中职《临床医学概要》第23章颅脑损伤培训讲学.ppt

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1、中职临床医学概要第23章 颅脑损伤颅脑损伤概论颅脑损伤多见于交通、工矿事故坠落、跌倒所致，自然灾害，战时的爆炸、火器伤对头部的伤害，常合并身体其他部位损伤，其死亡率和致残率高居身体各部位损伤之首。颅脑损伤可分为头皮损伤、颅骨骨折与脑损伤，三者虽然皆可单发，但要警惕其合并存在，其中脑损伤的程度和处理效果对病人的预后起决定性作用。另外，颅内压的增高进一步可以形成脑疝从而危及病人的生命。(二)颅底骨折由于颅底骨结构上的特点，其骨折多由强烈的间接暴力作用所致，并且绝大多数是线形骨折。可同时合并脑损伤。按其发生部位不同可分为三种（图103）。其临床表现主要有：耳、鼻出血或脑脊液漏；皮下或粘膜下瘀血斑；脑

2、神经损伤（详见表101）。表101 颅底骨折的临床表现骨折部位 脑脊液漏 瘀斑部位 可能累及的脑神经颅前窝 鼻漏 眶周、球结膜下（“熊猫眼”征）嗅神经、视神经颅中窝 鼻漏或耳漏 乳突区 面神经、听神经颅后窝 无 乳突区、咽后壁 少见诊断主要依据上述临床症状，颅骨X线平片价值有限，断层摄片或CT扫描等检查有确诊意义。治疗上骨折本身无需特殊处理。重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等合并症。出现脑脊液漏，不可堵塞或冲洗，不做腰穿，取头高位卧床休息，避免用力咳嗽、打喷嚏等，应用TAT及抗生素预防颅内感染。绝大多数漏口能在两周左右自行愈合。若持续4周仍未停止漏液，应及时手术修补。第三节 脑损伤

3、及颅内血肿脑损伤多由于暴力直接或间接作用头部所致。脑损伤可分为原发性和继发性损伤两大类。前者形成于受伤的当时，引起的病变为脑震荡、脑挫裂伤；后者形成于损伤后的一段时间，常见的病变为脑水肿、颅内血肿、脑疝等。根据硬脑膜是否破裂、颅腔与外界是否相通，分为开放性和闭合性两大类。开放性脑损伤易并发出血、感染、脑脊液漏。闭合性脑损伤包括脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿等。(一)脑震荡 脑震荡为头部受到轻度暴力的打击引起的短暂的脑功能障碍，神经系统病理解剖无明显变化，无器质性损伤。1临床表现 (1)意识障碍：受伤后即刻出现，时间短暂，一般不超过半小时。(2)逆行性遗忘：清醒后不能回忆受伤当时与伤前片刻的情况，但

4、往事仍能回忆。(3)伤后有头痛、头昏、恶心、呕吐等症状，常在数日内好转。(4)神经系统检查无阳性定位体征，脑CT检查无异常改变。2治疗原则 适当卧床休息，不需特殊治疗，必要时可使用镇静剂及对症治疗。(二)脑挫裂伤 脑挫裂伤是指暴力作用于头部，造成脑组织的器质性损伤。多发生在脑皮质表面，也可发生在脑深部。轻者脑表面淤血、水肿，有点片状出血灶。严重者脑实质挫碎、破裂，局部出血，甚至形成血肿。1临床表现(1)意识障碍的程度是衡量脑挫裂伤轻重的客观指标。伤后多立即昏迷，时间可由半小时至数天，甚至数月，最严重者持续昏迷直至死亡。(2)意识恢复后常有剧烈头痛、呕吐频繁，可能与蛛网膜下腔出血、脑膜刺激征有关

5、。(3)局灶性症状 根据损伤部位和程度的不同而表现各异，如偏瘫、失语、感觉障碍，呼吸循环障碍及高热或低温等。(4)CT检查可显示损伤的具体部位、范围、周围脑水肿的程度以及脑室受压和中线结构的移位情况。2治疗原则 以非手术疗法为主，减少脑损伤后的病理生理改变，维持机体的生理平衡，防止颅内血肿及各种并发症的发生，必要时手术治疗。(三)颅内血肿 外伤性颅内血肿是脑损伤中严重的继发性损伤，可导致颅内压增高、脑疝的发生而危及生命。根据血肿的部位可分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿和脑内血肿。1临床表现(1)硬脑膜外血肿：受伤后立即出现短暂意识障碍，意识好转后，因颅内出血使颅内压迅速上升逐渐转入昏迷。两次昏迷

6、之间的时间称为“中间清醒期”。颅内压增高症状明显，同时出现该侧瞳孔先缩小，后散大，对光反应减弱或消失，对侧偏瘫等。颅脑CT扫描能确定血肿位置、计算出血量、确定脑组织移位等情况（图104）。(2)硬脑膜下血肿：血肿发生在硬脑膜下腔，是颅内血肿中最常见的类按症状出现的时间可分三种类型（图105a b）。1)急性硬脑膜下血肿：病人伤后意识障碍严重，常无典型的中间清醒期或只表现意识短暂好转，继而迅速恶化，出现持续性昏迷或意识障碍程度进行性加重；较早出现血肿侧瞳孔散大，既而双侧瞳孔亦散大，肌张力增高，对光反应减弱或消失。2)亚急性硬脑膜下血肿：伤后3天后逐渐出现颅内压增高症状，需借助于颅脑CT检查与继发

7、性脑水肿相鉴别。3)慢性硬脑膜下血肿：血肿在较长时间内才逐渐形成。病人般有慢性颅内压增高症状；记忆力减退、智力障碍、精神失常；偏瘫、失语、偏侧感觉障碍等局灶性症状等。2治疗原则 颅内血肿经确诊后，应及早手术治疗，清除血肿、解除脑受压。(四)开放性脑损伤 放性脑损伤伤处硬脑膜破裂，脑组织与外界相通。l，临床表现 初期多有昏迷，伤后可立即出现呼吸、脉搏、血压变化，休克发生率高，伤口周围有异物，伤后感染发生率高，火器性脑损伤的伤情般更复杂，更严重（图106）。2治疗原则 防治休克、保持呼吸道通畅，争取早期一次性清创，预防性应用抗生素，并常规注射破伤风抗毒素等。链接 昏迷程度判断格拉斯哥昏迷评分分级（

8、Glasgow coma scale计分）眼眼反应 记分 言语反应 记分 运动反应 记分 自发睁眼 4 回答正确 5 按嘱动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺激定位 5 刺激睁眼 2 乱讲乱说 3 刺激回缩 4 无反应 1 言语难辨 2 刺激过屈 3 无反应 1 刺激过伸 2 无反应 1 13-15分：轻型；9-12分：中型；6-8分：重型；3-5分：特重型第四节 颅内压增高与脑疝 颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力，通常以侧卧位腰椎穿刺所测得的脑脊液压力为代表。凡由多种致病因素引起颅内容积增加，成人超过2kPa(200mmH2O)，儿童超过1kPa(100mmH2O)时，即为颅内压

9、增高，是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血和颅内炎症等所共有征象，典型表现有头痛、呕吐、视神经乳头水肿等。(一)病因 1脑水肿 缺氧、中毒、脑外伤、脑炎和脑膜炎等病变引起脑体积增大，形成颅内压增高。2脑脊液量增加 脑脊液循环通路阻塞或脑脊液生成过多、脑脊液吸收减少等均引起颅内压增高。3颅内占位性病变 颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿等病变占据颅腔内一定的空间，引起颅内压增高。4颅腔过小 狭颅症、颅底凹陷症等造成颅腔过小，引起颅内压增高。(二)临床表现 1头痛 为最常见症状，多见于晚间和晨起，部位常在额部及颞部，多为胀痛或撕裂样痛，用力、咳嗽、弯腰或低头可使头痛加重。2呕吐 多在头痛剧烈时发生，常呈喷射状。3视神

10、经乳头水肿 是重要的客观体征。表现为眼底视网膜静脉扩张、视乳头充血、边缘模糊，生理凹陷消失，视盘隆起。可继续发展成视神经萎缩，以致失明，以上三项为颅内压增高的典型表现，即颅内压增高“三主征”。4意识及生命体征变化 初期意识模糊、嗜睡，后期昏迷伴瞳孔散大、对光反射消失；脉搏先缓慢后细速、血压常先增高后下降；呼吸先深而慢，后出现潮式呼吸，也可浅而快，甚至呼吸停止，称为Cushing（库欣）反应。5脑疝形成 当局部颅内压增高达到一定的程度时，脑组织受挤压从高压去向低压区移动，压迫邻近脑组织，即为脑疝（图107）。临床常见的脑疝以下两种。(1)小脑幕切迹疝：为部分颞叶、脑中线结构经小脑幕切迹向下疝出。

11、常出现意识障碍迅速加重，瞳孔明显散大，对光反应消失，眼球固定不动，对侧肢体出现瘫痪，潮式呼吸，过度换气或双吸气，晚期呼吸不规律，浅快而弱直至呼吸停止，脉搏先慢而后快，血压先升而后降，最终死亡。(2)枕骨大孔疝：颅内压增高使小脑扁桃体向下疝人枕骨大孔，出现严重枕卜痛及颈项强直、眩晕、吞咽困难、肌张力降低，四肢弛缓性瘫痪，呼吸及循环迅速进入衰竭状态。也可突然昏迷，呼吸停止，既而心跳停止。6辅助检查 CT、MRI有助于查找病因。(三)治疗 1病因治疗 积极去除病因对控制颅内压增高最为有效。2降低颅内压治疗 脱水疗法是降低颅内压、减轻脑组织水肿、防止脑疝形成的关键。常用20%地甘露醇、呋塞米等。3糖皮质激素 地塞米松、氢化可的松等均可减轻脑水肿。4减压手术 减压手术在应用脱水剂和利尿剂无效后，或颅内压增高发生脑危象早期时应用。5低温疗法 低热能降低脑部代谢，减少脑耗氧量，降低颅内压。常用冰帽或冰袋。小结在外界的暴力作用下，颅脑损伤可形成头皮损伤、颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤、颅脑血肿等并引起颅内压增高从而形成脑疝危及生命。其意识障碍是判断损伤程度及预后的重要指标。处理原则积极通过手术等治疗以挽救生命，降颅压防治脑疝。