护理查房胃癌.ppt

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1、Add Your Company Slogan护理查房胃癌 Still waters run deep.流流静静水深水深,人人静静心深心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望LogoLogo 病例导入病例导入Contents1 疾病概述疾病概述2 相关护理相关护理3 健康教育健康教育4病例导入病例导入【基本资料】【基本资料】病区：病区：十十病区病区 床号：床号：3030床床 姓名：姓名：陈树琴陈树琴 年龄：年龄：5252性别：性别：男男 入院时间：入院时间：2014-04-18 2014-04-18 病例导入病例导入【主诉】【主诉

2、】上腹部胀痛不适上腹部胀痛不适2 2年余年余【现病史】【现病史】患者患者2 2年余前无明显诱因下出现上腹部年余前无明显诱因下出现上腹部饱胀不适，无恶心、呕吐，时有嗳气、反酸，无呕饱胀不适，无恶心、呕吐，时有嗳气、反酸，无呕血黑便，无明显腹痛、腹泻等不适。血黑便，无明显腹痛、腹泻等不适。我院我院胃镜胃镜提提示：示：胃窦巨大占位。病理示：（胃窦）腺癌，分化中等，胃窦巨大占位。病理示：（胃窦）腺癌，分化中等，LaurenLauren分型肠型分型肠型。现患者为求进一步诊治，拟诊。现患者为求进一步诊治，拟诊“胃恶性肿瘤胃恶性肿瘤”收住入收住入院。院。患者自患病以来，精神可，患者自患病以来，精神可，纳差，

3、夜眠可，二便无殊纳差，夜眠可，二便无殊。体重明显减轻。体重明显减轻。【既往史】【既往史】无特殊无特殊病例导入病例导入【疾病诊断】【疾病诊断】诊断：胃恶性肿瘤诊断：胃恶性肿瘤【病理诊断】【病理诊断】(远端胃远端胃)溃疡型腺癌，溃疡型腺癌，分化分化IIIIIIIIII级，级，LaurenLauren分型混合型。分型混合型。病例导入病例导入【体格体格检查检查】无明无明显贫显贫血貌，左血貌，左锁锁骨上淋巴骨上淋巴结结（-）；腹部平坦，未）；腹部平坦，未见肠见肠型或胃蠕型或胃蠕动动波，未波，未见见腹腹壁静脉曲壁静脉曲张张；全腹；全腹软软，上腹部有，上腹部有压压痛，无反跳痛、痛，无反跳痛、肌肌紧张紧张。上

4、腹部可触及。上腹部可触及肿块肿块，质质硬，界限不清，肝硬，界限不清，肝脾肋下未及，移脾肋下未及，移动动性性浊浊音（音（-），），肠鸣肠鸣音正常。肛音正常。肛门门指指检检无明无明显显异常异常【辅辅助助检查检查】本院，本院，（2014.04.02）胃）胃镜镜示：示：胃胃窦窦巨大占位。病理示：（胃巨大占位。病理示：（胃窦窦）腺癌，分化中等，）腺癌，分化中等，Lauren分型分型肠肠型型。病例导入病例导入【阳性化验指标】【阳性化验指标】项目项目 结果结果 参考值参考值 单位单位白蛋白白蛋白 53 40-55 g/L总蛋白蛋白 19 65-85 g/L球蛋白球蛋白 15 20-40 g/L尿酸尿酸 13

5、4 208-428 mol/L二氧化碳二氧化碳 22 23-29 mmol/L无机磷无机磷 1.38 0.9-1.34 mmol/L病例导入病例导入【辅助检查】【辅助检查】胸部正位胸部正位X X线【线【2014-04-182014-04-18】：两肺未见活动性病：两肺未见活动性病变。变。肝脾及门脉；胆（含胆总管）；腹腔积液；肾输肝脾及门脉；胆（含胆总管）；腹腔积液；肾输尿管；胰超声【尿管；胰超声【2014-04-212014-04-21】：上腹部低回声区：上腹部低回声区-考虑肿大淋巴结；肝囊肿，胆囊息肉考虑肿大淋巴结；肝囊肿，胆囊息肉病例导入病例导入【治疗原则：术前】【治疗原则：术前】l完善完

6、善相关相关检查:胃胃镜，彩超，胸片等，彩超，胸片等l肠道准道准备：半流：半流质-流流质-口服和爽口服和爽l于于4月月22日日手手术:远端胃端胃MT切除切除术病例导入病例导入【治疗原则：术后】【治疗原则：术后】l抗菌抗菌护胃：静滴安可欣胃：静滴安可欣l营养支持：静滴葡萄糖及安甲养支持：静滴葡萄糖及安甲维l化痰：化痰：兰苏雾化吸入化吸入l抗凝：皮下注射速碧林抗凝：皮下注射速碧林病例导入病例导入【手术经过】【手术经过】手术时间：手术时间：2014-4-222014-4-22术中诊断：胃癌术中诊断：胃癌麻醉方式麻醉方式:全麻全麻手术方式：胃癌根治术，毕手术方式：胃癌根治术，毕2 2式吻合式吻合病例导入

7、病例导入【病理报告病理报告】巨检：巨检：(远端胃远端胃)溃疡型腺癌溃疡型腺癌，分化，分化IIIIIIIIII级，级，LaurenLauren分型混合型分型混合型，癌组织浸润胃壁浆膜层，脉管内可见，癌组织浸润胃壁浆膜层，脉管内可见癌栓，神经束见癌侵犯，肿瘤组织内见较多中性粒癌栓，神经束见癌侵犯，肿瘤组织内见较多中性粒细胞浸润。两切缘未见癌累及。细胞浸润。两切缘未见癌累及。淋巴转移淋巴转移：检出大弯侧淋巴结：检出大弯侧淋巴结7 7枚，其中枚，其中2 2枚见癌转移枚见癌转移(2/7)(2/7)，另见，另见6 6枚癌结节；检出小弯侧淋巴结枚癌结节；检出小弯侧淋巴结1313枚，枚，其中其中1111枚见癌

8、转移枚见癌转移(11/13)(11/13)，另见，另见2 2枚癌结节枚癌结节病例导入病例导入【术后病情变化术后病情变化】术后第一天术后第一天，级护理，禁食，生命体征稳定，级护理，禁食，生命体征稳定，双双下肢无水肿。昨日尿量下肢无水肿。昨日尿量 2300ml 2300ml，胃肠减压，胃肠减压12ml12ml，切口敷料干洁，切口无红肿及渗出，伤口引流管引切口敷料干洁，切口无红肿及渗出，伤口引流管引流通畅，流通畅，左侧腹部切口负压球左侧腹部切口负压球120ml120ml，右侧腹部，右侧腹部切口负压球切口负压球167ml167ml术术后第二天后第二天，无腹胀，无肛门排气，无腹胀，无肛门排气，尿量尿量1

9、200ml1200ml，胃肠减压胃肠减压30ml30ml，腹部切口引流管，腹部切口引流管15ml15ml，腹部切口负，腹部切口负压球压球90ml90ml，引流液色清，淡血性。切口愈合可，引流液色清，淡血性。切口愈合可，敷料干洁。敷料干洁。实验室检查无殊实验室检查无殊。术术后第后第六六天天，腹部切口引流管，腹部切口引流管32ml，腹部切口，腹部切口负负压压球球22ml，引流液色清，淡血性。切口愈合可，引流液色清，淡血性。切口愈合可，敷料干敷料干洁洁，肛门排气排便。，肛门排气排便。继续继续予抑酸、予抑酸、补补液支持液支持治治疗疗。疾病概述疾病概述概念概念：起源于胃壁表起源于胃壁表层黏膜上皮黏膜上皮

10、细胞的胞的恶性性肿瘤。瘤。病因：病因：胃癌的病因尚未完全清楚，目前胃癌的病因尚未完全清楚，目前认为与下列与下列因素有关。因素有关。a.地域地域环境及境及饮食生活因素食生活因素b.幽幽门螺杆菌感染螺杆菌感染c.癌前疾病和癌前病癌前疾病和癌前病变d.遗传因素因素疾病概述疾病概述好发部位好发部位：依次为依次为胃窦胃窦（50%50%以上）以上），胃小弯，胃小弯，贲门贲门，胃大弯和前壁，胃大弯和前壁疾病概述疾病概述症状症状：早期胃癌多无明：早期胃癌多无明显症状，部分病人可有症状，部分病人可有上腹上腹隐痛、痛、嗳气、反酸、食欲减退气、反酸、食欲减退等消化道症状，等消化道症状，无特异性。随病情无特异性。随病

11、情进展，症状日益加重，常有展，症状日益加重，常有上腹上腹隐痛、呕吐、乏力、消瘦痛、呕吐、乏力、消瘦等症状。等症状。不同部位的胃癌有其不同部位的胃癌有其特殊表特殊表现：贲门胃底癌可有胃底癌可有胸骨后疼痛和胸骨后疼痛和进行性哽咽感；幽行性哽咽感；幽门附近的胃癌附近的胃癌可有呕吐素食的表可有呕吐素食的表现；肿瘤血管瘤血管溃破后有破后有呕血呕血和黑便和黑便。临床表现临床表现疾病概述疾病概述体征体征：早期无明显体征，可仅有上腹部深压不适或疼痛。早期无明显体征，可仅有上腹部深压不适或疼痛。晚期，可扪及上腹部肿块。若出现远处转移时，可晚期，可扪及上腹部肿块。若出现远处转移时，可有肝大、腹水、锁骨上淋巴结肿大

12、等。有肝大、腹水、锁骨上淋巴结肿大等。疾病概述疾病概述病病理理分分型型早期胃癌早期胃癌进展期胃癌展期胃癌病理病理疾病概述疾病概述LaurenLauren分型分型肠型肠型：癌起源于肠腺化生的上皮，癌组织分化较：癌起源于肠腺化生的上皮，癌组织分化较好，巨体形态多为蕈伞型好，巨体形态多为蕈伞型;胃型：癌起源于胃固有粘膜，包括未分化癌与粘胃型：癌起源于胃固有粘膜，包括未分化癌与粘液癌，癌组织分化较差，巨体形态多为溃疡型和弥液癌，癌组织分化较差，巨体形态多为溃疡型和弥漫浸润型。漫浸润型。病理病理疾病概述疾病概述组织学分型组织学分型上皮型肿瘤上皮型肿瘤类癌类癌腺癌腺癌腺鳞癌腺鳞癌鳞状细胞癌鳞状细胞癌未分化

13、癌未分化癌不能分类不能分类的癌的癌病理病理LogoLogo疾病概述疾病概述转移途径转移途径 淋巴转移淋巴转移 种植转移种植转移血行转移血行转移直接浸润直接浸润 病理分期：病理分期：TNM TNM T-T-原发肿瘤原发肿瘤 N-N-区域淋巴结区域淋巴结 M-M-肿瘤远处转移肿瘤远处转移病理病理是胃癌是胃癌扩扩散的散的重要途径重要途径，而且，而且发发生生较较早。随着癌早。随着癌肿肿增增长长，侵犯胃壁愈深愈广，侵犯胃壁愈深愈广，转转移的机会就愈多。根移的机会就愈多。根据据转转移的先后移的先后顺顺序分序分为为3站或站或3组组。第一第一组组(站站)距离瘤体最近，第二距离瘤体最近，第二组组(站站)系引流浅

14、淋系引流浅淋巴巴结结的深的深组组淋巴淋巴结结，。第三，。第三组组(站站)包括腹腔包括腹腔动动脉旁、脉旁、腹主腹主动动脉、肝脉、肝门门、肠肠系膜根部及系膜根部及结肠结肠中中动动脉周脉周围围淋淋巴巴结结；也可；也可发发生生远处远处淋巴淋巴结转结转移移，一般而言，一般而言，发发生生第三第三组组淋巴淋巴结转结转移移时时已失去了根治的机会。已失去了根治的机会。疾病概述疾病概述辅助助检查1.1.纤维胃镜检查：是诊断纤维胃镜检查：是诊断早期胃癌早期胃癌的有效方法的有效方法2.X2.X线钡餐检查：线钡餐检查：X X线气钡双重造影可发现较小而线气钡双重造影可发现较小而表浅的病变表浅的病变3.3.腹部超声：主要用

15、于观察胃的临近脏器受浸润腹部超声：主要用于观察胃的临近脏器受浸润及淋巴结转移的情况及淋巴结转移的情况4.4.螺旋螺旋CTCT：有助于胃癌的诊断和术前临床分期：有助于胃癌的诊断和术前临床分期5.5.实验室检查：胃脱落细胞检查、胃液分析、粪实验室检查：胃脱落细胞检查、胃液分析、粪便隐血实验等便隐血实验等疾病概述疾病概述治治疗原原则1.1.手术治疗手术治疗根治性手术、姑息性切根治性手术、姑息性切除术除术2.2.化学治疗化学治疗最主要的辅助治疗方法最主要的辅助治疗方法3.3.其他治疗其他治疗包括放射治疗、热疗、包括放射治疗、热疗、免疫治疗、中医中药治疗等。免疫治疗、中医中药治疗等。疾病概述疾病概述手手

16、术治治疗一、根治性手术一、根治性手术原则为整块切除包括癌肿和可能受侵润胃壁原则为整块切除包括癌肿和可能受侵润胃壁在内的胃的全部或大部，以及大、小网膜和在内的胃的全部或大部，以及大、小网膜和局域淋巴结并重建消化道。局域淋巴结并重建消化道。切除范围：胃壁的切线应距癌肿边缘切除范围：胃壁的切线应距癌肿边缘5cm5cm以以上，食管或十二指肠侧切缘应距离贲门或幽上，食管或十二指肠侧切缘应距离贲门或幽门门3-4cm3-4cm。二、姑息性切除术二、姑息性切除术胃次全切除术或胃空肠吻合、食道空肠吻合胃次全切除术或胃空肠吻合、食道空肠吻合等改道手术等改道手术 疾病概述疾病概述胃大部切除术胃大部切除术毕毕式胃大部

17、切除术式胃大部切除术毕毕式胃大部切除术式胃大部切除术胃大部切除后胃空肠胃大部切除后胃空肠Roux-en-YRoux-en-Y吻合术吻合术全胃切除术全胃切除术空肠食管空肠食管-Roux-en-Y-Roux-en-Y吻合术吻合术食管空肠袢吻合术食管空肠袢吻合术单空肠间置代胃术单空肠间置代胃术双空肠间置代胃术双空肠间置代胃术 毕氏毕氏II 式式残胃、空肠残胃、空肠吻合吻合一、护理评估一、护理评估1.术前评估术前评估（1）健康史和相关因素）健康史和相关因素（2）身体状况）身体状况（3）心理和社会支持状况）心理和社会支持状况2.术后评估术后评估（1）一般情况）一般情况（2）早期并发症）早期并发症（3）远

18、期并发症）远期并发症相关护理相关护理（二）现存护理问题（二）现存护理问题1.焦虑和恐惧：焦虑和恐惧：与病人担心预后以及缺乏疾病相关知与病人担心预后以及缺乏疾病相关知识相关识相关2.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与长期食欲减退，消化与长期食欲减退，消化吸收不良及癌肿导致的消耗增加有关吸收不良及癌肿导致的消耗增加有关3.舒适的改变舒适的改变：与顽固性呃逆，切口疼痛有关与顽固性呃逆，切口疼痛有关4.清理呼吸道无效：清理呼吸道无效：与手术方式、手术切口疼痛及肺部与手术方式、手术切口疼痛及肺部轻度阻塞性通气功能有关轻度阻塞性通气功能有关潜在护理问题潜在护理问题1.有出血的危险：有出血

19、的危险：与手术方式、手术切口及使用注与手术方式、手术切口及使用注射用抗凝药物有关射用抗凝药物有关2.感染：与手术切口愈合不良有关感染：与手术切口愈合不良有关3.潜在并发症：吻合口瘘，胃排空障碍，倾倒综合潜在并发症：吻合口瘘，胃排空障碍，倾倒综合症等症等4.有皮肤黏膜受损的危险：与长期卧床有关有皮肤黏膜受损的危险：与长期卧床有关5.有引流失效的危险：有引流失效的危险：与长期留置导尿管及伤口引与长期留置导尿管及伤口引流管导致受压、阻塞有关流管导致受压、阻塞有关护理问题护理问题：焦虑焦虑恐惧恐惧 措施措施：缓解焦虑与恐惧缓解焦虑与恐惧护士主动与病人护士主动与病人交谈交谈向病人解释胃癌手向病人解释胃癌

20、手术治疗的必要性术治疗的必要性鼓励病人表达自鼓励病人表达自身感受身感受教病人学会自我放教病人学会自我放松的方法松的方法进行针对性的心理护理进行针对性的心理护理以增强病人对手术治疗以增强病人对手术治疗的信心的信心鼓励家属和朋友给予鼓励家属和朋友给予病人关心和支持病人关心和支持护理问题护理问题：营养失调：低于机体需要量：营养失调：低于机体需要量护理措施护理措施：加强营养支持：加强营养支持 根据病人的饮食和生活习惯，制定合理食谱。给予根据病人的饮食和生活习惯，制定合理食谱。给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化和少高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化和少渣渣的食物；的食物；少食多餐，鼓励进

21、食；选择合适时间进少食多餐，鼓励进食；选择合适时间进餐向患者讲解饮食对疾病恢复的重要作用定期监测餐向患者讲解饮食对疾病恢复的重要作用定期监测体重变化；体重变化；加强加强静脉营养支持，给予促消化药物；静脉营养支持，给予促消化药物；。护理问题：护理问题：疼痛疼痛 护理措施：护理措施：缓解疼痛，促进舒适缓解疼痛，促进舒适l评估患者疼痛的性质、部位及程度评估患者疼痛的性质、部位及程度l术后给予术后给予半卧位半卧位减轻腹部张力减轻疼痛减轻腹部张力减轻疼痛l妥善固定导管妥善固定导管，预留足够长度给病人翻身，防止牵拉引起疼痛，预留足够长度给病人翻身，防止牵拉引起疼痛l采用非药物的方式缓解疼痛（分散注意力、听

22、音乐、看书等）采用非药物的方式缓解疼痛（分散注意力、听音乐、看书等）l指导病人使用镇痛泵并遵医嘱使用药物镇痛指导病人使用镇痛泵并遵医嘱使用药物镇痛护理问题：护理问题：清理呼吸道低效清理呼吸道低效护理措施：护理措施：指导深呼吸、有效咳嗽咳痰及背部叩指导深呼吸、有效咳嗽咳痰及背部叩击方法击方法咳嗽咳痰时保护伤口，防止伤口裂开咳嗽咳痰时保护伤口，防止伤口裂开遵医嘱予以兰苏雾化及静滴化痰，促进痰液排出遵医嘱予以兰苏雾化及静滴化痰，促进痰液排出护理问题：护理问题：有有出血的危险出血的危险 护理措施：护理措施：预防和及时止血预防和及时止血l病情观察：密切观察病情观察：密切观察手术切口情况有无渗血渗液，胃肠

23、手术切口情况有无渗血渗液，胃肠减压及伤口引流液的色、质、量，患者减压及伤口引流液的色、质、量，患者生命体征生命体征及病人主及病人主诉，病程后期拔除胃管后有无呕血及饮食后大便的色、质、诉，病程后期拔除胃管后有无呕血及饮食后大便的色、质、量。量。l出血的护理：出血的护理：报告医生，遵医嘱用止血药、输血；若经报告医生，遵医嘱用止血药、输血；若经非手术治疗不能有效止血或者出血量大于非手术治疗不能有效止血或者出血量大于500ml/h500ml/h时，积极时，积极完善术前准备。完善术前准备。出血原因：出血原因：术后术后24h24h内短期大量鲜红色血液，可能与术中止内短期大量鲜红色血液，可能与术中止血不完善

24、有关血不完善有关 术后术后4-64-6天出血，可能与吻合口的缝线过早脱落天出血，可能与吻合口的缝线过早脱落有关有关 术后术后10-2010-20天出血，多为粘膜坏死、感染、脓肿天出血，多为粘膜坏死、感染、脓肿腐蚀血管造成腐蚀血管造成出血量判断：出血量判断：5ml/d-5ml/d-大便隐血大便隐血+；50-70ml/d-50-70ml/d-黑便；黑便；250-300ml-250-300ml-呕血；呕血；500ml/d500ml/d休克休克护理问题：护理问题：有引流失效的危险有引流失效的危险护理措施：护理措施：妥善固定妥善固定，并指导病人下床时引流袋，并指导病人下床时引流袋应固定于上衣下端，位置低

25、于引流管开口应固定于上衣下端，位置低于引流管开口保持导管通畅保持导管通畅，防止扭曲受压阻塞，指导病人卧床，防止扭曲受压阻塞，指导病人卧床及翻身时注意不要使引流管受压及翻身时注意不要使引流管受压记录引流液的色质量记录引流液的色质量，如有异常及时通知医生，如有异常及时通知医生保持负压引流装置的负压状态保持负压引流装置的负压状态除胃肠减压管外其他引流管注意无菌操作除胃肠减压管外其他引流管注意无菌操作护理问题：护理问题：潜在并发症潜在并发症护理措施：护理措施：预防并发症的发生预防并发症的发生吻合口瘘吻合口瘘观察生命体征有无高热及引流液的色质量有无含浑浊液体观察生命体征有无高热及引流液的色质量有无含浑浊

26、液体倾听患者主诉，有无疼痛，并评估疼痛的部位、性质和程度倾听患者主诉，有无疼痛，并评估疼痛的部位、性质和程度保持胃肠减压引流通畅，导管通畅及负压装置有效性，以有保持胃肠减压引流通畅，导管通畅及负压装置有效性，以有效地减少胃内容物效地减少胃内容物若发生吻合口瘘则遵医嘱予以及时处理若发生吻合口瘘则遵医嘱予以及时处理胃排空障碍胃排空障碍指导病人多下床活动促进胃功能的恢复，并少量多餐进食指导病人多下床活动促进胃功能的恢复，并少量多餐进食病人进食后观察病人有无上腹饱胀、钝痛和呕吐含胆汁胃内病人进食后观察病人有无上腹饱胀、钝痛和呕吐含胆汁胃内容物等症状容物等症状若发胃排空障碍则遵医嘱予以及时处理若发胃排空

27、障碍则遵医嘱予以及时处理健康宣教健康宣教保持良好的心态，正确对待疾病，坚持后续治疗。保持良好的心态，正确对待疾病，坚持后续治疗。注意劳逸结合，适量运动。养成健康的，规律的生注意劳逸结合，适量运动。养成健康的，规律的生活方式。活方式。戒烟戒酒，避免摄入浓茶，咖啡等对胃黏膜有算还戒烟戒酒，避免摄入浓茶，咖啡等对胃黏膜有算还得物体摄入。得物体摄入。进食应规律，少量多餐，细嚼慢咽，循序渐进，避进食应规律，少量多餐，细嚼慢咽，循序渐进，避免刺激性食物及烟熏油炸的食物。应多进食水果蔬免刺激性食物及烟熏油炸的食物。应多进食水果蔬菜，鱼，虾，瘦肉等高蛋白质，低脂肪富含维生素菜，鱼，虾，瘦肉等高蛋白质，低脂肪富

28、含维生素的食物，以促进伤口的恢复和愈合。的食物，以促进伤口的恢复和愈合。健康宣教健康宣教伤口拆线两周后可洗澡，但不要用肥皂用力擦洗。伤口拆线两周后可洗澡，但不要用肥皂用力擦洗。保持伤口及周围皮肤清洁干燥，如有红肿、热、痛保持伤口及周围皮肤清洁干燥，如有红肿、热、痛等不适应及时就医。等不适应及时就医。如出现腹痛、腹胀、黑便等症状应及时就医检查。如出现腹痛、腹胀、黑便等症状应及时就医检查。术后定期随访，术后一月至胃肠外科随访。术后定期随访，术后一月至胃肠外科随访。Add Your Company SloganThank you谢谢观赏WPSWPS OfficeOfficeMake Presentation much more funMake Presentation much more funWPS官方微博kingsoftwps