《心血管手术麻醉》PPT课件.ppt
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1、第十八章 心血管手术的麻醉教学大纲教学大纲了解心脏直视及大血管手术的麻醉原则和体外循环过程中的麻醉管理及体外循环并发症。了解心脏瓣膜病手术的麻醉、冠心病手术的麻醉和快通道手术的麻醉熟悉非直视心脏手术的麻醉、熟悉先天性心脏病心内直视手术的麻醉掌握心血管手术麻醉前评估与准备心血管病人手术的麻醉l 心脏病人手术麻醉的危险性大于非心脏病人l 心脏病人施行非心脏手术麻醉的危险性又往 往大于施行心脏手术第一节麻醉前评估1、2 级病人耐受好或较好3 级病人耐受差4 级病人极差一、评估依据:一、评估依据:(一一)心脏功能心脏功能(二)危险因素:二)危险因素:GoldmanGoldman评分评分v术前有充血性心
2、衰11分术前准备后可改善v六个月内发生过心梗10分延期手术v室早5次/分 7分 术前准备后可改善v非窦性心律或房早 7分 术前准备后可改善v年龄70岁 5分v急诊手术 4分v主动脉瓣显著狭窄 3分v胸腹腔或主动脉手术 3分v全身情况差 3分 术前准备后可改善v合计53分 05分为1级;612分为2级;1325分为3级(危险较大);26分为4级(危险性极大)(三)常规和特殊检查:l EKG:频发室早,呈二联或三联形式出现,或为多源性,甚或出现“R on T”现象,易演变成为心室颤动,需加控制,择期手术宜推迟心房颤动可导致心衰、栓塞和昏厥,术前宜将心室率控制在80次/分左右,至多不超过100次/分
3、完全性房室传导阻滞心率18mmHg,心指数(CI)每分钟2,或影像检查示多部位心室运动障碍者,表示左室功能差,约相当于心功能分级的或级。X线片心胸比值亦是高危的征象(四)心脏病的病情特征:先心病:紫绀型先心病危险性非紫绀型先心病;分流量大并有肺动脉高压的危险性分流小无高血压;有右室流出通道严重阻塞的紫绀型心脏病如法洛四联症或三联症,“紫绀性缺氧危象”的诱发因素瓣膜病:其麻醉和手术的危险性主要取决于病变的性质、严重程度、心肌损害的程度、有无心力衰竭以及肺动脉受累的情况 二尖瓣狭窄病人手术危险二尖瓣关闭不全-主动脉瓣狭窄或关闭不全的病人危险性更严重-冠心病病人手术的危险性取决于:有无心绞痛,其严重
4、程度如何 是否发生过心肌梗死,有无并发症 目前的心功能状况 心肌梗死的严重程度不同,左心室功能状态亦有差别,如心肌梗死程度轻,无并发症,或经溶栓或PTCA治疗,左室功能尚好,而手术又迫切,可不拘泥于此时间(六个月内发生过心梗)限制。左心室功能差者,则麻醉和手术的危险性均很大高血压病人手术危险取决于重要脏器功能损害程度二、麻醉前准备:要求:改善心功能和全身情况,合并症治疗,解除焦虑和恐惧调整心血管治疗用药:洋地黄类药物:主张术前2448小时停用受体阻滞剂和钙通道阻滞药:心得安、艾司洛尔、美托洛尔、异搏通;一般不主张术前停药,必要时可适当调整剂量。在麻醉处理上则应注意这一因素的存在抗高血压药:术前
5、不停利尿药:术前应停23天 注意补充血容量和补钾 麻醉前用药:足够镇静药(除心室功能不全者外),注意避免对呼吸、循环的抑制根据病人心血管病的特点用药 对冠心病病人按需加适量-受体阻滞药或硝酸酯类药对法四为防治出现右室流出道急性痉挛-esmolo1或美托洛尔;对心率80次分钟而需用抗胆碱药者,一般用东莨菪碱而不用阿托品第二节心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则总的要求:麻醉平稳,循环稳定,通气适度,供需氧平衡,麻醉深浅适度 应根据病人的具体情况(病情、全身情况、精神状态)、预定的手术范围以及麻醉者的专业水平和条件进行麻醉选择只要麻醉处理得当,全身麻醉并不比非全身麻醉的危险性大如病人情绪稳定,或能达到
6、充分镇静,可以酌情选用非全身麻醉 作全麻时,全麻药与肌松药的选择和应用首先取决于病人的心功能全麻诱导中尽量减轻气管内插管所致的心血管反应各种全身麻醉药对血流动力学的影响均与剂量有关除维持呼吸道通畅外,应根据病人情况进行合理的通气,防止缺O2和CO2蓄积输血、输液适当,保持适当的前负荷,避免血压明显波动 避免心律失常个别手术由于不同的病理生理特点,麻醉时在血流动力学方面有不同的具体要求。例如对二尖瓣狭窄病人应-加强监测,及早发现问题并进行处理第三节 高血压病人的麻醉原则临床上高血压见于两类原 发 性 高 血 压(essentialhypertension)又 称 高 血 压 病(hyperten
7、sive disease)继发性高血压(secondary hypertension),又称症状性高血压(symptomatic hypertension)后者病因明确,可由肾、内分泌、血管、颅脑等方面的病变引起,治疗主要针对原发病,但也需适当采用对症治疗。麻醉前应明确病人属于哪种类型心脏病病人麻醉的基本原则基本上适用于高血压病人,根据高血压病人的特点应强调以下几个方面:对于病人的病情应该作详细的评估 应认真进行麻醉前准备 对于需用药物治疗的高血压病人术前均应将血压控制在适当水平高血压病人易于激动,术前应充分镇静麻醉管理比麻醉选择更为重要注意及时输血、输液,维持内环境稳定等则与一般手术麻醉相同
8、 继发性高血压如内分泌疾患嗜铬细胞瘤等所致之高血压,在麻醉方面有其特殊要求第四节非直视心脏及大血管手术的麻醉一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉:(一)病理生理:(一)病理生理:心脏受包裹,舒张和收缩受限,心脏指数心脏受包裹,舒张和收缩受限,心脏指数(CI)、心搏指、心搏指数数(SVI)降低降低,动静脉血氧差增大动静脉血氧差增大;依靠增快心率来提高依靠增快心率来提高心排出量心排出量(CO)。其左室舒张末期压。其左室舒张末期压(LVEDP)增高增高,左室舒左室舒张末期容积张末期容积(LVEDV)减少减少 循环时间延长,循环时间延长,作为代偿,血浆容量、红细胞容量和总作为代偿,血浆容量、红细胞容量和总循
9、环血容量均增加循环血容量均增加静脉回流受限,静脉回流受限,胸水、腹水胸水、腹水肺血增多,通气与换气功能均受影响肺血增多,通气与换气功能均受影响肝的阻塞性充血、肿大会造成肝细胞和肝功能的损害肝的阻塞性充血、肿大会造成肝细胞和肝功能的损害,低蛋白血症低蛋白血症经脱水及低盐治疗,注意水、电解质经脱水及低盐治疗,注意水、电解质(二)麻醉处理改善全身状况(补充蛋白,抽胸腹水)根据病情轻重,选择合适的诱导药物,重的可用氯胺酮,泮库溴铵,吸入低浓度异氟醚。在静脉给药时应注意这类病人循环时间长的特点,警惕用药过量。麻醉宜以用麻醉性镇痛药的方法为主,防止心动过缓、低血压。极重者清醒诱导注意手术操作影响,防止撑开
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