温病学古今医案病案集.ppt

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1、温病学古今医案病案辑温病学古今医案病案辑长春中医药大学温病学教研室一、风温犯肺一、风温犯肺(蒲辅周医案,中医研究院主编,人民卫生出版社,1972年)v 张某某,男,2岁,1959年3月10日因发热三天住某医院。住院检查摘要:血化验:白细胞总数27，400/立方毫米,中性70%,淋巴24%，体温39.9，听诊两肺水泡音。诊断:腺病毒肺炎。病程与治疗:住院后,曾用青、链、合霉素等抗生素药物治疗。会诊时,仍高烧无汗,神昏嗜睡,咳嗽微喘,口渴,舌质红,苔微黄,脉浮数,乃风温上受,肺气郁闭,宜辛凉轻剂,宣肺透卫,方用桑菊饮加味。处方:v 桑叶一钱 菊花二钱 连翘一钱五分 杏仁一钱五分 桔梗五分 甘草五分

2、 牛蒡子一钱五分 薄荷八分 苇根五钱 竹叶二钱 葱白三寸 共进两剂。v 药后得微汗,身热略降,咳嗽有痰,舌质正红,苔薄黄,脉滑数,表闭已开,余热未彻,宜予清疏利痰之剂。处方:v苏叶一钱 前胡一钱 桔梗八分 桑皮一钱 黄芩八分 天花粉二钱 竹叶一钱五分 橘红一钱 枇杷叶二钱 再服一剂。v微汗续出而身热已退,亦不神昏嗜睡,咳嗽不显,唯大便两日未解,舌红减退,苔黄微腻,脉沉数,乃表解里未和之候,宜原方去苏叶，加枳实一钱,莱菔子一钱,麦芽二钱。v服后体温正常,咳嗽已止,仍未大便,舌中心有腻苔未退,脉滑数,乃肺胃未和,拟调和肺胃,利湿消滞。处方:v冬瓜仁四钱 杏仁二钱 苡仁四钱 苇根五钱 炒枳实一钱五分

3、 莱菔子一钱五分 麦芽二钱 焦山楂二钱 建曲二钱v服二剂而诸证悉平,食、眠、二便俱正常,停药食养痊愈出院。v【按语】此病为小儿风温,证属肺气郁闭,而投辛凉宣肺透卫法。患儿肺热症状显著，如咳喘、口渴、舌红，苔微黄。由于邪热内郁侵扰心神而出现神昏嗜睡。但蒲氏见其无汗，脉浮数而诊断为肺气郁闭。但和邪在肺卫证有所不同，但都有卫表腠理不通的病理特点，治疗上仍从辛凉宣透入手，且小儿稚阴稚阳之体，故用药不取荆芥、豆豉之品，而予桑菊饮清轻辛凉之剂,宣肺以散上受之风,透卫以清在表之热。药后表郁得解，热势见减，继投清疏利痰之剂而见效。在其后又因小儿挟食滞，配合消食化滞之品，终获痊愈。本例病情重而用药轻清，没有采用

4、大剂重投或苦寒沉降之品，符合“治上焦如羽，非轻不举”的治疗思想。二、风温痰热痉厥二、风温痰热痉厥（丁甘仁医案,武进县医学会编,江苏科学技术出版社,1988年）v徐孩,发热六天,汗泄不畅,咳嗽气急,喉中痰声漉漉,咬牙嚼齿,时时抽搐,舌苔薄腻而黄，脉滑数不扬,筋纹色紫,已达气关。前医迭进羚羊、石斛、钩藤等,病情加剧。良由无形之风温与有形之痰热,互阻肺胃,肃降之令不行,阳明之热内炽,太阴之温不解,有似痉厥,实非痉厥,即马脾风之重证,徒治厥阴无益也。当此危急之秋,非大将不能去大敌,拟麻杏石甘汤加减,冀挽回于什一。v麻黄一钱 杏仁三钱 甘草一钱 石膏三钱 象贝三钱 天竺黄二钱 郁金一钱 鲜竹叶三十张 竹

5、沥五钱冲 活芦稂一两,去节。v二诊：昨投麻杏石甘汤加减,发热较轻,咬牙嚼齿，抽搐均定,佳兆也。惟咳嗽气逆,喉中尚有痰声,脉滑数,筋纹缩退,口干欲饮,小溲短赤,风温痰热交阻肺胃,一时未易清撤,仍击鼓再进。v麻黄一钱 杏仁三钱 甘草一钱 石膏三钱 象贝三钱 广郁金一钱 天竺黄二钱 马兜铃一钱五分 冬瓜子三钱 淡竹沥五钱冲 活芦根二两,去节。v三诊：两进麻杏石甘汤以来,身热减,气急平,嚼齿抽搐亦平,惟咳嗽痰多,口干欲饮,小溲短赤,大便微溏色黄。风温巳得外解,痰热亦有下行之势,脉仍滑数,余焰留恋,然质小体稚,毋使过之,今宜制小其剂。v净蝉衣八分 川象贝一钱五分 金银花三钱 冬桑叶三钱 通草八分 杏仁三

6、钱 炙远志五分 连翘一钱五分 冬瓜子三钱 天花粉三钱 兜铃一钱五分 活芦根一两,去节 荸荠汁一酒杯冲。v【按语】此属风温病，风热挟痰壅阻于肺，从而引动肝风。前医用羚羊、石斛、钩藤等凉肝息风之品，仅治其标，未治其本，故动风之症不解,且有寒凉阴柔之品遏阻，邪热不得外透，邪热内闭引动肝风。丁氏以麻杏石甘汤加减清热宣肺，降气化痰。热退喘平，则抽搐得止。邪势已去，阴液受伤，丁氏小制其剂以清涤余热，养阴肃肺化痰收效。三、风温兼伏气化热案三、风温兼伏气化热案(全国名医验案类编张锡纯诊,何廉臣选编,上海科学技术出版社,1959年)v病者 陈百生将军,年四十六岁,寓天津广东路。v病名 风温兼伏气化热。v原因 因

7、有事乘京奉车北上,时当仲夏,归途受风,致成温热病。v证候 其得病之翌日,即延为诊视。起居如常,惟觉咽喉之间有热上冲,咳嗽吐痰,音微哑,周身似拘束酸软。v诊断 脉象浮而微滑,右关重按甚实,舌苔白色。知此证虽感风成温,而其热气之上冲咽喉,实有伏气化热内动也。v疗法 病在初起,热虽不剧,而伏气之发动,必继有大热在后。宜少用表药解肌,重用凉药清里,石膏在所必需也。然膏粱之人其身体倍自郑重,当此病之初起而遽投以石膏重剂,彼将疑而不肯服矣,斯不得不先为开清解之剂也。v处方 薄荷叶三钱 连翘三钱 蝉退二钱 知母六钱 玄参六钱 天花粉六钱 生甘草二钱煎汤服。v效果 翌日复诊,言服药后,周身得微汗,而表里反大热

8、,咳嗽音哑益甚。言之似甚恐惧。诊其脉洪大而实,左右皆然。愚曰:君欲速愈乎?能听我用药,甚非难事,但重用生石膏四两,加粳米三钱,煎汤四茶钟,分四次徐徐温饮下,尽剂必愈,此事我能保险也。陈君闻之,欣然听从。遂命人向药房购整块生石膏(药房预轧细者恐溷有煅石膏)一斤,自轧细,秤准四两,加粳米三钱,煮至米熟,取清汤四钟,先温服一钟,后两点钟服一次,果尽剂而愈。v【廉按】风温为新感,叶天士所谓“温邪上受,首先犯肺”是也。伏气化热为伏热,张路玉所谓“凡病伤寒而成温,发于夏至以后者为热病”是也。方用表里双解。周身得微汗,而诸症反益甚者,胃家燥热上蒸故也。故用重量生石膏清燥解热。妙在将石膏同粳米煎汤乘热饮之,俾

9、石膏寒凉之性,随热汤发散之力,化为汗液,尽达于外,所以人欲发汗者,饮热茶不如饮热稀粥也。四、春温过汗变症四、春温过汗变症(时病论,人民卫生出版社,1964年)v城东章某,得春温时病。前医不识,遂谓伤寒,辄用荆、防、羌、独等药。一剂得汗,身热退清,次剂罔灵,复热如火,大渴饮冷,其势如狂。更医治之,谓为火证,竟以三黄解毒为君,不但热势不平,更变神昏瘛疭,急来商治于丰。诊其脉,弦滑有力；视其舌,黄燥无津。丰曰:“此春温病也,初起本宜发汗,解其在表之寒,所以热从汗解。惜乎继服原方,过汗遂化为燥,又加苦寒遏其邪热;以致诸变丛生。当从邪入心包,肝风内动治之。”急以祛热宣窍法(连翘、犀角、川贝母、鲜菖蒲、至

10、宝丹),加羚角、钩藤。服一剂,瘛疭稍定,神识亦清,惟津液未回,唇舌尚燥,守旧法,除去至宝、菖蒲,加入沙参、鲜地,连尝三剂,诸恙咸安。v【按语】春温新感引动伏热，初起表里同病。本应解表清里并用，前医误为伤寒，首用辛温解表法，一剂热从汗解。转而应清泄里热，亦不失为先表后里之之治。惜乎继服原方，反致里热鸱张，津液耗伤，故见复热如火,大渴饮冷等阳明热炽津伤之症。此时治疗应大剂辛凉清热，养阴生津，或可控制病情的发展。但更医治之,谓为火证,竟以三黄解毒为君,苦寒沉降，遏其伏热外泄；苦燥又伤阴，反致伏热内陷心包，引动肝风而出现神昏瘛疭之变。故雷氏急予祛热宣窍法加羚角、钩藤凉肝息风，一剂见效。守前法，除去至宝

11、、菖蒲,加入沙参、鲜地等以养阴液，热去津回，诸恙咸安。五、春温热结阳明五、春温热结阳明(王孟英医案,上海科学技术出版社,1989年)v 王皱石弟患春温,始则谵语发狂，连服清解大剂,遂昏沉不语,肢冷如冰,目闭不开,遗溺不饮、医者束手。孟英诊其脉弦大而缓滑,黄腻之苔满布,秽气直喷。投承气汤加银花、石斛、黄芩、竹茹、元参、石菖蒲,下胶黑矢甚多,而神稍清,略进汤饮。次日去硝黄,加海蛰、莱菔、黄连、石膏,服二剂而战解,肢和苔退,进粥不劳余力而愈。v【按语】春温伏热内发，初起即谵语发狂，但未见营血见证，知其在气分。前医大剂清解而失于透达，以至伏热被寒凉所遏，故反见昏沉不语，肢冷如冰,目闭不开等状似寒厥阳脱

12、之假象而实为热深厥逆之候。王氏辨此抓住患者脉之弦大缓滑,苔之黄腻满布,口秽喷人等里实征象的病机本质,辨证为邪结阳明，秽浊壅闭。故王氏以承气荡涤腑实，加银花、黄芩清热解毒，元参、石斛生津润燥，石菖蒲以辟秽。药证相符，故服后便下胶黑甚多，燥热浊气得以下泄，则精神稍清，略进汤饮，以助胃气。后去硝黄，以免克伐正气，再加清热解毒之品清泄余邪，战汗而解。六、温热病后阴虚液涸六、温热病后阴虚液涸(蒲辅周医案,中医研究院主编,人民卫生出版社,1972年)v张某某,女,1岁,因发热咳嗽已五日于1959年1月24日住某医院。v住院检查摘要:体温38,皮肤枯燥,消瘦,色素沉着,夹有紫瘢,口四周青紫,肺叩浊,水泡音密

13、聚,心音弱,肝大3厘米。血化验:白细胞总数4,200/立方毫米,中性61%,淋巴39%,体重 4.16公斤。诊断:1.重症迁延性.肺炎。2.三度营养不良。3.贫血。v病程与治疗:入院表现精神萎靡,有时烦躁,咳嗽微喘,发热,四肢清凉,并见拘紧现象,病势危重,治疗一个半月,虽保全了生命,但褥疮形成,肺大片实化不消失,体重日减,使用各种抗生素已一月之久,并多次输血,而病儿日沉困,白细胞总数高达 38,400/立方毫米,转为迁延性肺炎,当时在治疗上非常困难。于3月11日请蒲老会诊,证见肌肉消瘦,形槁神呆,咽间有痰,久热不退,脉短涩,舌无苔,属气液枯竭,不能荣五脏,濡筋骨,利关节,温肌肤,以致元气虚怯,

14、营血消烁,宜甘温咸润生津,并益气增液。处方:v干生地四钱 清阿胶三钱(另烊)麦门冬二钱 炙甘草三钱 白芍药三钱 生龙骨三钱 生牡蛎四钱 制龟板八钱 炙鳖甲四钱 台党参三钱 远志肉一钱五分 v浓煎 300毫升,鸡子黄一枚另化冲,童便一小杯先服,分二日服。v连服三周后,大便次数较多,去干地、童便,加大枣三枚(劈),浮小麦三钱,再服v二周痰尚多,再加胆南星一钱,天竺黄二钱。v自服中药后,病情逐渐好转和恢复。不规则发热于二周后,体温逐渐恢复正常；肺大片实化逐渐消失；用药一周后,褥疮消失,皮肤滋润,色素沉着减退,一个半月后,皮下脂肪渐丰满；体重显著增加；咳嗽痰壅消失；食欲由减退到很；由精神萎靡,转为能笑

15、、能坐、能玩。于同年5月8日痊愈出院。v【按语】本病患儿年幼，不耐寒温，热邪久羁，病情迁延。蒲老根据患儿“肌肉消瘦,形槁神呆,咽间有痰,久热不退,脉短涩,舌无苔”，辨属“气液枯竭,不能荣五脏、濡筋骨、利关节、温肌肤,以致元气虚怯,营血消烁”，治宜三甲复脉汤加生龙骨、党参、远志等以甘温咸润生津,益气增液法。正如内经所云：“阳不足者温之以气,阴不足者补之以味”。七、春温虚风内动证七、春温虚风内动证（肖永林中国乡村医生杂志1988年第6期）v刘某某，女，28岁，吉林省德惠县米沙子乡粱家村人。1982年2月27日初诊。该患于1981年12月下旬患病，开始发烧，形如感冒。曾用解热镇痛及抗生素类药物治疗。

16、十余日后，出现高热，烦渴，抽搐等症，遂由米沙子公社医院转来长春市某医院住院。经一段时间治疗，高热已退，各种症状明显减轻，但仍时时抽搐，不见好转。2月27日来诊。现在上午体温正常，下午有低热，手足心发烧；心中烦热，且悸动不安，总觉得心没底，常须用手护持；全身倦怠无力，神疲欲眠，但睡眠不酣且梦多易醒；不欲食；大便干结，数日一行，但腹不胀满硬痛；手足指（趾）常不自主的蠕动，口角时有颤动，并时发抽搐。未抽搐时，先有预感。踌躇时，外界的情况，心里完全知道，只是不能说话。几分钟抽搐自行缓解，日发数次。患者形体黑瘦，眼圈灰黑，舌体瘦薄无苔，脉象细数无力。中医诊为肝肾阴伤，筋脉失养而致虚风内动证。治以滋阴潜阳

17、，镇肝熄风。处方如下：v生地25g 黑芝麻15g（捣）白芍25g 麦冬15g 炙甘草20g 生牡蛎25g（捣）珍珠母50g（捣）五味子10g 阿胶15g（分三次烊化）鸡子黄2枚（放药汁中搅匀服），上方2剂。v患者服药后，心中烦热顿减，自觉心中有了底，心悸动明显减轻。当日未在抽搐，夜间睡眠酣甜。看来药病相投，效果确实出乎意料。连服两剂后，食欲明显增加，全身有了力气。自己在服药后的第三日，能往返于四楼与一楼间。这是住院后的第一次。自服药，抽搐再未发作。又服3剂，大有起色，后又投5剂出院回家。回去后一直没抽，午后也不发热了，现已能料理家务。v【按语】此证乃由热病时间较长，阴伤较重，累及于肾，致真阴耗

18、损，虚风内动，属于下焦温病。“乙癸同源”，肾阴既竭，肝之阴血必少，于是筋脉失于濡润，挛急而为瘛疭、蠕动。且患者有明显的真阴不足之象，如午后低热，手足心热甚于手足背，心中烦热，悸动不安须用手护持，全身倦怠无力，神疲欲眠，但睡眠不酣且梦多易醒，不欲食，大便干结，数日一行，但腹不胀满硬痛，舌体瘦薄，脉象细数等，故治疗以甘寒、咸寒、酸寒之味滋养肝肾之阴，重镇之品潜镇浮越之阳而熄风。服药后阴精得充，身体康复。八、春温热陷心包兼有腑实八、春温热陷心包兼有腑实（中医内科急症医案辑要山西科学教育出版社1988年）v陈某某，男，80岁，1949年2月5日初诊。v发热时重时轻，曾服治感冒之剂，半月来未能好转，因其

19、年老体衰，缠绵已十六日，昨日高烧昏迷，体温38.9，大便45日未行，切诊两脉按之弦滑数，关尺有力，舌苔老黄根厚，一派温热内陷，阳明腑实之象。邪热腑实内聚，日久津液已伤，必须通腑泄热，开郁展气，佐以生津之法，仿牛黄承气汤。v僵蚕9g 蝉衣6g 姜黄6g 前胡3g 杏仁9g 元参24g 竹叶3g 水煎。生大黄粉1.5g，分二次，药汤送下，安宫丸一丸分化，二剂。大便得通即停药。v二诊：1949年2月8日v连服二剂之后，昨日大便通畅一次，今晨小汗，身热已退至37.1，神志已清，尿黄，夜寐甚安，两脉已起，中取弦滑，数象已退，舌苔黄而不老，质红较前有液。老年温病，阳明腑实，气机不畅，送服牛黄承气，大便通而

20、神志开，在以甘寒增液，益气通幽之法。v细生地15g 元参15g 沙参15g 麦冬9g 前胡3g 杏仁9g 瓜蒌24g 枳壳9g。二剂。v三诊：1949年2月11日v甘露育阴增液之后，神志清爽，大便今日又通一次，连日夜寐甚安，脉象渐渐有神，舌苔已化，胃纳渐佳，体温正常，再以调理中焦为法。v北沙参15g 麦门冬9g 五味子9g 杭白芍24g 陈皮6g 鸡内金9g 生薏米24g 焦麦芽9g。三剂。v1949年2月16日，病人家属告称，患者完全恢复健康。v【按语】本病案是春温病。患者肾精已亏，正气虚弱，热邪久羁在里传入胃肠，与肠中的积滞糟粕相结，传导失职，大便秘结不通，里热炽盛，邪陷心包，闭塞机窍则神

21、志昏迷。实为热入心包兼阳明腑实同病之候。故治疗上采取清心开窍与通腑泄热两法并用，再佐以养阴之品，服后患者神志清，大便通。但热盛必伤阴，且又是老年阴精本不足，此时宜用甘寒养阴，益气通幽之法，使之阴液恢复，胃肠气机通畅。后期以调理中焦脾胃为主，日渐康健。九、暑温邪入血分九、暑温邪入血分(吴鞠通医案,人民卫生出版社,1960年)v壬戌七月十四日,周,五十二岁。世人悉以羌防柴葛治四时杂感,竟谓天地有冬而无夏,不亦冤哉!以致暑邪不解,深入血分成厥,衄血不止,夜间烦躁,势已胶固难解,焉得速功?v飞滑石三钱 犀角三钱 冬桑叶三钱 羚羊角三钱 元参五钱 鲜芦根一两 细生地五钱 丹皮五钱 鲜荷叶边一张 杏仁泥三

22、钱 今晚一帖,明早一帖。v十五日 厥与热似乎稍缓,据云夜间烦躁亦减,是其佳处;但脉弦细沉数,非痉厥所宜,急育阴而敛阳,复咸以制厥法。v生地六钱 生鳖甲六钱 犀角三钱 玄参六钱 羚羊角三钱 丹皮三钱 麦冬连心八钱 生白芍四钱 桑叶三钱 日服二帖。v十六日 脉之弦刚者大觉和缓,沉者已起,是为起色。但热病本属伤阴,况医者误以伤寒温燥药五、六帖之多,无怪乎舌苔燥如革也。议启肾液法。v玄参一两 天冬三钱 丹皮五钱 沙参三钱 麦冬五钱 银花三钱 犀角三钱 鳖甲八钱 桑叶二钱 日服三帖。v十七日 即于前方内加细生地六钱 连翘一钱五分 鲜荷叶边三钱 再按暑热之邪,深入下焦血分。身半以下,地气主之,热来甚于上焦

23、,岂非热邪深入之明征乎?必借芳香以为搜邪之用。不然,恐日久胶固之邪,一时难解也。一日热邪不解,则真阴正气日亏一日矣,此紫雪丹之必不可少也。紫雪丹一钱五分,分三次服。v十八日 厥已回,面赤,舌苔干黑芒刺,脉沉数有力,十余日不大便,皆下证也。人虽虚,然亦可以调胃承气汤小和之。v大黄生,五钱 元明粉冲,三钱 甘草生,三钱 先用一半煎一茶杯,缓缓服,俟夜间不便再服下半剂。服前方半剂,即解黑大便许多。便后用此方:v麦冬一两 大生地一两 鳖甲一两 白芍六钱v十九日 大下宿粪若许,舌苔化而未滋润,脉仍洪数,微有潮热,除存阴无二法。v沙参三钱 大生地一两 鳖甲五钱 麦冬六钱 生白芍六钱 牡蛎五钱 天冬三钱 炙

24、甘草三钱 丹皮四钱 日服二帖。v廿一日 小便短而赤甚,微咳,面微赤,尺脉仍有动数之象。议甘润益下,以治虚热;少复苦味,以治不尽之实邪。且甘苦合化阴气而利小便也。按甘苦合化阴气利小便法,举世不知,在温热门中诚为利小便之上上妙法。盖热伤阴液,小便无由而生,故以甘润益水之源;小肠火腑,非苦不通,为邪热所阻,故以苦药泻小肠而退邪热。甘得苦则不呆滞,苦得甘则不刚燥,合而成功也。v生鳖甲八钱 元参五钱 麦冬连心,六钱 生白芍六钱 沙参三钱 麻仁三钱 古勇连一钱 阿胶三钱 丹皮三钱 炙甘草四钱 日二帖。v廿二日 已得效,仍服前方二帖。v廿三日 复脉复苦法,清下焦血分之阴热。v元参五钱 鳖甲生,五钱 阿胶化冲

25、,三钱 白芍生,六钱 天冬二钱 丹皮三钱 麻仁五钱 麦冬连心五钱 甘草炙，五钱 日服二帖。v【按语【按语】此为暑温误治，邪入血分之证。暑温初起证见里热，治宜清热涤暑。但本案因“以羌防柴葛”强发其汗而致“衄血不止,夜间烦躁”。吴氏投以清热凉血解毒之品，初用犀角地黄汤加减，药后血分热毒渐减，因其阴液损伤较重，故在清热凉血解毒剂中重用鳖甲、元参、麦冬等，用药后即收“育阴敛阳”之功，脉之弦刚之象大缓，此时暑热之势已见衰而阴液未能恢复，故进“启肾液法”，用天冬、元参、沙参、鳖甲等进一步补益阴液，后又加紫雪丹“芳香以为搜邪之用”。至此血分之热毒渐退，厥阴病变得解。但又出现阳明腑实，吴氏又投调胃承气汤以攻下

26、逐邪。为防阴液耗伤太过，继投大剂补阴，即可补虚又可增液以行舟。最后以甘苦合用而收功，正所谓“甘得苦则不呆滞,苦得甘则不刚燥”。十、暑温邪传心包十、暑温邪传心包(吴鞠通医案,人民卫生出版社,1960年)v壬戌六月廿九日,甘,二十四岁 暑温邪传心包,谵语神昏,右脉洪大数实而模糊,势甚危险。v连翘六钱 生石膏一两 麦冬六钱 银花八钱 细生地六钱 知母二钱 生甘草三钱 竹叶三钱 煮成三碗,分三次服。牛黄丸二丸,紫雪丹三钱,另服。v七月初一日 温邪入心包络,神昏惊厥,极重之证。v连翘三钱 生石膏六钱 麦冬连心,五钱 银花五钱 细生地五钱 知母二钱 丹皮三钱 生甘草一钱五分 竹叶二钱 今晚二帖,明早一帖,

27、再服紫雪丹四钱。v【按语】本例是暑热炽盛，邪陷心包而致神昏谵语，甚至动风痉厥。其治疗是用石膏、银花、连翘、竹叶等清泄之品清暑泄热，用生地、麦冬、玄参等滋养阴液，配合安宫牛黄丸，紫雪丹清心开窍，镇痉熄风。本例病势极重，在服药方法上采用“今晚二帖,明早一帖”，意重病投重剂。十一、暑温挟湿蕴蒸阳明十一、暑温挟湿蕴蒸阳明(丁甘仁医案,武进县医学会,江苏科学技术出版社,1988年)v计左，暑温一候,发热有汗不解,口渴欲饮,胸闷气粗,入夜烦躁,梦语如谵,小溲短赤,舌苔薄黄,脉象濡数。暑邪湿热蕴蒸阳明,漫布三焦,经所谓:因于暑,烦则喘喝,静则多言是也。颇虑暑热逆传厥阴,致有昏厥之变。v清水豆卷四钱 青蒿梗钱

28、半 天花粉三钱 茯神三钱 通草八分 黑山栀钱半 带心连翘三钱 益元散三钱包 青荷梗一支 竹叶心三钱 郁金钱半 万氏牛黄清心丸一粒包煎。v二诊 暑温九天,汗多发热不解,烦闷谵语,口渴欲饮,舌边红苔黄,脉象濡数,右部洪滑。良由暑湿化热,蕴蒸阳明之里。阳明者胃也。胃之支脉,贯络心包,胃热上熏心包,扰乱神明,故神烦而谵语也。恙势正在鸱张,还虑增剧,今拟竹叶石膏汤加味。v生石膏五钱 茯苓三钱 郁金钱半 仙半夏钱半 通草八分 竹黄二钱 鲜竹叶心三钱 益元散三钱,包 鲜石菖蒲五分 白茅根三钱 去心荷梗一支 万氏牛黄清心丸一粒包煎。v三诊神识渐清,壮热亦减,原方去石膏、牛黄清心丸,加连翘心、花粉、芦根。v【按

29、语】此为暑温,暑湿蕴蒸阳明,暑热偏盛之证。丁氏首用清暑泄热,芳香化湿之法治之。但未侧重于清泄阳明暑热。因虑暑热逆传厥阴,致有昏厥之变。并用万氏牛黄清心丸以清心开窍，但疗效不显。根据暑热鸱张之即，胃热上熏心包,扰乱神明,神烦而谵语,虽亦两清暑湿，但拟重用石膏的竹叶石膏汤加味，清暑泄热，故病情大有好转。十二、温燥伤肺十二、温燥伤肺(全国名医验案类编何拯华诊,何廉臣选编,上海科学技术出版社,1959年)v患者 王敬贤,年三十五岁,业商,住南街柴场弄。v病名 温燥伤肺。v病因 秋深久晴无雨,天气温燥,遂感其气而发病。v证候 初起头疼身热,干咳无痰,即咯痰多稀而粘,气逆而喘,咽喉干痛,鼻干唇燥,胸懑胁疼

30、,心烦口渴。v诊断 脉右浮数左弦涩,舌苔白薄而干,边尖俱红,此内经所谓“燥化于天,热反胜之”是也。v治法 遵经旨以辛凉为君,佐以苦甘,清燥救肺汤加减。v处方 冬桑叶三钱 生石膏四钱,冰糖水炒 原麦冬钱半 栝楼仁四钱,杵 光杏仁二钱 南沙参钱半 生甘草七分 制月石二分 柿霜钱半,分冲 先用鲜枇杷叶一两,去毛筋 雅梨皮一两 二味煎汤代水。v次诊:连进辛凉甘润,肃清上焦,上焦虽渐清解,然犹口渴神烦,气逆欲呕,脉右浮大搏数者,此燥热由肺而顺传胃经也,治用竹叶石膏汤加减,甘寒清镇以肃降之。v次方:生石膏六钱,杵 毛西参钱半 生甘草六分 甘蔗浆两瓢,冲 竹沥夏钱半 原麦冬钱半 鲜竹叶卅片 雅梨汁两瓢,冲

31、先用野菰根二两，鲜茅根二两,去皮 鲜刮竹茹三钱 煎汤代水。v三诊:烦渴已除,气平呕止,惟大便燥结,腹满似胀,小便短涩,脉右浮数沉滞。此由气为燥郁,不能布津下输,故二便不调而秘涩,张石顽所谓:“燥于下必乘大肠也”。治以增液润肠,五汁饮加减。v三方:鲜生地汁两大瓢 雅梨汁两大瓢 生莱菔汁两大瓢 广郁金三支,磨汁约二小匙 用净白蜜一两,同四汁重汤炖温,以便通为度。v四诊:一剂而频转矢气,二剂而畅解燥矢,先如羊粪,继则挟有稠痰,气平咳止,胃纳渐增,脉转柔软,舌转淡红微干,用清燥养营汤,调理以善其后。v四方:白归身一钱 生白芍三钱 肥知母三钱 蔗浆两瓢,冲 细生地三钱 生甘草五分 天花粉二钱 蜜枣二枚,

32、劈v效果:连投四剂,胃渐纳谷,神气复原而愈。v【廉按】:喻西昌谓内经生气通天论“秋伤于燥,上逆而咳,发为痿厥。”燥病之要,一言而终,即“诸气膹郁,皆属于肺。”“诸瘘喘呕,皆属于上。”二条指燥病言,明甚。至若左胠胁痛,不能转侧,嗌干面尘,身无膏泽,足外反热,腰痛,筋挛,惊骇,丈夫癫疝,妇人少腹痛,目眯眦疮,则又燥病之本于肝而散见不一者也,而要皆秋伤于燥之征也。故治秋燥病,须分肺肝二脏,遵内经“燥化于天,热反胜之”之旨,一以甘寒为主,发明内经“燥者润之”之法,自制清燥汤,随症加减,此治秋伤温燥之方法也。此案前后四方,大旨以辛凉甘润为主,对症发药,药随症变,总不越叶氏上燥治气,下燥治血之范围。十三、

33、温燥温燥挟痰十三、温燥温燥挟痰(内科临证录,张耀卿等,上海科技出版社,1978年)v王某某,女,27岁,工人。1960年IO月4日因寒热头痛、咳嗽七天入院,同月14日出院。住院号:6599。v患者于9月27日开始头痛,形寒身热,肩背腰部疫痛,咳嗽日轻夜重,痰多稠白,胸痞纳呆。入院体检:体温38.7,脉搏86次/分,心脏听诊无异常,肺两侧呼吸音粗糙,腹平软,肝脾未及。白细胞8000,中性7O%,淋巴28%,嗜酸性2%。诊断为支气管炎。v初诊:1960年10月5日。秋燥之邪外束,痰热之郁内阻,遂使肺失清润之司,以致身热头痛无汗,咳嗽痰稠,口渴喜饮。舌苔薄腻微黄,脉来浮滑且数。当以辛凉以祛外邪,苦寒

34、以清痰热。v薄荷叶一钱五分,后下 荆芥穗一钱五分 蔓荆子三钱 嫩前胡一钱五分 金银花四钱 连翘壳四钱 黑山栀四钱 一帖。v二诊：10月6日。身热退而未尽,胸痞不畅,两目无神。舌苔薄净,脉来濡数。燥热挟痰互阻,气机郁塞不宣。今拟原法出入。v原方去黑山栀,加枯黄芩、冬桑叶、嫩苏梗各一钱五分,一帖。v三诊:10月7日。身热得汗渐解,咳呛未止,胸痞未畅。舌苔薄腻,脉来滞滑微数,燥热挟痰内壅肺胃,尚未清彻。今拟仿叶香岩辛凉甘润之意,以桑杏汤化裁。v冬桑叶二钱 白蒺藜三钱 嫩前胡一钱五分 苦桔梗一钱 清炙草一钱 光杏仁四钱 川贝粉一钱五分,包 一帖。v四诊：10月8日。身热已退,咳呛未止,头晕目眩。苔薄净

35、,脉濡软。血虚之体,燥热伤肺。当以甘凉润肺而养营血。v白归身一钱五分 炒白芍一线五分 黑橹豆衣四钱 天花粉四钱 川贝粉一钱五分,包光杏仁四钱 生甘草一钱 二帖。v五诊:IO月10日。咳呛渐稀,头晕神疲。再以原法续进。原方二帖。v六诊:IO月l2日。咳呛渐瘥,入夜较甚。舌质红不绛,脉濡滑。今拟清燥润肺而养营血。v南沙参四钱 川贝粉一钱五分,包 甜苦杏仁各三钱 天花粉四钱 白归身一钱五分 炒白芍三钱 黑橹豆衣四钱 茅芦根各三钱 二帖。v【按语】本例属温燥，燥热挟痰浊阻于肺经证。初起燥热之邪束表，内有痰热阻肺，故以辛凉清解为法，但燥热挟痰浊未尽退，致肺气郁塞，“燥盛则干”之象更为明显，治疗宜辛凉合甘

36、润并用，体现了内经“燥者濡之”、“燥者润之”的治疗思想，后期更是润肺养阴善其后。十四、湿温十四、湿温(蒲辅周医案,中医研究院主编,人民卫生出版社,1972年)v张某某,男,l岁半,1964年5月3日初诊。v4月24日发热,咳嗽气急,体温3940，住某医院确诊为腺病毒肺炎。用多种西药治疗未效,病情缠绵,其母心情焦急异常,经同道介绍前来求治。患儿迄今发热未退,烦躁多哭,烦躁时头额有汗,咳嗽较甚,咳声不畅,不思食,不饮水,且拒食饮,大便溏软,腹不胀满,小便黄,脉沉滑,面黄,舌质淡,苔白黄腻带秽,因湿热郁闭,肺气不宣,治宜宣肺卫,化痰湿。处方:v连皮茯苓二钱 法半夏二钱 杏仁去皮,一钱五分 苡仁四钱

37、冬瓜仁二钱 白蔻打,八分 芦根三钱 桑皮一钱五分 麦芽炒,一钱五分 竹茹一钱 象贝一钱 枇杷叶炙,二钱v慢火煎三十分钟,取三十毫升,每次服两匙,两剂。v 5月5日再诊:服上药两剂后,周身（上“执”下“水”）潮汗出,即思乳食。今日体温已平,烦躁亦除,精神活跃,面色转红润,唯咳嗽较频,食欲渐增,太便每日一行,挟有少量粘物,脉沉滑微数,舌正红，秽腻苔已退,郁闭已开,湿痰未净,宗前法加减。处方:v连皮茯苓二钱 法半夏一钱 橘红一钱 杏仁一钱五分 苡仁四钱 冬瓜仁二钱 象贝一钱 桑皮一钱五分 竹茹一钱 麦芽一钱五分 芦根三钱 枇杷叶炙,二钱 两剂而愈。v【按语】患儿起病高烧、咳嗽气急,烦躁多哭,哭时头额

38、有汗,便溏腹软,小便黄,脉沉滑,舌质淡,苔黄腻带秽。据上病情分析,诊为湿热郁闭，肺气不宣。夏之初因雨湿较多，湿邪从外感受,清阳郁闭,卫失疏泄,肺失清肃,痰湿内聚,热不得外越，故立宣通肺卫,通阳利湿之法。服后,周身（上“执”下“水”）潮汗出，体温恢复正常。即是外解里和之象。但仍咳嗽较频,此为郁闭已开,但湿痰未尽,宗前法再予疏利痰湿,调理肺胃,两剂而获痊愈。由此可见,湿邪为患并非皆属脾胃,亦有偏于上焦肺者。十五、湿温，湿热并重证十五、湿温，湿热并重证（肖永林中国乡村医生杂志2002年第 6期）v宫某某，男，61岁，吉林省集安人。1983年7月来诊。v该患于半月前发病，始觉恶寒，后恶寒渐解而发热日重

39、，体温39.5左右，曾于当地医院治疗10余日，病势不减，且渐渐出现神志昏蒙，间有谵语之症。故来长春，经人介绍，求为诊治。v询其发病过程及证情，言于20余日前，先感觉全身身体疲乏无力，身重肢倦，食欲不佳，于半月前，忽一日觉恶寒，头重而痛，全身酸痛，体温38.5，又有胸闷恶心，脘腹胀满，不饥不渴，即入院治疗。因患者本人即是老中医，当地县领导与医院都很重视，曾用各种中西医药物治疗。西药以静脉给抗生素为主；中药大抵以清热解毒，养阴凉血之剂为主，虽一再用药，而病情不见好转。v又细问其各种证请的变化，开始12日有恶寒，后即解除，而发热渐重，达39.5，上午较轻，下午加重，夜热更甚。发热虽高，但不觉燥热、口

40、渴、每于体温升高时，可有汗出，汗后体温稍减，可致38左右，过23小时体温升高后，又有汗出，一日内能出几次汗。始觉全身酸痛，头部重痛，这些日疼痛大减，而头仍昏重。近三四日来于午后及夜间有神识不清，谵语，曾用安宫牛黄丸数丸，每次服药后半小时左右，体温可下降到37左右，但2小时后体温反而更高，大便尚可，不燥不溏，小便量少而色黄，虽数日不欲食，而脘腹胀满犹不少减。患者舌体淡胖，苔白黄而腻，脉象濡缓。v 据其发病过程，临床表现，所用药物及服药后之情况，特别是现有的症状、舌象、脉象等情况综合分析，此病属于湿温，证为湿热并重。拟以化湿清热之法，稍佐清心开窍之品，为其疏方：v杏仁10g 厚朴15g 菊花10g

41、 白蔻仁10g 半夏15g 栀子15g 连翘15g 滑石15g 竹叶10g 郁金15g 菖蒲15gv水煎，日1剂，分3次服。v2剂后体温下降至37.5，下午至38。各种证情均有明显好转，神志昏蒙，谵语减轻。v又服前方2剂，体温降至36.5，下午3737.5。舌苔已大体退净。病情基本好转，唯胃纳欠佳，用下方以善后：v白蔻仁5g 藿香叶5g 薄荷叶5g 荷叶10g 芦根15g 竹叶5gv加温水适量，泡1小时左右，放火上轻煎至有香气出为止，泌出药液，再加水煎1次，合并2次之药液，分3次服。v2剂后，热退身和，胃中胀满全无，纳食渐加，舌象正常，于次日返回家乡。v【按语】此患发病于七月，正是夏暑，湿热偏

42、盛之时。且未病之前已有数日身体不适，食欲不佳，发病后又有一二日之卫分证。当卫分证解除后，虽体温不断升高而热象并不显露，如口不渴，不烦躁，面目不红赤，口唇不焦干，舌苔无燥裂起刺等都说明此病为湿温。此患之舌苔已变黄，小便短黄，则非湿重之证，已属湿热并重之证。故治疗清热化湿并用。此患发热是湿阻气机，气郁化热，湿热郁蒸所致。湿为阴邪，粘腻淹滞，非用辛温刚燥等阳药以畅之化之，则湿邪不去。湿邪不去则与热相结而愈郁愈热。误用清热解毒之品必寒凉遏伏，气机郁阻，阴湿更盛；误用养阴凉血之剂，则以湿助湿，湿邪愈重。湿热郁蒸，上蒙心包则出现神志的改变。正如吴鞠通所言：“汗之则神昏耳聋，甚则目暝不欲言，下之则洞泄，润之

43、则病深不解。”所以在清热化湿的基础上，佐以清心开窍。后期轻清宣透，醒脾舒胃，宣畅气机。十六、湿温发热，湿重于热证十六、湿温发热，湿重于热证（肖永林中国乡村医生杂志1988年第 2期）v郑某某，女，9岁，家住长春市二道子区坦克学校，1982年7月30日来诊。v该患于1982年4月下旬因发热不退而住某部队医院。住院周余，未能确诊而转入医大一院儿科。直至来诊前，仍未确诊。此段时间除用西药治疗外，又曾服过一些中药。这些中药大抵以清热泻火，滋阴清热之剂为主。由于发热始终不退，经人介绍而来诊。v患者体温上午在38左右，下午38.539.5，夜间3940，有时超过40。其面色淡黄，表情淡漠，口唇淡润，口不渴

44、，不烦躁，脘腹痞满，时有恶心，大便溏。虽值盛夏，却仍着长袖衣裤，舌体略胖，苔白而润，脉缓无力。该患者虽发烧3个多月，且每夜都是高烧，但各种症情反而很突出。综上症情及用药情况，本病当属湿温病之湿重于热证。用三仁汤为主：杏仁10g 蔻仁10g 薏苡仁15g 厚朴10g 半夏10g 滑石15g 竹叶5g 通草5g，服上药2剂后，于第3日晚体温开始下降，4剂后体温恢复正常，又服6剂以巩固疗效。前后共服10剂，未在发热。v【按语】此为湿温，患者虽然发热很高，但并无明显的热象，反现一派湿象，故辨证为湿重于热证。前医把此证误认为是实热证和阴虚证，故采取了清热泻火，滋阴清热之法。综观本证之发热，为热蕴湿中，湿

45、处热外，阳气被湿邪所困遏，郁而不伸而为热。故欲除此证之热，必先化湿。欲化湿必先行气，欲宣畅气机非辛香温燥之品，再佐淡渗之品，则气畅湿化，湿邪去则热无所依而自清。此时盖用清热泻火之品，寒凉伤阳而碍气且又败脾，湿邪越盛，则热邪必越蕴于湿中而不去，反而加重病情。用滋阴之品更有害无益，阻气而伤阳，碍脾而助湿。有鉴于此，陈光凇曾精辟地指出“寒凉太过，留湿致困；养阴不当，反成蒙蔽。”一言中的，诚堪作为我们治疗湿温病中湿重于热证之座右铭。十七、湿热痿证十七、湿热痿证（肖永林中国乡村医生杂志1989年第 11期）v患者，潘某某，女，48岁，1977年8月来诊。至来诊时已病半年。于长春应化所医院住院治疗无效，求

46、治于中医而来诊。v患者起病状如感冒，发热恶寒，后恶寒渐解，而发热加重。大抵每日上午37.538，下午39左右，夜间可达40以上。体温虽高但口不渴而粘腻，身重，脘腹痞满，饮食减少，时有恶心，小便黄赤短涩而热。住院后用各种方法治疗而发热始终不退，逐渐出现下肢麻木，行动不便，软弱无力而终致不仁不用。v根据患者之发病过程、临床表现，知此病为痿躄无疑，而其属何证，一时颇为踌躇。但一见患者之舌象，心中顿觉豁然。其舌质红绛，苔黄白而粘腻，此乃湿遏热伏，是湿热并重之证。内经早有“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”之论。此患之发热乃湿热发热，痿躄也因湿热而成。v辨证即属湿热，遂以化湿清热法治之。

47、用三仁汤和杏仁滑石汤加减：v杏仁15g 白蔻仁15g 薏苡仁50g 陈皮15g 半夏10g 厚朴15g 石菖蒲15g 滑石15g 淡竹叶5g 通草5g 黄芩10g 黄连10g 郁金10g 水煎服。v3剂后，体温夜间降至39左右。又用3剂，体温又降，脘腹痞满渐舒，食欲有增。数月不效之证，用药数剂，即见好转，可知药已对证。考虑湿热成痿，应以三妙散为主方，故于上方中加苍术25g 黄柏15g 牛膝15g。v一周后，患者来诊时，喜形于色，已不是由人抬着，而是用人搀扶。言及服第2剂药的夜间，左腿忽觉疼痛难忍，但心里却很高兴。因自下肢痿废之后，一直不知痛痒，而今疼痛难忍，知是病情好转。黎明前疼痛渐止，自试其

48、左腿已能活动，用手掐之，亦知疼痛。第2日晚，右腿也如左腿前晚之情况一样。第3日晚早，双腿已能活动，但行走还很困难，因颇觉双腿软弱无力。此情况真是大出意料。当初给予清热化湿法，无非是根据患者之舌象。但效果如何，心中无数，未想到却有此奇效。可见只要辨证准确，用药得当，疗效有时会出乎意料的。此时，舌苔已基本退净，体温也正常。考虑为湿热已化，经络渐通，于是在方中加当归、赤芍各15g，以图通达经络。不料复诊时，患者言，服药后，晚间又有发热，食欲减退，舌苔也已厚腻。恍悟，此系用药之误，遂去归芍，两剂后，热退苔减。后予理脾渗湿之剂调理。至国庆节时，患者已能策杖游园。v【按语】此例为湿热痿证。患者长期发热但口

49、不燥不渴、舌苔不干而粘腻，又有脘痞、腹胀、身重等一派湿郁气滞之证，湿郁热蒸日久而致痿证。即为湿热，必用化湿清热法。用辛温芳香淡渗之品，使气机通畅，湿邪自易排除。在治疗湿热并重的用药上以化湿药为主，而以清热药为辅。湿去而热无所依，故而易清。在此证的治疗中用归芍后，病情反复。因归芍为滋腻之品，有碍气助湿之弊，故吴鞠通说“润之则病深不解”。同时此证的治疗也体现了“治痿独取阳明”，的精髓。本病的治疗以调理脾胃为主，湿热之证，多为湿邪郁阻三焦气机为主。因三焦为“决渎之官，水道出焉”所以利湿必须宣通三焦气机，使湿从小便而出。所谓“治湿不利小便非其治也”正是此意。选用三仁汤合杏仁滑石汤加减治疗，完全体现了宣

50、通三焦气机而泄化湿邪的原则。且有调理脾胃的药物如白蔻、陈皮、厚朴、半夏、菖蒲、薏苡仁、黄连等。因脾胃居中，中焦阻滞则上下难通，中焦宣畅则上下易调。这与“治痿独取阳明”之意是一致的。十八、湿温湿热痹十八、湿温湿热痹（肖永林中国乡村医生杂志1990年第3期）v王某某，男，39岁，1979年9月。该患于两个月前开始膝关节疼痛，渐至踝、髋，以至四肢各关节皆痛。先用西药，后用中药，疗效不佳，而反越来越重。故策杖前来求治。v询其病程经过，言于两月前（夏季）常于河水中野浴及捕鱼。一日，正值阴雨天，回家后当晚即觉两腿发滞，沉重不灵，行动略感不便。初起尚未在意，以后日甚一日，两膝关节处开始疼痛，且见肿胀。当即服