抗生素在呼吸系统中的应用.ppt

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1、抗生素在呼吸系统中的应用 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望前言前言肺部感染是一常见病、多发病，占肺部感染是一常见病、多发病，占感染性疾病的首位，是导致死亡的感染性疾病的首位，是导致死亡的第四大疾病。病原菌变化和细菌耐第四大疾病。病原菌变化和细菌耐药发展已成为肺部细菌感染治疗的药发展已成为肺部细菌感染治疗的焦点。如何合理正确的使用抗生素，焦点。如何合理正确的使用抗生素，使之充分发挥效能，同时避免细菌使之充分发挥效能，同时避免细菌耐药发生？给临床医师应用

2、抗生素耐药发生？给临床医师应用抗生素提出了一道难题。提出了一道难题。肺部感染常见病原菌肺部感染常见病原菌 革兰氏阳性球菌：肺炎链球菌、革兰氏阳性球菌：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、球菌、甲型溶血性链球菌、粪肠球菌、类粪肠球菌。粪肠球菌、类粪肠球菌。革兰氏阴性球菌：卡他莫拉菌革兰氏阴性球菌：卡他莫拉菌。肺部感染常见病原菌肺部感染常见病原菌革兰氏阴性杆菌：肺炎克雷伯杆革兰氏阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、枸橼酸杆菌属、铜绿假单胞菌、枸橼酸杆菌属、阴沟肠杆菌、坂琦肠杆菌、沙门阴沟肠杆菌、

3、坂琦肠杆菌、沙门氏菌属、变形杆菌属、摩根菌属、氏菌属、变形杆菌属、摩根菌属、耶尔森菌属、不动杆菌属、黄单耶尔森菌属、不动杆菌属、黄单胞菌属、军团菌。胞菌属、军团菌。致病机制致病机制 细菌主要通过其本身的侵袭作用及释放细菌主要通过其本身的侵袭作用及释放外毒素、内毒素发挥致病作用。在院外外毒素、内毒素发挥致病作用。在院外感染的肺炎中，尽管仍以肺炎球菌为主感染的肺炎中，尽管仍以肺炎球菌为主（40%40%）。金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆）。金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、军团菌在不断上升。而在院内获得菌、军团菌在不断上升。而在院内获得性感染中，革兰氏阴性杆菌、绿脓杆菌、性感染中，革兰氏阴性杆菌、绿脓杆菌、

4、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌、变形杆菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌、变形杆菌、枸橼酸杆菌属为主。但金黄色葡萄球菌，枸橼酸杆菌属为主。但金黄色葡萄球菌，特别是特别是 MRSA MRSA在外科、内科在外科、内科ICUICU的感染率的感染率逐年上升。逐年上升。细菌产生耐药的机制细菌产生耐药的机制 细菌细胞壁通透性下降细菌细胞壁通透性下降 细菌细胞上抗生素靶位改变细菌细胞上抗生素靶位改变 产生各种水解酶或修饰酶以水产生各种水解酶或修饰酶以水解或修饰抗生素解或修饰抗生素 细菌细胞壁通透性下降细菌细胞壁通透性下降 细胞膜上缺少细胞色素的电子通细胞膜上缺少细胞色素的电子通道道 外膜蛋白通道发生改变外膜蛋白通道发生

5、改变 在酶的作用下，胞浆间隙中抗生在酶的作用下，胞浆间隙中抗生素发生改变素发生改变 排泄力提高，又称反泵现象排泄力提高，又称反泵现象 细菌细胞上抗生素靶位改变细菌细胞上抗生素靶位改变受抗生素攻击的靶蛋白受抗生素攻击的靶蛋白发生改变是细菌抵抗抗发生改变是细菌抵抗抗生素的一种机制。生素的一种机制。产生水解酶或修饰酶产生水解酶或修饰酶染色体基因突变；染色体基因突变；静息的染色体基因经诱导而高浓度静息的染色体基因经诱导而高浓度表达；表达；质粒通过结合、转导、转化三种方质粒通过结合、转导、转化三种方式在细菌之间交换遗传物质；式在细菌之间交换遗传物质；转座子基因可随意进出于质粒和染转座子基因可随意进出于质

6、粒和染色体。色体。灭活酶或钝化酶产生灭活酶或钝化酶产生 -内酰胺酶（内酰胺酶（-lactamase-lactamase）（见表（见表1 1）氯霉素乙酰转移酶氯霉素乙酰转移酶 氨基糖甙类纯化酶氨基糖甙类纯化酶 （见表（见表2 2）超广谱酶（超广谱酶（extended spectrum extended spectrum -Laclamases,ESBLLaclamases,ESBLS S）质粒介导的质粒介导的-内酰胺酶（内酰胺酶（AmpcAmpc酶）酶）金属酶金属酶 -内酰胺酶的分类内酰胺酶的分类（表（表1 1）主要氨基糖苷类钝化酶的种类及主要氨基糖苷类钝化酶的种类及作用底物（表作用底物（表2）

7、抗生素的作用机理抗生素的作用机理 干扰细菌细胞壁的合成干扰细菌细胞壁的合成 损伤细菌细胞膜损伤细菌细胞膜 影响细菌蛋白质的合成影响细菌蛋白质的合成 抑制细菌核酸的合成抑制细菌核酸的合成 抑制细菌叶酸代谢抑制细菌叶酸代谢 呼吸系统感染常用抗生素呼吸系统感染常用抗生素 -内酰胺类：青霉素、头孢菌素等内酰胺类：青霉素、头孢菌素等氨基糖甙类氨基糖甙类 大环内脂类大环内脂类 林可霉素林可霉素 多粘菌素类多粘菌素类 多肽类抗生素多肽类抗生素喹诺酮类喹诺酮类 -内酰胺类内酰胺类 -内酰酶通过与内酰酶通过与PBPsPBPs相结合，发挥相结合，发挥作用，属于繁殖期杀菌剂作用，属于繁殖期杀菌剂 。主要包。主要包括

8、：括：青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类其他其他-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 青霉素类青霉素类青霉素青霉素：:对革兰氏阳性与革对革兰氏阳性与革兰氏阴性菌、厌氧菌具有强兰氏阴性菌、厌氧菌具有强大的抗菌作用，但对大的抗菌作用，但对-内酰胺内酰胺酶不稳定酶不稳定 。青霉素类青霉素类青霉素青霉素V V ：耐酸、口服吸收好，：耐酸、口服吸收好，抗菌谱与青霉素相同，抗菌抗菌谱与青霉素相同，抗菌作用较差作用较差 。青霉素类青霉素类耐酶青霉素耐酶青霉素 ：包括苯唑西林、：包括苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯氯唑西林、双氯西林、氟氯西林，均对西林，均对-内酰胺酶稳定，内酰胺酶稳定，对产酶金葡菌有强大的抗菌

9、对产酶金葡菌有强大的抗菌作用，对革兰氏阴性菌无效作用，对革兰氏阴性菌无效 。青霉素类青霉素类氨基青霉素氨基青霉素 主要有氨苄西林主要有氨苄西林和阿莫西林，对肠球菌活性和阿莫西林，对肠球菌活性突出，抗菌谱广。大肠杆菌、突出，抗菌谱广。大肠杆菌、沙门菌属、志贺菌属、流感沙门菌属、志贺菌属、流感杆菌、变形杆菌敏感，对绿杆菌、变形杆菌敏感，对绿脓杆菌耐药脓杆菌耐药 。青霉素类青霉素类抗绿脓杆菌青霉素抗绿脓杆菌青霉素 包括哌拉包括哌拉西林、羟苄西林、替卡西林、西林、羟苄西林、替卡西林、美洛西林、阿洛西林美洛西林、阿洛西林 。抗菌。抗菌谱广，对绿脓杆菌等多数革谱广，对绿脓杆菌等多数革兰阴性杆菌有效，对各种

10、厌兰阴性杆菌有效，对各种厌氧菌和部分脆弱杆菌有效氧菌和部分脆弱杆菌有效。青霉素类青霉素类抗革兰氏阴性杆菌青霉素抗革兰氏阴性杆菌青霉素包括包括替莫西林和美洛林西。抗菌替莫西林和美洛林西。抗菌谱窄，对大肠杆菌、变形杆谱窄，对大肠杆菌、变形杆菌、肺炎杆菌、枸椽酸杆菌菌、肺炎杆菌、枸椽酸杆菌有效。对绿脓杆菌、肠球菌有效。对绿脓杆菌、肠球菌耐药耐药 。头孢菌素类头孢菌素类 一一代代头头孢孢：包包括括头头孢孢氨氨苄苄、头头孢孢唑唑啉啉、头头孢孢拉拉啶啶。主主要要用用于于耐耐青青霉霉素素金金葡葡萄萄、大大肠肠杆杆菌、流感杆菌、变形杆菌菌、流感杆菌、变形杆菌 等。等。头孢菌素类头孢菌素类二代头孢：包括头孢呋辛

11、、头二代头孢：包括头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多、头孢克孢替安、头孢孟多、头孢克洛。抗菌谱较一代头孢菌素洛。抗菌谱较一代头孢菌素为广为广 。头孢菌素类头孢菌素类三代头孢：对三代头孢：对-内酰胺酶更加内酰胺酶更加稳定，抗菌谱更广，对肠杆稳定，抗菌谱更广，对肠杆菌属和绿脓杆菌更加有效菌属和绿脓杆菌更加有效 。三代头孢三代头孢 头孢噻肟对肠杆菌属作用强头孢噻肟对肠杆菌属作用强 。头孢曲松对肠杆菌属作用强头孢曲松对肠杆菌属作用强 。头孢他啶对头孢他啶对-内酰胺酶稳定，对包内酰胺酶稳定，对包括绿脓杆菌在内的革兰氏阴性杆菌括绿脓杆菌在内的革兰氏阴性杆菌有效有效 。头孢哌酮对绿脓杆菌具有良好的效头孢哌酮对绿脓

12、杆菌具有良好的效果果 。其他其他-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 -内酰胺酶抑制剂：舒巴坦内酰胺酶抑制剂：舒巴坦 、克拉、克拉维酸维酸 、他唑巴坦、他唑巴坦 头霉素头霉素 ：头孢西丁、头孢美唑、头：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦孢替坦氧头孢烯类：拉氧头孢氟氧头孢氧头孢烯类：拉氧头孢氟氧头孢 碳青酶烯类：亚胺培南碳青酶烯类：亚胺培南 单环内酰胺类：氨曲南单环内酰胺类：氨曲南 -内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂舒巴坦舒巴坦对多种内对多种内-酰胺酶有抑制作酰胺酶有抑制作用，制剂有：头孢哌酮用，制剂有：头孢哌酮+舒巴坦舒巴坦（舒普深）；氨苄西林（舒普深）；氨苄西林+舒巴坦舒巴坦（优力新）。（优力新）。克拉维酸

13、克拉维酸制剂有：替苄西林制剂有：替苄西林+克拉维克拉维酸（特美汀）酸（特美汀）。他唑巴坦他唑巴坦：青霉烷酸的卤衍生物，：青霉烷酸的卤衍生物，作用更强。制剂有：哌拉西林作用更强。制剂有：哌拉西林+他唑他唑巴坦。巴坦。碳青酶烯类碳青酶烯类碳青酶烯类碳青酶烯类：亚胺培南亚胺培南抗菌谱抗菌谱很广，对大多数革兰氏阳性很广，对大多数革兰氏阳性及阴性菌有抗菌活性，对及阴性菌有抗菌活性，对-内内酰胺稳定，主要用于多重耐酰胺稳定，主要用于多重耐药菌药菌 。新药有。新药有美多培南美多培南 。单环内酰胺类单环内酰胺类单环内酰胺类单环内酰胺类：氨曲南氨曲南属窄谱属窄谱抗生素，对青霉素、头孢菌抗生素，对青霉素、头孢菌素

14、过敏者仍可使用本品。素过敏者仍可使用本品。氨基糖甙类氨基糖甙类静止期杀菌剂。包括庆大霉素、静止期杀菌剂。包括庆大霉素、妥布霉素、西索米星、奈替妥布霉素、西索米星、奈替米星、阿米卡星、异帕米星。米星、阿米卡星、异帕米星。大环内脂类大环内脂类对革兰氏阳性球菌和杆菌、肠对革兰氏阳性球菌和杆菌、肠球菌具有较强的抗菌作用，球菌具有较强的抗菌作用，但对金葡菌耐药很高。包括但对金葡菌耐药很高。包括红霉素（抗菌作用强，胃肠红霉素（抗菌作用强，胃肠道反应多道反应多 ）、乙酰螺旋霉素、）、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、罗红霉素、阿奇交沙霉素、罗红霉素、阿奇霉素霉素 等。等。林可霉素林可霉素对革兰氏阳性菌和各对革兰氏阳性

15、菌和各种厌氧菌具有良好的杀菌作种厌氧菌具有良好的杀菌作用，但对肠球菌耐药用，但对肠球菌耐药 。克林霉素克林霉素较林可霉素作用强。较林可霉素作用强。多粘菌素多粘菌素包括多粘菌素包括多粘菌素B B、E E多肽类抗生素多肽类抗生素万古霉素万古霉素主要用于金葡、肠球主要用于金葡、肠球菌及表皮葡萄球菌全身感染。菌及表皮葡萄球菌全身感染。磷霉素磷霉素：为广谱杀菌剂：为广谱杀菌剂 。喹诺酮类喹诺酮类培氟沙星培氟沙星、依诺沙星依诺沙星:口服吸收好，口服吸收好，体内作用强。体内作用强。氧氟沙星氧氟沙星：对革兰氏阴性及阳性作：对革兰氏阴性及阳性作用强。用强。环丙沙星环丙沙星：体外抗菌作用强，适用：体外抗菌作用强，

16、适用于各种细菌感染。于各种细菌感染。抗菌药物的作用机理分类抗菌药物的作用机理分类 临床应用抗生素面临的主要问题临床应用抗生素面临的主要问题 耐甲氧西林金葡菌（耐甲氧西林金葡菌（MRSAMRSA）超广谱超广谱-内酰胺酶酶介导的耐药内酰胺酶酶介导的耐药 细菌感染的多重耐药问题细菌感染的多重耐药问题 耐万古霉素耐肠球菌（耐万古霉素耐肠球菌（VREVRE）质粒介导质粒介导type I type I -lac Ampc-lac Ampc酶酶 如何合理正确使用抗生素如何合理正确使用抗生素 充分发挥抗生素的效能充分发挥抗生素的效能 减少抗生素的副作用减少抗生素的副作用 避免耐药现象的发生避免耐药现象的发生

17、充分发挥抗生素的效能充分发挥抗生素的效能 1.1.尽早确立病原学诊断尽早确立病原学诊断 2.2.注意抗生素的代谢特点，确定注意抗生素的代谢特点，确定给药途径给药途径 3.3.了解抗生素在肺内的分布了解抗生素在肺内的分布大环内脂类、林可霉素、利福平、大环内脂类、林可霉素、利福平、氯霉素在气管中浓度很高。氯霉素在气管中浓度很高。氨苄西林、头孢菌素在较大剂量氨苄西林、头孢菌素在较大剂量时支气管中亦可达到有效高浓度。时支气管中亦可达到有效高浓度。喹诺酮类抗生素能很好的穿透支喹诺酮类抗生素能很好的穿透支气管气管4.4.抗生素敏感性试验抗生素敏感性试验最低杀菌浓度（最低杀菌浓度（MBCMBC）MICMIC

18、5050和和MICMIC90.90.高度敏感：常规用药时平均浓度达高度敏感：常规用药时平均浓度达到到MIC 5MIC 5倍时。倍时。中度敏感：常规用药平均浓度略高中度敏感：常规用药平均浓度略高于于MICMIC。耐药：药物对某一细菌的药敏高于耐药：药物对某一细菌的药敏高于药物在血液或体液中可能达到的浓药物在血液或体液中可能达到的浓度。度。5.5.抗生素的后效应抗生素的后效应 6.6.抗生素的作用方式抗生素的作用方式 减少抗生素副作用减少抗生素副作用 1.神经系统损害神经系统损害：青霉素、哌拉西林，：青霉素、哌拉西林，泰能可诱发癫痫。氯霉素可引起视泰能可诱发癫痫。氯霉素可引起视神经炎，氨基糖甙类可

19、引起听神经神经炎，氨基糖甙类可引起听神经损害。损害。2.2.肾脏损害肾脏损害：氨基糖甙类、万古霉素、：氨基糖甙类、万古霉素、多粘菌素多粘菌素B B、E E、头孢噻啶等可引起、头孢噻啶等可引起肾脏损害。肾脏损害。3.3.肝脏损害肝脏损害：四环素、利福平可直接：四环素、利福平可直接损害肝脏。利福平、红霉素可引起损害肝脏。利福平、红霉素可引起黄疸和肝脏损害。黄疸和肝脏损害。4.4.血液系统损害血液系统损害：氯霉素可引起贫血、：氯霉素可引起贫血、再障再障 。5.5.消化道反应消化道反应：使用广谱抗生素可引：使用广谱抗生素可引起伪膜性肠炎。起伪膜性肠炎。6.6.过敏反应过敏反应：青霉素、链霉素、庆大：青

20、霉素、链霉素、庆大霉素、磺胺均可引起过敏，甚至过霉素、磺胺均可引起过敏，甚至过敏性休克。可引起皮疹，如氨苄西敏性休克。可引起皮疹，如氨苄西林、环丙沙星常见皮疹。林、环丙沙星常见皮疹。7.7.二重感染二重感染：又称：又称“菌群交替症菌群交替症”。在抗生素使用过程中出现新的感染，在抗生素使用过程中出现新的感染，包括革兰氏阴性菌、真菌、葡萄球包括革兰氏阴性菌、真菌、葡萄球等。感染部位可有口腔、消化道、等。感染部位可有口腔、消化道、尿道等。尿道等。避免耐药菌的发生避免耐药菌的发生 1.1.对药物的改造对药物的改造 -内酰胺类侧链上增加基团，阻止内酰胺类侧链上增加基团，阻止水解酶的作用。水解酶的作用。-

21、内酰胺类抗生素加用酶抑制剂，内酰胺类抗生素加用酶抑制剂，如：舒巴坦、克拉维酸、他唑巴坦如：舒巴坦、克拉维酸、他唑巴坦等等 。2.2.医生合理使用抗生素医生合理使用抗生素 原则原则：抗生素的合理使用是指有：抗生素的合理使用是指有明确指征的前提下，选择有针对明确指征的前提下，选择有针对性的药物，采用适当的剂量和疗性的药物，采用适当的剂量和疗程。以达到控制感染，并尽可能程。以达到控制感染，并尽可能的减少各种不良反应及细菌耐药的减少各种不良反应及细菌耐药的产生。的产生。选用了无效的抗生素；选用了无效的抗生素；药物剂量不足或过量；药物剂量不足或过量；未能严格掌握适应症；未能严格掌握适应症；用药途径不当；

22、用药途径不当；在细菌发生耐药后仍继续使用；在细菌发生耐药后仍继续使用；出现毒性反应或过敏反应后继续使用；出现毒性反应或过敏反应后继续使用；过早停药；过早停药；不适当联合用药；不适当联合用药；不重视病原菌检查；不重视病原菌检查；忽视全身情况。忽视全身情况。常用细菌抗生素使用原则常用细菌抗生素使用原则金葡菌金葡菌：MSSAMSSA（对甲氧西林敏感）（对甲氧西林敏感）：首选：苯唑西林或氯唑西林加利首选：苯唑西林或氯唑西林加利福平或庆大霉素。福平或庆大霉素。替代：头孢唑啉、头孢呋辛。替代：头孢唑啉、头孢呋辛。MRSAMRSA首选：万古霉素、去甲万古霉首选：万古霉素、去甲万古霉素加利福平或氨基糖甙类。素

23、加利福平或氨基糖甙类。替代：氟喹诺酮类、碳青霉替代：氟喹诺酮类、碳青霉烯类。烯类。肠杆菌肠杆菌大肠杆菌、克霉伯杆菌、变形杆大肠杆菌、克霉伯杆菌、变形杆菌、肠杆菌属（菌、肠杆菌属（ESBLsESBLs、AMPAMPC C）。）。首选：二、三代头孢加氨基糖甙首选：二、三代头孢加氨基糖甙类。类。替代：氟喹诺酮类、氨曲南，泰替代：氟喹诺酮类、氨曲南，泰能、能、-内酰胺类内酰胺类/酶抑制剂酶抑制剂。流感杆菌流感杆菌首选首选：二、三代头孢、新大：二、三代头孢、新大 环内脂类、氟喹诺酮类。环内脂类、氟喹诺酮类。替代替代：-内酰胺类内酰胺类/酶抑制剂。酶抑制剂。铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌首选：氨基糖甙类、抗假单

24、胞菌首选：氨基糖甙类、抗假单胞菌-内酰胺类（哌拉西林、替卡西林、内酰胺类（哌拉西林、替卡西林、头孢他啶、头孢哌酮）。头孢他啶、头孢哌酮）。替代：氨基甙糖甙类加氨曲南、泰替代：氨基甙糖甙类加氨曲南、泰能。能。不动杆菌不动杆菌首选：泰能、氟喹诺酮类加阿米卡首选：泰能、氟喹诺酮类加阿米卡星、头孢哌酮加舒巴坦。星、头孢哌酮加舒巴坦。军团菌军团菌首选：红霉素加利福平、环丙沙星。首选：红霉素加利福平、环丙沙星。替代：新大环内脂类加利福平。替代：新大环内脂类加利福平。厌氧菌厌氧菌首选：青霉素联合甲硝唑、克林霉首选：青霉素联合甲硝唑、克林霉素、素、-内酰胺类内酰胺类/酶抑制剂。酶抑制剂。替代：替硝唑、氨苄西林

25、，头孢西替代：替硝唑、氨苄西林，头孢西丁。丁。对超广谱酶类细菌抗生素应用对超广谱酶类细菌抗生素应用首选：泰能。首选：泰能。替代：头霉素，或联合用药，替代：头霉素，或联合用药，-内酰胺类内酰胺类/酶抑制剂（必须给予酶抑制剂（必须给予相当高的剂量）。环丙沙星、阿相当高的剂量）。环丙沙星、阿米卡星根据药敏结果进行选择。米卡星根据药敏结果进行选择。质粒介导的质粒介导的AmpcAmpc酶酶首选：泰能，第四代头孢菌素，首选：泰能，第四代头孢菌素，如头孢吡肟（如头孢吡肟（cefepimecefepime）。）。替代：氟喹诺酮类、氨基糖甙类。替代：氟喹诺酮类、氨基糖甙类。嗜麦芽假单胞菌，可产生碳青霉嗜麦芽假单胞菌，可产生碳青霉烯酶（金属酶）。烯酶（金属酶）。首选：哌拉西林加他唑巴坦、特首选：哌拉西林加他唑巴坦、特美汀。美汀。Thank you!