帕酮顿服普罗帕酮适应症适应症l发作不频，但症状重，没有

5、必要长期服药预防复发发作不频，但症状重，没有必要长期服药预防复发剂量剂量l450mg/450mg/次（体重次（体重70kg)70kg)70kg)疗效疗效l与静脉用药相似与静脉用药相似房颤复律药物胺碘酮1、适应症、适应症l心衰合并房颤心衰合并房颤l高血压合并明显左室肥厚高血压合并明显左室肥厚l冠心病合并房颤冠心病合并房颤l房颤导管消融术后房颤导管消融术后l预激综合征合并房颤预激综合征合并房颤l其它药物无效其它药物无效房颤复律药物胺碘酮2、如何使用？如何使用？静脉：3-5mg/kg,10min1mg/min 6h 0.5mg/min 12-36h口服：0.2,tid7d;0.2,bid7d维持量：

6、0.1-0.2/d.房颤复律药物胺碘酮8080岁以上高龄老人：岁以上高龄老人：静脉：150mg入100ml液:30-60min静点0.5mg/min 12-36h口服：负荷量及维持量偏小房颤复律药物胺碘酮多重的抗心律失常作用多重的抗心律失常作用拮抗交感神经拮抗交感神经/弱弱受体阻滞剂作用受体阻滞剂作用弱弱Ib Ib 类抗心律失常药物作用类抗心律失常药物作用IIIIII类抗心律失常药物作用类抗心律失常药物作用弱弱IVIV类抗心律失常药物作用类抗心律失常药物作用特性的药代动力学特点，需要负荷量，特性的药代动力学特点，需要负荷量，半衰期长半衰期长 稳定或增加左室射血分数稳定或增加左室射血分数升高除颤

7、阈值升高除颤阈值很少致心律失常，一般表现为心动过缓很少致心律失常，一般表现为心动过缓房颤复律药物胺碘酮多器官毒性作用，用药期间需要监测心电多器官毒性作用，用药期间需要监测心电、甲功、肝功、甲功、肝功、肺功等肺功等心脏毒性作用一般表现为心动过缓、传导阻滞等，很少致心脏毒性作用一般表现为心动过缓、传导阻滞等，很少致室性心律失常室性心律失常心外六大毒性作用心外六大毒性作用 甲状腺甲状腺-甲亢，甲低，肺纤维化，眼睛，肝脏，消化道甲亢，甲低，肺纤维化，眼睛，肝脏，消化道胺碘酮的作用小结 在所有抗心律失常药中最强在所有抗心律失常药中最强但毒副作用也最大但毒副作用也最大疗效疗效l维持窦性心律的比率：维持窦性

8、心律的比率：50-60%50-60%l能否改善预后？能否改善预后？房颤复律药物决奈达龙与胺碘酮比较相同处l临床电生理作用相同、抗心律失常谱相同不同处l不含碘：大大减少由碘引起的甲状腺、肺及眼等副作用l作用时间短，半衰期短l服用剂量大：400mg,BID房颤复律药物决奈达龙临床试验结果与胺碘酮比较有效性：l对房颤/房扑转律及维持窦性心律有效l但疗效并不优于胺碘酮安全性l明显优于胺碘酮l严重心律衰竭患者不宜使用：增加死亡率房颤复律药物决奈达龙结论：目前不能完全取代胺碘酮可用于l胺碘酮有禁忌症者l对胺碘酮不能耐受者不宜用于l严重心衰患者房颤复律药物伊布利特新型III类抗心律失常药物l1996年美国F

9、DA正式批准使用l2007年中国SFDA正式批准使用如何使用？l口服无效：生物利用度低l静脉：1mg,慢推（10分钟），无效10-30分后再推1mg总量2mg房颤复律药物伊布利特临床特点：1、给药简单2、转律起效快多数在给药后20分钟内3、成功率高：达80%以上4、总的不良反应低心外副作用低，主要副作用多形性室速心外副作用低，主要副作用多形性室速2-8%2-8%房颤复律药物伊布利特临床使用注意事项静脉推注时必须严密心脏监测l主要的副作用是多形性室速l虽然多数持续时间短自行终止，但尖端扭转型室速的发生明显高于胺碘酮等：可导致死亡严重肾功能不全时要减量房颤复律药物-索他洛尔索他洛尔临床用法：临床用

10、法：口服口服：80mg,2次/d,严重者可120mg,2次/d 国内有推荐小剂量40mg,2次/d静脉静脉:1-1.5mg/kg,10-15min.:1-1.5mg/kg,10-15min.房颤复律药物-索他洛尔索他洛尔临床适应症：临床适应症：l年轻的患者年轻的患者l冠心病冠心病l无明显心衰无明显心衰房颤的治疗房颤的治疗-控制室率控制室率控制室率主要用于以下情况控制室率主要用于以下情况：l初发或阵发房颤心室率很快初发或阵发房颤心室率很快l保持窦律失败的阵发性或持续性房颤保持窦律失败的阵发性或持续性房颤l无复律指征的慢性房颤无复律指征的慢性房颤l无症状的老年患者无症状的老年患者房颤的治疗房颤的治

11、疗-控制室率控制室率心室率控制的范围：心室率控制的范围：l安静时：安静时：60-80bpm60-80bpml活动时：活动时：90-115bpm90-115bpml无长间歇无长间歇房颤的治疗房颤的治疗-控制室率控制室率不合并心力衰竭者不合并心力衰竭者不主张使用洋地黄类药不主张使用洋地黄类药首选药物首选药物l 受体阻断剂受体阻断剂l或钙离子拮抗剂或钙离子拮抗剂房颤的治疗房颤的治疗-控制室率控制室率合并心力衰竭者合并心力衰竭者洋地黄类药受体阻断剂胺碘酮l此为转律药物，一般不用l常用于其它药物无效时房颤控制室率房颤控制室率-受体阻滞剂受体阻滞剂是房颤时控制心室率的一线药物是房颤时控制心室率的一线药物

12、适应症适应症 冠心病、心衰病人首选药冠心病、心衰病人首选药 控制运动时快心室率的效果好控制运动时快心室率的效果好用法用法美托洛尔：美托洛尔：5mg5mg静注静注;口服口服25-50mg Bid25-50mg Bid口服口服阿替洛尔：阿替洛尔：12.5-25mgBid12.5-25mgBid比索洛尔比索洛尔2.5-5mg/2.5-5mg/日日房颤控制心室率房颤控制心室率钙拮抗剂钙拮抗剂类型类型维拉帕米维拉帕米.地尔硫唑（口服或静脉）地尔硫唑（口服或静脉）适应症适应症COPDCOPD、肺心病病人首选、肺心病病人首选高血压合并房颤高血压合并房颤急症情况下静脉注射地尔硫唑：安全、作用快、急症情况下静脉

13、注射地尔硫唑：安全、作用快、效果较好效果较好房颤控制心室率房颤控制心室率-洋地黄类洋地黄类适应症适应症心力衰竭合并心室率快心力衰竭合并心室率快安静时心室率快安静时心室率快稳心颗粒在房颤治疗中的作用稳心颗粒在房颤治疗中的作用转律并维持窦性心律控制心室率抗栓作用稳心颗粒在房颤治疗中的作用稳心颗粒在房颤治疗中的作用作用机制：抑制房早 减少房颤发作调节神经功能l减少神经源性房颤控制心室率l抑制房室结功能稳心颗粒在房颤治疗中的作用稳心颗粒在房颤治疗中的作用临床应用：单独使用与其它药物联合使用l普罗帕酮l氨碘酮l洋地黄类l-受体阻滞剂等受体阻滞剂等预激综合征合并房颤的治疗血液动力学不稳定l首选电复律血液动

14、力学稳定l首选药物l胺碘酮l普罗帕酮：无心力衰竭者l禁用：洋地黄等患者男性、患者男性、3535岁、突发心悸岁、突发心悸An initial ECG is recorded6161岁男性，突发心悸，心率约岁男性，突发心悸，心率约190bpm190bpmIntravenous(IV)diltiazem is given.The heart rate increases to 250 bpm,Blood pressure drops to 54 mmHg with syncopeThe patient is cardioverted,and this ECG is recorded 室上性心动过速的治疗当使用洋地黄、地尔硫卓等药物出现当使用洋地黄、地尔硫卓等药物出现1 1、心动过速频率加快、心动过速频率加快2 2、心率加快并、心率加快并QRSQRS波群增宽波群增宽如何诊断如何诊断l首先考虑预激综合症首先考虑预激综合症如何处理如何处理l立即停用上述药立即停用上述药血液动力学稳定血液动力学稳定l胺碘酮、心律平胺碘酮、心律平血液动力学不稳定血液动力学不稳定l立即电复律立即电复律