抑郁障碍的诊断和临床评估.ppt

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1、抑郁障碍的诊断和临床评估 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望概述概述临床特征临床特征诊断和分类诊断和分类鉴别诊断鉴别诊断症状评估症状评估 课件内容课件内容概概 述述心境或情感显著而持久的改变心境或情感显著而持久的改变以低落为基本临床表现以低落为基本临床表现,可伴或不伴焦虑可伴或不伴焦虑伴伴有有相相应应的的整整体体活活动动水水平平（思思维维和和行行为为）的的改改变变，严严重重者者可可以以出出现现精精神神病病性性症症状状,其其它它症症状状多多继发于心境改变

2、继发于心境改变有反复发作的倾向，间歇期完全缓解有反复发作的倾向，间歇期完全缓解定义定义u 大约三分之一者从未诊治大约三分之一者从未诊治u 大多数抑郁症状未引起病人、家属、医生重视大多数抑郁症状未引起病人、家属、医生重视u 大多数躯体疾病伴发的抑郁障碍被忽视大多数躯体疾病伴发的抑郁障碍被忽视 u 被非精神科医生漏诊者高达被非精神科医生漏诊者高达60%u 综合医院就诊者中，接受了合理治疗者仅综合医院就诊者中，接受了合理治疗者仅10%诊治现状诊治现状认识抑郁发作认识抑郁发作多因素叠加多因素叠加u 遗传素质遗传素质u 生物因素生物因素u 社会心理因素社会心理因素 病因和发病机理病因和发病机理遗传易感性

3、遗传易感性早期负性早期负性生活事件生活事件易损性表型易损性表型抑郁焦虑抑郁焦虑内分泌系统内分泌系统内分泌系统内分泌系统免疫系统免疫系统免疫系统免疫系统From C.B.Nemeroff,2000From C.B.Nemeroff,2000生活事件生活事件生活事件生活事件生命早期生命早期生命早期生命早期成年成年成年成年中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统神经递质改变神经递质改变神经递质改变神经递质改变-CRH CRH 系统功能过高系统功能过高-5-HT 5-HT和和NENE系统功能不足系统功能不足-遗传携带的海马神经损害遗传携带的海马神经损害-对海马的神经毒性作用对海马的神经毒性作用

4、病因和发病机理病因和发病机理抑郁症是一种慢性慢性、复发性复发性和进行性进行性疾病抑郁症与大脑的功能和结构改变有关抑郁症、应激可以抑制神经生长因子和代偿性的神经生成1.Kendler KS,et al.Am J Psychiatry 2000;157(8):1243-1251.2.Maletic V.Prim Psychiatry 2005;12(suppl 10):7-9.抑郁症是一种躯体疾病？抑郁症是一种躯体疾病？Keller MB,et al.Arch Gen Psychiatry 1992;49(10):809-816.54%16%11%6%1%02040606 月月1 年年2 年年4

5、年年5 年年%痊愈率（痊愈率（%Recovery Rate）100痊愈(Recovery)=精神状态评定量表(PSR)评分1 或 2分，持续8周痊愈(Recovery)=持续的临床治愈(Remission)N=431痊愈率随发作时间的延长而降低痊愈率随发作时间的延长而降低*患者在前一次抑郁发作痊愈后，接受患者在前一次抑郁发作痊愈后，接受3-153-15年随访。年随访。1.Judd LL,et al.Am J Psychiatry.2000;157:1501-1504.2.Mueller TI,et al.Am J Psychiatry.1999;156:1000-1006.3.3.Frank

6、E,et al.Arch Gen Psychiatry.1990;47:1093-1099.长期随访抑郁症痊愈后的复发风险长期随访抑郁症痊愈后的复发风险(%)*首次发作首次发作1,2第二次发作第二次发作2第三次发作第三次发作2,302040608010050%70%80%-90%复发随发作次数的增加而升高复发随发作次数的增加而升高Kendler KS,et al.Am J Psychiatry 2000;157(8):1243-1251.既往抑郁症发作次数既往抑郁症发作次数10风险风险(让步比让步比)01234567-8024689-11仅女性被试者仅女性被试者 N=2,395近期生活应激导致

7、抑郁的可能性近期生活应激导致抑郁的可能性每月的抑郁发作风险每月的抑郁发作风险(OR)抑郁症的进展抑郁症的进展:连续发作的不良效应连续发作的不良效应Bremner JD,et al.Am J Psychiatry 2000;157(1):115-118.Reprinted with permission from JD Bremner.抑郁症的海马萎缩抑郁症的海马萎缩正常正常抑郁症抑郁症抑郁症会导致脑萎缩！抑郁症会导致脑萎缩！Sheline YI,et al.Am J Psychiatry 2003;160(8):1516-1518.门诊女性复发性抑郁患者门诊女性复发性抑郁患者抑郁症的未治天数抑

8、郁症的未治天数总海马体积总海马体积(mm3)R2=.28 N=38*P=.0006010002000300040003000350040004500500055006000*海马总体积和抑郁症未治疗的时间呈显著的负相关海马总体积和抑郁症未治疗的时间呈显著的负相关海马体积与抑郁症未治时间相关海马体积与抑郁症未治时间相关*神经生成神经生成(新神经元的生成新神经元的生成)在出生后持续存在，直至成年在出生后持续存在，直至成年脑源性神经营养因子（BDNF）与新神经元的产生及其生长和发育有关 海马对情绪和记忆有重要作用海马对情绪和记忆有重要作用神经生成发生于海马抑郁患者的海马体积减少抑郁时抑郁时BDNF下

9、调，而成功的抗抑郁剂治疗可使之增加下调，而成功的抗抑郁剂治疗可使之增加5-羟色胺和去甲肾上腺素均可以调节羟色胺和去甲肾上腺素均可以调节BDNF1.Duman RS,et al.Arch Gen Psychiatry 1997;54(7):597-606.2.Gould E.Neuropsychopharmacology 1999;21(2 suppl):46S-51S.3.Sheline YI,et al.Proc Natl Acad Sci USA 1996;93(9):3908-3913.应激和神经生成应激和神经生成Cooper JR,et al.The Biochemical Basis

10、 of Neuropharmacology.8th ed.New York:Oxford University Press;2003.边缘系统边缘系统前额叶皮质前额叶皮质前额叶皮质前额叶皮质蓝斑蓝斑蓝斑蓝斑(NE(NE的起源的起源的起源的起源)脊核脊核脊核脊核(5-HT(5-HT的起源的起源的起源的起源)杏仁核杏仁核杏仁核杏仁核海马海马下行下行5-HT通路通路下行下行NE通路通路人脑中的人脑中的5-HT和和NE通路通路正常状态正常状态抑郁症抑郁症抑郁症抑郁症-很多生理功能通过神经递质调节很多生理功能通过神经递质调节-抑郁症患者神经递质传递下降抑郁症患者神经递质传递下降-突触后膜发生适应性改变突

11、触后膜发生适应性改变精神药理学机理精神药理学机理由于缺乏由于缺乏NTNT，受体进行调整受体进行调整临床特征临床特征外在表现：（表情、姿势、言语、行为）外在表现：（表情、姿势、言语、行为）典型症状：心境低落为抑郁症特征症状，有昼典型症状：心境低落为抑郁症特征症状，有昼夜节律改变，是内源性抑郁的典型症状夜节律改变，是内源性抑郁的典型症状 抑郁心境抑郁心境悲伤、心里难受、有压抑感、活着没意义；悲伤、心里难受、有压抑感、活着没意义；丧失兴趣丧失兴趣失去乐趣、对任何事都提不起劲、生活乏味；失去乐趣、对任何事都提不起劲、生活乏味；精力丧失精力丧失疲乏、无力、无精打采、力不从心；疲乏、无力、无精打采、力不从

12、心；自我评价低自我评价低无用感、无望感、无助感、无价值感；无用感、无望感、无助感、无价值感；意志活动减退意志活动减退生活被动、疏懒、回避社交、行为缓慢。生活被动、疏懒、回避社交、行为缓慢。抑郁症抑郁症核心临床表现核心临床表现抑郁心境抑郁心境：u情绪低落情绪低落u愉快感缺失愉快感缺失u兴趣索然兴趣索然u焦虑焦虑临床表现临床表现思维迟钝思维迟钝：u话少、声音低话少、声音低u应答缓慢应答缓慢u自责自罪、自责自罪、u消极意念消极意念动作、行为动作、行为：u明显减少明显减少u反应迟钝反应迟钝u回避社交回避社交u抑郁性木僵抑郁性木僵临床表现临床表现生物学症状生物学症状：u睡眠困难、如：早醒睡眠困难、如：早

13、醒u食欲减退食欲减退u体重下降体重下降u性欲下降性欲下降u昼重夜轻昼重夜轻涉及许多方面，常见有涉及许多方面，常见有 睡眠障碍：睡眠障碍：早醒、入睡困难、多梦、个别睡早醒、入睡困难、多梦、个别睡 眠增多眠增多 消化系症状：食欲减退、体重减轻、口干、便秘消化系症状：食欲减退、体重减轻、口干、便秘 性功能障碍：性欲减退，性感缺乏、阳萎性功能障碍：性欲减退，性感缺乏、阳萎 心血管方面：心悸、胸闷心血管方面：心悸、胸闷 内分泌紊乱：闭经、月经紊乱内分泌紊乱：闭经、月经紊乱其他症状其他症状自责自罪、疑病及贫穷妄想等自责自罪、疑病及贫穷妄想等临床表现临床表现躯体或生物学症状躯体或生物学症状其他症状其他症状：

14、u强迫、恐惧等强迫、恐惧等u幻觉、妄想等非幻觉、妄想等非特征性症状特征性症状临床表现临床表现认知症状认知症状：u记忆下降记忆下降u注意力集中困难注意力集中困难u抽象思维困难等抽象思维困难等自杀观念和行为自杀观念和行为u可在疾病开始好转时出现，不一定严重时出现可在疾病开始好转时出现，不一定严重时出现u自杀常毫无征兆，突然发生十分意外自杀常毫无征兆，突然发生十分意外u病人可以采取需忍受极大的痛苦的方式来自杀病人可以采取需忍受极大的痛苦的方式来自杀u2/3抑郁症患者曾有自杀想法与行为，抑郁症患者曾有自杀想法与行为，15%-25%抑郁症患者最终自杀成功抑郁症患者最终自杀成功临床注意点临床注意点 抑郁抑

15、郁/沮丧沮丧/心境低落心境低落 76%疲乏疲乏/没有精力没有精力/倦怠倦怠 73%睡眠减少睡眠减少/早醒早醒/中断中断 63%时常哭泣时常哭泣/想哭想哭 59%焦躁烦闷焦躁烦闷/紧张紧张/害怕害怕 57%抑郁症抑郁症临床症状发生率临床症状发生率躯体症状躯体症状出现频率出现频率 躯体症状躯体症状出现频率出现频率睡眠障碍睡眠障碍98%体重减轻体重减轻63%疲乏疲乏83%头痛头痛42%头及胸部压缩感头及胸部压缩感75%颈颈/背部疼痛背部疼痛42%胃纳失常胃纳失常71%胃肠症状胃肠症状36%便秘便秘67%心血管症状心血管症状25%抑郁障碍躯体症状的发生率抑郁障碍躯体症状的发生率u起病：缓慢发病（秋、冬

16、季多发）起病：缓慢发病（秋、冬季多发）u年龄：年龄年龄：年龄20205050岁（女性早于男性）岁（女性早于男性）u病程：抑郁病程：抑郁6 69 9月，发作性月，发作性u预后：预后：151520%20%趋于慢性化趋于慢性化病程特征（病程特征（1）u 首次发作者首次发作者50%50%会再发会再发u 二次发作者二次发作者70%70%会再发会再发u 三次发作者三次发作者90%90%会再发会再发u 33%33%在一年内复发在一年内复发u 54%54%在三年内复发在三年内复发u 73%73%在八年内复发在八年内复发病程特征（病程特征（2）抑郁发作后一年的自然转归抑郁发作后一年的自然转归1 1年年抑郁抑郁4

17、0%：恢复：恢复20%：心境恶劣：心境恶劣RecoveryDysthymiaDepression40%：抑郁：抑郁自然转归（自然转归（1）显效者停药后代以安慰剂显效者停药后代以安慰剂8 8周周40%：维持良好：维持良好1212月月50%：抑郁复发：抑郁复发自然转归（自然转归（2）显效者停药后维持用药显效者停药后维持用药85%：维持良好：维持良好1212月月10-15%：抑郁再发：抑郁再发8 8周周自然转归（自然转归（3）抑郁发作诊断抑郁发作诊断主要根据病史、临床症状、病程特点及体主要根据病史、临床症状、病程特点及体格检查和实验室检查格检查和实验室检查比照相关的精神疾病诊断分类标准比照相关的精神

18、疾病诊断分类标准把握疾病横断面的主要症状或症状群及纵把握疾病横断面的主要症状或症状群及纵向病程特点向病程特点进行科学分析进行科学分析诊断要点诊断要点可伴有躯体症状可伴有躯体症状 抑郁发作时，躯体症状更为多见，不适体诉可涉及各系统器官，其中抑郁发作时，躯体症状更为多见，不适体诉可涉及各系统器官，其中早醒、食欲减退、体重下降、性欲减退及抑郁心境晨重夜轻等生物学早醒、食欲减退、体重下降、性欲减退及抑郁心境晨重夜轻等生物学特征有助于诊断特征有助于诊断 可伴有精神病性症状可伴有精神病性症状 诊断率不足往往与临床医生过分重视、并放大精神病性症状在疾病诊诊断率不足往往与临床医生过分重视、并放大精神病性症状在

19、疾病诊断中的重要性断中的重要性 焦虑症状焦虑症状 超过超过50%的抑郁症患者伴有焦虑症状，而这些焦虑症状通常会掩盖抑的抑郁症患者伴有焦虑症状，而这些焦虑症状通常会掩盖抑郁症状郁症状 临床特征难点临床特征难点 典型的抑郁发作呈发作典型的抑郁发作呈发作-缓解病程，但部分缓解病程，但部分难治性抑郁症患者以及慢性抑郁发作患者难治性抑郁症患者以及慢性抑郁发作患者可能表现为迁延性病程，应注意在慢性病可能表现为迁延性病程，应注意在慢性病程中的波动性和潜在的发作程中的波动性和潜在的发作-缓解特点缓解特点 临床病程难点临床病程难点 Keller et al.Psychopharmacol Bull 1995;3

20、1:205-213.时间时间(年年)症状严重程度症状严重程度慢性慢性抑郁症抑郁症抑郁情绪在绝大多数时间均存在或持续至少2年慢性慢性重度抑郁症重度抑郁症 重度抑郁至少持续2年双重双重抑郁症抑郁症慢性抑郁症合并重度抑郁症至少2年慢性抑郁症的亚型慢性抑郁症的亚型F32 F32 抑郁发作抑郁发作u 三种不同形式的抑郁发作（轻度、中度、三种不同形式的抑郁发作（轻度、中度、重度）重度）u 各种形式的典型发作，通常有心境低落、各种形式的典型发作，通常有心境低落、兴趣和愉快感丧失兴趣和愉快感丧失u常见症状常见症状:劳累增加和活动减少的精力降低劳累增加和活动减少的精力降低 还有稍做事情即感觉明显的倦怠还有稍做事

21、情即感觉明显的倦怠ICD-10 诊断标准（诊断标准（1）F32 F32 抑郁发作抑郁发作其它常见症状：其它常见症状：u集中注意和注意的能力降低集中注意和注意的能力降低u自我评价和自信降低自我评价和自信降低u自罪观念和无价值感（即使在轻度发作中也有）自罪观念和无价值感（即使在轻度发作中也有）u认为前途暗淡悲观认为前途暗淡悲观u自伤或自杀的观念或行为自伤或自杀的观念或行为u睡眠障碍睡眠障碍u食欲下降食欲下降ICD-10 诊断标准（诊断标准（2）F32 F32 抑郁发作抑郁发作F32.0 F32.0 轻度抑郁发作轻度抑郁发作u 具有典型的抑郁发作症状，所有症状都不具有典型的抑郁发作症状，所有症状都不

22、应达到重度应达到重度u 整个发作持续至少整个发作持续至少2周周u 轻度抑郁发作的患者通常为症状困扰，继轻度抑郁发作的患者通常为症状困扰，继续进行日常的工作和社交活动有一定困难，续进行日常的工作和社交活动有一定困难，但患者仍保留部分社会功能但患者仍保留部分社会功能ICD-10 诊断标准（诊断标准（3）F32 F32 抑郁发作抑郁发作F32.1 F32.1 中度抑郁发作中度抑郁发作 u 整个发作至少持续整个发作至少持续2周周u 通常中度抑郁患者进行工作，社交或家务通常中度抑郁患者进行工作，社交或家务活动有相当困难活动有相当困难ICD-10 诊断标准（诊断标准（4）F32 F32 抑郁发作抑郁发作F

23、32.2 F32.2 重度抑郁发作，不伴有精神病性症状重度抑郁发作，不伴有精神病性症状u 常表现出明显的痛苦或激越常表现出明显的痛苦或激越u 自尊丧失、无用感、自罪感很突出自尊丧失、无用感、自罪感很突出u 极严重的病例，自杀是常见的危险极严重的病例，自杀是常见的危险u 常存在躯体症状常存在躯体症状u 抑郁发作一般持续两周在症状极为严重或起病非抑郁发作一般持续两周在症状极为严重或起病非常急骤时，不足两周的病程作出诊断也是合理的常急骤时，不足两周的病程作出诊断也是合理的ICD-10 诊断标准（诊断标准（5）F32 F32 抑郁发作抑郁发作F32.2 F32.2 重度抑郁发作，伴有精神病性症状重度抑

24、郁发作，伴有精神病性症状u 符合重度抑郁发作的标准，并且存在妄想、幻觉符合重度抑郁发作的标准，并且存在妄想、幻觉或抑郁性木僵或抑郁性木僵u 妄想一般涉及自罪、贫穷或灾难迫在眉睫的观念，妄想一般涉及自罪、贫穷或灾难迫在眉睫的观念，患者自认对灾难降临负有责任患者自认对灾难降临负有责任u 听幻觉常为诋毁或指责性声音听幻觉常为诋毁或指责性声音u 严重的精神运动迟滞可发展为木僵严重的精神运动迟滞可发展为木僵u 妄想或幻觉多与心境相协调妄想或幻觉多与心境相协调 ICD-10 诊断标准（诊断标准（6）F33 F33 复发性抑郁发作复发性抑郁发作u 反复出现明确的抑郁发作历史，不存在符反复出现明确的抑郁发作历

25、史，不存在符合躁狂标准的心境高涨和活动过度的独立合躁狂标准的心境高涨和活动过度的独立发作发作u 抑郁发作的起病年龄、严重程度、持续时抑郁发作的起病年龄、严重程度、持续时间、发作频率等均无固定规律间、发作频率等均无固定规律u 发作间期一般缓解完全发作间期一般缓解完全ICD-10 诊断标准（诊断标准（7）F34 F34 持续性心境障碍持续性心境障碍u 表现为持续性并常有起伏的心境障碍，每次发作表现为持续性并常有起伏的心境障碍，每次发作极少（即或有的话）严重到足以描述为轻躁狂，极少（即或有的话）严重到足以描述为轻躁狂，甚至不足以达到轻度抑郁甚至不足以达到轻度抑郁u 一次持续数年，有时占据个体一生中的

26、大部分时一次持续数年，有时占据个体一生中的大部分时间，因而造成相当程度的主观痛苦和功能残缺间，因而造成相当程度的主观痛苦和功能残缺u 在某些情况下，反复单次发作的躁狂以及轻度或在某些情况下，反复单次发作的躁狂以及轻度或重度的抑郁发作可叠加在持续的心境障碍之上重度的抑郁发作可叠加在持续的心境障碍之上ICD-10 诊断标准（诊断标准（8）抑郁发作评估抑郁发作评估uHAMD17、21及及24项三种版本项三种版本uHAMD的大部分项目采用的大部分项目采用5级评分（从级评分（从0到到4），少），少数项目采用数项目采用0-2分的分的3级评分法级评分法uHAMD-17的划界是：的划界是：24分以上为严重抑郁

27、，分以上为严重抑郁，17分以上为中度抑郁，分以上为中度抑郁，7分以下为无抑郁症状分以下为无抑郁症状 uHAMD信度和效度很好，能够评估精神运动性迟信度和效度很好，能够评估精神运动性迟滞这类症状，文盲和症状严重的患者滞这类症状，文盲和症状严重的患者汉密尔顿抑郁量表（汉密尔顿抑郁量表（HAMD)uMADRS 量表为量表为Montgomery和和sberg（1979）编制）编制u共共10个项目，取个项目，取06的的7级记分法级记分法u主要用于评定抗抑郁治疗的疗效主要用于评定抗抑郁治疗的疗效u许多精神药理学研究均采用这一量表许多精神药理学研究均采用这一量表u除其中第一项为观察项外，其余均为自我报告评除

28、其中第一项为观察项外，其余均为自我报告评定定 u这一量表应由有经验的专科工作者任评定员这一量表应由有经验的专科工作者任评定员Montgomery-sberg抑郁量表（抑郁量表（MADRS）抑郁障碍鉴别诊断抑郁障碍鉴别诊断u识别抑郁症的核心症状识别抑郁症的核心症状 情绪低落，思维迟缓，活动抑制情绪低落，思维迟缓，活动抑制u识别动力缺乏相关症状识别动力缺乏相关症状 疲劳感疲劳感/无精力，无动力无精力，无动力 1/31/3抑郁症患者以动力缺乏为主导症状抑郁症患者以动力缺乏为主导症状 2/32/3抑郁症患者丧失精力，疲乏抑郁症患者丧失精力，疲乏如何识别（如何识别（1）常见的误诊常见的误诊/漏诊情况漏诊

29、情况 自我误诊自我误诊如：心脏病，贫血，神经痛等如：心脏病，贫血，神经痛等 医生误诊医生误诊如：植物神经功能紊乱，神经衰弱，神经如：植物神经功能紊乱，神经衰弱，神经官能症，神经系统疾病等官能症，神经系统疾病等如何识别（如何识别（2）器质性疾病继发性抑郁障碍器质性疾病继发性抑郁障碍器质性疾病、或有服用某种药物或使用精神活性器质性疾病、或有服用某种药物或使用精神活性物质史，体征，辅助检查指标物质史，体征，辅助检查指标意识障碍、遗忘综合征及智能障碍意识障碍、遗忘综合征及智能障碍病情消长波动病情消长波动既往心境障碍的发作史既往心境障碍的发作史鉴别诊断鉴别诊断精神分裂症精神分裂症原发症状原发症状：情：情

30、感淡漠感淡漠与与情感低落情感低落思维、情感和意志行为思维、情感和意志行为的的协调协调性性病程病程：发作进展或持续进展发作进展或持续进展与与间歇发作性间歇发作性病前性格、家族遗传史、预后和药物治疗病前性格、家族遗传史、预后和药物治疗的反应等因素的反应等因素鉴别诊断鉴别诊断创伤后应激障碍创伤后应激障碍创伤性事件创伤性事件焦虑、痛苦、易激惹的情感改变与抑郁心境焦虑、痛苦、易激惹的情感改变与抑郁心境精神运动性迟缓精神运动性迟缓入睡困难与早醒入睡困难与早醒与创伤有关的恶梦、梦魇的闯入性回忆与创伤有关的恶梦、梦魇的闯入性回忆鉴别诊断鉴别诊断其他症状其他症状：u强迫、恐惧等强迫、恐惧等u幻觉、妄想等非幻觉、

31、妄想等非特征性症状特征性症状临床表现临床表现认知症状认知症状：u记忆下降记忆下降u注意力集中困难注意力集中困难u抽象思维困难等抽象思维困难等自杀观念和行为自杀观念和行为u可在疾病开始好转时出现，不一定严重时出现可在疾病开始好转时出现，不一定严重时出现u自杀常毫无征兆，突然发生十分意外自杀常毫无征兆，突然发生十分意外u病人可以采取需忍受极大的痛苦的方式来自杀病人可以采取需忍受极大的痛苦的方式来自杀u2/3抑郁症患者曾有自杀想法与行为，抑郁症患者曾有自杀想法与行为，15%-25%抑郁症患者最终自杀成功抑郁症患者最终自杀成功临床注意点临床注意点 抑郁抑郁/沮丧沮丧/心境低落心境低落 76%疲乏疲乏/

32、没有精力没有精力/倦怠倦怠 73%睡眠减少睡眠减少/早醒早醒/中断中断 63%时常哭泣时常哭泣/想哭想哭 59%焦躁烦闷焦躁烦闷/紧张紧张/害怕害怕 57%抑郁症抑郁症临床症状发生率临床症状发生率躯体症状躯体症状出现频率出现频率 躯体症状躯体症状出现频率出现频率睡眠障碍睡眠障碍98%体重减轻体重减轻63%疲乏疲乏83%头痛头痛42%头及胸部压缩感头及胸部压缩感75%颈颈/背部疼痛背部疼痛42%胃纳失常胃纳失常71%胃肠症状胃肠症状36%便秘便秘67%心血管症状心血管症状25%抑郁障碍躯体症状的发生率抑郁障碍躯体症状的发生率u起病：缓慢发病（秋、冬季多发）起病：缓慢发病（秋、冬季多发）u年龄：年

33、龄年龄：年龄20205050岁（女性早于男性）岁（女性早于男性）u病程：抑郁病程：抑郁6 69 9月，发作性月，发作性u预后：预后：151520%20%趋于慢性化趋于慢性化病程特征（病程特征（1）u 首次发作者首次发作者50%50%会再发会再发u 二次发作者二次发作者70%70%会再发会再发u 三次发作者三次发作者90%90%会再发会再发u 33%33%在一年内复发在一年内复发u 54%54%在三年内复发在三年内复发u 73%73%在八年内复发在八年内复发病程特征（病程特征（2）抑郁发作后一年的自然转归抑郁发作后一年的自然转归1 1年年抑郁抑郁40%：恢复：恢复20%：心境恶劣：心境恶劣Rec

34、overyDysthymiaDepression40%：抑郁：抑郁自然转归（自然转归（1）显效者停药后代以安慰剂显效者停药后代以安慰剂8 8周周40%：维持良好：维持良好1212月月50%：抑郁复发：抑郁复发自然转归（自然转归（2）显效者停药后维持用药显效者停药后维持用药85%：维持良好：维持良好1212月月10-15%：抑郁再发：抑郁再发8 8周周自然转归（自然转归（3）抑郁发作诊断抑郁发作诊断主要根据病史、临床症状、病程特点及体主要根据病史、临床症状、病程特点及体格检查和实验室检查格检查和实验室检查比照相关的精神疾病诊断分类标准比照相关的精神疾病诊断分类标准把握疾病横断面的主要症状或症状群

35、及纵把握疾病横断面的主要症状或症状群及纵向病程特点向病程特点进行科学分析进行科学分析诊断要点诊断要点可伴有躯体症状可伴有躯体症状 抑郁发作时，躯体症状更为多见，不适体诉可涉及各系统器官，其中抑郁发作时，躯体症状更为多见，不适体诉可涉及各系统器官，其中早醒、食欲减退、体重下降、性欲减退及抑郁心境晨重夜轻等生物学早醒、食欲减退、体重下降、性欲减退及抑郁心境晨重夜轻等生物学特征有助于诊断特征有助于诊断 可伴有精神病性症状可伴有精神病性症状 诊断率不足往往与临床医生过分重视、并放大精神病性症状在疾病诊诊断率不足往往与临床医生过分重视、并放大精神病性症状在疾病诊断中的重要性断中的重要性 焦虑症状焦虑症状

36、 超过超过50%的抑郁症患者伴有焦虑症状，而这些焦虑症状通常会掩盖抑的抑郁症患者伴有焦虑症状，而这些焦虑症状通常会掩盖抑郁症状郁症状 临床特征难点临床特征难点 典型的抑郁发作呈发作典型的抑郁发作呈发作-缓解病程，但部分缓解病程，但部分难治性抑郁症患者以及慢性抑郁发作患者难治性抑郁症患者以及慢性抑郁发作患者可能表现为迁延性病程，应注意在慢性病可能表现为迁延性病程，应注意在慢性病程中的波动性和潜在的发作程中的波动性和潜在的发作-缓解特点缓解特点 临床病程难点临床病程难点 Keller et al.Psychopharmacol Bull 1995;31:205-213.时间时间(年年)症状严重程度

37、症状严重程度慢性慢性抑郁症抑郁症抑郁情绪在绝大多数时间均存在或持续至少2年慢性慢性重度抑郁症重度抑郁症 重度抑郁至少持续2年双重双重抑郁症抑郁症慢性抑郁症合并重度抑郁症至少2年慢性抑郁症的亚型慢性抑郁症的亚型F32 F32 抑郁发作抑郁发作u 三种不同形式的抑郁发作（轻度、中度、三种不同形式的抑郁发作（轻度、中度、重度）重度）u 各种形式的典型发作，通常有心境低落、各种形式的典型发作，通常有心境低落、兴趣和愉快感丧失兴趣和愉快感丧失u常见症状常见症状:劳累增加和活动减少的精力降低劳累增加和活动减少的精力降低 还有稍做事情即感觉明显的倦怠还有稍做事情即感觉明显的倦怠ICD-10 诊断标准（诊断标

38、准（1）F32 F32 抑郁发作抑郁发作其它常见症状：其它常见症状：u集中注意和注意的能力降低集中注意和注意的能力降低u自我评价和自信降低自我评价和自信降低u自罪观念和无价值感（即使在轻度发作中也有）自罪观念和无价值感（即使在轻度发作中也有）u认为前途暗淡悲观认为前途暗淡悲观u自伤或自杀的观念或行为自伤或自杀的观念或行为u睡眠障碍睡眠障碍u食欲下降食欲下降ICD-10 诊断标准（诊断标准（2）F32 F32 抑郁发作抑郁发作F32.0 F32.0 轻度抑郁发作轻度抑郁发作u 具有典型的抑郁发作症状，所有症状都不具有典型的抑郁发作症状，所有症状都不应达到重度应达到重度u 整个发作持续至少整个发作

39、持续至少2周周u 轻度抑郁发作的患者通常为症状困扰，继轻度抑郁发作的患者通常为症状困扰，继续进行日常的工作和社交活动有一定困难，续进行日常的工作和社交活动有一定困难，但患者仍保留部分社会功能但患者仍保留部分社会功能ICD-10 诊断标准（诊断标准（3）F32 F32 抑郁发作抑郁发作F32.1 F32.1 中度抑郁发作中度抑郁发作 u 整个发作至少持续整个发作至少持续2周周u 通常中度抑郁患者进行工作，社交或家务通常中度抑郁患者进行工作，社交或家务活动有相当困难活动有相当困难ICD-10 诊断标准（诊断标准（4）F32 F32 抑郁发作抑郁发作F32.2 F32.2 重度抑郁发作，不伴有精神病

40、性症状重度抑郁发作，不伴有精神病性症状u 常表现出明显的痛苦或激越常表现出明显的痛苦或激越u 自尊丧失、无用感、自罪感很突出自尊丧失、无用感、自罪感很突出u 极严重的病例，自杀是常见的危险极严重的病例，自杀是常见的危险u 常存在躯体症状常存在躯体症状u 抑郁发作一般持续两周在症状极为严重或起病非抑郁发作一般持续两周在症状极为严重或起病非常急骤时，不足两周的病程作出诊断也是合理的常急骤时，不足两周的病程作出诊断也是合理的ICD-10 诊断标准（诊断标准（5）F32 F32 抑郁发作抑郁发作F32.2 F32.2 重度抑郁发作，伴有精神病性症状重度抑郁发作，伴有精神病性症状u 符合重度抑郁发作的标

41、准，并且存在妄想、幻觉符合重度抑郁发作的标准，并且存在妄想、幻觉或抑郁性木僵或抑郁性木僵u 妄想一般涉及自罪、贫穷或灾难迫在眉睫的观念，妄想一般涉及自罪、贫穷或灾难迫在眉睫的观念，患者自认对灾难降临负有责任患者自认对灾难降临负有责任u 听幻觉常为诋毁或指责性声音听幻觉常为诋毁或指责性声音u 严重的精神运动迟滞可发展为木僵严重的精神运动迟滞可发展为木僵u 妄想或幻觉多与心境相协调妄想或幻觉多与心境相协调 ICD-10 诊断标准（诊断标准（6）F33 F33 复发性抑郁发作复发性抑郁发作u 反复出现明确的抑郁发作历史，不存在符反复出现明确的抑郁发作历史，不存在符合躁狂标准的心境高涨和活动过度的独立

42、合躁狂标准的心境高涨和活动过度的独立发作发作u 抑郁发作的起病年龄、严重程度、持续时抑郁发作的起病年龄、严重程度、持续时间、发作频率等均无固定规律间、发作频率等均无固定规律u 发作间期一般缓解完全发作间期一般缓解完全ICD-10 诊断标准（诊断标准（7）F34 F34 持续性心境障碍持续性心境障碍u 表现为持续性并常有起伏的心境障碍，每次发作表现为持续性并常有起伏的心境障碍，每次发作极少（即或有的话）严重到足以描述为轻躁狂，极少（即或有的话）严重到足以描述为轻躁狂，甚至不足以达到轻度抑郁甚至不足以达到轻度抑郁u 一次持续数年，有时占据个体一生中的大部分时一次持续数年，有时占据个体一生中的大部分

43、时间，因而造成相当程度的主观痛苦和功能残缺间，因而造成相当程度的主观痛苦和功能残缺u 在某些情况下，反复单次发作的躁狂以及轻度或在某些情况下，反复单次发作的躁狂以及轻度或重度的抑郁发作可叠加在持续的心境障碍之上重度的抑郁发作可叠加在持续的心境障碍之上ICD-10 诊断标准（诊断标准（8）抑郁发作评估抑郁发作评估uHAMD17、21及及24项三种版本项三种版本uHAMD的大部分项目采用的大部分项目采用5级评分（从级评分（从0到到4），少），少数项目采用数项目采用0-2分的分的3级评分法级评分法uHAMD-17的划界是：的划界是：24分以上为严重抑郁，分以上为严重抑郁，17分以上为中度抑郁，分以上

44、为中度抑郁，7分以下为无抑郁症状分以下为无抑郁症状 uHAMD信度和效度很好，能够评估精神运动性迟信度和效度很好，能够评估精神运动性迟滞这类症状，文盲和症状严重的患者滞这类症状，文盲和症状严重的患者汉密尔顿抑郁量表（汉密尔顿抑郁量表（HAMD)uMADRS 量表为量表为Montgomery和和sberg（1979）编制）编制u共共10个项目，取个项目，取06的的7级记分法级记分法u主要用于评定抗抑郁治疗的疗效主要用于评定抗抑郁治疗的疗效u许多精神药理学研究均采用这一量表许多精神药理学研究均采用这一量表u除其中第一项为观察项外，其余均为自我报告评除其中第一项为观察项外，其余均为自我报告评定定 u

45、这一量表应由有经验的专科工作者任评定员这一量表应由有经验的专科工作者任评定员Montgomery-sberg抑郁量表（抑郁量表（MADRS）抑郁障碍鉴别诊断抑郁障碍鉴别诊断u识别抑郁症的核心症状识别抑郁症的核心症状 情绪低落，思维迟缓，活动抑制情绪低落，思维迟缓，活动抑制u识别动力缺乏相关症状识别动力缺乏相关症状 疲劳感疲劳感/无精力，无动力无精力，无动力 1/31/3抑郁症患者以动力缺乏为主导症状抑郁症患者以动力缺乏为主导症状 2/32/3抑郁症患者丧失精力，疲乏抑郁症患者丧失精力，疲乏如何识别（如何识别（1）常见的误诊常见的误诊/漏诊情况漏诊情况 自我误诊自我误诊如：心脏病，贫血，神经痛等

46、如：心脏病，贫血，神经痛等 医生误诊医生误诊如：植物神经功能紊乱，神经衰弱，神经如：植物神经功能紊乱，神经衰弱，神经官能症，神经系统疾病等官能症，神经系统疾病等如何识别（如何识别（2）器质性疾病继发性抑郁障碍器质性疾病继发性抑郁障碍器质性疾病、或有服用某种药物或使用精神活性器质性疾病、或有服用某种药物或使用精神活性物质史，体征，辅助检查指标物质史，体征，辅助检查指标意识障碍、遗忘综合征及智能障碍意识障碍、遗忘综合征及智能障碍病情消长波动病情消长波动既往心境障碍的发作史既往心境障碍的发作史鉴别诊断鉴别诊断精神分裂症精神分裂症原发症状原发症状：情：情感淡漠感淡漠与与情感低落情感低落思维、情感和意志行为思维、情感和意志行为的的协调协调性性病程病程：发作进展或持续进展发作进展或持续进展与与间歇发作性间歇发作性病前性格、家族遗传史、预后和药物治疗病前性格、家族遗传史、预后和药物治疗的反应等因素的反应等因素鉴别诊断鉴别诊断创伤后应激障碍创伤后应激障碍创伤性事件创伤性事件焦虑、痛苦、易激惹的情感改变与抑郁心境焦虑、痛苦、易激惹的情感改变与抑郁心境精神运动性迟缓精神运动性迟缓入睡困难与早醒入睡困难与早醒与创伤有关的恶梦、梦魇的闯入性回忆与创伤有关的恶梦、梦魇的闯入性回忆鉴别诊断鉴别诊断谢谢 谢谢