儿科幼年型类风湿性关节炎.ppt

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1、幼年型类风湿性关节炎juvenile rheumatoid arthritisJRA一一.发展史与流行病学发展史与流行病学n n18641864年年 CornilCornil：首次报告了：首次报告了1 1例例JRA JRA（1212岁）岁）n n18901890年年Diament fengesDiament fenges：3838例例JRAJRAn n特征：起病急，大关节受累，反复并伴有生长特征：起病急，大关节受累，反复并伴有生长障碍，预后较好障碍，预后较好 n n 1897 1897年年年年stillstill：JRAJRA可表现为急性、慢性两种形式，可表现为急性、慢性两种形式，可表现为急性

2、、慢性两种形式，可表现为急性、慢性两种形式，特征是关节炎特征是关节炎特征是关节炎特征是关节炎+发热、肝脾、淋巴结肿大、皮疹等发热、肝脾、淋巴结肿大、皮疹等发热、肝脾、淋巴结肿大、皮疹等发热、肝脾、淋巴结肿大、皮疹等 n n 19241924年：年：年：年：命名命名命名命名StillsStills，急性起病，全身型，急性起病，全身型，急性起病，全身型，急性起病，全身型n n 19431943年年年年WissllerWissller：瑞士，提出变应性亚败血症瑞士，提出变应性亚败血症瑞士，提出变应性亚败血症瑞士，提出变应性亚败血症 特征：间歇高热，皮疹及关节症状为主特征：间歇高热，皮疹及关节症状为主

3、特征：间歇高热，皮疹及关节症状为主特征：间歇高热，皮疹及关节症状为主 病因：轻型细菌感染病因：轻型细菌感染病因：轻型细菌感染病因：轻型细菌感染+变态反应炎症变态反应炎症变态反应炎症变态反应炎症n n 19731973年：年：年：年：变应性亚败血症正式命名为变应性亚败血症正式命名为变应性亚败血症正式命名为变应性亚败血症正式命名为StillsStills病病病病n n目前：目前：目前：目前：国际上已取消变应性亚败血症国际上已取消变应性亚败血症国际上已取消变应性亚败血症国际上已取消变应性亚败血症 发病率：发病率：n n美国美国 12万人万人n n英国英国 10/10万万n n芬兰芬兰 万万n n瑞典

4、瑞典 12/10万人万人n n中国中国 内无详细流行病学资料内无详细流行病学资料n n重庆医大儿童医院：占住院病例重庆医大儿童医院：占住院病例1015/10万万二二.定义与分型定义与分型儿童关节炎：儿童关节炎：16岁儿童岁儿童 1个关节炎个关节炎 6周周 除外其它原因（如感染、外伤等）除外其它原因（如感染、外伤等）n n1997年国际风湿病学学会联盟（年国际风湿病学学会联盟（ILAR）：）：幼年特发性关节炎幼年特发性关节炎（Juvenile Idiopathic Arthritis，JIA）16岁岁 6周周 1个关节炎个关节炎 JRA分型分型n n全身型全身型(10%-20%)肯定：肯定：肯定

5、：肯定：（1 1）每日发热达）每日发热达）每日发热达）每日发热达2 2周以上；周以上；周以上；周以上；（2 2）短暂的非固定的红斑疹，典型的皮疹与）短暂的非固定的红斑疹，典型的皮疹与）短暂的非固定的红斑疹，典型的皮疹与）短暂的非固定的红斑疹，典型的皮疹与 发热同时出现，易消散，偶为荨麻疹；发热同时出现，易消散，偶为荨麻疹；发热同时出现，易消散，偶为荨麻疹；发热同时出现，易消散，偶为荨麻疹；（3 3）关节炎）关节炎）关节炎）关节炎 疑诊：疑诊：疑诊：疑诊：无关节炎时，具有上述第无关节炎时，具有上述第无关节炎时，具有上述第无关节炎时，具有上述第1 1项及第项及第项及第项及第2 2项标准，项标准，项

6、标准，项标准，并有下列任何两项时：并有下列任何两项时：并有下列任何两项时：并有下列任何两项时：（1 1）全身淋巴结肿大；）全身淋巴结肿大；）全身淋巴结肿大；）全身淋巴结肿大；（2 2）肝或脾肿大；）肝或脾肿大；）肝或脾肿大；）肝或脾肿大；（3 3）浆膜炎）浆膜炎）浆膜炎）浆膜炎 需排除：需排除：需排除：需排除：（1 1）IgDIgD增多症，药物过敏增多症，药物过敏增多症，药物过敏增多症，药物过敏 n n 多关节型多关节型(30%-40%)类风湿因子类风湿因子阴性阴性，患病最初，患病最初6月内波及月内波及5个关节，此型的疾病严重程度差异很大，个关节，此型的疾病严重程度差异很大，年龄较小（年龄较小

7、（23岁）的患儿易出现关节侵蚀。岁）的患儿易出现关节侵蚀。类风湿因子类风湿因子阳性阳性，患病最初，患病最初6月内波及月内波及5个关节并伴有类风湿因子个关节并伴有类风湿因子+ANA阳性。多见阳性。多见于青春期女性。于青春期女性。n n 少关节炎少关节炎（1）持续性病初）持续性病初6个月影响及个月影响及14个关节个关节（2）扩展性，病初）扩展性，病初6个月影响个月影响14个关节，个关节，6 个月后扩展到个月后扩展到5个以上关节（积累数目）个以上关节（积累数目）少关节型少关节型JRA需排除银屑病关节炎、需排除银屑病关节炎、强直性脊柱炎，有全身症状者。强直性脊柱炎，有全身症状者。n n 银屑病关节炎银

8、屑病关节炎（1）一个或更多的关节炎及银屑病或一个或更多的关节炎及银屑病或（2）关节炎及家族中双亲或兄弟姐妹有银屑）关节炎及家族中双亲或兄弟姐妹有银屑 病史，有指（趾）炎或指（趾）甲不正病史，有指（趾）炎或指（趾）甲不正 常（凹入或甲脱离），常（凹入或甲脱离），RF阴性。阴性。n n与附着点炎相关的关节炎与附着点炎相关的关节炎（1 1）关节炎合并附着点炎或（）关节炎合并附着点炎或（）关节炎合并附着点炎或（）关节炎合并附着点炎或（2 2）关节炎及至少伴有）关节炎及至少伴有）关节炎及至少伴有）关节炎及至少伴有 以下两项以下两项以下两项以下两项 骶髂关节压痛骶髂关节压痛骶髂关节压痛骶髂关节压痛 炎性脊

9、柱或腰骶部痛炎性脊柱或腰骶部痛炎性脊柱或腰骶部痛炎性脊柱或腰骶部痛 HLA-B27HLA-B27阳性阳性阳性阳性 8 8岁以下发病的男孩岁以下发病的男孩岁以下发病的男孩岁以下发病的男孩 有下述家族史（一或二级亲属中至少有以下一项）有下述家族史（一或二级亲属中至少有以下一项）有下述家族史（一或二级亲属中至少有以下一项）有下述家族史（一或二级亲属中至少有以下一项）A A前眼色素层炎伴疼痛、发红及畏光前眼色素层炎伴疼痛、发红及畏光前眼色素层炎伴疼痛、发红及畏光前眼色素层炎伴疼痛、发红及畏光 B.B.确证的脊柱关节病确证的脊柱关节病确证的脊柱关节病确证的脊柱关节病 C C 炎性肠病炎性肠病炎性肠病炎性

10、肠病 DD 强直性脊柱炎强直性脊柱炎强直性脊柱炎强直性脊柱炎 RFRF阴性，阴性，阴性，阴性，ANAANA阴性阴性阴性阴性n n 其它：其它：所有发病在所有发病在16岁以下，关节炎症状持续岁以下，关节炎症状持续6周周以上，但又不符合以上各类型中任何一型，以上，但又不符合以上各类型中任何一型，或符合两个或更多以上类型的或符合两个或更多以上类型的JIA被列为其它，被列为其它，实际上这一类型的实际上这一类型的JIA患儿不能被分类。患儿不能被分类。三三.病因和发病机制病因和发病机制n n感染因素：感染因素：感染因素：感染因素：支原体、衣原体、风疹、柯萨基、腺病支原体、衣原体、风疹、柯萨基、腺病支原体、

11、衣原体、风疹、柯萨基、腺病支原体、衣原体、风疹、柯萨基、腺病 毒以及沙门氏菌属、痢疾杆菌、空肠弯曲菌、人类毒以及沙门氏菌属、痢疾杆菌、空肠弯曲菌、人类毒以及沙门氏菌属、痢疾杆菌、空肠弯曲菌、人类毒以及沙门氏菌属、痢疾杆菌、空肠弯曲菌、人类 细小病毒细小病毒细小病毒细小病毒19 19 n n 人类细小病毒人类细小病毒人类细小病毒人类细小病毒1919：JRAJRA患儿血清、关节滑膜中均患儿血清、关节滑膜中均患儿血清、关节滑膜中均患儿血清、关节滑膜中均 找到病毒找到病毒找到病毒找到病毒DNADNA、抗体，补体下降、抗体，补体下降、抗体，补体下降、抗体，补体下降-参与、加重多关节型参与、加重多关节型参

12、与、加重多关节型参与、加重多关节型JRAJRA的病情，成为难治性的病情，成为难治性的病情，成为难治性的病情，成为难治性JRAJRA-支原体诱发、加重病情，非直接的发病原因支原体诱发、加重病情，非直接的发病原因支原体诱发、加重病情，非直接的发病原因支原体诱发、加重病情，非直接的发病原因 n n遗传因素：遗传因素：未完全明确未完全明确 易感人群：易感人群：HLA-DRB1*B01*0603*与持续性少关节型与持续性少关节型 DP*B10301与多关节型类风湿因子阴性与多关节型类风湿因子阴性 HLA-DR4与多关节型类风湿因子阳性和全与多关节型类风湿因子阳性和全 身型身型n n免疫因素免疫因素 外来

13、抗原（感染性微生物外来抗原（感染性微生物）抗原抗原 内源抗原（变性内源抗原（变性IgG、胶原蛋白、胶原蛋白）体液：少关节体液：少关节ANA（+）全身全身 多关节型多关节型RF（+）异常免疫反应异常免疫反应 细胞：细胞：T细胞细胞 局部局部 细胞及细胞因子细胞及细胞因子四四.临床表现临床表现StillS病病 20%（7%43%）n n 全身症状为主全身症状为主全身症状为主全身症状为主n n 关节症状在后数周、月至年关节症状在后数周、月至年关节症状在后数周、月至年关节症状在后数周、月至年n n 2/32/3起病起病起病起病55岁岁岁岁n n 不规则发热，热型不定，自退又升，持续数日、不规则发热，热

14、型不定，自退又升，持续数日、不规则发热，热型不定，自退又升，持续数日、不规则发热，热型不定，自退又升，持续数日、数周甚至数年数周甚至数年数周甚至数年数周甚至数年 ，关节肿胀出现后转为低热，关节肿胀出现后转为低热，关节肿胀出现后转为低热，关节肿胀出现后转为低热n n皮疹：与热同行，麻疹样，短暂游走性皮疹：与热同行，麻疹样，短暂游走性皮疹：与热同行，麻疹样，短暂游走性皮疹：与热同行，麻疹样，短暂游走性n n 肝、脾、淋巴结肿大肝、脾、淋巴结肿大肝、脾、淋巴结肿大肝、脾、淋巴结肿大n n生长发育迟缓生长发育迟缓生长发育迟缓生长发育迟缓 n n转归：转归：差异大平均病程差异大平均病程56年，年，50%

15、持续多年持续多年至成人。至成人。1/3患儿出现进行性、破坏性关节炎患儿出现进行性、破坏性关节炎n n不良预后：不良预后：7岁，女性，病程长，心脏累及，血小岁，女性，病程长，心脏累及，血小板增高、板增高、IgA增加，放射学进展快增加，放射学进展快n n死因（死因（3%）：）：感染、肝功能衰竭、心脏病、淀粉样变、感染、肝功能衰竭、心脏病、淀粉样变、激素副作用激素副作用 国内早期国内早期JRS：n n下肢关节病变为主下肢关节病变为主n nHLA-27阳性阳性n n腰骶部疼痛腰骶部疼痛n nHLA-27阳性家族史阳性家族史n n无骶髋关节炎无骶髋关节炎 五五.实验室检查实验室检查n n血沉血沉，C-反

16、应蛋白反应蛋白，与疾病的严重性，与疾病的严重性 平行平行n nRF（+）25-30%，ANA（+）3040%n nHb，血清铁蛋白，血清铁蛋白，铁，铁，蛋白结合铁正，蛋白结合铁正 常常n n关节腔液：多核白细胞关节腔液：多核白细胞，补体，补体，糖正常，糖正常n nMRI：诊断滑膜病变敏感：诊断滑膜病变敏感 六六.诊断诊断JRA诊断：诊断：n n16岁岁n n关节炎关节炎6周（关节肿胀，活动周（关节肿胀，活动n n6月内明确发作类型（多关节型月内明确发作类型（多关节型5个关节，个关节，受限、压痛、灼热感），少关节型受限、压痛、灼热感），少关节型5个关个关 节，系统型伴发热节，系统型伴发热鉴别：鉴

17、别：感染性风湿热、继发性关节炎感染性风湿热、继发性关节炎七七.治疗治疗目目 的：的：n n抑制炎症抑制炎症n n减少疼痛减少疼痛n n保持功能保持功能n n防止残废防止残废n n处理关节外表现处理关节外表现“金字塔金字塔”方案方案 糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素 经验性治疗经验性治疗经验性治疗经验性治疗 硫唑喋呤硫唑喋呤硫唑喋呤硫唑喋呤 环磷酰胺环磷酰胺环磷酰胺环磷酰胺 甲氨喋呤甲氨喋呤甲氨喋呤甲氨喋呤 肌注金、青霉胺肌注金、青霉胺肌注金、青霉胺肌注金、青霉胺 羟氯喹羟氯喹羟氯喹羟氯喹 金诺芬，柳氮磺胺吡啶金诺芬，柳氮磺胺吡啶金诺芬，柳氮磺胺吡啶金诺芬，柳氮磺胺吡啶 NSAIDSNS

18、AIDS，基础方案，基础方案，基础方案，基础方案 NSAID Aspirin Aspirin 70 7090mg/Kg/d Tid or qid90mg/Kg/d Tid or qid Naproxen(Naproxen(萘普生萘普生萘普生萘普生)15 1520mg/Kg/d Bid20mg/Kg/d Bid Tolmetin Tolmetin 25 2530mg/Kg/d Tid30mg/Kg/d Tid IbuprofenIbuprofen（布洛芬）（布洛芬）（布洛芬）（布洛芬）353545mg/Kg/d qid45mg/Kg/d qid IndomethacinIndomethacin（

19、消炎痛）（消炎痛）（消炎痛）（消炎痛）1 12 mg/Kg/d Tid or qid2 mg/Kg/d Tid or qid DiclofenacDiclofenac（扶他林）（扶他林）（扶他林）（扶他林）2 23 mg/Kg/d qid3 mg/Kg/d qid PiroxicamPiroxicam（炎痛喜康）（炎痛喜康）（炎痛喜康）（炎痛喜康）n nMTX：疗效肯定，副反应少，每周疗效肯定，副反应少，每周1次，口次，口 服、肌注均可，服、肌注均可，46周起效。不良反应为周起效。不良反应为 白细胞、血小板减少、口腔炎、肝损白细胞、血小板减少、口腔炎、肝损n n柳氮磺胺吡啶：柳氮磺胺吡啶：JR

20、A，强脊有效。不良反，强脊有效。不良反 应为胃不适和血像改变。应为胃不适和血像改变。糖皮质激素糖皮质激素 不作首选，过渡药，待症状减轻后减量不作首选，过渡药，待症状减轻后减量和停用。常用方式：和停用。常用方式：n n急性、重症病人早期，小剂量应用以控制急性、重症病人早期，小剂量应用以控制 炎症，减轻肿痛，待炎症，减轻肿痛，待DMARDS发挥作用减发挥作用减 量和停药。量和停药。n n肿痛明显的大关节可关节腔内局部注射。肿痛明显的大关节可关节腔内局部注射。n n有关节外表现如血管炎、间质性肺改变、有关节外表现如血管炎、间质性肺改变、溶血等可大剂量使用。溶血等可大剂量使用。免疫抑制剂免疫抑制剂n

21、n指征：指征：长期处于疾病活动期，关节破坏，有长期处于疾病活动期，关节破坏，有 潜在生长发育受阻、致残、致死的难治性潜在生长发育受阻、致残、致死的难治性JRAn n药物：药物：环磷酰胺、环胞霉素环磷酰胺、环胞霉素A、骁悉、硫唑喋、骁悉、硫唑喋 啶、爱诺华等啶、爱诺华等n n难治性难治性JRA （1）CTX 5001000mg/M2/日日+甲强龙甲强龙 30mg/Kg.iv.gtt1220 （2）环胞霉素日（）环胞霉素日（17例）例）其它其它n n细胞因子：细胞因子：抗抗IL-2、抗、抗TNF、-干扰素干扰素 n n物理疗法：物理疗法：水疗、腊疗水疗、腊疗 n n滑膜切除术：滑膜切除术：规范联合治疗规范联合治疗69个月，关个月，关 节症状仍很明显者节症状仍很明显者n n外科矫正术：外科矫正术：晚期病例晚期病例