正常心脏频发室早的治疗.ppt

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1、正常心脏频发室早的治疗正常心脏频发室早的治疗中山大学附属第一医院中山大学附属第一医院董董 吁吁 钢钢室性早搏（室性早搏（Premature ventricular complex，PVC）n一种最常见的心律失常，可发生于正常人及各种心脏病患一种最常见的心律失常，可发生于正常人及各种心脏病患者。者。n健康人群中，至少发作一次健康人群中，至少发作一次PVC的比例的比例 12-Lead ECG 0.78%-6%24-Hour Holter 39%-80%Exercise Stress 27%-44%PVC在不同人群中的流行在不同人群中的流行n老年人多于青年人老年人多于青年人n男性多于女性男性多于女性

2、n黑人多于白人黑人多于白人n运动员多于一般人运动员多于一般人n高血压患者多于正常人高血压患者多于正常人偶发低危室早一般不关注频发才引起注意偶发低危室早一般不关注频发才引起注意频发室早的定义频发室早的定义n12-Lead ECG 2-10 PVCn24-Hour Holter 1,000 PVCnExercise Stress 所有心搏的所有心搏的10%器质性心脏病频发室早关注较多器质性心脏病频发室早关注较多而对健康人群的重视程度相对小而对健康人群的重视程度相对小健康人群中频发室早的流行程度健康人群中频发室早的流行程度n n12-LeadECG0.2%-3%n n24-HourHolter2%-

3、17%n nExerciseStress2.3%-7.6%临床及预后意义临床及预后意义n n正常心脏的频发室早曾被认为是正常心脏的频发室早曾被认为是“良性的良性的”Long-termfollow-upofasymptomatichealthysubjectswithfrequentandcomplexventricularectopyKennedyHL,WhitlockJA,SpragueMK,KennedyLJ,BuckinghamTA,GoldbergRJ.NEnglJMed.1985Jan24;312(4):193-7.n7373例无器质性心脏病的无症状频发室早患者（平均例无器质性心脏病

4、的无症状频发室早患者（平均566 PVC/hour566 PVC/hour，平，平均年龄均年龄4646岁），随访平均岁），随访平均6.56.5年。年。n结果显示频发室早患者在心血管事件发生率及心血管死亡率上与正常结果显示频发室早患者在心血管事件发生率及心血管死亡率上与正常对照相比无明显差异。对照相比无明显差异。Long-termfollow-upofrightventricularmonomorphicextrasystolesGaitaGaitaF,F,GiustettoGiustettoC,DiDonnaP,C,DiDonnaP,RichiardiRichiardiE,E,LiberoLi

5、beroL,L,BrusinBrusinMC,MolinariG,MC,MolinariG,TreviTreviG.G.JAmJAmCollColl CardiolCardiol.2001Aug;38(2):364-70.2001Aug;38(2):364-70.n61例右室流出道频发室早的患者，随访例右室流出道频发室早的患者，随访15年。年。n结果显示所有患者均无发生猝死及致心律失常型右结果显示所有患者均无发生猝死及致心律失常型右室心肌病。室心肌病。Long-termclinicalsignificanceoffrequentandcomplexventriculartachyarrhyth

6、miasintrainedathletesBiffiA,PellicciaA,VerdileL,FernandoF,SpataroA,CaselliS,SantiniM,MaronBJ.JAmCollCardiol.2002Aug7;40(3):446-52.n355例频发室早的运动员，随访例频发室早的运动员，随访8.4年年n结果显示只有一例发生心血管事件，其余均未发生心血管结果显示只有一例发生心血管事件，其余均未发生心血管事件（包括猝死）。事件（包括猝死）。但也有研究发现，正常心脏的频发室早但也有研究发现，正常心脏的频发室早并非完全是并非完全是“良性良性”的的在两分钟的静息心电图或一小时的心

7、电监护在两分钟的静息心电图或一小时的心电监护上发现频发室早的患者上发现频发室早的患者在随访的在随访的4-7.5年中全因死亡率、心血管死亡年中全因死亡率、心血管死亡率及猝死发生率均增高。率及猝死发生率均增高。Abdalla SH et al.Am J Cardio 1987;60:1036-43Blklnna M et al.An Intem Med 1992;117:990-6 运动中或运动后出现频发室早者运动中或运动后出现频发室早者JouvenJouvenetetal.NEJMal.NEJM2000;Frolkiset2000;Frolkisetal.NEJMal.NEJM2003;Part

8、ingtonetal.2003;Partingtonetal.AHJ2003;MoraetAHJ2003;Moraetal.JAMAal.JAMA2003;Morshedl-MelbdolCirc2004;Deweyet2003;Morshedl-MelbdolCirc2004;Deweyetal.Archal.Arch IntemIntemMed2008;EckartetMed2008;Eckartetal.Anal.An IntemIntemMed2008Med2008预后更差预后更差Long-termoutcomeinasymptomaticmenwithLong-termoutcome

9、inasymptomaticmenwithexercise-inducedprematureventricularexercise-inducedprematureventriculardepolarizationsdepolarizationsJouvenJouvenX,X,ZureikZureikM,M,DesnosDesnosM,M,CourbonCourbonD,D,DucimetireDucimetireP.P.NNEnglEnglJMed.2000Sep21;343(12):826-33JMed.2000Sep21;343(12):826-33n n138138名受试者，因运动诱发

10、的平均室早个数占所有心搏的名受试者，因运动诱发的平均室早个数占所有心搏的名受试者，因运动诱发的平均室早个数占所有心搏的名受试者，因运动诱发的平均室早个数占所有心搏的10%10%，随，随，随，随访访访访2323年年年年n n结果显示心血管死亡风险增高结果显示心血管死亡风险增高结果显示心血管死亡风险增高结果显示心血管死亡风险增高2.52.5倍倍倍倍FrequentventricularectopyafterexerciseasapredictorofdeathFrolkisJP,PothierCE,BlackstoneEH,LauerMS.NEnglJMed.2003Feb27;348(9):78

11、1-90.n589例在运动后发生频发室早者（例在运动后发生频发室早者（7PVC/min）,随访随访5.3年年n结果发现死亡率增加结果发现死亡率增加50%左室射血分数正常的频发室早患者同样左室射血分数正常的频发室早患者同样存在轻微的血流动力学异常，如：左室舒张存在轻微的血流动力学异常，如：左室舒张末期容积增加、舒张功能障碍、末期容积增加、舒张功能障碍、BNP水平升水平升高等等。高等等。Objectiveevidenceofoccultmyocardialdysfunctioninpatientswithfrequentventricularectopywithoutclinicallyappar

12、entheartdiseaseKennedyHL,PescarmonaJE,BouchardRJ,GoldbergRJ,CaralisDG.AmHeartJ.1982Jul;104(1):57-65n18例无器质性心脏病的无症状性频发室早患者例无器质性心脏病的无症状性频发室早患者n检查发现有轻微的心脏功能异常：左室容积增大、左室舒检查发现有轻微的心脏功能异常：左室容积增大、左室舒张末负荷增加等张末负荷增加等Prognosticsignificanceoffrequentprematureventricularcontractionsoriginatingfromtheventricularou

13、tflowtractinpatientswithnormalleftventricularfunctionNiwanoS,WakisakaY,NiwanoH,FukayaH,KurokawaS,KiryuM,HatakeyamaY,IzumiT.Heart.2009Aug;95(15):1230-7.n n239239名无器质性心脏病的起源于右室流出道的室早患者名无器质性心脏病的起源于右室流出道的室早患者名无器质性心脏病的起源于右室流出道的室早患者名无器质性心脏病的起源于右室流出道的室早患者n n所有患者随访至少所有患者随访至少所有患者随访至少所有患者随访至少4 4年，甚至更长年，甚至更长年，

14、甚至更长年，甚至更长Typical configuration of outflow tract premature ventricular contraction(PVCs)in the 12-lead ECGNiwano S et al.Heart 2009;95:1230-1237Change in the left ventricular ejection fraction(LVEF)and left ventricular diastolic dimension(LVDd)over the time course in the groups with a different prem

15、ature ventricular contraction(PVC)prevalenceNiwano S et al.Heart 2009;95:1230-1237Time course of changes in left ventricular ejection fraction(LVEF)and left ventricular diastolic dimension(LVDd)in 13 patients with the development of left ventricular dysfunctionNiwano S et al.Heart 2009;95:1230-1237频

16、发室早，尤其是起源于右室流出道者还可诱发恶频发室早，尤其是起源于右室流出道者还可诱发恶性室性心律失常，如室颤及多形性室速。性室性心律失常，如室颤及多形性室速。NodaTetalJAmCollCardiol.2005;46(7):1288-94治治 疗疗n无器质性心脏病的不但偶发室早常见，频发室早是非常常无器质性心脏病的不但偶发室早常见，频发室早是非常常见的，且通常是见的，且通常是“良性良性”的，在确定无基础心脏病且的，在确定无基础心脏病且无临无临床症状床症状的情况下，可不予特殊治疗，但要注意随访有无危的情况下，可不予特殊治疗，但要注意随访有无危险因素和险因素和UCG（心脏结构和心功能）等（心脏

17、结构和心功能）等n需关注一些无症状的高危室早：如偶联间期极短的室早；需关注一些无症状的高危室早：如偶联间期极短的室早；心电图显示心电图显示Brugard综合症综合症治治 疗疗n无论室早有无症状均需注意有无危险因素和心血管疾病家无论室早有无症状均需注意有无危险因素和心血管疾病家族史，如：族史，如：高血压家族史：高血压家族史：有可能高血压前期已有心肌病变有可能高血压前期已有心肌病变 冠心病家族史冠心病家族史 心肌病家族史心肌病家族史 猝死家族史猝死家族史治治 疗疗n需注意诱因：如严重失眠和高咖啡因摄入等应及时纠正需注意诱因：如严重失眠和高咖啡因摄入等应及时纠正 例：患者男性，例：患者男性，54岁，

18、一年来感心悸不适，且症状逐渐加重，岁，一年来感心悸不适，且症状逐渐加重，近一个月出现（进食）梗阻感，在当地医院检查除心电图示室性早搏近一个月出现（进食）梗阻感，在当地医院检查除心电图示室性早搏外均正常，经抗心律失常治疗（心律平，安碘酮）无好转来我院就诊。外均正常，经抗心律失常治疗（心律平，安碘酮）无好转来我院就诊。追问病史除上述症状外还有睡眠差，近追问病史除上述症状外还有睡眠差，近2个月每天睡眠时间不足个月每天睡眠时间不足3小小时。给予阿普唑伦和黛力新等药时。给予阿普唑伦和黛力新等药1周后症状明显缓解，周后症状明显缓解，2周后早搏消周后早搏消失失。治治 疗疗n药物治疗：药物治疗：QT正常者：正

19、常者：受体阻滞剂，普罗帕酮，受体阻滞剂，普罗帕酮，胺碘酮，索他洛尔胺碘酮，索他洛尔 QT延长者纠正病因，补钾、补镁延长者纠正病因，补钾、补镁 先天性先天性：-阻滞剂阻滞剂治治 疗疗n n 临床上相当部分正常心脏出现的频发室早可能与交感神经临床上相当部分正常心脏出现的频发室早可能与交感神经或心血管疾病前期有关，故或心血管疾病前期有关，故阻滞剂是经常考虑使用的药物，阻滞剂是经常考虑使用的药物，但疗效并不理想但疗效并不理想n其它抗心律失常药物本身的致心律失常作用及其他副反应，其它抗心律失常药物本身的致心律失常作用及其他副反应，目前无证据支持在仅仅为了控制目前无证据支持在仅仅为了控制PVC发作而长期使

20、用发作而长期使用治治 疗疗n极度频发的室早，尤其是起源于右室流出道者，可导致左室增大及左极度频发的室早，尤其是起源于右室流出道者，可导致左室增大及左室功能障碍室功能障碍n在正常人中频发室早少数会激发恶性室性心律失常（在正常人中频发室早少数会激发恶性室性心律失常（VF或多形性或多形性VT），），n部分病人虽频发室早是良性的，抗心律失常药物虽能控制，但由于长部分病人虽频发室早是良性的，抗心律失常药物虽能控制，但由于长期用药有可能产生副作用期用药有可能产生副作用n部分病人虽频发室早是良性的但症状明显部分病人虽频发室早是良性的但症状明显 上述患者接受射频消融治疗已证明是安全且有效的治疗方法，应上述患者

21、接受射频消融治疗已证明是安全且有效的治疗方法，应予考虑。予考虑。治治 疗疗n经导管的射频消融治疗经导管的射频消融治疗对于极度频发的室性早搏（对于极度频发的室性早搏（10,000/24hours）尤其是起源于右室流出道者尤其是起源于右室流出道者并伴有左室功能障碍（左室舒张末期容积与压力并伴有左室功能障碍（左室舒张末期容积与压力、左室射血分数、左室射血分数）RFablation左室功能恢复左室功能恢复ChughetalJCE2000;SiraishletalCirc2002;RedfearnetalEuropace2003;SekiguchletalJCE2005;TakemotoetalCirc

22、2005;ShanmugametalEHJ2006;HerczkuetalEuropace2007;BogunetalHR2007;EfremidisetalEuropace2008EFs before and after catheter ablation of frequent PVCs in patients with a successful outcomeBogunetalHeartRhythm2007;4:863-7.Mapping and Ablation of Idiopathic Ventricular FibrillationHaissaguerreMetalCircula

23、tion2002;106:962-7Long-termfollow-upofidiopathicventricularfibrillationablation:amulticenterstudyKnechtS,SacherF,WrightM,HociniM,NogamiA,ArentzT,PetitB,FranckR,DeChillouC,LamaisonD,FarrJ,LavergneT,VerbeetT,NaultI,MatsuoS,LerouxL,WeerasooriyaR,CauchemezB,LelloucheN,DervalN,NarayanSM,JasP,ClementyJ,Ha

24、ssaguerreM.JAmCollCardiol.2009Aug4;54(6):522-8n38例特发性室颤接受射频消融的患者，随访例特发性室颤接受射频消融的患者，随访63个月个月n结果显示结果显示RF明显减少了明显减少了VT/VF及猝死等事件的发生率及猝死等事件的发生率 频发室早可诱发特发性室速，对于起源频发室早可诱发特发性室速，对于起源于右室或左室的有症状、药物无效、或不能于右室或左室的有症状、药物无效、或不能耐受药物或不愿长期服药的特发性耐受药物或不愿长期服药的特发性VTVT推荐导推荐导管消融治疗（管消融治疗（class I,level C class I,level C）*ACC/A

25、HA/ESC2006guidelinesformanagementofpatientswithventriculararrhythmiasandthepreventionofsuddencardiacdeathZipes,DP;Camm,AJ;Borggrefe,M,etal.Circulation2006;114:e385-484 总总 结结 n频发室早临床常见频发室早临床常见n正常心脏频发室早亦常见正常心脏频发室早亦常见n部分病人预后不良，部分无不良事件发生部分病人预后不良，部分无不良事件发生n注意高危因素和诱因的排查及随访注意高危因素和诱因的排查及随访n因不少病人频发室早的发生与交感神经有关，故因不少病人频发室早的发生与交感神经有关，故阻滞剂常用，但疗阻滞剂常用，但疗效并不理想效并不理想n其它抗心律失常药物因药物副作用难于长期使用其它抗心律失常药物因药物副作用难于长期使用n射频消融治疗射频消融治疗(10000/24小时左右？）已证明是安全且有效的治疗方小时左右？）已证明是安全且有效的治疗方法法