水电解质及酸碱平衡紊乱.pptx

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1、 第十五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱急诊与灾难医学第1页/共53页第一节 水、电解质平衡紊乱 第十五章第十五章第十五章第十五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱水、电解质与酸碱平衡紊乱水、电解质与酸碱平衡紊乱水、电解质与酸碱平衡紊乱第2页/共53页3体液容量及分布体 液水+溶质约占体重60%分 为细胞内液（ICF）细胞外液（ECF）50%Solids50%Fluids40%Solids60%Fluids第3页/共53页体液的电解质成分n电解质在细胞内外分布和含量有明显差别n细胞外液中阳离子以Na+为主，其次为Ca2+n阴离子以Cl-最多，HCO3-次之n细胞内液阳离子主要是K+和Ca2+，阴离子主要是

2、HPO42-和蛋白质第4页/共53页n 细胞内外液体的交换调节H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2ONa+Na+Na+体内液体交换第5页/共53页体内液体交换n 血浆与细胞间液的交换调节第6页/共53页体液的渗透压n决定水通过生物膜(半透膜-细胞膜、血管内皮)扩散(渗透)程度n取决于体液中溶质的分子或离子数目 正常血浆渗透压（mOsm/L）=2Na+（mmol/L）K+（mmol/L）BUN（mg/dl）/2.8+Glu（mg/dl）/18第7页/共53页水的摄入与排出日常摄入量(ml/d)日常排出量(ml/d)饮水1300尿10001500饮食含水 900肺400体内氧化反应 200-4

3、00皮肤500粪便100合计2500 2500第8页/共53页水平衡调节方式n下丘脑垂体后叶 抗利尿激素 渗透压n肾素血管紧张素醛固酮 血容量第9页/共53页 脱 水 定义：在身体丢失水份大于摄入水份时产生，当体液容量减少，超过体重2%以上时称为脱水分类细胞外液变化临床表现容量失调细胞外液渗透压不变细胞外液缺乏-等渗性脱水浓度失调细胞外液渗透压改变低钠血症-低渗性脱水高钠血症-高渗性脱水n 脱水往往伴有失钠n 按细胞外液渗透压不同分为高渗性、低渗性、等渗性脱水 第10页/共53页口渴晚/重：循环衰竭细胞外液 血 浆细胞内液体液量 渗透压 血浆细胞外液 细 胞 内 液 早早/轻：轻：ADH，尿量

4、减少，尿量减少CNS功能障碍功能障碍（轻度精神障碍）（轻度精神障碍）皮肤弹性下降皮肤弹性下降晚晚/重：醛固酮重：醛固酮等渗性脱水等渗性脱水 临床表现：细胞外液缺乏 定义：钠与水成比例丢失，血钠和血浆渗透压均在正常范围。第11页/共53页等渗性缺水 诊断 n病史 大量呕吐、肠瘘等导致消化液的急性丧失；腹腔感染、肠梗阻、烧伤等导致体液体内转移所致n临床表现n每日的失液量、性状n血液浓缩：血红蛋白量、红细胞计数、红细胞压积都明显增高n血清钠、氯通常降低不明显n尿比重增加n动脉血气分析可判断酸（碱）中毒第12页/共53页等渗性缺水 治疗 n积极治疗原发病，尽量减少体液丢失n等渗盐水恢复血容量u 休克可

5、输3000ml(60kg体重5%)n注意事项u监测心率、CVP、血钠u仅输不含钠的葡萄糖溶液可导致低钠血症u单用NS，可导致高氯性酸中毒u每天补充生理需要量u尿量达40ml/h后注意补K+第13页/共53页体液量 渗透压 血浆 细胞 外液 细胞内液脑细胞水肿 循环衰竭 脱水貌 尿 少尿钠少低渗性脱水低渗性脱水 临床表现：细胞外脱水 细胞外液 血 浆细胞内液定义：失水少于失钠，血钠135mmol/L，血浆渗透压280mmol/L第14页/共53页低渗性脱水 诊断及分级 程度血Na+缺钠量症 状轻度135mmol/L0.5g/kg无力、头晕、手足麻木尿稍多但比重低中度130mmol/L0.5g0.

6、75g/kg恶心呕吐、脉搏细速、眼窝凹陷、视力模糊、皮肤弹性差、静脉萎陷、尿少不含钠、直立性晕倒重度150mmol/L，血浆渗透压320mmol/L第17页/共53页高渗性缺水 诊断n根据病史、临床表现、血钠及血浆渗透压诊断n尿比重增高n血红蛋白、红细胞计数、红细胞比容增高n血钠150mmol/L，血浆渗透压320mmol/L程度缺水量 症状轻度24口渴中度46极度口渴；乏力、尿少和尿比重增高；唇舌干燥，皮肤失去弹性，眼窝下陷；常有烦躁不安重度6除上述症状外，出现躁狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷 第18页/共53页高渗性缺水 治疗p去除病因，避免体液继续丢失p补液p注意事项n补液类型 5%GS或0.

7、45%NaCln补液量 按1%补液400500ml计算n补液速度 n轻度24h内补充计算量1/2n中度4h8h内补充计算量1/21/3n应包括每天生理需要量1500-2000mln高渗性缺水者也缺钠n尿量超过40ml后补钾n补液后仍存在酸中毒，可酌情补碳酸氢钠补水量(ml)=血钠测得值（mmol/L）142 mmol/L体重(kg)4（女性为3，婴儿为5）第19页/共53页不同类型脱水的比较等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水血浆渗透压280320mmol/L320mmol/L病因消化液、腹水丢失消化液丢失高热、大汗、烧伤失水钠情况失水失钠大致成比例失钠为主失水为主体液丢失细胞外液等渗，细胞内外液均

8、有丢失细胞外液低渗，细胞外液丢失为主细胞外液高渗，细胞内液丢失为主皮肤弹性降低明显不明显很明显眼球下陷可有明显很明显口渴可有无明显肌痉挛可有常见无精神、神经症状轻度精神、神经症状淡漠烦躁、惊厥、谵妄尿量减少减少或正常显著减少尿钠降低显著降低正常血钠130145mmol/L145mmol/L血压正常或降低明显降低降低治疗补水为主，用1/2 张含钠液补生理盐水或高渗盐水，用2/3 张含钠液补低渗盐水，用1/3 张含钠液第20页/共53页体内钾体内钾体内钾体内钾 (50mmol/Kg(50mmol/Kg体重体重)细胞外细胞外 2%血清钾（3.5-5.5mmol/L）细胞内98%(150mmol/L)

9、钾代谢钾的含量及体内分布第21页/共53页低钾血症n常见病因n临床上缺镁常伴同缺钾定义：血钾浓度3.5mmol/L钾摄入不足禁食偏食厌食肠梗阻等不能进食肾排钾过多长期用排钾利尿剂急性肾衰多尿期等肾上腺皮质激素（醛固酮）过多等肾外途径排钾过多频繁呕吐、腹泻（使用泻剂、结肠息肉等）长期胃肠道减压、肠胆胰瘘大面积皮肤剥脱、烧伤渗出大量放腹水炎热天气或剧烈运动大量出汗钾分布异常大量输注胰岛素与葡萄糖，碱中毒，使钾向细胞内转移第22页/共53页低钾血症 诊断n根据病史、临床表现、血K+测定，以及心电图等诊断n血钾浓度3mmol/L可肌无力、抽搐,甚至麻痹，腱反射减退；可心律失常，最大危险是发生心源性猝死

10、n临床表现与细胞内外K+缺乏程度相关，更与缺钾发生速度和持续时间有关n低钾血症不一定出现心电图改变，不能单纯依赖心电图改变来判定有无低钾血症n尿K+测定对于判断病因常有帮助，尿K+大于20mmol/L提示经肾丢失引起第23页/共53页低钾血症 治疗n严重低钾血症属急症，应积极纠正n积极治疗原发病，纠正酸中毒等，防止继续丢钾n补钾方法n轻度缺钾口服补钾，中重度静脉补钾n补钾浓度 0.3%，500mlNS或5%GS加KCl 1.01.5gn补钾速度 40mmol/h时，应持续心脏监护、监测血K+，以免血钾突然增高引起心跳骤停n见尿补钾，尿量40ml/hn钾进入细胞内缓慢，需补钾46天，重者需102

11、0天n难治性低钾血症应注意有无碱中毒及低镁血症n低钾血症与低血钙并存时，补钾后如出现手足搐搦，应予补钙 第24页/共53页高钾血症定义：血钾浓度5.5mmol/Ln常见病因肾排钾减少急性肾功能衰竭少尿期或慢性肾功能衰竭晚期肾上腺皮质激素不足，如 Addison病，低肾素性低醛固酮症等保钾利尿剂长期应用，如氨体舒通、氨苯喋啶进入体内（或血液内）K+增多大量输入库存血，或青霉素钾盐（每 100万单位含K+1.5mmol）大剂量应用含钾溶液输入过多、过快细胞内的钾移出溶血、组织损伤或坏死等，尤其是挤压伤等导致横纹肌溶解时酸中毒高钾血症周期性麻痹注射高渗盐水及甘露醇后，由于细胞内脱水，细胞内K+移出第

12、25页/共53页高钾血症 诊断n根据病史、临床表现、血K+测定，以及心电图诊断n凡遇到有引起高钾血症病因的患者，出现一些不能用原发病来解释的临床表现时，即应考虑有高钾血症的可能，应行心电图检查和血K+测定n 肌无力，瘫痪，下肢多见，沿躯干向上肢延伸n 极个别累及呼吸肌，可四肢和口周发麻n心率缓慢、心律失常或传导阻滞，心脏可扩大，严重者停搏于舒张期n高钾血症中，7mmol/L，都有心电图改变n典型心电图改变为早期T波高而尖，QT时间延长，随后出现QRS增宽，PR间期延长第26页/共53页高钾血症 治疗n急性高钾血症可能导致心脏骤停，应紧急救治n首先是停止钾的摄入，停用保钾利尿剂、受体阻滞剂、非甾

13、体类解热镇痛药或血管紧张素转化酶抑制剂n当出现心脏损害，或血K+6mmol/L时，不必等待血钾重复测定结果，立即开始排钾治疗，并考虑血液净化n存在肾功能障碍时，尤其合并高分解代谢或组织损伤时，血K+5mmol/L时，即应开始排钾治疗注射钙剂对抗K+的心肌毒性作用10%葡萄糖酸钙1020ml用25%50%葡萄糖液等量稀释，510分钟内缓慢静注已有严重心律失常者可在心电监护下5min内注入对洋地黄治疗患者应谨慎补钙促进钾向细胞内转移静注胰岛素510U，继而50%葡萄糖50ml快速滴注，再用10%葡萄糖50ml/h静脉滴注以避免低血糖注射葡萄糖胰岛素溶液：25%50%葡萄糖溶液60100ml或者10

14、%葡萄糖500ml，按5g糖加入1U胰岛素进行静脉滴注。必要时34小时 重复使用治疗酸中毒：静注11.2%乳酸钠溶液4060ml或5%碳酸氢钠60100ml，必要时于1530分钟后重复加速钾的排泄呋塞米或利尿酸2060mg加入50%葡萄糖40ml静注血K+6mmol/L时可应用低钾或无钾透析液进行血液透析或腹膜透析肠道排钾，口服阳离子交换树脂1020g、25%山梨醇1020ml。或将树脂40g置于25%山梨醇200ml中保留灌肠第27页/共53页钙代谢异常低钙血症高钙血症血钙2.75mmol/L病因低蛋白血症，甲状旁腺功能损害，碱中毒及急性胰腺炎等甲状旁腺功能亢进症，骨转移性癌及乳-碱综合征等

15、临床表现兴奋性增强，手足抽搐、肌痉挛、喉鸣与惊厥；疲乏，易激动，记忆力减退、幻觉，甚至癫痫发作兴奋性降低，肌无力或乏力；重者头痛、行走不稳，语言、视觉及听力障碍，定向力减弱，腹痛、麻痹性肠梗阻、消化性溃疡等。严重者高热，意识不清，肾功能衰竭、心律紊乱甚至心跳骤停治疗n伴抽搐、心律失常的急性低钙血症须立即治疗n纠正低钙血症同时，应积极治疗病因n每输1 500ml血后静脉注射10%葡萄糖酸钙10mln纠正酸中毒后应及时补钙n对于慢性低钙血症及低钙血症症状不明显者可适当口服钙盐n用钙剂未能纠正者可给维生素D 5005 000Un血Ca2+2.88mmol/L，仅治疗原发病n高钙血症危象应紧急处理（1

16、）补充水份及利尿（2）糖皮质激素（3）普卡霉素（4）降钙素（5）二磷酸盐n甲状旁腺功能亢进症应进行手术治疗n血液净化适用于肾小球滤过率下降患者第28页/共53页第二节 酸碱平衡失调 第十五章第十五章第十五章第十五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱水、电解质与酸碱平衡紊乱水、电解质与酸碱平衡紊乱水、电解质与酸碱平衡紊乱第29页/共53页酸碱平衡的维持 n正常动脉血pH 7.357.45n血液的缓冲系统 缓冲酸 缓冲碱u碳酸盐 H2CO3 HCO3-+H+(1.2/24=1:20)u磷酸盐 H2PO4 HPO42-+H+u血红蛋白 HHb Hb-+H+u氧合血红蛋白 HHbO2 HbO2-+H+u白蛋白

17、 HPr Pr-+H+第30页/共53页肺的呼吸作用n通过增加呼吸运动的频率和幅度n促进排出CO2，PaCO2下降，调节血中H2CO3浓度n因肺呼吸功能失常所致的酸碱失调称呼吸性酸中毒或碱中毒 第31页/共53页肾的调节作用n通过改变排出固定酸及保留碱性物质的量n维持正常的血浆HCO3-浓度，使血浆pH不变n肾功能异常，影响酸碱平衡调节，本身也可致酸碱平衡紊乱uH+-Na+交换u碳酸氢盐再吸收u尿的酸化u氨的排泄第32页/共53页第33页/共53页血气分析常用指标及酸碱平衡分类名称缩略语正常值降低升高酸碱度pH7.357.45酸中毒碱中毒动脉血二氧化碳分压PaCO23545mmHg（反映呼吸因

18、素）呼吸性酸中毒或代谢性碱中毒代偿呼吸性碱中毒或代谢性酸中毒代偿碳酸氢根浓度HCO32227mmol/L（反映代谢因素）代谢性酸中毒或呼吸性碱中毒代偿代谢性碱中毒或呼吸性酸中毒代偿剩余碱BE-3+3mmol/L（反映代谢因素）负值代谢性酸中毒正值代谢性碱中毒代谢性酸中毒呼吸性碱中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒HCO3-PaCO2HCO3-PaCO2 pH变化变化第34页/共53页代谢性酸中毒n常见病因定义：指细胞外液H+浓度增加和（或）HCO3-丢失而引起的以血浆HCO3-减少为特征的酸碱平衡紊乱固定酸生成过多休克、高热、感染、抽搐、缺氧等因素，导致组织缺血、缺氧、碳水化物氧化不全等，产生大量丙酮

19、酸和乳酸，发生乳酸性酸中毒肾功能不全肾小管功能障碍，不能将内生性H+排出，或HCO3-吸收减少。远曲肾小管性酸中毒系泌H+功能障碍，近曲肾小管性酸中毒系HCO3-再吸收障碍碱性物质丧失过多多见于肠瘘、胆瘘或胰瘘、或严重腹泻等，消化液丢失而丧失过多HCO3-第35页/共53页 正常正常 AGAG正常型代酸正常型代酸 AGAG增高型代酸增高型代酸 第36页/共53页代谢性酸中毒 临床表现呼吸呼吸加深加快（加深加快（50次次/分），呼吸有力，分），呼吸有力，呼气中带酮味（最突出的表现）呼气中带酮味（最突出的表现）循环循环面潮红，心率加快，心律不齐，血面潮红，心率加快，心律不齐，血压降低压降低神经神经

20、疲乏、嗜睡疲乏、嗜睡第37页/共53页动脉血气分析pH 7.35HCO3-PaCO2 正常或轻度血清钾 尿pH 代谢性酸中毒辅助检查代谢性酸中毒代谢性酸中毒 诊断诊断第38页/共53页代谢性酸中毒 治疗n去除病因，轻度酸中毒可自行纠正n血浆HCO3-10mmol/L，尽早用液体和碱剂治疗n碳酸氢钠用量n碱剂输注速度过快和剂量过大危害多，应避免碳酸氢钠量（mmol/L）=HCO3-正常值 HCO3-测得值体重0.4u加剧中枢神经系统症状u导致血红蛋白对O2亲和力增加，血红蛋白解离曲线左移，加重缺氧u纠正酸中毒过快还可引起大量K+转移至细胞内，引起低钾血症u纠正酸中毒后，离子化Ca2+减少，可发生

21、手足抽搐u24ml/Kg，30min滴入u1/2在24h内滴入u注意补钾和补钙第39页/共53页呼吸性酸中毒定义：指二氧化碳排出障碍或吸入二氧化碳过多引起的以血浆H2CO3浓度原发性增高（PaCO2升高）为基本特征的酸碱平衡紊乱类型n常见病因呼吸中枢抑制颅脑损伤、脑血管意外等造成呼吸功能减弱胸廓肺部伤病肺挫伤、血气胸、慢性阻塞性肺部疾患等，导致肺泡通气功能减弱呼吸道吸入性损伤由于通气不良，气体交换量降低其它原因呼吸机使用不当，严重创伤与休克、ARDS、全麻过深等第40页/共53页持续性头痛持续性头痛持续性头痛呼吸性酸中毒 临床表现胸闷、气促、呼吸困难胸闷、气促、呼吸困难胸闷、气促、呼吸困难缺氧

22、、紫绀缺氧、紫绀缺氧、紫绀心律失常心律失常心律失常1 12 23 34 4第41页/共53页呼吸性酸中毒 诊断n有呼吸障碍病史，结合血气分析结果可诊断代谢性酸中毒呼吸性酸中毒血pH7.35mmol/L病因固定酸生成过多，肾功能不全及碱性物质丧失过多等呼吸中枢抑制，胸廓及肺部疾病，呼吸道吸入性损伤，呼吸机使用不当、ARDS、全麻过深等临床表现呼吸深快，重者呼吸节律异常或呼吸衰竭；酮症酸中毒时呼气中带有酮味；可心律不齐、急性肾功能不全和休克呼吸困难，换气不足和乏力；可气促、紫绀、头痛、胸闷。重时可心律失常、血压下降、谵妄或昏迷。脑缺氧可引起脑水肿、脑疝，甚至呼吸骤停血气代偿期，血pH、HCO3-、

23、PCO2均降低，BE负值增大；失代偿时，血pH值和HCO3-明显下降急性呼吸性酸中毒，血pH明显下降，PCO2升高，血HCO3-可正常。慢性呼吸性酸中毒时，血pH值下降不明显，PCO2增高，HCO3-增加第42页/共53页呼吸性酸中毒 治疗治疗原发病保持呼吸道通畅气管切开，纠正缺氧，排出过多CO2必要时应用呼吸机呼吸抑制者给呼吸中枢兴奋剂血pH7.45HCO3-PaCO2 正常或轻度血清钾尿pH 代谢性碱中毒辅助检查代谢性碱中毒代谢性碱中毒 诊断诊断第46页/共53页代谢性碱中毒 治疗n应着重于原发疾病的积极治疗，补充血容量n纠正碱中毒不宜过快，也不要求完全纠正n轻症只需补充生理盐水便可纠正n

24、碱中毒时几乎都伴低钾血症，应同时补钾n血HCO3-4550mmol/L、pH7.65，应尽快排除过多HCO3-需补酸量(mmol/L)=测得HCO3-(mmol/L)-希望达到 HCO3-(mmol/L)体重(kg)0.4u可用盐酸稀释液或盐酸精氨酸溶液来迅速排出过多的HCO3-u的输入酸用于中和HCO3-，另1/2被非碳酸氢盐缓冲系统中和u第一个24h内给计算补给量一半第47页/共53页呼吸性碱中毒定义：指肺通气过度引起的以血浆H2CO3浓度原发性减少为特征的酸碱平衡紊乱n常见病因u感染、发热、颅脑损伤或病变致过度换气u人工呼吸机辅助呼吸时，通气过度第48页/共53页呼吸性碱中毒 诊断n根据

25、病史、临床表现，结合血气分析结果可诊断代谢性碱中毒呼吸性碱中毒血pH7.45mmol/L病因氢离子丢失过多，碱性物质输入过多，低钾血症，使用利尿剂休克、高热、G-菌感染、脑部损伤或炎症、呼吸机等所致过度通气临床表现常无明显症状，或呼吸浅慢；可烦躁不安、谵妄、精神错乱等呼吸浅快短促，可叹息样呼吸；头晕、胸闷；四肢及口唇部麻木，肌肉震颤，手足抽搐。重者可眩晕、意识障碍，肌肉强直及四肢抽搐血气代偿时，血pH值正常，HCO3-和PCO2增高。失代偿时，血液pH值和HCO3-明显升高血pH增高，PCO2和HCO3-下降第49页/共53页呼吸性碱中毒 治疗治疗原发病增加呼吸道死腔用纸袋罩住患者口鼻，减少CO2呼出调整呼吸机频率、压力和容量吸入含5%CO2的氧气应用镇静剂；抽搐者可使用钙剂第50页/共53页思考题1.等渗性、低渗性和高渗性脱水的常见原因有哪些？其诊断和治疗原则有哪些？2.低钾血症发生的常见原因有哪些？补钾时应注意什么？3.高钾血症发生的常见原因有哪些？急性高钾血症的救治原则有哪些？4.代谢性酸中毒发生常见原因有哪些？治疗原则有哪些？第51页/共53页谢谢u掌握病史u即刻检查u判断类型u制定方案u灵活调整u只用一半第52页/共53页谢谢您的观看！第53页/共53页