糖尿病知识教案.ppt

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1、糖尿病知识 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望什么是糖尿病糖尿病糖尿病是由于是由于胰岛素分泌绝对缺乏胰岛素分泌绝对缺乏或或或或/和和和和胰岛素的生胰岛素的生胰岛素的生胰岛素的生物效应降低物效应降低物效应降低物效应降低引起的以引起的以引起的以引起的以高血糖高血糖高血糖高血糖为特征的一组代为特征的一组代为特征的一组代为特征的一组代谢病。谢病。谢病。谢病。2糖尿病的特点糖尿病的特点常见病终身疾病可控制的疾病需配合部分自我管理的疾病不断变化的疾病3 糖尿病的危

2、害糖尿病的危害 急性并发症急性并发症:酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷4糖尿病的慢性并发症微血管并发症糖尿病眼部并发症糖尿病眼部并发症糖尿病肾脏病变糖尿病肾脏病变糖尿病神经病变糖尿病神经病变大血管并发症糖尿病心血管疾病糖尿病心血管疾病糖尿病周围血管疾病糖尿病周围血管疾病糖尿病脑血管疾病糖尿病脑血管疾病糖尿病足糖尿病皮肤病变5糖尿病的慢性并发症糖尿病的慢性并发症脑梗塞、脑出血白内障、视网膜病变牙周脓肿心肌梗塞、心绞痛、高血压症 肺结核肾病 肾病便秘、腹泻感染麻木、神经痛坏疽、截肢6如何避免并发症的发生如何避免并发症的发生治疗达标治疗达标7什么是治疗达标？什么是治疗达标？A1c（糖化血红蛋白）7%以及

3、控制血压、血脂等8何为A1c？有何意义?9A1c可反映血糖的总体控制水平可反映血糖的总体控制水平A1c：又称为又称为“糖化血红蛋白”A1c是红细胞中血红蛋白的糖基化形式是红细胞中血红蛋白的糖基化形式A1c可反映过去可反映过去2-3个月内的血糖控制情况个月内的血糖控制情况通过监测通过监测A1c，可取得最好的血糖控制效果，可取得最好的血糖控制效果10DCCT,DCCT,糖尿病控制和并发症试验糖尿病控制和并发症试验;UKPDS,;UKPDS,英国前瞻性糖尿病研究英国前瞻性糖尿病研究A1c治疗达标A1c是评估糖尿病疗效的关键指是评估糖尿病疗效的关键指标标A1c水平与患者死亡和微血管及水平与患者死亡和微

4、血管及大血管并发症的相对风险有相关性大血管并发症的相对风险有相关性11糖尿病并发症 DCCT1,2Ohkubo3UKPDS4(9%7%)(9%7%)(8%7%)视网膜病变-63%-69%-21%肾脏病变-54%-70%-34%神经病变-60%大血管病变-41%*-16%*A1c降低后风险的下降降低后风险的下降(%)良好的血糖控制可降低并发症的发生率良好的血糖控制可降低并发症的发生率12减少慢性并发症的发生减少减少慢性并发症的发生减少糖尿病并发症的进展与HbA1c水平的相关性135791113156789101112视网膜病变视网膜病变肾脏病变肾脏病变神经病变神经病变微量白蛋白尿微量白蛋白尿RE

5、LATIVERISKHbA1cSkyler:Endo Met Cl N Am 1996Based on DCCT Data13如何治疗才能达标14Adapted from Mudaliar S et al.In:Adapted from Mudaliar S et al.In:Ellenberg and Rifkins Diabetes Mellitus,Ellenberg and Rifkins Diabetes Mellitus,6th ed.New York,NY:6th ed.New York,NY:Appleton and Lange;2003:531-557.Appleton an

6、d Lange;2003:531-557.加用胰岛素加用胰岛素口服药物口服药物2种口服药种口服药物物非药物治疗效果不佳非药物治疗效果不佳3种口服药种口服药物物2型糖尿病治疗的传统流程型糖尿病治疗的传统流程15最大剂量的最大剂量的OAD治疗仍然只能取得很小的血糖控制效果治疗仍然只能取得很小的血糖控制效果OAD,OAD,口服降糖药口服降糖药;TZD,;TZD,噻唑烷二酮噻唑烷二酮,曲格列酮曲格列酮.Yale JF et al.Yale JF et al.Ann Intern Med.Ann Intern Med.2001;134:737-745.2001;134:737-745.磺脲类二甲双胍控制

7、不良磺脲类二甲双胍控制不良(N=178)加用加用TZD加安慰剂加安慰剂服用磺脲类服用磺脲类+二甲双胍二甲双胍+TZD的患者的患者(n=92)服用磺脲类服用磺脲类+二甲双胍二甲双胍+安安慰剂的患者慰剂的患者(n=86)48周周85%未控制未控制15%控制控制99%未控制未控制1%控制控制2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病162型糖尿病的治疗建议型糖尿病的治疗建议口服药物口服药物2种口服药种口服药物物3种口服药种口服药物物早期加用胰岛素早期加用胰岛素有严重症状有严重症状严重高血糖严重高血糖酮症酮症妊娠妊娠非药物治疗无效非药物治疗无效17有并发症再打有并发症再打-悔之晚矣！悔之晚矣！20 192

8、2年加拿大著名糖尿病专家Banting（班亭）和Best、Macleod、Collip等人合作，从动物胰脏提取胰岛素成功，并用来治疗一个糖尿病患儿，成功的挽救了该患儿的生命。从此，胰岛素给糖尿病人带来福音。胰岛素的历史胰岛素的历史21历史上第一位接受胰岛素注射的患者历史上第一位接受胰岛素注射的患者Leonard Thompson 1414岁的男孩，处于死亡边缘岁的男孩，处于死亡边缘19221922年年1 1月月1 1日接受胰岛素注射日接受胰岛素注射-注射部位形成脓肿注射部位形成脓肿1 1月月2323日再次接受日再次接受CollipCollip提取的胰岛素注提取的胰岛素注射射-血糖正常，尿糖及尿

9、酮体消失血糖正常，尿糖及尿酮体消失生存到生存到2727岁岁22TedRyder-首批接受胰岛素治疗的儿童之一，首批接受胰岛素治疗的儿童之一，享年享年7676岁岁23随着细胞功能进行性减退，胰岛素分泌不足更成为2型糖尿病高血糖不易控制的主要的原因之一。24胰岛素治疗观念的改变胰岛素治疗观念的改变许多糖尿病人仍 是对胰岛素心存偏见与误解：近年人们逐渐认识到：胰岛素治疗不是型糖尿病最后别无选择的手段，胰岛素治疗不是型糖尿病最后别无选择的手段，而是型糖尿病最好的治疗选择方式而是型糖尿病最好的治疗选择方式,不仅安全，而且益处多多。不仅安全，而且益处多多。糖尿病治疗观念：已从单纯降糖转变到注重胰岛功能的保

10、护，胰岛素则扮演了极其重要的角色。25随着糖尿病病程的进展随着糖尿病病程的进展多数的多数的2 2型糖尿病患者最终都将通过胰岛素型糖尿病患者最终都将通过胰岛素的治疗来达到良好的血糖控制的治疗来达到良好的血糖控制26胰岛素的应用策略胰岛素的应用策略强调更加精细、更加符合胰岛素的生理分强调更加精细、更加符合胰岛素的生理分泌模式泌模式主张早期应用胰岛素，才能有效逆转和保主张早期应用胰岛素，才能有效逆转和保护胰岛护胰岛细胞的功能细胞的功能主张个体化应用主张个体化应用27生理性的胰岛素分泌模式生理性的胰岛素分泌模式正常人生理性的胰岛素的分泌存在二种模式：正常人生理性的胰岛素的分泌存在二种模式：在餐间、夜间

11、、凌晨持续分泌的在餐间、夜间、凌晨持续分泌的基础胰岛基础胰岛素素 作用作用：控制空腹及两餐间的血糖，控制空腹及两餐间的血糖，分泌量占每天胰岛素分泌总量的大约分泌量占每天胰岛素分泌总量的大约50%50%。由进食刺激的由进食刺激的餐时胰岛素餐时胰岛素的分泌的分泌 作用：作用：控制餐后高血糖控制餐后高血糖 每餐的分泌量占每天胰岛素分泌总量的每餐的分泌量占每天胰岛素分泌总量的10-20%10-20%28生理性的胰岛素分泌模式生理性的胰岛素分泌模式108607 89 10 11 12 12 345678 9A.M.P.M.7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素(mu/L)血糖(mmol/L)时 间餐后血

12、糖午餐晚餐早餐292型糖尿病胰岛素治疗的进阶方案型糖尿病胰岛素治疗的进阶方案 OHA联合治疗，血糖控制无法达标第1阶段 白天OHA睡前胰岛素（胰岛素补充治疗）血糖控制无法达标第2阶段 每天二次胰岛素（胰岛素替代治疗）血糖控制无法达标第3阶段 每天多次胰岛素（MDI）或胰岛素泵治疗32胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗补充治疗的适应症补充治疗的适应症:在2型糖尿病病程的早期：当血糖较高时采用胰岛素治疗可纠正葡萄糖毒性。针对应用OHA治疗血糖控制仍无法达标的患者补充治疗的方法补充治疗的方法:维持原OHA治疗方案，加用基础胰岛素 一天任何时间加一天任何时间加来得时一天一次一天一次 ，1010u/u/天天

13、或睡前或睡前(22:00)(22:00)加加NPH(H)NPH(H)，0.10.1u u-0.2u/kg0.2u/kg 3324h内都有内源性胰岛素分泌相对恒定的胰岛素，没有峰值在非糖尿病的健康人中，其分泌曲线可以预计BolliGBetal.BolliGBetal.DiabetologiaDiabetologia.1999;42:1151-1167.1999;42:1151-1167.正常胰腺分泌基础胰岛素的特点正常胰腺分泌基础胰岛素的特点34理想的基础胰岛素理想的基础胰岛素现有的中效和长效胰岛素：吸收变化大血浆胰岛素谱不理想，有不希望出现的峰值空腹血糖很高夜间低血糖理想的基础胰岛素具有以下特

14、点：矩形作用谱，如无峰值，长效作用重复性好药效学与胰岛素泵相似35皮下注射后的时间（小时）皮下注射后的时间（小时）皮下注射后的时间（小时）皮下注射后的时间（小时）=观察期终点观察期终点观察期终点观察期终点葡萄糖输注率葡萄糖输注率葡萄糖输注率葡萄糖输注率(mg/kg/min)(mg/kg/min)Adapted from LantusAdapted from Lantus(insulin glargine)EMEA (insulin glargine)EMEA Summary of Product Characteristics.2002.Summary of Product Character

15、istics.2002.30 30 0 01 12 23 34 45 56 60 020201010来得时来得时来得时来得时(n=20)n=20)NPHNPH(n=20)n=20)有效降低有效降低A1c，治疗达标治疗达标7%低血糖发生率更低低血糖发生率更低平稳吸收，无峰值平稳吸收，无峰值一天注射一次，一天注射一次，24小时有效小时有效注射时间灵活、方便注射时间灵活、方便注射后提供平稳、无峰值，维持注射后提供平稳、无峰值，维持注射后提供平稳、无峰值，维持注射后提供平稳、无峰值，维持2424小时的作用，小时的作用，小时的作用，小时的作用，模拟生理性基础胰岛素的分泌模拟生理性基础胰岛素的分泌模拟生理

16、性基础胰岛素的分泌模拟生理性基础胰岛素的分泌来得时唯一提供来得时唯一提供24小时无峰值的基础胰岛素小时无峰值的基础胰岛素36来得时来得时 由重组由重组DNA技术合成技术合成37来得时来得时 缓慢缓慢释放的机制释放的机制皮下皮下(pH7.4)注射后注射后沉淀析出沉淀析出六聚体缓慢释放六聚体缓慢释放作用时间持久作用时间持久澄清溶液澄清溶液 pH4pH 7.4微颗粒微颗粒分解分解毛细血管毛细血管胰岛素吸收入血胰岛素吸收入血六聚体六聚体二聚体二聚体单聚体单聚体10-3 M10-5M10-8 M38患者患者OADs治疗血糖控制不佳治疗血糖控制不佳HbA1c7.5%-10%继续继续OADs+睡前睡前NPH

17、胰岛素胰岛素(n=389)继续继续OADs+睡前来得时睡前来得时(n=367)24-周周治疗治疗NPH=中性鱼精蛋白锌胰岛素;FPG=空腹血糖;OAD=口服降糖药.Riddle M et al.Diabetes Care.2003;26:3080-3086.2型糖尿病治疗达标研究型糖尿病治疗达标研究40来得时来得时来得时来得时NPHNPH(n=367)(n=367)(n=389)(n=389)性别性别性别性别,%,%男男男男/女女女女55/4555/4556/4456/44年龄年龄年龄年龄,yrsyrs55555656病程病程病程病程,yrsyrs8.48.49.09.0BMI,kg/mBMI

18、,kg/m2 232.532.532.232.2FPG,mg/dL(mmoL/L)FPG,mg/dL(mmoL/L)198(11.0)198(11.0)194(10.8)194(10.8)A1C,%A1C,%8.618.618.568.56既往治疗既往治疗既往治疗既往治疗,%,%SU+METSU+MET71717474SUonlySUonly11111010METonlyMETonly8 87 7SU+TZDSU+TZD6 65 5MET+TZDMET+TZD3 33 3TZDonlyTZDonly1111 MET,metformin;SU,sulfonylurea;TZD,thiazolid

19、inedione.MET,metformin;SU,sulfonylurea;TZD,thiazolidinedione.基线时人口学资料基线时人口学资料AdaptedfromRiddleMetal.AdaptedfromRiddleMetal.Diabetes Care.Diabetes Care.2003;26:3080-3086.Usedwithpermission.2003;26:3080-3086.Usedwithpermission.两组无明显差别两组无明显差别两组无明显差别两组无明显差别41*连续监测前2天的血糖；如果在上一周中的任何时间出现血浆葡萄糖72 mg/dL(4.0 m

20、mol/L)，则不增加剂量。如果自我监测的血浆葡萄糖56 mg/dL(1087.8-1066.7-7.845.6-6.72睡前基础胰岛素以睡前基础胰岛素以10IU起始，每周调整一次起始，每周调整一次治疗目标治疗目标FPG100mg/dL（5.6mmol/L）42来得时组更多的患者来得时组更多的患者“治疗成功治疗成功”来得时组比来得时组比NPH组多组多25%的患者实现的患者实现“A1C 7%同时没有夜间低血糖同时没有夜间低血糖”的目标的目标2025303533.2%26.7%患者患者(%)意向治疗分析.PG=血浆葡萄糖；NPH=中性鱼精蛋白锌.Adapted from Riddle M et a

21、l.Diabetes Care.2003;26:3080-3086.来得时来得时NPHP0.0525%43来得时来得时比比NPH更有效地降低更有效地降低A1C1%lowerA1C相同的低血糖发生率（相同的低血糖发生率（3次次/患者患者-年年;每每4个月发生个月发生1次）次）来得时比来得时比NPH降降A1c幅度多幅度多1%，实现治疗达标，实现治疗达标A1c7%5.05.56.06.57.07.58.0来得时来得时NPH平均平均A1C(%)6.5%7.5%UKPDS:=0.9%各种终点事件风险的下降各种终点事件风险的下降微血管病变微血管病变-25%视网膜病变视网膜病变-21%白蛋白尿白蛋白尿-33

22、%心肌梗塞心肌梗塞-16%糖尿病相关终点糖尿病相关终点-12%Riddle M et al.Presented at:American Association of Clinical Endocrinologists 13th Annual Meeting and Clinical Congress;April 28-May 2,2004;Boston,Mass.442型糖尿病治疗达标研究型糖尿病治疗达标研究来得时：更好的血糖控制，更低的低血糖发生来得时：更好的血糖控制，更低的低血糖发生率率达到A1c 7%的目标且没有发生有记录的夜间低血糖的患者，来得时组比NPH组多25%积极调整来得时剂量，

23、实现A1c7%的目标；在相同低血糖发生率的情况下，来得时比NPH能更有效地降低A1c每天一次来得时口服药这一方案既简单、方便，又能降低对低血糖的担心，有助于减少早期有效使用胰岛素的障碍Riddle M et al.Diabetes Care.2003;26:3080-3086.45胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗替代治疗的适应症:外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代。针对应用替代治疗血糖控制仍无法达标的患者。替代治疗的方法:基础胰岛素-来得时加三次短效（或超短效）。46餐前赖脯胰岛素餐前赖脯胰岛素+每天四次每天四次NPH胰岛素的患者胰岛素的患者平均平均HbA1c7.1%继续使用餐前赖脯胰岛素继续使

24、用餐前赖脯胰岛素+每天四次每天四次NPH胰岛素胰岛素继续使用餐前赖脯胰岛素继续使用餐前赖脯胰岛素+睡前来得时睡前来得时治疗治疗52周周FBG目标：目标：115-130mg/dL(6.4-7.2mmol/L)餐后餐后2小时血糖：小时血糖：145-165mg/dL(8.0-9.2mmol/L)NPH=中性鱼精蛋白锌;FBG=空腹血糖；FPG=空腹血浆葡萄糖Porcellati F et al.Diabet Med.2004；21:1213-20.1型糖尿病中每天一次来得时型糖尿病中每天一次来得时加赖脯胰岛素与加赖脯胰岛素与每天四次每天四次NPH加赖脯胰岛素的比较加赖脯胰岛素的比较48来得时：更有效

25、地推动治疗达标来得时：更有效地推动治疗达标A1C7%7.16.7246810来得时组来得时组来得时组来得时组NPHNPH组组组组A1C,%A1C,%基线基线基线基线终点终点终点终点一年后的结果一年后的结果一年后的结果一年后的结果7.17.1P0.05Porcellati F et al.Diabet Med.2004；21:1213-20.49全天血糖的控制：来得时组优于每天全天血糖的控制：来得时组优于每天4次次NPH组组*P0.05 for 3.00 h blood glucose.Mean daily glucose was lower with glargine(P0.05).NPH=n

26、eutral protamine Hagedorn.Porcellati F et al.Diabet Med.2004；21:1213-20.NPHqid+赖脯胰岛素赖脯胰岛素(n=60;T1DM)来得时来得时+赖脯胰岛素赖脯胰岛素(n=61;T1DM)BreakfastLunchDinnerBedtime平均血糖平均血糖(mmol/L)平均血糖平均血糖(mg/dL)Before AfterBefore AfterBefore After3.00h6789120130140150160170进餐进餐注射胰岛素注射胰岛素Timeofday*50两组均无严重低血糖发生 来得时组血糖72 mg/d

27、l的低血糖更少来得时低血糖发生更少来得时低血糖发生更少13.27.20481214次数次数/患者患者-月月NPH26103.21.201.02.03.03.5次数次数/患者患者-月月来得时来得时NPH0.51.52.5p0.05低血糖低血糖夜间低血糖夜间低血糖1 1型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病NPH=中性鱼精蛋白锌来得时来得时Porcellati F et al.Diabet Med.2004；21:1213-20.51结论结论与每天四次NPH相比，晚餐时注射来得时加餐时赖脯胰岛素：在1年当中治疗的第二个月开始，来得时就能更好地控制血糖，A1C治疗达标7.0 非空腹4.4-8.010.0

28、10.0糖化血红蛋白(HbA1c%)7.554每天必做之事每天必做之事血糖监测检查足部遵照饮食、运动计划保护牙齿和皮肤按照医生的指导用药55为什么要测血糖为什么要测血糖较尿糖测试更准确较尿糖测试更准确更简捷地防止高、低血糖更简捷地防止高、低血糖记录日常的血糖值的变化情况记录日常的血糖值的变化情况有助于制定最佳治疗指标有助于制定最佳治疗指标有助于及时调整治疗程序有助于及时调整治疗程序控制空腹及餐后血糖达标，减少、减缓糖尿病并发症控制空腹及餐后血糖达标，减少、减缓糖尿病并发症56每次就诊必做之事每次就诊必做之事带上血糖记录簿带上血糖记录簿每三个月测一次每三个月测一次HbA1cHbA1c检查足部、尿常规检查足部、尿常规量血压量血压57 每年必做之事作作1 1次次全全面面的的眼眼科检查科检查验验2 2次血脂次血脂检检查查2-32-3次次尿尿微微量白蛋白量白蛋白作作1 1次次全全面面的的足足部检查部检查58