人工气道管理及新进展.ppt

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1、 人工气道管理及人工气道管理及新进展新进展 四川省医学科学院四川省医学科学院四川省人民医院四川省人民医院 外科二片区外科二片区 马青华马青华 马青华简介马青华简介从事临床护理工作从事临床护理工作27年年重症监护工作重症监护工作23年，护理管理年，护理管理17年年副主任护师、本科学历、副主任护师、本科学历、MBAMBA结业结业四川省人民医院外科二片区科护士长四川省人民医院外科二片区科护士长四川省人民医院四川省人民医院ICUICU专科护士培训基地主任专科护士培训基地主任四川省护理学会重症专委会副主任委员四川省护理学会重症专委会副主任委员四川省护理学会第八届理事四川省护理学会第八届理事人工气道的概念

2、人工气道的概念v指将一导管经口指将一导管经口/鼻或气管切开插入鼻或气管切开插入气管内建立的气体通道，用以辅助气管内建立的气体通道，用以辅助患者通气及进行肺部疾病的治疗患者通气及进行肺部疾病的治疗。人工气道的人工气道的分类分类复合管复合管气管插管气管插管气管切开气管切开（下呼吸道气道或高级气道）（下呼吸道气道或高级气道）口咽通气管（口咽通气管（OPAOPA）鼻咽通气管鼻咽通气管(NPA)(NPA)喉罩喉罩（上呼吸道气道或低级气道）（上呼吸道气道或低级气道）vOPAOPA的作用：的作用：特别适用于半清醒的因舌根后坠而导致特别适用于半清醒的因舌根后坠而导致有有呼吸道梗阻的患者呼吸道梗阻的患者保持机械

3、通气患者的气道开放保持机械通气患者的气道开放气道分泌物增多时便于吸引气道分泌物增多时便于吸引癫痫发作或抽搐时保护舌齿免受损伤癫痫发作或抽搐时保护舌齿免受损伤vOPAOPA的使用方法：的使用方法：选择合适的选择合适的OPAOPA（门齿至下颌角）（门齿至下颌角）插入通气管（使其弯曲面面向舌面）插入通气管（使其弯曲面面向舌面）OPAOPA插入插入2 23 3后后 旋转旋转OPA180OPA180 进入合适的位置进入合适的位置v使用使用OPAOPA的注意事项的注意事项保持通畅，适时清洁保持通畅，适时清洁加强口腔护理加强口腔护理留置时间不超过留置时间不超过4848小时小时观察病人的呼吸状况及症状观察病人

4、的呼吸状况及症状vNPANPA的作用：的作用：多用于躁狂及半昏迷状态的病人多用于躁狂及半昏迷状态的病人适用于以下原因导致的插入适用于以下原因导致的插入OPAOPA困难者困难者强烈的呕吐反射强烈的呕吐反射牙关紧闭症牙关紧闭症大面积口腔损伤大面积口腔损伤插管长度：鼻尖至耳垂插管长度：鼻尖至耳垂v鼻咽通气管禁忌用于凝血机制异常、颅底骨折、鼻咽腔感染或鼻中隔偏移解剖畸形的患者v喉罩喉罩用于插管困难用于插管困难,CPR急救急救短时间的小手术短时间的小手术返流、误吸、易脱位返流、误吸、易脱位漏气、胃扩张漏气、胃扩张v气管食道联合导管气管食道联合导管（复合管）（复合管）防返流，用于急救防返流，用于急救 气管

5、插管气管插管 经口气管插管经口气管插管 经鼻气管插管经鼻气管插管 气管切开气管切开常用人工气道常用人工气道气管插管与气管切开的比较气管插管与气管切开的比较 气管插管气管插管 气管切开气管切开 经口经口 经鼻经鼻操作操作 简单易操作简单易操作 较复杂较复杂 复杂复杂管径管径 大，利于吸痰大，利于吸痰 较小，不利于吸痰较小，不利于吸痰 大，便于吸痰大，便于吸痰固定固定 困难困难 容易容易 容易容易口腔护理口腔护理 困难困难 容易容易 容易容易进食进食 完全受限完全受限 部分受限部分受限 轻度受限轻度受限耐受性耐受性 差差 好好 最好最好沟通沟通 不容易不容易 容易容易 容易容易并发症并发症 粘膜、

6、牙齿损伤粘膜、牙齿损伤 鼻腔损伤，鼻窦炎鼻腔损伤，鼻窦炎 出血，喉神经损伤，出血，喉神经损伤，气胸，纵膈气肿气胸，纵膈气肿气管插管导管气管插管导管气管切开导管气管切开导管人工气道建立后的护理要点人工气道建立后的护理要点v确保在位确保在位气管插管的尖端应位于气管隆突上气管插管的尖端应位于气管隆突上 2 23cm3cm，相当于第，相当于第3 3至第至第4 4后肋水平后肋水平成人气管插管尖端距门齿约成人气管插管尖端距门齿约222cm 222cm 小儿经口：小儿经口：12+12+（年龄（年龄22）cmcm 小儿经鼻：小儿经鼻：12+12+（年龄（年龄22）+2cm+2cm防止误入食道防止误入食道v气管

7、插管位置管理气管插管位置管理插管后拍胸片，调节插管位置使之位于插管后拍胸片，调节插管位置使之位于左、右支气管分叉即隆突上左、右支气管分叉即隆突上2-32-3。记录插管外露长度，经口插管应从门齿记录插管外露长度，经口插管应从门齿测量，经鼻插管者应从外鼻孔测量。测量，经鼻插管者应从外鼻孔测量。固定好插管位置，外露长度应每班测量固定好插管位置，外露长度应每班测量一次并交班，防止插管脱出一次并交班，防止插管脱出v气管切开导管位置管理气管切开导管位置管理切口不宜过大过低，否则易脱出切口不宜过大过低，否则易脱出固定带以能伸入一小指为宜固定带以能伸入一小指为宜其松紧度应定时检查并随时调整其松紧度应定时检查并

8、随时调整妥善固定妥善固定 ，每天检查导管位置，交班并记录，每天检查导管位置，交班并记录对神志不清、躁动等患者应给予适当的上肢对神志不清、躁动等患者应给予适当的上肢约束或应用镇静剂约束或应用镇静剂加强床旁监护加强床旁监护 、注意观察头部、四肢活动等、注意观察头部、四肢活动等给患者变换体位时，应注意调节好呼吸机管给患者变换体位时，应注意调节好呼吸机管路，并加强交流与沟通路，并加强交流与沟通 防止意外脱管的措施防止意外脱管的措施气管插管脱管患者的处理气管插管脱管患者的处理 若确定已经出现意外脱管，同时立即通知医生若确定已经出现意外脱管，同时立即通知医生 v立即做好插管用物准备立即做好插管用物准备v若

9、脱出距离若脱出距离6 68 8 吸净口鼻及气囊上的滞留物，放出气囊内气体，吸净口鼻及气囊上的滞留物，放出气囊内气体，将导管插回原深度。听诊双侧呼吸音是否对称，将导管插回原深度。听诊双侧呼吸音是否对称，必要时拍胸片以确定其位置，查血气评估其呼必要时拍胸片以确定其位置，查血气评估其呼吸生理指标是否稳定，以指导调节呼吸机参数吸生理指标是否稳定，以指导调节呼吸机参数 。气管插管脱管患者的处理v 若脱出距离若脱出距离6 68 8立即放开气囊并拔出气管导管。根据病立即放开气囊并拔出气管导管。根据病 情，情，选择鼻导管或面罩吸氧。选择鼻导管或面罩吸氧。密切观察病情，若其呼吸生理指标密切观察病情，若其呼吸生理

10、指标SaO2SaO2、PaO2PaO2等）、血流动力学指标（如等）、血流动力学指标（如HRHR、BPBP等）等）持续恶化持续恶化 ，则需重新插管行呼吸机辅助呼吸。，则需重新插管行呼吸机辅助呼吸。查血气评估其呼吸生理指标是否稳定，以指查血气评估其呼吸生理指标是否稳定，以指导呼吸参数的调节导呼吸参数的调节 。气管切开脱管患者的处理气管切开脱管患者的处理 出现意外拔管的可疑情况，应立即通知医生出现意外拔管的可疑情况，应立即通知医生v若切口还未形成窦道若切口还未形成窦道(48(48小时内小时内)给予面罩吸氧或简易呼吸器辅助呼吸，并立给予面罩吸氧或简易呼吸器辅助呼吸，并立即请耳鼻喉科医生会诊即请耳鼻喉科

11、医生会诊 密切观察病情变化，同时作好用物准备密切观察病情变化，同时作好用物准备。气管切开包、10ml空针、导管、面罩、简易呼吸器等气管切开脱管患者的处理气管切开脱管患者的处理 若窦道形成若窦道形成给予充分吸痰（先导管内、后口腔、再鼻给予充分吸痰（先导管内、后口腔、再鼻腔），放气囊，腔），放气囊，插回导管插回导管，并重新固定，并重新固定 处理后密切观察病情变化，随时通知医生处理后密切观察病情变化，随时通知医生。清除气囊上滞留物方法清除气囊上滞留物方法 需需2 2人配合，患者取头低脚高位或平卧位人配合，患者取头低脚高位或平卧位 充分吸引气管内、口鼻腔分泌物充分吸引气管内、口鼻腔分泌物将简易呼吸器与

12、人工气道连接。在患者吸气将简易呼吸器与人工气道连接。在患者吸气末时，轻轻挤压简易呼吸器，以充分换气。末时，轻轻挤压简易呼吸器，以充分换气。清除气囊上滞留物方法清除气囊上滞留物方法在患者开始吸气时，用力挤压简易呼吸器，在患者开始吸气时，用力挤压简易呼吸器，使肺充分膨胀。使肺充分膨胀。同时助手放气囊并在呼气末迅速冲气囊。同时助手放气囊并在呼气末迅速冲气囊。再一次吸引口鼻腔内分泌物。再一次吸引口鼻腔内分泌物。如此反复操作如此反复操作2323次，直到完全清除气囊次，直到完全清除气囊上的分泌物为止上的分泌物为止 。人工气道建立后的护理要点人工气道建立后的护理要点v 妥善固定妥善固定胶布固定法胶布固定法绳

13、带固定法绳带固定法弹力固定带固定法弹力固定带固定法支架固定法支架固定法胶布固定法绳带固定法弹力固定带固定法支架固定法人工气道建立后的护理要点人工气道建立后的护理要点v保持通畅保持通畅吸痰吸痰吸痰的原则吸痰的原则是一种损伤性操作是一种损伤性操作不应作为一个常规不应作为一个常规吸引的临床指征吸引的临床指征尽量鼓励咳出尽量鼓励咳出吸痰的临床指征吸痰的临床指征频繁频繁咳嗽及呛咳时咳嗽及呛咳时，听诊有痰鸣音，听诊有痰鸣音观察到气管导管内有痰液观察到气管导管内有痰液带机患者出现人机对抗，气道压力增高带机患者出现人机对抗，气道压力增高呼吸增快、困难，出现紫绀呼吸增快、困难，出现紫绀SPOSPO2 2进行性下

14、降，心率进行性下降，心率、血压增高、血压增高吸吸 痰痰 方方 法法听诊呼吸音听诊呼吸音评估痰液积聚部位评估痰液积聚部位体位排痰体位排痰扣背排痰扣背排痰口鼻腔吸痰口鼻腔吸痰气管内吸痰，同气管内吸痰，同时监测生命体征，避免低氧血症时监测生命体征，避免低氧血症防止气道损伤，（吸痰管选择、吸引负压、防止气道损伤，（吸痰管选择、吸引负压、插管深度、吸痰时间、插管深度、吸痰时间、吸痰次序吸痰次序等）等）更换吸痰管频率，严格无菌操作更换吸痰管频率，严格无菌操作v吸痰管的选择吸痰管的选择 7mm(10FR)7.5mm(12FR)7mm(10FR)7.5mm(12FR)8mm(12FR)8.5mm(14FR)8

15、mm(12FR)8.5mm(14FR)9mm(16FR)9mm(16FR)吸痰管太粗会使肺泡塌陷，缺氧增加吸痰管太粗会使肺泡塌陷，缺氧增加v选择合适的吸引负压选择合适的吸引负压我国卫生部颁布标准我国卫生部颁布标准成人成人吸引压力为吸引压力为150150-200mmHg 200mmHg (20 kpa*7.5=150mmhg)(20 kpa*7.5=150mmhg)护士在吸痰前应认真评估患者病情及痰液性状，护士在吸痰前应认真评估患者病情及痰液性状，根据患者具体情况选择适宜的吸引负压根据患者具体情况选择适宜的吸引负压吸痰压力应该尽可能设定到能有效清除分泌物的吸痰压力应该尽可能设定到能有效清除分泌物

16、的最低值最低值美国呼吸护理协会（美国呼吸护理协会（AARCAARC）推荐）推荐新生儿新生儿80-80-100mmHg100mmHg与成人与成人150mmHg 组织灌注压组织灌注压-粘膜损伤粘膜损伤 气管粘膜组织灌注压气管粘膜组织灌注压 30-35cmH2O30-35cmH2Ov最小漏气技术最小漏气技术：气囊充气后，吸气时允许气囊充气后，吸气时允许有少量气体漏出。方法：将听诊器置于患者有少量气体漏出。方法：将听诊器置于患者气管处，听取漏气声。向气囊内缓慢注气直气管处，听取漏气声。向气囊内缓慢注气直到听不见漏气声，然后从开始抽出气体，直到听不见漏气声，然后从开始抽出气体，直到吸气时能听到少量漏气声

17、为止到吸气时能听到少量漏气声为止。v最小闭合技术最小闭合技术：即气囊充气后，吸气时恰即气囊充气后，吸气时恰好无气体漏出。方法：将听诊器置于患者气好无气体漏出。方法：将听诊器置于患者气管处，边向气管内注气边听漏气声，直到听管处，边向气管内注气边听漏气声，直到听不到漏气声，然后抽出气体时，又可听到少不到漏气声，然后抽出气体时，又可听到少量漏气声，再注气，直到吸气时听不到漏气量漏气声，再注气，直到吸气时听不到漏气声为止。声为止。气囊的压力气囊的压力v专用套囊测压计专用套囊测压计目前认为气囊放气是不必要的目前认为气囊放气是不必要的v主要依据是主要依据是气囊放气后，气囊放气后，1h1h内气囊压迫区的粘膜

18、毛细血管内气囊压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复。气囊放气血流也难以恢复。气囊放气5min5min就不可能恢复就不可能恢复局部血流。局部血流。对于对于MVMV条件较高的危重患者，气囊放气将导致条件较高的危重患者，气囊放气将导致肺泡通气不足，因此，危重患者往往不能耐受肺泡通气不足，因此，危重患者往往不能耐受气囊放气。气囊放气。常规的定期气囊放气常规的定期气囊放气-充气，往往使医护人员忽充气，往往使医护人员忽视充气容积或压力的调整，反而容易出现充气视充气容积或压力的调整，反而容易出现充气过度过度或压力过高的情况。或压力过高的情况。人工气道建立后的护理要点人工气道建立后的护理要点v合适的体位合适的体

19、位如果病情允许，抬高床头如果病情允许，抬高床头30-4530-45（包（包括转运时），减少误吸，可显著降低括转运时），减少误吸，可显著降低VAPVAP的发生的发生适时变换头位，以免颈项强直、体表适时变换头位，以免颈项强直、体表压伤及咽喉损伤压伤及咽喉损伤人工气道建立后的护理要点人工气道建立后的护理要点口腔护理口腔护理当吸气的时候牙菌斑和口咽部的细菌当吸气的时候牙菌斑和口咽部的细菌易移植到下呼吸道引起易移植到下呼吸道引起VAP VAP 日常观察和评估口腔情况日常观察和评估口腔情况口腔擦洗推荐口腔擦洗推荐Q2-4hQ2-4h必要时冲洗口腔必要时冲洗口腔人工气道建立后的护理要点人工气道建立后的护理要

20、点v气道湿化：常用的气道湿化方法气道湿化：常用的气道湿化方法蒸汽加温加湿蒸汽加温加湿雾化吸入器给药雾化吸入器给药湿热交换器（人工鼻）湿热交换器（人工鼻）气管内滴入湿化液气管内滴入湿化液恒温湿化器：温度恒温湿化器：温度32-3732-370 0C C，气体相对湿度，气体相对湿度95%95%恒温湿化器：关于气道内滴入生理盐水关于气道内滴入生理盐水v循证证据表明：循证证据表明：没有确切的证据显示吸引前气道内滴入生理没有确切的证据显示吸引前气道内滴入生理盐水可以增加人工气道的排痰量盐水可以增加人工气道的排痰量确保患者足够的机体水分是护士促进病人气确保患者足够的机体水分是护士促进病人气道分泌物排除的一种

21、方法道分泌物排除的一种方法反复的吸引操作可导致成倍的细菌进入下呼反复的吸引操作可导致成倍的细菌进入下呼吸道，引起呼吸道细菌定植和医院获得性肺吸道，引起呼吸道细菌定植和医院获得性肺炎，尤其是吸引操作中常规滴入生理盐水炎，尤其是吸引操作中常规滴入生理盐水关于气道内滴入生理盐水关于气道内滴入生理盐水v 国内外研究证明国内外研究证明导致导致SpO2SpO2下降下降 、患者刺激性咳痰、患者刺激性咳痰、VAPVAP的发生率升高等的发生率升高等生理盐水不能和分泌物混合生理盐水不能和分泌物混合生理盐水对稀释生理盐水对稀释/溶解分泌物是无效的溶解分泌物是无效的易引起患者的呛咳，甚至使痰液向纵深易引起患者的呛咳，

22、甚至使痰液向纵深转移至肺部转移至肺部 关于气道内滴入生理盐水关于气道内滴入生理盐水v 生理盐水仅仅使用在生理盐水仅仅使用在引出咳嗽反射（针对有咳嗽反射的患者）引出咳嗽反射（针对有咳嗽反射的患者）可疑的气管堵塞可疑的气管堵塞吸痰后冲洗管道减少细菌定植，降低感染吸痰后冲洗管道减少细菌定植，降低感染湿化效果的判断湿化效果的判断湿化满意湿化满意-分泌物稀薄，能顺利通过吸分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内没有结痂，患者安静，呼引管，导管内没有结痂，患者安静，呼吸道通畅。吸道通畅。湿化不足湿化不足-分泌物粘稠，有结痂或粘液分泌物粘稠，有结痂或粘液块咯出，吸引困难，可有突然的呼吸困块咯出，吸引困难，可有突

23、然的呼吸困难，发绀重。难，发绀重。湿化过度湿化过度-分泌物过分稀薄，咳出频分泌物过分稀薄，咳出频繁。需要不断吸引，听诊肺部和气管内繁。需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣多，患者烦躁不安，发绀加重。痰鸣多，患者烦躁不安，发绀加重。使用呼吸机的注意事项使用呼吸机的注意事项呼吸机管道的高度不得高于气管导管呼吸机管道的高度不得高于气管导管积水杯应处于管道的最低位积水杯应处于管道的最低位长期带机者管道一周更换一次长期带机者管道一周更换一次呼吸机湿化罐内加水应采用密闭式，可呼吸机湿化罐内加水应采用密闭式，可一周更换一次一周更换一次冷凝水应集中消毒处理，每天更换一次冷凝水应集中消毒处理，每天更换一次人工气道建立后的护理要点人工气道建立后的护理要点v心理护理心理护理通过对话、手语、唇语、书写、图片、眼神通过对话、手语、唇语、书写、图片、眼神交流、面部表情、肢体语言等与患者交流，交流、面部表情、肢体语言等与患者交流，了解并满足患者需要，缓解患者的焦虑、恐了解并满足患者需要，缓解患者的焦虑、恐惧和不安惧和不安v气道管理重在细节气道管理重在细节，需要每位医护人，需要每位医护人员严格遵循各项操作规程，员严格遵循各项操作规程，发扬慎独发扬慎独精神，精神，视肺区为无菌区，视气管为血视肺区为无菌区，视气管为血管，管，预防各种并发症的发生，预防各种并发症的发生，最大程最大程度保障患者的安全。度保障患者的安全。