乳腺癌腋窝淋巴结治疗的新概念余子豪.ppt

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1、乳腺癌腋窝淋巴结治疗的新概念余子豪乳腺癌发病率上升乳腺癌发病率上升死亡率已开始下降死亡率已开始下降（美国、英国、加拿大）（美国、英国、加拿大）乳癌外科第一个革命是全乳切除乳癌外科第一个革命是全乳切除 保乳治疗保乳治疗保乳治疗已成为保乳治疗已成为、期乳腺癌的主要治疗方法期乳腺癌的主要治疗方法早期乳腺癌保乳手术早期乳腺癌保乳手术+放疗和改良放疗和改良根治术的根治术的MetaMeta分析分析 EBCTC G 1995EBCTC G 1995年总结年总结改良根治术改良根治术保乳手术保乳手术10年局部复发率年局部复发率6.2%5.9%10年乳腺癌死亡率年乳腺癌死亡率22.9%(555/2423)22.9

2、%(565/2468)乳腺癌保乳手术与根治术随机研究乳腺癌保乳手术与根治术随机研究2020年随访结果年随访结果根治术根治术象限切除术象限切除术+放放疗疗P乳腺内复发率乳腺内复发率2.3%8.8%0.001总死亡率总死亡率41.2%41.7%1.0乳腺癌死亡率乳腺癌死亡率26.1%26.1%0.8Veronesi V et al.N Engl J Med.347:1227,20021973 1980 701例例 T2cmNSABP-06 试验试验20年随访结果年随访结果l1976.8.8 1984.1.27 共共1851例例l、期，期，T4cm 改良根治术改良根治术 保乳术保乳术局部复发率局部复

3、发率 10.2%2.7%无病生存率无病生存率 36 2%35 2%总生存率总生存率 47 2%46 2%Fisher B et al.N Engl J Med.347:1233,2002乳腺癌保乳治疗的临床研究乳腺癌保乳治疗的临床研究中国医学科学院肿瘤医院中国医学科学院肿瘤医院1985年年1月月2001年年12月月 206例例结果：结果：3年年 5年年 10年年局部复发率局部复发率 5.4%7%7.7%生存率生存率 99%94%80%保乳术后放、化疗的次序与复发保乳术后放、化疗的次序与复发（Pierce LJ,et al.IJROBP S127,2003）病例：病例：1230（SWOG 889

4、7,SWOG 8814,ECOG 5188,ECOG 3189)随访中位值随访中位值10.1年（年（0-13.1年）年）RT-CH CH-RT P局部复发率局部复发率 8%8%0.69区域淋巴结区域淋巴结 0.7%0.5%0.70复发率复发率远地转移远地转移 15%14%0.38首次失败首次失败 局部局部 31%35%区域区域 3%2%0.77 远转远转 66%63%10年年DFS 74%74%10年年 OS 83%81%0.50保乳术后放化疗的次序对复发的影响保乳术后放化疗的次序对复发的影响19721996，期乳癌期乳癌535例例无复发的生存者平均随访期：年无复发的生存者平均随访期：年 切缘

5、（）切缘（）切缘近（切缘近（2mm）,+,未测未测先放后化先放后化 3/75（4%）2/48（4%）先化后放先化后放 1/12（8%）2/7（29%）Smitt Mc et al.Stanford Univ.(BCRT 82(S1):157 abst.2003)早期乳腺癌保乳手术后做或不做放疗的随机分组研究早期乳癌保乳手术后早期乳癌保乳手术后放疗研究放疗研究NO.中位随防中位随防期（年）期（年）中位年中位年龄龄肿瘤大小肿瘤大小cm切缘切缘LN(+)%局部复发率局部复发率%相对死相对死亡危险亡危险RT(-)RTNSABP B-06113720.7534（-）3739.214.31.07UPPsa

6、la-Orebro3818.86020248.50.98St.Georges4186.1 56%（+）3835131.15Ontario8377.6564033.510.61.12Scotish5855.35742324.55.81.01Tokyo1134.6515（-）409.47.1 St.Petersburg3609.928-702.52014.25.81.18早期乳癌保乳手术后早期乳癌保乳手术后放疗研究放疗研究NO.中位随防中位随防期（年）期（年）中位年中位年龄龄肿瘤大小肿瘤大小cm切缘切缘LN(+)%局部复发率局部复发率%相对死相对死亡危险亡危险RT(-)RTCRC UK5189.7

7、 23.4%（+）21.26.61.03Milan 5799.1522.5（-）3123.55.81.18NSABP B-216737.2591（-）013.52.70.91Tampere1526.7552018.17.51.85SweBCG11877605（-）013.34.41.15Toronto7693.46855.70.51.4BASO 11722.970 2（-）3.61.3GALGB 93436472.370 21.301.05早期乳癌保乳手术后早期乳癌保乳手术后放疗研究放疗研究15个临床随机研究共计个临床随机研究共计9422例，结论：例，结论：q 不作放疗复发危险性是放疗的不作放

8、疗复发危险性是放疗的3倍倍q13个随机研究个随机研究8206例死亡分析例死亡分析 不做放疗组死亡率增加不做放疗组死亡率增加8.6%q至今尚未发现可不作放疗的病理或临床因素至今尚未发现可不作放疗的病理或临床因素Vincent Vinh-Hung et al.JNCI 96(2):115,2004乳腺癌保乳手术和放疗综合治疗的进展 一一.适应证扩大适应证扩大 1、导管内原位癌、导管内原位癌 2、侵润性小叶癌、侵润性小叶癌 3、腋窝淋巴结转移、腋窝淋巴结转移4个个 4、原发肿瘤、原发肿瘤4cm术前化疗术前化疗 术前放疗术前放疗保乳手术和放疗的绝对禁忌症（Morrow,1999)1 1、不同象限内两个

9、或两个以上肿瘤、不同象限内两个或两个以上肿瘤 或弥散性显微钙化或弥散性显微钙化2 2、乳腺区作过放疗者、乳腺区作过放疗者3 3、肿瘤切缘持续阳性、肿瘤切缘持续阳性4 4、妊娠期妇女、妊娠期妇女保乳手术和放疗的相对禁忌症（Morrow,1999)1、有胶原性脉管病史、有胶原性脉管病史2、肿瘤与乳房比例失调、肿瘤与乳房比例失调3、大乳房与下垂型乳房、大乳房与下垂型乳房下列情况不应成为拒绝的理由（Morrow,1999)临床或病理证实腋窝淋巴结有转移临床或病理证实腋窝淋巴结有转移 乳晕区肿瘤应按具体情况而定乳晕区肿瘤应按具体情况而定 有全身转移高危因素者有全身转移高危因素者二二.治疗技术的进展治疗技

10、术的进展保乳治疗标准治疗方法保乳治疗标准治疗方法l外科治疗：乳腺肿瘤扩大切除外科治疗：乳腺肿瘤扩大切除 腋窝淋巴结腋窝淋巴结、水平清扫水平清扫l放射治疗：全乳切线照射放射治疗：全乳切线照射 50Gy/25次次/5周周 瘤床加剂量照射瘤床加剂量照射 10-16 Gy/5-8次次 区域淋巴引流区照射区域淋巴引流区照射l辅助性化疗辅助性化疗全乳腺切线照射的缺点全乳腺切线照射的缺点l保乳治疗后复发部位绝大部分在原发病灶周保乳治疗后复发部位绝大部分在原发病灶周l 围，全乳照射受到质疑围，全乳照射受到质疑 乳腺内复发数乳腺内复发数 同一象限内同一象限内 复发数复发数Vilcoq et al.1981 13

11、 4(31%)Clark et al.1982 87 84(96%)Schnitt et al.1984 12 10(83%)Montague et al.1984 16 12(75%)Clarke et al.1985 15 9(60%)Nobler&Venet 1985 10 8(80%)总计总计 153 127(83%)保乳治疗后保乳治疗后 乳腺复发乳腺复发（Krauss DJ,et al.IJROBP S170,2003）William Beaumont Hospital1980.1-1997.7:、期乳癌期乳癌1448例例中位随访期：中位随访期：8.5年年 同一象限同一象限 其它象限

12、其它象限 复发率复发率5年年 27（93%）2（7%）29（2%）5-10年年 24（62%）15（38%）39（7%）10-15年年 8（73%）3（27%）11（10%）总总 计计 59（75%）20（25%）复发中位期复发中位期 5.7年年 7.4年年 l乳腺区剂量分布不理想，心肺等组乳腺区剂量分布不理想，心肺等组 织受量较高织受量较高l疗程需疗程需6 67 7周，给放化疗的衔接造周，给放化疗的衔接造 成困难成困难保乳手术后乳腺放射治疗的进展：保乳手术后乳腺放射治疗的进展：l 调强适形放射治疗调强适形放射治疗l 部分乳腺短疗程放疗部分乳腺短疗程放疗适形调强放疗的优点适形调强放疗的优点 n

13、 n乳腺内剂量分布更均匀n n肺、心脏及大血管剂量更少n n乳腺及正常组织的后期放疗反应更轻n全乳照射和病灶区加量照射同期进行，缩短疗程部分乳腺的短程治疗部分乳腺的短程治疗l 照射范围：照射范围：全乳腺全乳腺 1个象限个象限l 疗程：疗程：6-7周周 1周左右周左右 短疗程优点：短疗程优点：l 解决放化疗的衔接问题，方便病人解决放化疗的衔接问题，方便病人l 减少对肺、心脏、大血管的照射剂量减少对肺、心脏、大血管的照射剂量l1993年年1月月 2000年年1月月l早期乳腺癌肿块切除术后早期乳腺癌肿块切除术后l瘤床组织间插植瘤床组织间插植174例（例（B组）组）l 入组标准：浸润性导管癌，不包括小

14、叶癌，入组标准：浸润性导管癌，不包括小叶癌，l 3cm，切缘，切缘(-),EIC(-),LN(-),l 术后乳腺术后乳腺X片无残余钙化片无残余钙化l 靶区：残腔靶区：残腔+12cm的边缘的边缘lLDR 54例例 50Gy/96小时小时lHDR 120例例 32Gy/8次次/4天天l 或或34Gy/10次次/5天天William Beaumont Hospital,2000年年Vicini et al.加速近距离治疗加速近距离治疗中位随访期中位随访期 5.5年（年（2001.12）LDRHDR总总病例数病例数12077197野外失败野外失败1.5%2.4%1.9%区域淋巴结失败区域淋巴结失败0.

15、9%2.2%1.3%远地转移远地转移3%5%4%无病生存率无病生存率86%90%87%乳癌专项生存率乳癌专项生存率96%98%96%总生存率总生存率86%96%87%部分乳腺部分乳腺3D-CRT加速分割放疗：加速分割放疗：l 每天每天2次，连续次，连续5天，共天，共10次，次，l 总剂量总剂量34Gy 或或 38.5Gy。v 腋窝淋巴结治疗的研究是乳癌外科的第腋窝淋巴结治疗的研究是乳癌外科的第 二个革命二个革命v 早期病人多，腋窝淋巴结转移率低早期病人多，腋窝淋巴结转移率低v 腋窝淋巴结清扫并发症对生存质量腋窝淋巴结清扫并发症对生存质量 影响大影响大腋窝淋巴结清扫腋窝淋巴结清扫(ALND)(A

16、LND)的作用的作用l了解乳腺癌淋巴结转移的规律了解乳腺癌淋巴结转移的规律l明确影响淋巴结转移的因素明确影响淋巴结转移的因素l淋巴结转移对预后的影响淋巴结转移对预后的影响lALNDALND有治疗作用有治疗作用腋淋巴结转移规律腋淋巴结转移规律Veronesi：单独单独组组 1.2%单独单独组组 0.4%Pigott：组（一），组（一），、组（组（+）2.5%、组（一），组（一），组（组（+）1.4%原发肿瘤原发肿瘤 前哨淋巴结前哨淋巴结 、顺序前进，很少跳跃顺序前进，很少跳跃 乳腺癌淋巴结转移的影响因素乳腺癌淋巴结转移的影响因素v原发肿瘤大小原发肿瘤大小v分化程度分化程度v脉管淋巴间歇侵犯脉管淋

17、巴间歇侵犯vER,PR，C-erbB2vS-Phasevploidy腋窝淋巴结转移与肿瘤大小腋窝淋巴结转移与肿瘤大小AuthorPositive nodes(%)in relation to primary tumor sizes1cm4429内乳淋巴结转移内乳淋巴结转移AuthorPositive internal mammary nodes(%)Negative axillary nodesPositive axillary nodesOverallOuterInnerCentralOuterInnerCentralUrban301148Handley224126225046Caceres

18、19194433Livingston and Arlen1851410235943Donegan224120315429腋窝淋巴结转移是目前最重要的判断预后腋窝淋巴结转移是目前最重要的判断预后因素；亦是决定作术后辅助性治疗的重要依据。因素；亦是决定作术后辅助性治疗的重要依据。腋窝淋巴结清扫的治疗作用腋窝淋巴结清扫的治疗作用F局部控制率高，术后复发率局部控制率高，术后复发率0-2.1%F对生存率作用有争议对生存率作用有争议 乳癌根治术、扩大根治术、超扩大根治术及改乳癌根治术、扩大根治术、超扩大根治术及改 良根治术疗效无明显差异良根治术疗效无明显差异 腋窝淋巴结腋窝淋巴结、水平清扫和水平清扫和、水

19、水 平清扫疗效无差异平清扫疗效无差异 临床腋窝无转移者，清扫对生存率作用争议更大临床腋窝无转移者，清扫对生存率作用争议更大NSABP B-04 trial 25年结果年结果Fisher B.et al N Engl J Med 347：567，2002l1971.7 1974.91971.7 1974.9：17651765l腋窝淋巴结（腋窝淋巴结（-）：）：10791079治疗方法治疗方法 乳癌根治术乳癌根治术 全乳切除术全乳切除术+区域淋巴结放疗区域淋巴结放疗 全乳切除术全乳切除术 腋窝淋巴结转移时作腋窝腋窝淋巴结转移时作腋窝 淋巴结清扫淋巴结清扫l三组病人均不作全身辅助放疗三组病人均不作全

20、身辅助放疗 根治术根治术 全乳切除术全乳切除术25年年RFS 533%503%P=0.27 25年年DistantFS 463%433%P=0.39 25年年OS 253%263%P=0.72 治疗失败情况治疗失败情况 局部局部 区域区域 远地远地 总计总计根治术根治术 19(5)15(4)101(28)135(37)全乳切除全乳切除 26(7)23(6)107(29)156(43)P=0.0021 P=0.61临床腋窝阴性病人清扫对生存率的影响临床腋窝阴性病人清扫对生存率的影响（Meta 分析结果）分析结果）Orr RK.Ann Surg Oncol 1999,6:1096个随机分组试验，总

21、计近个随机分组试验，总计近3000病例病例结果：结果：v每个试验都显示腋窝清扫可提高生存率（每个试验都显示腋窝清扫可提高生存率（4%-16%）v6个试验综合结果：平均提高生存率个试验综合结果：平均提高生存率5.4%存在问题存在问题vT1a病人太少病人太少v均未作辅助性化疗均未作辅助性化疗前哨淋巴结前哨淋巴结(SLN)的概念的概念NAVIGATOR*GPS SLN是最先接受肿瘤淋巴引流的淋巴结，也是最早发生肿瘤转移的淋巴结。前哨淋巴结前哨淋巴结(SLN)(SLN)的定位技术的定位技术 淋巴闪烁显像淋巴闪烁显像 计数器探测仪检测计数器探测仪检测u生物染料生物染料检出率检出率 95%前哨淋巴结检测可

22、判断愈后前哨淋巴结检测可判断愈后 对淋巴结阳性预测率：对淋巴结阳性预测率：100%淋巴结假阴性率淋巴结假阴性率4%乳腺癌腋窝淋巴结解剖或前哨淋巴结活检的乳腺癌腋窝淋巴结解剖或前哨淋巴结活检的并发症并发症Haid A.et al.2002Haid A.et al.2002l症状症状 AD(%)SNB(%)Pl发生率发生率 49 9.3 0.000l疼痛疼痛 47 19.3 0.000l上肢活动上肢活动 43.5 8.8 0.000l范围受限范围受限 l 麻木麻木 49 0 0.000l感觉异常感觉异常 26.4 7 0.002l浮肿浮肿 27.1 3.5 0.000l上臂上臂 20.7 3.5

23、0.002l前臂前臂 15 1.8 0.007l手手 12.1 3.5 0.06前哨淋巴结阳性的研究结果l前哨淋巴结转移前哨淋巴结转移 2mm时，时，56.3%（27/28）l64.3-70%腋窝淋巴结转移局限在前哨淋巴结内。腋窝淋巴结转移局限在前哨淋巴结内。转移灶转移灶2mm时，时，46%（12/26）Reynolds et al.Ann Surg 219:859,2004前哨淋巴结（前哨淋巴结（+）时，非前哨淋巴结转移）时，非前哨淋巴结转移(Chu et al.Ann Sury 229:536,1999)(Chu et al.Ann Sury 229:536,1999)非前哨淋巴结转移率：

24、非前哨淋巴结转移率：33.5%33.5%非前哨淋巴结转移平均数：非前哨淋巴结转移平均数：1.51.5（1-301-30）非前哨淋巴结转移数非前哨淋巴结转移数 0 105 0 105（66.5%66.5%）14 1 14 1（1.9%1.9%）1 53 1 53（33.5%33.5%）16 2 16 2（3.8%3.8%）1 16 1 16（30.2%30.2%）20 1 20 1（1.9%1.9%）2 13 2 13（24.5%24.5%）31 1 31 1（1.9%1.9%）3 6 3 6（11.3%11.3%）4 4 4 4（7.5%7.5%）5 1 5 1（1.9%1.9%）6 3 6

25、3（5.7%5.7%）7 2 7 2（3.8%3.8%）8 2 8 2（3.8%3.8%）9 1 9 1（1.9%1.9%）非前哨淋巴结转移的影响因素非前哨淋巴结转移的影响因素 原发肿瘤大小原发肿瘤大小 T1a 0/5 T1b 13%T1c 29%T2 38%T3 71%P=0.006前哨淋巴结转移数前哨淋巴结转移数 1 29%2 51%p=0.011前哨淋巴结转移灶大小前哨淋巴结转移灶大小 2mm（HE）14%2mm 55%p0.001 IHC 0/33非前哨淋巴结转移影响因素非前哨淋巴结转移影响因素 单因素分析单因素分析 多因素分析多因素分析前哨淋巴结转移灶大小前哨淋巴结转移灶大小 0.0

26、01 0.00010.001 0.0001原发灶大小原发灶大小 0.006 0.014 0.006 0.014前哨淋巴结转移数前哨淋巴结转移数 0.011 0.011 前哨淋巴结微小前哨淋巴结微小 0.021 0.021 转移灶检测方式转移灶检测方式非前哨淋巴结转移的影响因素非前哨淋巴结转移的影响因素 原发肿瘤大小原发肿瘤大小 前哨淋巴结转移灶前哨淋巴结转移灶 2mm T1a 0/5 0/4 0/1 T1b 13%0/10 2/5(40%)T1c 29%6%50%T2 38%10%53%T3 71%P=0.006 33%82%前哨淋巴结有转移不作清扫者腋窝复发前哨淋巴结有转移不作清扫者腋窝复发

27、作者病例数中位随访期腋窝复发率Guenther 200346320Fant 200331300Winchester 200473280 腋窝复发腋窝复发 首发首发 合并远转合并远转 总计总计SLN+/ALND 1132 1(0.09%)1(0.09%)2(0.18%)SLN+/无无ALND 210 1(0.5%)1(0.5%)2(1.0%)MSKCC 4008MSKCC 4008前哨淋巴结活检研究结果前哨淋巴结活检研究结果Naik AM.et al.Ann Surg 240:462,2004vT1-2No病变，前哨淋巴结有显微转移或病变，前哨淋巴结有显微转移或T1a病变病变前哨淋巴结有转移时，

28、有可能不作腋窝清扫前哨淋巴结有转移时，有可能不作腋窝清扫vT1-2No病变，前哨淋巴结有转移时，腋窝放疗与病变，前哨淋巴结有转移时，腋窝放疗与清扫疗效相同，但并发症少，可用放疗来代替清清扫疗效相同，但并发症少，可用放疗来代替清扫。扫。前哨淋巴结无转移不做清扫者腋窝复发前哨淋巴结无转移不做清扫者腋窝复发作者病例数中位随访期腋窝复发率Giuliano 200067390Veronesi 2001285140Roumen 2001100241（1）Reitsamer 2002116220Chung 2002206263（1.4）Veronesi 2003167460Blanchard 2003685

29、291（0.1）Winchester 2004614281（0.16）Janssen 2004401262（0.5）腋窝复发腋窝复发 首发首发 合并远转合并远转 总计总计SLN-/ALND 326 0 0 0SLN-/无无ALND 2340 1(0.04%)1(0.04%)2(0.08%)MSKCC 4008MSKCC 4008前哨淋巴结活检研究结果前哨淋巴结活检研究结果Naik AM.et al.Ann Surg 240:462,2004前哨淋巴结活检后腋窝处理的随机分组研究前哨淋巴结活检后腋窝处理的随机分组研究NSABP-32试验试验 前哨淋巴结（前哨淋巴结（-）ALND 不做不做ALND

30、 美国外科学会肿瘤组美国外科学会肿瘤组Z0011试验试验 前哨淋巴结（前哨淋巴结（+）ALND 不做不做ALNDEORTC 10981 AMAROS 实验实验 SLN(+)腋窝清扫腋窝清扫 腋窝放疗腋窝放疗乳癌区域淋巴结照射的研究乳癌区域淋巴结照射的研究保乳治疗区域淋巴结照射的研究保乳治疗区域淋巴结照射的研究 临床腋窝无转移者单独放疗的疗效与手临床腋窝无转移者单独放疗的疗效与手术相同，复发率术相同，复发率1-2%1-2%，但并发症少。，但并发症少。ReferenceFollow-up(months)No.ofPatientsAxillaryFailure(%)Baeza et al,19886

31、21711Cabanes et al,1992543322Delouche et al,1987602811Fisher et al,19851263523Leung et al,19861204460Osborne et al,19841202111Peirquin et al,19866010400Recht et al,1991733351Wazer et al,199454731Axillary Failure Rates in Clinically Node-NegativeBreast Cancer Patients Treated With Adequate AxillaryRa

32、diotherapy Without Axillary DissectionEBCTCGEBCTCG对对8 8个随机分组研究荟萃分析结果个随机分组研究荟萃分析结果（19951995）腋窝淋巴结清扫腋窝淋巴结清扫腋窝放疗腋窝放疗病例数病例数2200217010年死亡率年死亡率54.7%54.3%根治术根治术 全乳切除全乳切除+放疗放疗25年年RFS 533%524%P=0.7425年年DistantFS 463%383%P=0.4425年年OS 253%192%P=0.38 NSABP-B04 试验试验25年结果年结果腋窝淋巴结（腋窝淋巴结（-）治疗失败情况治疗失败情况 局部局部 区域区域 远地

33、远地 总计总计根治术根治术 19(5)15(4)101(28)135(37)全乳切除全乳切除+5(1)15(4)111(32)131(37)淋巴区放疗淋巴区放疗P=0.0021 P=0.61NSABP-B04 试验试验25年结果年结果腋窝淋巴结（腋窝淋巴结（+）治疗方法：治疗方法：全乳切除全乳切除+区域淋巴结放疗区域淋巴结放疗 乳癌根治术乳癌根治术 两组病人均不作化疗两组病人均不作化疗 根治术根治术 全乳切除全乳切除+放疗放疗 P25年年DFS 363%333%0.4025年年DistantFS 323%293%0.5125年年OS 142%142%0.49保乳治疗时腋窝清扫和放疗的随机分组保

34、乳治疗时腋窝清扫和放疗的随机分组研究研究 15年结果年结果1982 1987：658例乳腺肿块例乳腺肿块3cm,腋窝淋巴结（腋窝淋巴结（-）中位随访期：中位随访期：180月（月（12-221）Sylvestre CL.et al.JCO 22:97,2004 随访期（月）随访期（月）腋窝清扫（腋窝清扫（%）腋窝放疗（腋窝放疗（%）P总生存率总生存率6096.692.412086.683.6NS18075.573.8无病生存率无病生存率6083.38212072.672NS18064.365.5远地转移远地转移6010.812.812018.321NS18025.824.9局部复发局部复发607

35、.27.112012.611.8NS18017.216.3腋窝复发腋窝复发（孤立）（孤立）600.62.2120130.0418013保乳治疗腋窝解剖后区域淋巴保乳治疗腋窝解剖后区域淋巴结照射的研究结照射的研究早期乳癌保乳治疗区域淋巴结照射（早期乳癌保乳治疗区域淋巴结照射（NO）作者作者中位随访中位随访期（月）期（月）腋窝复发（腋窝复发（%）锁骨上复发（锁骨上复发（%）区域淋巴结复发（区域淋巴结复发（%）RNI（-）RNI（+）PRNI（-）RNI（+）PRNI（-）RNI（+）PGrills IS9710NS10NS250.11Recht A7721NS21NS42NSFowble B403

36、0NRHalverson KJ5510NS10NS10NS早期乳癌保乳治疗区域淋巴结照射（早期乳癌保乳治疗区域淋巴结照射（N1-3+）作者作者中位随中位随访期访期（月）（月）腋窝复发（腋窝复发（%）锁骨上复发（锁骨上复发（%）区域淋巴结复发（区域淋巴结复发（%）RNI（-）RNI（+）PRNI（-）RNI（+）PRNI（-）RNI（+）PGrills IS9742NS18NS4150.003Recht A7721NSFowble B4023NRHalverson KJ5502NS00NS02NSFodor J12045NS62NS95NR早期乳癌保乳治疗区域淋巴结照射（早期乳癌保乳治疗区域淋巴

37、结照射（N4+4+）作者作者中位随中位随访期访期（月）（月）腋窝复发（腋窝复发（%）锁骨上复发（锁骨上复发（%）区域淋巴结复发（区域淋巴结复发（%）RNI（-）RNI（+）PRNI（-）RNI（+）PRNI（-）RNI（+）PGrills IS97500.021120.11120.04Recht A7702NSHalverson KJ55012NS06NS015NSFodor J12052NS1030.09144NRAristei C726NR 10NR16NR目前尚无确切证据支持对目前尚无确切证据支持对No，N1-3+者作者作区域淋巴结照射区域淋巴结照射建议对建议对N4+4+作区域淋巴结照射

38、作区域淋巴结照射乳癌改良根治术后区域淋巴结乳癌改良根治术后区域淋巴结照射的研究照射的研究内乳淋巴结照射的争议内乳淋巴结照射的争议v内乳淋巴结临床复发率低：0-7%内乳淋巴结（+）：10%内乳淋巴结 ()：6%v治疗内乳淋巴结的疗效不确切v照射内乳淋巴结的副作用 降低对化疗的耐受性 心肌梗死或心血管疾病死亡率高内象限或中央区病变内乳淋巴结照射的研究内象限或中央区病变内乳淋巴结照射的研究Fowble Fowble 等等 2000 2000照射内乳区照射内乳区不照射内乳区不照射内乳区P乳腺内复发乳腺内复发3(8)3(7)0.60区域淋巴结区域淋巴结1(1)1(1)0.11 5年和（10年）年）复发率

39、（%）5年和年和（10年）生存率（生存率（%）照射内乳区照射内乳区不照射内乳区不照射内乳区P肿瘤特异生存率肿瘤特异生存率全组全组91(83)91(87)0.81N092(90)91(87)0.44N183(62)85(78)0.38总生存率总生存率全组全组90(82)89(81)0.60N088(88)89(80)0.19N 183(62)84(77)0.43内乳淋巴结转移术后放疗的随机研究内乳淋巴结转移术后放疗的随机研究(YAMASHITA(YAMASHITA等，等，19971997年年)项目项目根治性切除根治性切除+CMF 6XRT 42Gy+CMF 6CMF 65年年DFS57%53%5

40、1%DM15/5015/5011/50LRF6/500/508/50 1985年9月1993年9月：150例例病理证实腋窝淋巴结照射的争论根治术后腋窝区控制满意根治术后腋窝区控制满意44个淋巴结阳性或淋巴结包膜受侵者，腋个淋巴结阳性或淋巴结包膜受侵者，腋窝放疗未见明显好处窝放疗未见明显好处放疗并发症多，影响生活质量放疗并发症多，影响生活质量v结论结论:除腋窝清扫不彻底外，不建议术除腋窝清扫不彻底外，不建议术 后行腋窝放疗后行腋窝放疗1010年腋窝淋巴结复发率与腋窝年腋窝淋巴结复发率与腋窝淋巴结状态和放射治疗淋巴结状态和放射治疗腋窝淋巴结腋窝淋巴结全组全组%(n)P放疗放疗%(n)P未放疗未放疗

41、%(n)PN03.6(8/291)0.2130(0/10)-3.7(8/281)0.125N1（13）0.7(1/175)0(0/37)0.9(1/138)N1（4）4.4(4/139)0(0/51)6.5(4/88)全组全组2.9(13/605)0(0/98)3.4(13/507)腋窝淋巴结转移腋窝淋巴结转移8 8个者术后放疗研究个者术后放疗研究中国医学科学院肿瘤医院中国医学科学院肿瘤医院王淑莲王淑莲 余子豪余子豪放疗组放疗组不放疗组不放疗组P胸壁复发率胸壁复发率6.9%(2/29)33.3%(3/9)0.05v放疗对复发率的影响放疗对复发率的影响放疗对复发率的影响放疗对复发率的影响ECEE

42、CE与腋窝复发与腋窝复发ECE(-)ECE(+)PLN+1-3 未放疗或未放疗或45Gy1/143(0.7%)1/44(2.3%)0.21 RT45Gy0/10/4N.S.LN(+)4 未放疗或未放疗或45Gy2/44(4.7%)7/90(7.8%)0.5 RT45Gy0/60/25N.S.乳癌新辅助化疗后的乳癌新辅助化疗后的放射治疗放射治疗局部晚期乳癌诱导化疗局部晚期乳癌诱导化疗l有效率有效率 CR 20%，其中之，其中之1/3为病理为病理CR PR 50-60%l优点：优点：1.早期开始全身化疗早期开始全身化疗 2.使不能手术病变转为可手术：使不能手术病变转为可手术：81-100%3.观察

43、肿瘤对化疗的反应观察肿瘤对化疗的反应 4.增加保乳率增加保乳率 Fisher LAC AC方案方案 68%Kuerer 、期期 100%5.新辅助化疗与术后辅助化疗在提高远期生存率新辅助化疗与术后辅助化疗在提高远期生存率 方面无显著差异方面无显著差异1974 19981974 1998：MDACC 150MDACC 150例新辅助化疗例新辅助化疗+改良根治术改良根治术 病人病人临床分期：临床分期：1%1%A 23%A 23%A 14%B 25%A 14%B 25%B 29%7%B 29%7%新辅助化疗：新辅助化疗：FAC FAC，paclitaxel,3-4paclitaxel,3-4周期周期

44、 手术手术 辅助化疗辅助化疗 随访时间：中位期随访时间：中位期 4.1 4.1年（年（1.5-17.71.5-17.7年）年）5 5年和年和1010年局部年局部区域复发率：区域复发率：27%27%乳癌新辅助化疗及手术后局部乳癌新辅助化疗及手术后局部-区域复发区域复发Buchnolz TA.et al.JCO 20(1):17-23,2002 5年复发率年复发率疗前临床分期疗前临床分期 0 A 5 B 16 A 17 B 50 79 P 5.0cm LN-20 LN+63复发部位复发部位复发数复发数胸壁胸壁锁骨上锁骨上腋窝腋窝锁骨下锁骨下内乳区内乳区临床临床B 16145300743110LN+

45、4-914125120LN+10330000 结论：结论：疗前临床分期疗前临床分期BB或更晚（复发率或更晚（复发率50-79%50-79%）淋巴结转移淋巴结转移44（复发率复发率57%57%）者应作术后放疗）者应作术后放疗 术后放疗的部位以胸壁和锁骨上为主。术后放疗的部位以胸壁和锁骨上为主。1974 2001 M.D.ACC 、期期132例例治疗方法：治疗方法：每周一次每周一次 paclitaxel+FAC 4周期周期 Paclitaxel CNO 80mg/m2/WK 12 CN+150mg/m2/WK 3，休一周后再用一次，休一周后再用一次 3周一次周一次 paclitaxel+FAC 4

46、周期周期 Paclitaxel 225mg/m2 24hCI，3周一次周一次 4、期乳癌新辅助化疗及改良根治期乳癌新辅助化疗及改良根治术后放疗的研究术后放疗的研究Garg AK et al.IJROBP 59(1):138,2004结果：中位随访期结果：中位随访期4646月（月（9-3129-312）临床分期临床分期 5 5年局部年局部区域淋巴结区域淋巴结 T1-2 N0 2%T1-2 N0 2%T2N1 11%T2N1 11%T3N0 29%P=0.0057 T3N0 29%P=0.0057 LN+4 67%LN+4 67%结论：临床分期为结论：临床分期为T3T3病变，术后检查病变，术后检查LN+4LN+4的病人需作的病人需作 术后放疗。术后放疗。手术：改良根治术，腋淋巴结中位数手术：改良根治术，腋淋巴结中位数15（0-49）结束结束