呼吸机相关性肺炎诊治进展-于湘友.ppt

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1、于湘友教授于湘友教授新疆医科大学第一附属医院重症医学新疆医科大学第一附属医院重症医学科主任，医学博士，主任医师科主任，医学博士，主任医师。教授教授，硕士研究生导师。，硕士研究生导师。新疆重症医学质量控制中心主任新疆重症医学质量控制中心主任中华医学会重症医学分会全国委员中华医学会重症医学分会全国委员中国病理生理学会危重病医学专业委中国病理生理学会危重病医学专业委员会全国委员员会全国委员中国医师协会重症医学医师分会常委中国医师协会重症医学医师分会常委主持国家级、省级、市级自然科学基主持国家级、省级、市级自然科学基金项目，金项目，20112011年率领重症医学科团队年率领重症医学科团队获国家临床重点

2、专科建设项目。获国家临床重点专科建设项目。VAPVAP诊治进展诊治进展于湘友于湘友 新疆医科大学第一附属医院重症医学科新疆医科大学第一附属医院重症医学科概念概念u气管插管或气管切开气管插管或气管切开u机械通气机械通气4848小时后小时后u撤机拔管撤机拔管4848小时内小时内u新的肺实质感染新的肺实质感染 p医院获得性肺炎医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia(Hospital-acquired pneumonia，HAP)HAP)中最重要的类型之一中最重要的类型之一 中华中华外科杂志外科杂志,2004,42:1519-15214VAPVAP是是HAPHAP的重要

3、组成的重要组成Can J Infect Dis Med Microbiol.2008;19(1):19-53.肺炎肺炎:疾病谱疾病谱CAPHCAPHAP/VAP发病率和病死率发病率和病死率MDR 危险因素危险因素住院时间住院时间医院收费医院收费LOS,length of stay;MDR,multidrug resistant.Craven DE.Curr Opin Infect Dis.2006;19:153-160.Young PJ,et al.Anaesthesia 1999,54:1183-97VAPVAP对预后的影响对预后的影响 VAP VAP流行病学和致病菌流行病学和致病菌近近8

4、8年来在世界一流专业杂志年来在世界一流专业杂志400400多篇文章研究多篇文章研究VAPVAP所有机械呼吸病人中所有机械呼吸病人中VAPVAP并发症发生率为并发症发生率为8-28%8-28%，造成的死亡率造成的死亡率24-50%24-50%，如果为耐药的致病菌达，如果为耐药的致病菌达76%76%有关有关VAPVAP的定义、诊断手段及方法学、早期处理及的定义、诊断手段及方法学、早期处理及治疗、如何预防等各方面争议很多，尚无定论。治疗、如何预防等各方面争议很多，尚无定论。最常见致病菌是铜绿假单胞菌（最常见致病菌是铜绿假单胞菌（24%24%），金黄色葡），金黄色葡萄球菌和肠杆菌属。萄球菌和肠杆菌属。

5、Jean Chastre Am J Respir Crit Care Med 165,2002 State of Art8 欧美国家欧美国家VAPVAP发生率发生率 发生率发生率l9%9%27%27%病死率病死率l333350%50%Scand J Infect Dis.2007;39(8):676-82.Chest 2002;122:2115-21.Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1249-56.Am J Respir Crit Care Med 2005；171：388416.%住院病死率住院病死率 by Classificationby Classi

6、ficationNS,not significant.Kollef MH et al.Chest.2005;128(6):3854-3862.P.0001P=NSP.0001病原学病原学早发性早发性VAP(VAP(机械通气机械通气44天天)：多为敏感菌，如肺：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSAMSSA和敏感的肠道革和敏感的肠道革兰阴性杆菌兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌杆菌和粘质沙雷杆菌)晚发性晚发性VAP(VAP(机械通气机械通气55天天)：很可能是：很可能是MDRMDR细菌所细菌所致，包括铜

7、绿假单胞菌、产致，包括铜绿假单胞菌、产ESBLESBL的肺炎克雷伯杆的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及食单胞菌，以及MRSAMRSA、MRSEMRSE等等嗜肺军团菌和真菌嗜肺军团菌和真菌Am J Respir Crit Care Med,2005,171:388416引起感染的病原菌是否为引起感染的病原菌是否为MDRMDR1.1.先前先前9090天内接受过抗菌药物治疗；天内接受过抗菌药物治疗；2.2.本次住院本次住院5 5天以上；天以上；3.3.社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药；社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐

8、药；4.4.存在卫生保健相关性肺炎危险因素：存在卫生保健相关性肺炎危险因素：最近最近9090天内住院天内住院2 2天以上；天以上；居住在护理之家或扩大护理机构；居住在护理之家或扩大护理机构；家庭静脉治疗家庭静脉治疗(包括抗菌药物包括抗菌药物)；3030天内进行过慢性透析治疗、天内进行过慢性透析治疗、家庭伤口护理；家庭伤口护理；家庭成员携带多药耐药菌家庭成员携带多药耐药菌5.5.存在免疫抑制性疾病和存在免疫抑制性疾病和(或或)使用免疫抑制剂治疗使用免疫抑制剂治疗 Am J Respir Crit Care Med,2005,171:388416发病机制发病机制上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸吸入含有

9、细菌的微粒血行感染由周围脏器直接感染而来气管导管细菌生物被膜(BF)的形成13主要致病源主要致病源内源性感染（吸入）内源性感染（吸入）是导致是导致HAPHAP和和VAPVAP最常见最常见的原因，这些定植于宿主的病原微生物，既的原因，这些定植于宿主的病原微生物，既可以由社区获得，也可以是院内获得。可以由社区获得，也可以是院内获得。Can J Infect Dis Med Microbiol.2008;19(1):19-53.Scand J Infect Dis.2007;39(8):676-82.14VAPVAP的感染源的感染源内源性（内源性（aspirationaspiration）：）：插管

10、气囊上方的口插管气囊上方的口咽、气道分泌物，以及消化道反流物沿气咽、气道分泌物，以及消化道反流物沿气管壁渗漏到下呼吸道管壁渗漏到下呼吸道外源性（外源性（inhalationinhalation）：）：多为院内致病菌，多为院内致病菌，发生时间较晚发生时间较晚Can J Infect Dis Med Microbiol.2008;19(1):19-53.15VAPVAP感染的原因感染的原因吸入（吸入（aspiration aspiration）l口咽部分泌物口咽部分泌物l消化道返流消化道返流感染病灶直接蔓延感染病灶直接蔓延气道湿化或治疗性雾化吸入气道湿化或治疗性雾化吸入（inhalationinh

11、alation）血行播散血行播散J Clin Monit Comput.2010;24(2):161-8 诊诊 断断n判断是否存在肺炎判断是否存在肺炎 依据病史依据病史(机械通气机械通气4848小时以上，小时以上，有危险因素有危险因素)、体格检查和、体格检查和X X线胸片等线胸片等n明确感染的病原微生物明确感染的病原微生物17VAPVAP最常出现的临床表现最常出现的临床表现9 9个欧洲国家，个欧洲国家，2727个重症监护单位，个重症监护单位，24362436名名可评估患者获得数据可评估患者获得数据l氧合下降（氧合下降（76.8%76.8%）l呼吸道分泌物呈脓性或发生变化（呼吸道分泌物呈脓性或发

12、生变化（72.1%72.1%）l体温升高（体温升高（69.2%69.2%）Crit Care Med.2009 Aug;37(8):2360-8.诊断方法诊断方法金标准：金标准：组织病理学有炎症反应组织病理学有炎症反应 肺活组织培养微生物阳性肺活组织培养微生物阳性 临床诊断标准临床诊断标准(常用）常用）临床肺部感染评分临床肺部感染评分(CPIS)(CPIS)临床诊断标准临床诊断标准必要条件：胸片出现新的浸润影必要条件：胸片出现新的浸润影同时满足下列两项或两项以上：同时满足下列两项或两项以上：l发热发热l白细胞升高或降低白细胞升高或降低l脓性痰脓性痰敏感性为敏感性为69%69%，特异性为，特异性

13、为75%75%临床肺部感染评分(clinical pulmonary infection score，CPIS)指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、X X线胸片、线胸片、氧合指数和半定量培养氧合指数和半定量培养总分总分1212分，一般以分，一般以CPISCPIS大于大于6 6分作为诊断标准分作为诊断标准与金标准相比其敏感性为与金标准相比其敏感性为77%77%，特异性为，特异性为42%42%Pugin J，et al.Am Rev Respir Dis,1991;143:1121-9 简化的临床肺部感染评分简化的临床肺部感染评分注：总分为10分，CPIS 5分

14、提示存在VAP(机械通气情况下)Luna C,et al.Crit Care Med,2003,31:676-82 治治 疗疗 加强人工气道的湿化和痰液的引流加强人工气道的湿化和痰液的引流早期恰当抗菌药物治疗早期恰当抗菌药物治疗后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药减少细菌耐药湿化的必要性湿化的必要性上呼吸道具有加温加湿的作用上呼吸道具有加温加湿的作用 呼吸道不显性失水呼吸道不显性失水250ml/24h 注:绝对湿度-每升气体中所含潮湿气体的含量(mgH2O/L)相对湿度-在特定温度下,空气所携带的潮湿气体与达到饱和时 应携带的潮湿气体相比的相

15、对比例 (%)人工气道对呼吸道湿化的影响人工气道对呼吸道湿化的影响p粘膜纤毛运动受损粘膜纤毛运动受损-粘液潴留粘液潴留-痰痂痰痂-气气道梗阻道梗阻-肺不张肺不张p 气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死p 肺部感染肺部感染合适的温度和湿度非常重要！合适的温度和湿度非常重要！痰液的引流痰液的引流吸痰体位引流治治 疗疗 加强人工气道的湿化和痰液的引流早期恰当抗菌药物治疗早期恰当抗菌药物治疗后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药降阶梯治疗降阶梯治疗初始经验性抗菌药物的选择初始经验性抗菌药物的选择u结合感染部位、疾病严重程度、可能病原菌种类结合感染部位、疾病严重程

16、度、可能病原菌种类及既往抗菌药物应用情况及既往抗菌药物应用情况u患者的年龄、肝肾功能患者的年龄、肝肾功能u本科室、地区病原菌及耐药情况本科室、地区病原菌及耐药情况u药代和药效学药代和药效学u借鉴借鉴20052005年年ATS/IDSAATS/IDSA关于关于HAP/VAPHAP/VAP指南指南初始抗菌药物经验性治疗：不伴有初始抗菌药物经验性治疗：不伴有MDRMDR病原体感染高病原体感染高危因素的危因素的HAPHAP和和VAPVAP患者患者可能存在的病原体：可能存在的病原体：肺炎链球菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌球菌 抗生素敏感的肠道

17、抗生素敏感的肠道G G杆菌杆菌 大肠埃希氏菌大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 肠杆菌属肠杆菌属 变形杆菌变形杆菌 粘质沙雷菌粘质沙雷菌 推荐抗生素推荐抗生素 头孢曲松头孢曲松 或或左氧氟沙星，莫西沙星左氧氟沙星，莫西沙星或环丙沙星或环丙沙星 或或氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 或或厄他培南厄他培南 Am J Respir Crit Care Med,2005,171:388416初始抗菌药物经验性治疗：伴有初始抗菌药物经验性治疗：伴有MDRMDR病原体感病原体感染高危因素的迟发性染高危因素的迟发性HAPHAP、VAPVAP和和HCAPHCAP患者患者可能存在的病原体：可能存在的病原体：M

18、DRMDR病原体病原体铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 (ESBL(ESBL+)不动杆菌属不动杆菌属MRSAMRSA 嗜肺军团菌嗜肺军团菌 抗生素联合治疗抗生素联合治疗 抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌头孢菌素 或或 抗假单胞菌碳青霉烯类抗假单胞菌碳青霉烯类 或或 -内酰胺内酰胺/-/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 抗假单胞菌氟喹诺酮类抗假单胞菌氟喹诺酮类 或或 氨基糖甙类氨基糖甙类 利奈唑胺利奈唑胺 或万古霉素或替考拉宁或万古霉素或替考拉宁 晚发或晚发或MDRMDRHAPHAP、VAPVAP、HCAPHCAP最初经验性最初经验性抗生素静脉给药剂量抗生素静脉给药剂量Am J Re

19、spir Crit Care Med,2005,171:388416治疗 加强人工气道的湿化和痰液的引流加强人工气道的湿化和痰液的引流早期恰当抗菌药物治疗早期恰当抗菌药物治疗后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药减少细菌耐药避免抗菌药物过量避免抗菌药物过量确定不是感染：停用抗菌药物确定不是感染：停用抗菌药物致病菌明确，感染控制：致病菌明确，感染控制：广谱抗菌药物广谱抗菌药物 窄谱窄谱 抗菌药物联合抗菌药物联合 单用单用疗程疗程非药物性措施非药物性措施VAPVAP的预防的预防头部抬高头部抬高 30-4530-45口腔护理口腔护理 q6hq6h每日间断唤醒每日间断唤醒?预防应激性溃疡预防应激性溃疡预防深静脉血栓预防深静脉血栓Critical Care 2007