射频消融术中并发心包填塞一例.ppt

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1、射频消融术中并发心包填塞一例 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望女性，女性，62岁岁主因阵发性心悸主因阵发性心悸2年入院年入院心悸时伴四肢乏力、恶心、呕吐心悸时伴四肢乏力、恶心、呕吐症状突发突止症状突发突止间断发作，性质同前间断发作，性质同前发作时心电图提示室上性心动过速发作时心电图提示室上性心动过速既往体健既往体健入院诊断为入院诊断为 心律失常心律失常 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速查体心肺未见明显异常查体心肺未见明显异常查各项化验指标正常

2、查各项化验指标正常胸片、心脏胸片、心脏B超未见明显异常超未见明显异常食道调搏提示符合隐匿旁道合并室上食道调搏提示符合隐匿旁道合并室上性心动过速电生理特征性心动过速电生理特征手术过程手术过程患者平卧于导管床上，心电监护，静脉输液。常规消毒左患者平卧于导管床上，心电监护，静脉输液。常规消毒左锁骨区及双侧腹股沟区皮肤，铺单，锁骨区及双侧腹股沟区皮肤，铺单，1利多卡因局麻，利多卡因局麻，穿刺左锁骨下静脉及右股静脉顺利，分别留置穿刺左锁骨下静脉及右股静脉顺利，分别留置6F鞘管，侧鞘管，侧管注入肝素管注入肝素 4000U送入冠状窦、希氏束和右室电极送入冠状窦、希氏束和右室电极心内电生理检查：心内电生理检查

3、：右房：右房：S1S2未见跳跃，未诱发未见跳跃，未诱发PSVT S1S1未诱发未诱发PSVT 右室：右室：S1S1 350260ms反复诱发反复诱发PSVT，心室率，心室率189bpm S1S1刺激刺激260ms，V-A 2：1传导传导 PSVT时时CS1-2 V、A融合，考虑为左侧隐匿旁道融合，考虑为左侧隐匿旁道手术过程手术过程CS1-2HisAA手术过程手术过程穿刺右股动脉，留置穿刺右股动脉，留置7F鞘管，送入大头电鞘管，送入大头电极，于二尖瓣环心室侧标测极，于二尖瓣环心室侧标测于近于近CS1-2处标测到小处标测到小A大大V，右心室刺激，右心室刺激S1S1 VA融合处，在右室刺激下以融合处

4、，在右室刺激下以30W放电放电2秒秒VA分离，共放电分离，共放电90秒秒停止放电后右心室停止放电后右心室S1S1 300ms仍可诱发仍可诱发PSVT，重新调整大头电极位置后以，重新调整大头电极位置后以35W放放电电1秒秒VA分离，共放电分离，共放电90秒秒手术过程手术过程观察过程中患者突然出现胸闷、观察过程中患者突然出现胸闷、大汗、恶心、呕吐，呕吐物为胃大汗、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，测内容物，测HR 45bpm BP 50/40mmHg，迷走反射？手术过程手术过程给予吸氧、阿托品给予吸氧、阿托品1mg、多巴胺、多巴胺20mg入壶，入壶，并给予多巴胺并给予多巴胺6ug/Kg/min静点，静

5、点，706代血浆代血浆静点静点好转不明显手术过程手术过程HR 87bpmBP 99/56mmHg?手术过程手术过程透视下可见心影增大透视下可见心影增大心包填塞透视下可透视下可见心包内见心包内心影跳动心影跳动手术过程手术过程急行床旁心脏急行床旁心脏B超证实为大量心包积超证实为大量心包积液，行超声引导下心包穿刺置管并液，行超声引导下心包穿刺置管并保留，引流出不凝血液约保留，引流出不凝血液约500ml给予立止血给予立止血1ku入壶入壶心包心包穿刺穿刺后置后置入引入引流管流管手术过程手术过程复查心脏超声，心包腔少量液体，引流管无复查心脏超声，心包腔少量液体，引流管无血性液体流出血性液体流出右心室右心室

6、S1S1刺激刺激350ms V-A 2：1，反复刺激均，反复刺激均未能诱发心动过速未能诱发心动过速患者血压患者血压134/72mmHg，撤出电极，拔出鞘管，撤出电极，拔出鞘管，穿刺处压迫止血，局部加压包扎、固定，术穿刺处压迫止血，局部加压包扎、固定，术毕毕回病房观察回病房观察48小时心包腔引流管无液体流出，小时心包腔引流管无液体流出，拔出引流管拔出引流管术后术后7天，复查心脏超声无心包积液，出院天，复查心脏超声无心包积液，出院讨论讨论该患者出现心包填塞的原因是什么？该患者出现心包填塞的原因是什么？心房穿孔？心房穿孔？心室穿孔？心室穿孔？冠状窦电极误入静脉分支穿孔？冠状窦电极误入静脉分支穿孔？冠

7、状窦畸形？冠状窦畸形？讨论讨论有报道认为导管射频消融发生急性心包填塞有报道认为导管射频消融发生急性心包填塞发生率在发生率在0.20.6%，常见原因是冠状窦破，常见原因是冠状窦破裂裂由于冠状窦壁薄，特别是有心脏病者壁更脆弱，由于冠状窦壁薄，特别是有心脏病者壁更脆弱，个别有冠状窦畸形，置入电极导管时如果用力个别有冠状窦畸形，置入电极导管时如果用力过猛，插入过深，电极导管张力大，均可穿破过猛，插入过深，电极导管张力大，均可穿破冠状窦冠状窦放置冠状窦电极导管时操作要柔和，遇有阻力放置冠状窦电极导管时操作要柔和，遇有阻力不可强力置入不可强力置入讨论讨论如何及时发现心包填塞如何及时发现心包填塞心包填塞要早

8、期发现，预兆是低血压心包填塞要早期发现，预兆是低血压 1、要想到、要想到 2、看心影、看心影 3、查、查B超超讨论讨论心包填塞的处理心包填塞的处理B超引导下超引导下心包穿刺心包穿刺置管置管补充血容量，包括输血治疗补充血容量，包括输血治疗升压及对症治疗升压及对症治疗心包切开引流心包切开引流急诊外科手术急诊外科手术鱼精蛋白对抗肝素鱼精蛋白对抗肝素讨论讨论该病例给予启示该病例给予启示要想到各种严重并发症随时可以出现要想到各种严重并发症随时可以出现术前术中注意心影变化术前术中注意心影变化病人四肢湿冷、血压低，要想到心包填塞病人四肢湿冷、血压低，要想到心包填塞操作要尽量轻柔操作要尽量轻柔迅速识别、果断穿刺迅速识别、果断穿刺