《金匮要略》辅导纲要---王雪华教学文稿.ppt

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1、金匮要略辅导纲要金匮要略辅导纲要 主讲主讲(zhjing)：黑龙江中医药大学：黑龙江中医药大学 王雪华王雪华教授教授 二二00四年四年九月九月第一页，共167页。辅导(fdo)内容引言第一部分杂病治则与治法第二部分杂病的辨治规律第三部分张仲景重要立论金匮要略第二页，共167页。学习目的：1.掌握杂病辨治规律，拓展临床思路。2.提高综合分析(fnx)能力和诊治疑难病证的能力。3.提高阅读古医籍和运用医学文献的能力。4.为提高临床辨治杂病的水平奠定基础。金匮要略引引 言言学习要求：诚心、虚心(xxn)、信心、恒心第三页，共167页。一、金匮要略的性质一、金匮要略的性质(xngzh)(xngzh)1

2、.金 匮 要 略 方 论 书 名(sh mn)释义：价值(jizh)珍贵、内容精要、有方有论、慎重保藏。金匮要略第四页，共167页。2.2.性质性质(xngzh)(xngzh)：我国现存最早诊治杂病的专书，对后世临床医学的发展有重大贡献 深远影响 权威性：四大经典著作之一，治疗杂病的典范。指 导 性：医 方 之 经，是 理 论 的 源 头(yuntu)；临床实践之准绳。科学性：方书之祖，实用价值高。金匮要略第五页，共167页。二、基本二、基本(jbn)(jbn)内容内容 1.25篇：第1篇：总论(zn ln)第217篇：内科杂病 第18篇：外科杂病 第19篇：不便于归纳的杂病 第2022篇：妇

3、产科杂病 第2325篇：杂疗方、食物禁忌金匮要略第六页，共167页。2.2.全书全书2525篇有篇有262262方，前方，前2222篇中，篇中，包括包括4040多种疾病，原文多种疾病，原文398398条，条，载载方方205205首首，其其中中5 5首首仅仅见见方方(jinfng)(jinfng)名名，未未载载药药味。味。用药147味，伤寒论、金匮共用(n yn)药物68味，而伤寒论单用19味；金匮单用79味，合计 166味药。金匮要略第七页，共167页。3.治法丰富：八法为用 手段药物、针灸(zhnji)、饮食调养、重视护理。4.剂型多种 内服药剂：汤、丸、散、酒、膏等 外治药剂：熏、洗、坐、

4、敷、摩、搐鼻、点药等 金匮要略第八页，共167页。5 基本论点：（1）整体恒动观念 （2）脏腑(zngf)经络学说 （3）辨证论治 （4）治病求本金匮要略第九页，共167页。(1)二书内容此详彼略或彼详此略，学习应互参。（2）脏腑经络学说为理论基础。（3）病证结合，辨证(binzhng)为主的临床思维方法。（4）强调四诊合参，重视八纲辨证(binzhng)。金匮要略金匮金匮(jn ku)与伤寒论与伤寒论的联系的联系第十页，共167页。(1)病因：伤寒以感受外邪为主；金匮以脏腑自病为主。(2)发病：伤寒发病急、变化快；杂病发病缓、变化慢。(3)病机：六经病机为主；脏腑经络病机为主。(4)辨证(b

5、inzhng)：伤寒六经辨证(binzhng)；杂病脏腑经络辨证(binzhng)。(5)治疗：伤寒以祛邪为主兼扶正；内伤以扶正为主兼祛邪。金匮要略外感(wign)热病与内伤杂病的区别第十一页，共167页。金匮(jn ku)要略方论宋代林亿等人校定 明代赵开美校刻 第一位作注者明代赵以德（朱丹溪弟子）金匮(jn ku)方论衍义 清代周扬俊（喻嘉言弟子）金匮(jn ku)方论衍义补注 相距319年合成金匮(jn ku)玉函经二注6.附录(fl)：金匮要略第十二页，共167页。第一部分 杂病的治则与治法一、治则（一）概念：指治疗疾病的基本原则。本书确立的重要(zhngyo)治则是仲景学术思想在杂病

6、辨证治疗学上的体现。金匮要略第十三页，共167页。1 治未病 首篇 （1）（2）2 虚实异治 （1）3 表里同病，当分缓急（14）4 新旧同病，宜分先后（15）5 审因论治 （17）6 饮食(ynsh)与调护 （16）金匮要略（二）内容(nirng)第十四页，共167页。7 各随证治之 第三篇（1）8 同病异治与异病同治9 同病同治与异病异治 10 因势利导11 因人、因时、因地治宜12 调整阴阳、气血(q xu)、脏腑功能金匮要略第十五页，共167页。未病防病：“四季(sj)脾旺不受邪”“若五脏元真通畅，人即安和”，“若人能养慎，不令邪风干忤经络”，“不遗形体有衰，病则无由入其腠理”已病防传

7、：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”早期治疗：“适中经络，未流传脏腑，即医治之。四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞”1 治未病金匮要略首 篇第十六页，共167页。2 虚实(xsh)异治 此为杂病的总治则此为杂病的总治则 误治误治 虚虚：虚证用泻法，使虚者更虚虚虚：虚证用泻法，使虚者更虚 实实：实证用补法，使实者更实实实：实证用补法，使实者更实 正治正治 补不足补不足虚则补之虚则补之扶正扶正 损有余损有余实则泻之实则泻之祛邪祛邪 以肝病为例以肝病为例 实实证证泻泻肝肝顾顾脾脾从从相相制制方方面面(fngmin)(fngmin)以以理肝用理肝用 虚虚证证补补虚虚顾顾脾脾从从相相生生

8、方方面面(fngmin)(fngmin)以以养肝体养肝体 金匮要略首篇第十七页，共167页。3.表里(bio l)同病,当分缓急（14）里证为急，急者先治尤在泾：“治虚证者，以养正为急。”“盖正气(zhngq)不固，则无以御邪而却疾。”金匮要略首篇第十八页，共167页。【按语】表里同病的治法有三：先表后里常法 表里同治兼顾法 先里后表变法 金匮 呕吐哕下利病篇重复本条原文(yunwn)，其义强调表里同病的具体治疗。金匮要略首篇第十九页，共167页。痼疾病久势缓，难治，必须缓图，否则(fuz)欲速则不达 卒病新病势急，易治，必须急治，否则(fuz)迟则生变4 新旧同病，宜分先后(xinhu)（1

9、5）金匮要略首篇第二十页，共167页。5 审因论治【原文】夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之，【原文】夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之，如渴者，与猪苓汤。余皆仿此。（如渴者，与猪苓汤。余皆仿此。（1717）【解析】【解析】夫诸病在脏夫诸病在脏 病在里，是实证病在里，是实证欲攻之欲攻之 治疗，应用攻邪法治疗，应用攻邪法当随其所得而攻之当随其所得而攻之 所得，指病邪相结合所得，指病邪相结合如渴者，与猪苓汤如渴者，与猪苓汤热邪水邪伤阴：口渴热邪水邪伤阴：口渴(ku k)(ku k)、小便不利、小便不利余皆仿此金匮要略首篇第二十一页，共167页。6 饮食(ynsh)与调护 【原文】师曰：五脏病各

10、有所得者愈，五脏病【原文】师曰：五脏病各有所得者愈，五脏病 各有所恶，各随其所不喜者为病。各有所恶，各随其所不喜者为病。病者素不应食，而反暴思之，必发热也。（病者素不应食，而反暴思之，必发热也。（1616）【解析】【解析】五脏病各有所得者愈：五脏病各有所得者愈：病人得到适合的饮食居处则向愈；病人得到适合的饮食居处则向愈；五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病：五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病：病人得不到适合的饮食居处则病重。病人得不到适合的饮食居处则病重。临床除药物治疗外，要重视临床除药物治疗外，要重视(zhngsh)(zhngsh)饮食与调护近其所喜饮食与调护近其所喜远其所恶远其所恶金匮要略首

11、篇第二十二页，共167页。病者素不应食，而反暴思之，必发热病者素不应食，而反暴思之，必发热(fr)(fr)也也 脏气为邪气所改变脏气为邪气所改变病态病态“回光返照回光返照”的表现的表现凶兆凶兆 正气来复，胃气和正气来复，胃气和向愈向愈金匮要略首篇第二十三页，共167页。7 各随证治之百合病主方百合地黄汤(hungtng)（5）百合病变方百合知母汤 （2）百合病救治方（百合）滑石代赭汤（3）百合鸡子汤 （4）百合病变治方百合洗方 （6）栝蒌牡蛎散 （7）百合滑石散 （8）金匮要略第三篇第二十四页，共167页。8 同病异治 人体体质 发病的时间、地域 病情(bngqng)发展的阶段 不同 证候不同

12、 病机 治法不同 病位 金匮要略同一(tngy)疾病如：“夫短气(dunq)有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤 主之；肾气丸亦主之。”第二十五页，共167页。异病同治(Tngzh)病因病因 病机病机 相同相同证候相同证候相同 或病位或病位 脚气上入，少腹不仁；脚气上入，少腹不仁；虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利；虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利；短气微饮，当从小便去之，短气微饮，当从小便去之，男男子子消消渴渴(xio(xio k)k)，小小便便反反多多，以以饮饮一一斗斗，小小便便一斗一斗 妇人烦热不得卧，转胞不得溺者。妇人烦热不得卧，转胞不得溺者。治法相同治法相同(xin(xin tn)tn)不同疾病不

13、同疾病肾气丸五用金匮要略第二十六页，共167页。9 同病同治(Tngzh)与异病异治金匮要略第二十七页，共167页。10 因势利导(yn sh l do)酒疸，心中(xn zhn)热，欲呕者，吐之愈。第十五篇（6）金匮要略师曰：诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上(yshng)肿，当发汗乃愈。第十四篇（18）酒黄疸者，或无热，靖言了了，腹满欲吐，鼻燥。其脉浮者，先吐之；沉弦者，先下之。第十五篇（5）宿食在上在下吐法宜瓜蒂散下法大承气汤主之第十篇（24）（2123）第二十八页，共167页。（一）概念：治疗疾病(jbng)的方法治则的具体实施金匮要略只适用于某一类或某一种(yzhn)疾病的治疗二、

14、治法第二十九页，共167页。1 肝虚治法 首篇 （1）2 微汗法 第二篇 （18）3 利小便法 （14）4 汗、利、逐水法 第十四篇 （18）（11）5 诸病黄家(hun ji)，但利其小便 第十五篇 （16）6 病痰饮者，当以温药和之 第十二篇 （15）7 化瘀利水法 第十四篇 （19）（20）第二十篇（2、5）第二十一篇（17）第二十二篇（13）金匮要略（二）内容(nirng)第三十页，共167页。8 甘温扶阳法 第六篇 （13、14、15）9 扶正祛邪法 （16）10 祛瘀生新法 （18）11 宣痹通阳法 第九篇 （3、4、5）12 扶正固本法(bn f)（5）13 温通止痛法 （7）1

15、4 活血通络法 第十一篇 （7）15 反治法（塞因塞用、通因通用、热因热用、寒因寒用）16 其它（上病下取、下病上取、内病外治、外病内治）金匮要略第三十一页，共167页。1肝虚治法调补助(bzh)益法即酸甘焦苦并用法补用酸：酸入肝，肝虚补之以本味；补用酸：酸入肝，肝虚补之以本味；如：白芍、五味子、酸枣仁、山萸肉等。如：白芍、五味子、酸枣仁、山萸肉等。助用焦苦：焦苦入心，助用焦苦：焦苦入心，益用甘味益用甘味(n wi)(n wi)之药调之：甘入脾，调补脾气之药调之：甘入脾，调补脾气 补土制水补土制水 如：苓、术等。如：苓、术等。培土荣木培土荣木 如：参、芪等。如：参、芪等。心为肝之子，子令母实补

16、心血，养肝血。如炒当归、炒丹参等泻心火(xnhu)，护肝阴。如炒地黄等金匮要略首篇第三十二页，共167页。用用用用五五五五行行行行生生生生克克克克制制制制化化化化原原原原理理理理(yunl)(yunl)(yunl)(yunl)，解解解解释释释释酸酸酸酸甘甘甘甘焦焦焦焦苦苦苦苦并并并并用用用用法法法法的的的的治治治治疗疗疗疗意义：意义：意义：意义：“酸入肝酸入肝酸入肝酸入肝此治肝补脾之要妙也此治肝补脾之要妙也此治肝补脾之要妙也此治肝补脾之要妙也”十七句：十七句：十七句：十七句：“伤伤伤伤”字作字作字作字作“制制制制”解。解。解。解。心旺制约肺金，木不受邪乘而肝病自愈。心旺制约肺金，木不受邪乘而肝

17、病自愈。心旺制约肺金，木不受邪乘而肝病自愈。心旺制约肺金，木不受邪乘而肝病自愈。肝病辨虚实，虽当异治，然顾脾则一。肝病辨虚实，虽当异治，然顾脾则一。肝虚则用此法，实则不在用之：肝虚则用此法，实则不在用之：肝虚证：甘味药培土以荣木；酸味药、滋腻药影响脾运肝虚证：甘味药培土以荣木；酸味药、滋腻药影响脾运,故应健脾助运，以防碍脾。脾气旺盛故应健脾助运，以防碍脾。脾气旺盛(wngshng)(wngshng)，有助于，有助于 肝病的康复。肝病的康复。肝实证：木旺必乘土，即使脾脏不虚，泻肝太过也易伤肝实证：木旺必乘土，即使脾脏不虚，泻肝太过也易伤 脾。故泻肝之前，应先调护脾脏，使脾气健运，脾。故泻肝之前，

18、应先调护脾脏，使脾气健运，不受肝邪侵犯或药害。不受肝邪侵犯或药害。第三十三页，共167页。2微汗法【原文】【原文】风风湿湿相相搏搏，一一身身尽尽疼疼痛痛，法法当当汗汗出出而而解解，值值天天阴阴雨雨不不止止，医医云云此此可可发发汗汗，汗汗之之病病不不愈愈者者，何何也也？盖盖发发其其汗汗，汗汗大大出出者者，但但风风气气去去，湿湿气气在在，是是故故不不愈愈也也。若若治治风风湿湿者者，发发其其汗，但微微汗，但微微(wiwi)(wiwi)似欲出汗者，风湿俱去也。似欲出汗者，风湿俱去也。（1818）金匮要略第二篇第三十四页，共167页。风湿相搏风湿相搏病因病因(bngyn)(bngyn)：外感风湿。：外感

19、风湿。病病机机：大大邪邪中中表表，湿湿伤伤于于下下，湿湿流流关节。关节。一身尽疼痛一身尽疼痛主症：肌肉关节疼痛。主症：肌肉关节疼痛。病机：卫外之阳气痹阻。病机：卫外之阳气痹阻。法当汗出而解法当汗出而解治法：治法：“其在表者，汗而发之。其在表者，汗而发之。”汗之病不愈者，何也汗之病不愈者，何也问题问题原因原因 1.1.气候因素：气候因素：“值天阴雨不止值天阴雨不止”外湿重外湿重 2.2.汗汗 不不 得得 法法：“盖盖 发发 其其 汗汗，汗汗 大大 出出 者者，但但 风风 气气 去去，湿气在，是故不愈也。湿气在，是故不愈也。”风去湿存风去湿存 金匮要略第二篇第三十五页，共167页。医理(yl)大之

20、汗弊出端 风为阳邪，其性轻扬(qn yn)，易于表散；风去湿存 湿为阴邪，其性濡滞，难以速去。伤阳耗阴，伤正气或生变证。若治风湿(fn sh)者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿(fn sh)俱去也。-正确治法：微汗法。金匮要略第二篇第三十六页，共167页。医理医理（1 1）心心典典：“故故欲欲湿湿之之去去者者，但但使使阳阳气气内内蒸蒸而而不不骤骤泄泄，肌肌肉肉关关节节之之间间充充满满流流行行，而而湿湿邪邪自自无无地地可可容容(w(w d d k k rng)rng)矣。矣。”阳气缓缓内蒸阳气缓缓内蒸（2 2）本本旨旨：“治治风风湿湿者者，必必通通其其阳阳气气，调调其其营营卫卫，和和其其经络，使

21、阴阳表里之气周流。经络，使阴阳表里之气周流。”营卫畅通营卫畅通（3 3）微汗法可使风湿俱去，又不至于伤阳耗阴。）微汗法可使风湿俱去，又不至于伤阳耗阴。金匮要略第二篇第三十七页，共167页。湿病证治1.寒湿在表(表实)证麻黄加术汤：微发汗、祛寒湿2.风湿在表(化热)证麻杏苡甘汤：清宣利湿3.风湿在表(表虚)证防己黄芪汤：益气除湿4.风湿表阳虚(风湿)桂枝附子汤：温经助阳，祛风化湿5.风湿表阳虚(湿风)白术附子汤：祛湿温经6.风湿表里阳气(ynq)俱虚(风湿并重)甘草附子汤：温经扶阳，祛风除湿7.头中寒湿(头痛、鼻渊)纳药鼻中：搐鼻法金匮要略第二篇1.禁大汗2.禁火攻(hun)3.禁攻下湿病治禁第

22、三十八页，共167页。3 利小便法（14）小便小便(xiobin)(xiobin)不利不利 素有内湿，气化不利素有内湿，气化不利湿痹之候湿痹之候 由内湿招致外湿由内湿招致外湿 大便反快大便反快湿注大肠，湿注大肠，“湿胜则濡泄湿胜则濡泄”。但但当当利利其其小小便便(xiobin)(xiobin)利利小小便便(xiobin)(xiobin)法法：里里湿湿去去，阳气通，阳气通，太阳膀胱经气自盛，太阳膀胱经气自盛，关节之湿痹亦除。关节之湿痹亦除。李东垣：李东垣：“通阳不在温，而在利小便通阳不在温，而在利小便(xiobin)(xiobin)。”“治治湿湿不不利利其其小小便便(xiobin)(xiobin

23、)，非非其其治治也也。”除除湿必须通阳。湿必须通阳。内外(niwi)皆湿内湿外湿金匮要略第二篇第三十九页，共167页。4 汗、利、逐水法【原文】师曰：诸有水者，腰以下(yxi)肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。（18）金匮要略第十四篇第四十页，共167页。诸有水者泛指一切水气病腰以下肿病位：在下、在里属性：阴脏腑辨证：肾与膀胱当利小便治法：利小便理论依据：素问汤液醪醴论：“洁净(jijng)府”素问至真要大论：“在下者，引而竭之”金匮要略第十四篇第四十一页，共167页。腰以上肿病位：在上、在表 属性：阳 脏腑辨证(binzhng)：肺当发汗乃愈治法：发汗 理论依据：素问汤液醪醴论：“开鬼门”

24、素问至真要大论：“在表者，汗而发之”适应证：阳证、实证因势利导【临床(ln chun)应用】金匮要略第十四篇第四十二页，共167页。【原文(yunwn)】夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。（11）金匮要略第十四篇第四十三页，共167页。【提示】主症：目下有卧蚕，面目鲜泽 其人消渴 水气郁遏阳气，气不化津 或气郁化热伤津 小便不利病水腹大阳不化水，郁结积滞脉象：脉伏其脉沉绝者水势加剧，阻遏脉道有水，可下之水气偏盛，正气未虚者，急则治标，攻下(n xi)逐水 理论依据：素问汤液醪醴论：“去菀陈莝”适应证：实证、重证，正气未衰者【临床(ln

25、 chun)应用】金匮要略第十四篇第四十四页，共167页。5 诸病黄家(hun ji)，但利其小便金匮“然黄家(hunji)所得，从湿得之。”(8)“诸病黄家(hunji)，但当利其小便。”(16)伤寒论“阳明病，而小便(xiobin)不利者，必发黄。”(200)金匮要略第十五篇第四十五页，共167页。【原文】寸口(cnku)脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹。痹非中风。四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。（1）【解析】浮风外感风邪主热湿热郁滞脾胃(pwi)缓痹里有湿郁主湿熏蒸于外黄疸金匮要略第十五篇寸口(cnku)脉第四十六页，共167页。痹非中风 插笔：强调鉴别诊断非伤寒论所指的太阳中风表虚证；亦非外

26、感风寒湿邪之痹证；此为湿热(sh r)郁滞脾胃的黄疸病。四肢苦烦 四肢不痛，苦烦不安病机湿热(sh r)郁滞于内脾色必黄 身体尽黄病机湿热(sh r)熏蒸于外第四十七页，共167页。瘀热以行黄疸病机的关键是指脾胃之湿热必陷于血分，经脾之转输，而行于 (病位)(发病)周身所致(su zh)黄疸的病机。【按语】1.仲景理论与后世之说有别。2.近代医家(yji)临床经验有继承、有发挥。第四十八页，共167页。仲景退黄八法 伤寒论金匮要略汗法（解表退黄法）麻黄连翘赤小豆汤桂枝加黄芪汤吐法（搐鼻退黄法）瓜蒂散下法(通腑消瘀退黄)大黄硝石汤/猪膏发煎和法（和解退黄法）宜柴胡汤温法伤寒论第259条：“于寒湿

27、中求之”医学心悟茵陈术附汤、茵陈理中汤等清法（清泄退黄法）湿热两盛型:茵陈蒿汤热湿型:栀子柏皮汤湿热型:茵陈五苓散补出：热湿型:栀子大黄汤补法（建中退黄法）小建中汤消法（消瘀化湿法）抵当汤硝石矾石散金匮要略第十五篇第四十九页，共167页。概 述 痰饮 病名，张仲景首 创，有广义、狭义(xiy)之分 1.命名：汉晋唐时期，“痰 ”字与“淡”、“澹”相通。指水液动荡之貌。宋杨仁斋直指方以 粘稠(zhn chu)浓浊痰清 稀饮 2.概念：泛指一切(yqi)饮邪 为患的疾病。广义痰饮是四饮（狭义痰饮、悬饮、溢饮、支饮）的总称金匮要略第十二篇第五十页，共167页。3.四饮分类的依据(yj)有 二：（1）

28、饮邪停聚人体的部位（即饮停部位）；（2）临床表现的主要症状（即临床主症）。意 义：确立了病名诊断在杂病中的纲领地位；有 利于掌握 痰 饮 病的辨证施治规律。4.本篇赋予痰饮的含 义 ：病理产物(chnw)致病因素 饮病命名金匮要略第十二篇第五十一页，共167页。夫饮有四：言明广义(gungy)痰饮病分有四饮饮停部位临床主症1.狭义痰饮：心下(胃)、肠素盛今瘦脾运不健，饮邪停聚，饮食精微不得充养肌肤水走肠间，沥沥有声饮邪流动(lidng)声2.悬饮：(胁下)胸胁咳唾水饮射肺累及肺肝引痛饮气相击，牵引疼痛金匮要略第十二篇第五十二页，共167页。饮停部位临床主症3.溢饮：四肢肌表当汗出而不汗出提示当

29、用汗法身体疼重疼痛营卫不通(btn)重滞水饮渗溢4.支饮:(胸膈)胸肺咳逆倚息饮邪阻碍短气不得卧肺气宣降其形如肿肺合皮毛，水饮犯肺金匮要略第十二篇第五十三页，共167页。6 病痰饮(tn yn)者，当与温药和之【解析】当以温药道理有三：（1）.痰饮病的形成医理 清邹澍（润安）：“饮入于胃，分布于脾，通调于肺，流行(lixng)于三焦，滤于肾，出于皮毛，归于膀胱”“水者，节制于肺，输引于脾，敷布于肾，通调于三焦、膀胱”金匮要略第十二篇第五十四页，共167页。病因内因：脾运不健，或中阳素虚病因内因：脾运不健，或中阳素虚 外因外因 感受风寒（冬季多发）感受风寒（冬季多发）寒湿浸渍（冒雨、涉水、久坐湿

30、地）寒湿浸渍（冒雨、涉水、久坐湿地）饮食劳倦（食少饮多、思虑饮食劳倦（食少饮多、思虑(sl)(sl)、劳、劳倦）倦）病机脾运失司病机脾运失司 饮邪停聚饮邪停聚 上不能输精以养肺上不能输精以养肺 流溢四处流溢四处 波及五脏波及五脏 下不能助肾以化水下不能助肾以化水 三焦水道通调失职三焦水道通调失职病情虚邪病情虚邪 阳衰饮聚，本虚标实阳衰饮聚，本虚标实金匮要略第十二篇第五十五页，共167页。（2）饮邪的病理特性：饮为阴邪，轻则阻遏阳气；重则伤人阳气质地清稀，停留人体局部(jb)病机要点责之于脾(胃)饮邪“得温则行，得寒则聚”。金匮要略第十二篇第五十六页，共167页。（3）温药的治疗意义：补胃阳选用

31、甘温药物(yow)，能补、能和、能缓。针对本虚(脾肾)阳不化气，以达到温阳化饮之目的。燥脾土选用苦温药物(yow)，能燥湿、能助阳化湿。针对脾湿饮盛，使之“得温则行”。发越阳气，开腠理、通水道选用辛温药物(yow)，能行、能散。即通过发汗、利水作用的一类药物(yow)，可针对“标实”，给饮邪以出路，达到行散水湿的目的。金匮要略第十二篇第五十七页，共167页。和和之之说说文文：“和和，相相应应也也。”取取其其平平和和、调调和和(tio(tioh)h)之意。之意。不可专事温补不可专事温补以防碍邪；以防碍邪；不可过于刚燥不可过于刚燥以免伤正。以免伤正。当在温补之中，酌加行：行其气也当在温补之中，酌加

32、行：行其气也温温行行消：消其饮也消：消其饮也补补水水开：开其阳也开：开其阳也助助蠲蠲导：通导二便也导：通导二便也阳阳饮饮金匮要略第十二篇第五十八页，共167页。四饮证治（一）痰饮治本(zhbn)治标冒眩证巅眩证饮呕证眩悸者苓桂术甘汤（16、17）肾气(shn q)丸（17）甘遂半夏汤（18）己椒苈黄丸（29）泽泻汤 （25）五苓散 （31）小半夏汤 （28）小半夏加茯苓汤（30、41）金匮要略第十二篇第五十九页，共167页。（二）悬饮十枣汤（21、22）（三）溢饮大青龙汤小青龙汤（23）金匮要略第十二篇第六十页，共167页。（四）支饮主证不得息证腹满证重证虚者实者久嗽证医案(yn)举例小青龙汤

33、 （35）葶苈大枣泻肺汤 （27）厚朴大黄汤(hungtng)（26）木防己汤木防己去石膏加茯苓芒硝汤（24）十枣汤 （32、33）苓桂甘味汤 （36）苓甘五味姜辛汤 （37）苓甘五味姜辛半夏汤 （38）苓甘五味姜辛半夏杏仁汤 （39）苓甘五味姜辛半杏大黄汤(hungtng)（40）金匮要略第十二篇第六十一页，共167页。5.广义痰饮病的治法归类（1）温阳化饮法：脾肾阳虚，当分轻重。轻者 泽泻汤：利水补脾重者 苓桂术甘汤：温阳蠲饮，健脾利水下焦饮逆证 五苓散：化气利水饮积胃脘 小半夏汤：温胃散饮饮邪较甚，眩悸者 小半夏加茯苓汤：导饮下行肾阳虚，气化不行者(xngzh)肾气丸：温肾蠲饮 化气利水

34、金匮要略第十二篇第六十二页，共167页。（2）表里双解法：内饮外寒的支饮、溢饮 小青龙汤：化饮解表外寒内饮兼郁热的溢饮 大青龙汤：发汗清热除饮（3）疏导肠胃法：狭义痰饮停聚成实者 己椒苈黄丸：前后分消，攻坚逐饮 支饮腹满者 厚朴大黄汤(hungtng)：疏导肠胃，荡涤实邪金匮要略第十二篇第六十三页，共167页。（4）泻水逐饮法：支饮不得息者 葶苈大枣泻肺汤：泻肺逐饮狭义痰饮之留饮欲去者 甘遂半夏汤：急则治标(zhbio),因势利导胸胁积饮，属悬饮 攻下逐饮 支饮久咳、邪盛正实者 祛饮止咳（5）扶正祛饮法：支饮痞坚，虚实错杂证虚者 木防己汤：补虚清热，通阳利水实者 木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤：行

35、水散结 消坚补虚金匮要略第十二篇十枣汤第六十四页，共167页。7 化瘀利水法金匮要略第十四篇概念：经水前断，后病水，名曰血分。概念：经水前断，后病水，名曰血分。是指女子因月经闭止而引起的水肿。是指女子因月经闭止而引起的水肿。病因病机：经为血，血不利则为水，名曰血分。病因病机：经为血，血不利则为水，名曰血分。即：血分不通，瘀血阻滞即：血分不通，瘀血阻滞(z zh)(z zh)水道水道特点：血分深而难通，此病难治特点：血分深而难通，此病难治提示治法提示治法化瘀利水化瘀利水 金匮金匮妇人妊娠病篇妇人妊娠病篇 杂病篇杂病篇代表方代表方 金匮金匮妇人妊娠病篇：桂枝茯苓丸妇人妊娠病篇：桂枝茯苓丸 金匮金匮

36、妇人杂病病篇：大黄甘遂汤妇人杂病病篇：大黄甘遂汤当归(dnggu)芍药散第六十五页，共167页。金匮要略第二部分 杂病的辨治规律（一）概念1、疾病：是指有特定病因、发病形式、病机、发展规律和转归的过程。2、证候：是指疾病某一阶段(jidun)的病因、病位、病性和邪正关系的病理概括，是疾病状态下的临床类型。第六十六页，共167页。3、症状：是临床病人的痛苦所在，为主观上的异常(ychng)改变或陈述，是证候的一部分。4、体征：是四诊过程中发现的客观的异常(ychng)表现。5、实验室检查：金匮要略第六十七页，共167页。（二）内容1、以病为纲，确立病名（1）病因命名（2）症状命名（3）病机命名、

37、（4）病位与病机命名（5）疾病特征命名（6）发病特殊(tsh)时期命名命名分类金匮要略第六十八页，共167页。2、病证结合的基本思路 突出中医辨证的特色和优势 以现代医学的病依托 以传统辨证结果依据 提高中医临床(ln chun)疗效宗旨金匮要略第六十九页，共167页。3、证治结合 （1）追溯病史（2）掌握脉证（3）分析病因（4）确定病位（5）分清属性(shxng)（6）阐明病机（7）辨别证候（8）立法处方杂病的辨证(binzhng)思维过程金匮要略第七十页，共167页。金匮据脉论理的特色(ts)（1）诊断疾病 （2）推测病因 （3）确定病位 （4）阐述病机 （5）指导治疗 （6）判断预后金匮

38、要略第七十一页，共167页。（三）杂病辨治举隅中 风 病一、脉证与鉴别(jinbi)【原文】夫风之为病，当半身不遂；或但臂不遂者,此为痹。脉微而数，中风使然。（1）金匮要略第五篇第七十二页，共167页。【解析】夫风之为病辨病：中风病（内风）当半身不遂(bn shn b su)主症：一侧肢体不能随意运动，不仁不用。【病机】正虚邪中，经脉痹阻或但臂不遂者，此为痹 病机说：经脉痹阻 鉴别说：中风与痹证 脉微气血不足，络脉空虚正虚数外风诱发，邪气有余邪中中风使然致使中风发病 金匮要略第五篇第七十三页，共167页。二、成因与辨证【原文】寸口(cnku)脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚：寒虚相搏，邪在皮肤；浮

39、者血虚，络脉空虚；贼邪不泻，或左或右；邪气反缓，正气即急，正气引邪，僻不遂。邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎。（2）金匮要略第五篇第七十四页，共167页。【解析】第1段，脉象推论中风病机和主症寸口脉浮为虚 正虚紧为寒 邪中浮者血虚，络脉空虚气虚血少，络脉失养贼邪不泻，或左或右正虚无力抗邪，邪随虚处而留邪气反缓患侧废而不用，呈迟缓(chhun)状态正气即急健侧气血运行正常，相对拘急正气引邪健侧牵引患侧僻不遂患侧向健侧出现口眼歪斜 金匮要略第五篇寒虚相搏(xin b)，邪在皮肤第七十五页，共167页。第2段，论中风病的辨证分型邪在于络，肌肤不仁

40、肌肤麻木不仁 【病机】营气不能畅行于肌表邪在于经，即重不胜肢体沉重，即刻不能胜任正常(zhngchng)功能活动 【病机】气血不能运行于肢体邪入于腑，即不识人猝然昏仆，不省人事 【病机】浊气蒙蔽清窍邪入于脏，舌即难言，口吐涎立即不能言语及摄涎 【病机】心脾欲绝 金匮要略第五篇第七十六页，共167页。历节病金匮要略第五篇第七十七页，共167页。原文内容简介（一）病因病机 （4.5.6.7.9）（二）证 治 （8.10）1.风湿历节桂枝芍药知母(zh m)汤 2.寒湿历节乌头汤金匮要略第五篇第七十八页，共167页。概概 述述1.命名：历者，遍也，递历之意；节者，关节也。因多个(du)关节疼痛故名。

41、2.概念：由肝肾(n shn)先虚，气血不足，风寒湿邪侵袭所致，以遍历关节疼痛，不可屈伸，甚则肿大变形为主症的一类疾病。金匮要略第五篇第七十九页，共167页。原文(yunwn)分析 “沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝”肝肾先虚(4)内 “味酸则伤筋，筋伤则缓”“咸则伤骨，骨伤则痿”内伤肝肾(9)“盛 人 脉 涩 小，短 气(dunq)”气 虚 气 血 (7)因 “(脉)弱则血不足”血虚 虚弱 (6)“(趺阳脉)滑则谷气实”胃有蕴热，再感风湿 (5)“汗出入水中”寒湿外侵 (4)外 “浮则汗自出”(5)风(寒湿)邪侵入因 “少阳脉浮浮则为风”(6)“饮酒汗出当风”(7)金匮要略第五篇病因(

42、bngyn)：第八十页，共167页。病机：病机：“风血相搏风血相搏”(6)”(6)风寒湿搏结于筋骨风寒湿搏结于筋骨(jng)(jng)关节，邪气关节，邪气久恋久恋“枯泄相搏枯泄相搏”(9)”(9)气血、肝肾更虚，筋骨气血、肝肾更虚，筋骨(jng)(jng)、关节、关节、肌肉失养肌肉失养【辨治要领与思路】历节病的病因病机，乃肝肾先虚，气血不足为病之本；风寒湿(hn sh)邪外侵为病之标。其病因病机演变规律见示意图。临证治疗时，当注意攻邪不可伤正，扶正不可留邪。金匮要略第五篇第八十一页，共167页。历节病病因(bngyn)病机演变规律示意图 病机病机：肝肾先虚 筋骨脆弱 “不通”、“不荣”内因(n

43、iyn)：气血不足 脾胃虚弱 湿邪偏盛 外因：风寒湿邪侵袭 辨证：风湿相合 风湿历节病 寒湿相搏 寒湿历节病 轻则伤津耗气，重则灼阴炼液 寒湿凝滞 痹阻关节经络 化热化燥伤阴 津凝为痰 血滞成瘀 阴虚内热复生“湿伤于下”“湿流关节(gunji)”金匮要略第五篇第八十二页，共167页。二、证 治1.风湿历节【原文】诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温(wn wn)欲吐，桂枝芍药知母汤主之。（8）金匮要略第五篇第八十三页，共167页。【解析】【解析】诸肢节疼痛诸肢节疼痛多个关节疼痛为主症多个关节疼痛为主症【病机】风湿合邪，流注关节【病机】风湿合邪，流注关节 特点：多发性、游走性关节疼痛特

44、点：多发性、游走性关节疼痛身体魁羸身体魁羸临床特征临床特征 肢体关节肿大、变形。肢体关节肿大、变形。身体羸瘦：金鉴身体羸瘦：金鉴“尪尪羸羸”【病机】【病机】湿流关节，风湿痹阻湿流关节，风湿痹阻 气血运行气血运行(ynxng)(ynxng)不畅，渐次化热伤阴不畅，渐次化热伤阴 日久伤正，气血俱虚日久伤正，气血俱虚金匮要略第五篇第八十四页，共167页。鼓槌(chu)风鹤膝风白虎历节骨痹、顽痹、尪痹梭状指竹节(zh ji)趾鹰 爪金匮要略第五篇第八十五页，共167页。兼症脚肿如脱头眩短气(dunq)温温欲吐 两脚肿甚肿胀似与身体脱离感【病机】湿邪下注，经脉不通【病机】风与湿邪上犯，清阳(qn yn)

45、不升指心中郁郁不舒 气机不利 胃失和降【病机】湿阻中焦(zhngjio)金匮要略第五篇第八十六页，共167页。方药桂枝(u zh)芍药知母汤君桂 枝、炮附子温经通阳行痹 臣麻 黄、防 风祛风除湿 白 术补脾益胃，运湿和中佐知 母、生白芍养阴清热 生 姜和胃止呕使甘 草缓急止痛，调和(tio h)药性 金匮要略第五篇第八十七页，共167页。功效(gngxio)祛风除湿 温经行痹 养阴清热 桂枝芍药(sho yo)知母汤金匮要略第五篇第八十八页，共167页。【辨治要领【辨治要领(yolng)与与思路】思路】1.桂枝芍药知母汤为辨治风湿历节病的主方。2.本方用药特点：表里兼顾(jing)，切中病机。

46、3.药物配伍有温散而不伤阴，养阴而不碍阳之妙。金匮要略第五篇第八十九页，共167页。【临床【临床(ln chun)应用】应用】1.治疗(zhlio)急、慢性风湿性关节炎、类风湿性关节炎以及神经痛等病证。2.本方用于感受风湿，化热伤阴的痹证。金匮要略第五篇第九十页，共167页。2 寒湿(hn sh)历节【原文】病历节不可屈伸，疼痛(tngtng)，乌头汤主之。（10）【解析】病历节辨病不可屈伸，疼痛 1.特点：(1)疼痛剧烈(jli)，动则尤甚(2)关节屈伸不利 (3)痛有定处，痛处寒凉 (4)得寒则剧，得热则减 2.病机：寒湿凝滞关节、筋脉，不通则痛金匮要略第五篇第九十一页，共167页。方药(

47、fngyo)乌头汤君制川乌温经散寒止痛 （白蜜解乌头毒；延长疗效）臣麻 黄宣散透表，以祛寒湿(hn sh)佐黄 芪益气助阳蠲痹 芍 药和血敛阴使炙 甘 草调和诸药金匮要略第五篇功效(gngxio)温经散寒除湿止痛第九十二页，共167页。【辨治要领【辨治要领(yolng)与思路】与思路】1.乌头(w tu)汤为辨治寒湿历节病的主方。2.本方用药特点：温经散寒药须与补气养血药同用。为后世“从脾论治”历节病奠定理论基础。3.3.肝肾先虚为历节病的主要内因，篇中未出方治。金匮要略第五篇第九十三页，共167页。血痹病血痹病金匮要略第六篇第九十四页，共167页。金匮要略血痹病1.命名：是病位与病机的结合(

48、jih)。即指血分滞涩不通。素问五脏生成篇：“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹。”2.概念：是由营卫气血不足，外感风邪引起的血行凝滞。以肢体局部肌肤麻木不仁或兼有轻微(qngwi)疼痛为主症的一类疾病。概述第九十五页，共167页。金匮要略第六篇病因病机 但以脉自微阳微气血不足(bz)涩血滞血行不畅 在寸口、关上小紧风寒之邪轻浅血痹轻证治法宜针引阳气针刺法，以引动阳气，即气行则血行。令脉和紧去则愈脉和不紧，邪去病愈医理 因微风诱发血行不畅者，不独祛邪气，应以流通气血为主，即“治风先治血，血行风自灭”之理。内因：营卫(yn wi)气血不足外因：感受风邪第九十六页，共167页。金匮要略第六篇【原文】血痹

49、阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹(fn b)状，黄芪桂枝五物汤主之。（2）【解析】血痹辨病阴阳俱微 指脉：俱微 指病机：素体营卫气血俱不足 指病证：较上证为重，内虚为甚寸口关上微阳气不足较重，血行不利尺中小紧感受外邪(wi xi)较深血痹重证外证身体不仁肢体局部肌肤麻木不仁如风痹状兼有轻微疼痛，如游走样第九十七页，共167页。金匮要略第六篇治法依据：灵枢邪气(xiq)脏腑病形篇：“阴阳形气俱 不足，勿取以针，而调以甘药。”方药黄芪桂枝五物汤主之温、补、通、调并用黄芪甘温益气桂枝辛温通阳生姜辛温，助桂枝走表散邪调和营卫大枣甘温，助黄芪鼓舞卫气以助血行气血 芍药和营理血，通血痹

50、 防桂姜辛温动血 引诸药入血分 功效益气通阳，和营行痹 第九十八页，共167页。金匮要略外湿、中风、历节、血痹四病比较(bjio)鉴别表外湿中风历节血痹概念（略）病位肌肉、关节脏腑、经络关节、筋脉肢体局部肌肤病因先有内湿，招致外湿，兼夹风或寒邪正虚邪中，络脉空虚，贼邪不泻。肝肾先虚，气血不足，风寒湿邪侵袭营卫气血不足,外感风邪病机大邪中表，小邪中里；湿伤于下，湿流关节经脉痹阻，脏腑失调。外邪浸渍关节筋脉，痹阻不通血行不畅或凝滞，痹于肢体局部肌肤主症发热身重，骨节疼烦。当半身不遂，口眼斜，语言不利或不识人，口吐涎诸肢节疼痛，身体魁羸，不可屈伸。外证身体不仁，如风痹状治法微汗法辨证论治新邪宜速散，