阵发房颤的药物治疗策略.ppt

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1、阵发性房颤的药物治疗策略By Winghost房颤是最常见的持续性心律失常是充血性心衰和脑卒中的基础是愈来愈严重的健康问题 -总体人群0.3%-0.4%(1:300)-60岁以上人群2%-4%(1:30)-70岁以上人群8%-10%(1:12)房颤的临床意义快速的心室率 -心功能逐渐减退心房转运功能的丧失 -心排量降低不规则的心室率 -心排量降低血液郁滞状态及心房血栓 -全身栓塞和脑卒中房颤的分类 首次发现首次发现阵发性阵发性1,41,4(自行终止自行终止)持续性持续性2,42,4(不能自行终不能自行终止止)永久性永久性3 3房颤的分类房颤的分类:1:1发作通常发作通常 7 7天天(大多大多

2、77天天;3 3转复失败或不宜转复转复失败或不宜转复;4;4阵发性房颤或持续性房颤阵发性房颤或持续性房颤都可能反复发作都可能反复发作房颤的分类是否首次发现、有无症状、是否自限等是否首次发现、有无症状、是否自限等2 2次或以上的发作次或以上的发作-房颤复发房颤复发复发的房颤如自行终止复发的房颤如自行终止-阵发性房颤阵发性房颤复发的房颤如持续不停复发的房颤如持续不停-持续性房颤持续性房颤上述房颤发作的定义为持续超过上述房颤发作的定义为持续超过30s,30s,而非可逆因而非可逆因素所致素所致继发于继发于AMIAMI、心脏手术、心包炎、心肌炎、甲亢、心脏手术、心包炎、心肌炎、甲亢、肺栓塞、肺炎或急性肺

3、部疾病的房颤应分别考虑肺栓塞、肺炎或急性肺部疾病的房颤应分别考虑-基础疾病的治疗基础疾病的治疗+房颤的治疗房颤的治疗房颤的治疗-目标转复并维持窦性心律不能恢复并维持窦性心律时控制心室率预防血栓栓塞节律控制VS频率控制-循证医学5 5个前瞻性、控制的、随机、对照研究个前瞻性、控制的、随机、对照研究PIAFPIAF P Pharmacological harmacological I Intervention in ntervention in A Atrial trial F Fibrillation(pilot)ibrillation(pilot)STAFSTAF STSTrategies i

4、n rategies in A Atrial trial F Fibrillation(pilot)ibrillation(pilot)AFFIRM AAFFIRM Atrial trial F Fibrillation ibrillation F Follow-up ollow-up I Investigation of nvestigation of R Rhythm hythm MManagementanagementRACE RARACE RAte te C Control versus ontrol versus E Electrical lectrical cardioversio

5、n for atrial fibrillationcardioversion for atrial fibrillationSAFE-T Trial SSAFE-T Trial Sotalol and otalol and A Amiodarone miodarone F For or E Effectivenessffectiveness节律控制vs频率控制研究的基本结论就病残率和死亡率而言，目前节律控制研究的结果并不优于频率控制对于老年患者伴房颤复发的危险因素、永久性房颤和无症状房颤，节律控制似乎不合适对于年轻患者、阵发性房颤、无器质性心脏病基础的患者和某些症状性房颤的患者，节律控制仍是第

6、一选择治疗目标的理论基础尽管目前前瞻性的研究尚未证明节律控制对预后尽管目前前瞻性的研究尚未证明节律控制对预后改善的作用，但亦未证明频率控制优于节律控制改善的作用，但亦未证明频率控制优于节律控制(AFFIRM(AFFIRM等等)许多研究显示，房颤与较高的病残率和死亡率相许多研究显示，房颤与较高的病残率和死亡率相关关(Framingham(Framingham和和ManitobaManitoba等等)有证据表明节律控制在控制症状和功能潜力的改有证据表明节律控制在控制症状和功能潜力的改善方面优于频率控制善方面优于频率控制(AFFIRM(AFFIRM未发表的资料未发表的资料)心衰患者节律控制获得了较好

7、的生存率心衰患者节律控制获得了较好的生存率(CHF-(CHF-STATSTAT和和AFFIRM)AFFIRM)治疗目标的理论基础节律控制改善了症状如心悸和运动耐量等节律控制降低了房颤相关的病残率-通过改善血流动力学和减少栓塞并发症晚近发表的Polish study 和PIAF亚组研究也证明节控制在改善心功能、提高运动耐量及心率调节方面优于频率控制ACC/AHA/ESC房颤处理指南证据推荐类别证据推荐类别:I I类类:证据和证据和/或共识认为该处理对患者有效或共识认为该处理对患者有效 II II类类:对该处理的效益在证据对该处理的效益在证据/或认识上存有分歧或认识上存有分歧 IIaIIa:倾向于

8、该处理有效倾向于该处理有效 IIbIIb:对该处理的效益缺少证据或认识对该处理的效益缺少证据或认识 IIIIII类类:证据和证据和/或共识认为该处理对患无效，甚至或共识认为该处理对患无效，甚至对某些患者有危害对某些患者有危害 ACC/AHA/ESC房颤处理指南证据的力度分级:A:最强，证据来源于多个随机临床研究 B:中等，证据来源于有限的随机、非随机研究或观察性登记 C:最弱,根据专家的共识、推荐节律控制的益处消除症状如心悸、疲乏、气急等改善运动耐量防止栓塞并发症防止心动过速诱发的心肌重构和心力衰竭控制房颤发作时间，防止心房发生电生理重构如发作时间7天的房颤转复的推荐药物药药药药物物物物给药给

9、药给药给药途径途径途径途径推荐推荐推荐推荐类别类别类别类别证证证证据据据据强强强强度度度度已已证实证实有效的有效的药药物物多非利特多非利特口服口服I IA A胺碘胺碘酮酮口服或静脉口服或静脉IIaIIaA A依布利特依布利特静脉静脉IIaIIaA A氟卡尼氟卡尼口服口服IIbIIbB B普普罗罗帕帕酮酮口服或静脉口服或静脉IIbIIbB B奎尼丁奎尼丁口服口服IIbIIbB B疗疗效效较较差或未完全了解的差或未完全了解的药药物物普普罗罗卡因胺卡因胺静脉静脉IIbIIbC C索他洛索他洛尔尔口服或静脉口服或静脉IIIIIIA A地高辛地高辛口服或静脉口服或静脉IIIIIIC C可降低心房除颤阈值

10、的抗心律失常药物依布利特(ibutilide)索他洛尔(sotalol)多非利特(dofetilide)可增高心房除颤阈值的抗心律失常药物Ic类抗心律失常药物房颤复律药物推荐用法胺碘胺碘酮酮口服口服住院：住院：1.21.8g/d1.21.8g/d分次分次给给直至直至总总量量为为10g10g，然后，然后200400mg/d200400mg/d维维持持低血低血压压心心动过缓动过缓QTQT延延长长（罕（罕见见尖端扭尖端扭转转室速）室速）胃胃肠肠道不适道不适便秘便秘静脉炎（静脉炎（IVIV）门诊门诊：600800mg/d600800mg/d分次分次给给直至直至总总量量达达10g10g，然后，然后200

11、400mg/d200400mg/d维维持持国内：国内：0.2 tid0.2 tid5757天，然后天，然后 0.2bid 0.2bid5757天，然后天，然后 0.2 qd 0.2 qd维维持持 静脉静脉57mg/Kg57mg/Kg，持，持续续30-60min30-60min，然后，然后1.2-1.2-1.8g/d1.8g/d静脉滴注静脉滴注多非利特多非利特口服口服根据肌根据肌酐酐清除率（清除率（ml/minml/min）给药给药，高于高于6060，0.5mg bid0.5mg bid；40-6040-60，0.25mg0.25mg，bidbid；20-4020-40，0.125mg0.125

12、mg，bidbid；低于低于2020时时禁用禁用QTQT延长延长尖端扭转型室速尖端扭转型室速需依照肾功能、体表面积大小需依照肾功能、体表面积大小以及年龄调整用量以及年龄调整用量氟卡尼氟卡尼口服口服200-300mg200-300mg低血低血压压快速快速传导传导型房扑型房扑静脉静脉1.5-3.0ng/Kg1.5-3.0ng/Kg持持续续10-20min10-20min依布利特依布利特静脉静脉1mg1mg静脉推注，持静脉推注，持续时间续时间10min10min以上，以上，必要必要时时再再给给1mg1mgQTQT延延长长尖端扭尖端扭转转型室速型室速普普罗罗帕帕酮酮口服口服450-600mg450-6

13、00mg低血低血压压快速快速传导传导型房扑型房扑静脉静脉1.5-2.0mg/Kg1.5-2.0mg/Kg，10-20min10-20min静脉推注静脉推注奎尼丁奎尼丁口服口服0.75-1.5g0.75-1.5g在在6-12h6-12h以上的以上的时间时间分次分次给给药药QTQT延延长长尖端扭尖端扭转转型室速型室速胃胃肠肠道不适道不适低血低血压压选用抗心律失常药物应考虑安全性和患者的临床状况需综合考虑以下因素需综合考虑以下因素:-是否房颤复发是否房颤复发(症状症状)-诱发的可逆因素是否去除诱发的可逆因素是否去除 -症状是否明显症状是否明显 -住院抑或门诊用药住院抑或门诊用药 -心脏和全身状况心脏

14、和全身状况 -年龄年龄 -副反应副反应(致心律失常作用、心动过缓、负性肌力致心律失常作用、心动过缓、负性肌力作用、器官毒性及对死亡率的作用等作用、器官毒性及对死亡率的作用等)频率控制急性发病,心室率过快药物维持窦性心律失败或未能恢复为窦性心律老年无症状的患者-以上适于选用以频率控制为主的疗方案 频率控制的利弊利:-改善症状 -所用的药物(II类和IV类)不良反应少 -不必担心复发弊:-心律不规则 -血流动力学不如窦律有利 -需终身抗凝预测自发性转复的临床因素无器质性心脏病年龄60岁房颤持续时间24h频率控制理想的指标一般认为休息时60-80bpm,日常中等度体力活动达90-115bpm静息心电

15、图及动态心电图评价房颤时的心率变异性反映了自主神经的状态，可能具有独立的预后意义(Am Heart J,1995;129:58-65)控制房颤心室率药物应用方法控制房颤心室率药物应用方法药药物物静脉用静脉用药药口服用口服用药药主要副作用主要副作用负负荷量荷量起效起效时间时间静脉滴注静脉滴注维维持量持量负负荷量荷量起效起效时间时间长长用用维维持量持量地地尔尔硫卓硫卓0.25mg/Kg0.25mg/Kg2min2min2-7min2-7min5-15mg/h5-15mg/h2-4h2-4h每天每天120-360mg120-360mg分次或分次或缓释缓释片片低血低血压压传导传导阻滞阻滞心衰心衰艾司洛

16、艾司洛尔尔0.5mg/Kg0.5mg/Kg1min1min5min5min0.05-0.20.05-0.2mg/Kg/minmg/Kg/min低血低血压压传导传导阻滞阻滞心心动过缓动过缓哮喘、心衰哮喘、心衰美托洛美托洛尔尔2.5-5mg2.5-5mg2min2min可重复注入可重复注入3 3次次5min5min无无4-6h4-6h25-100mg25-100mgBidBid低血低血压压传导传导阻滞阻滞心心动过缓动过缓哮喘、心衰哮喘、心衰普普萘萘洛洛尔尔0.15mg/Kg0.15mg/Kg5min5min无无1-1.5h1-1.5h每天每天30-240mg30-240mg，分次分次低血低血压压传

17、导传导阻滞阻滞心心动过缓动过缓哮喘、心衰哮喘、心衰维维拉帕米拉帕米0.075-0.15mg/Kg0.075-0.15mg/Kg2min2min3-5min3-5min无无1-2h1-2h每天每天120-360mg120-360mg或或缓释缓释片片低血低血压压传导传导阻滞阻滞心衰心衰西地西地兰兰（地高辛）（地高辛）0.2-0.4mg0.2-0.4mg每每2h2h一次一次每天每天08-1.2mg08-1.2mg2h2h每天每天0.1-0.2mg0.1-0.2mg每次每次0.25mg0.25mg连续连续1 1周周2h2h每天每天0.125-0.2mg0.125-0.2mg洋地黄中毒洋地黄中毒传导传导

18、阻滞阻滞心心动过缓动过缓胺碘胺碘酮酮 每天每天0.6 0.6 每天每天0.4 0.4 每天每天0.20.25-75-7天天5-75-7天天1-31-3周周每天每天0.20.2或更少或更少特殊情况抗心律失常药物的选择房颤合并心室预激的处理-正确的识别，避免使用房室结阻滞药物-如血流动力学稳定，普鲁卡因酰胺是常用的选择(I,B);其次是依布利特(I,B)、双异丙呲胺(IIb,C)和胺碘酮(IIb,C)(ACC/AHA/ESC指南)-治疗的目的：首选是延长旁道的不应期,其次将房颤转复为窦性心律特殊情况抗心律失常药物的选择妊娠期房颤的处理妊娠期房颤的处理-主要是发现和处理基础病因，同时使用频率控制主要

19、是发现和处理基础病因，同时使用频率控制-以地高辛、以地高辛、受体阻滞剂、钙拮抗剂控制心室率受体阻滞剂、钙拮抗剂控制心室率-所有抗心律失常药物都能通过胎盘，临床已利用所有抗心律失常药物都能通过胎盘，临床已利用此特性治疗胎儿的心动过速此特性治疗胎儿的心动过速-已报道成功使用的药物有奎尼丁、氟卡尼、索他已报道成功使用的药物有奎尼丁、氟卡尼、索他洛尔和胺碘酮洛尔和胺碘酮;但奎尼丁因其较好的安全记录仍但奎尼丁因其较好的安全记录仍为首选为首选(Am J Cardiol,1998;82:58I,Am Heart(Am J Cardiol,1998;82:58I,Am Heart J,1990;119:700

20、)J,1990;119:700)特殊情况抗心律失常药物的选择肥厚型心肌病患者的房颤处理-尚无全面的选用抗心律失常药物的研究-胺碘酮兼有频率控制和节律控制的双重作用，且对LVH患者无明显的致心律失常作用，故较常选用-双异丙呲胺因其负性肌力作用有助于减轻流出道的压力阶差和缓解症状，也可选用特殊情况抗心律失常药物的选择心脏外科手术后房颤的处理心脏外科手术后房颤的处理-是心外科常见的并发症，发生率是心外科常见的并发症，发生率10%-60%,10%-60%,与增与增高的病残率、延长的住院时间和费用有关高的病残率、延长的住院时间和费用有关-临床研究显示，具有临床研究显示，具有 阻滞作用的阻滞作用的药药物物(如如II II类类AAAA、胺、索胺、索)均能有效的均能有效的预预防防术术后房后房颤颤的的发发生生-目前目前II II类类AAAA是最常是最常选选用的用的药药物物;如有禁忌如有禁忌,胺碘胺碘酮酮是最好的是最好的选择选择-处处理也理也应应包括包括频频率、率、节节律控制和抗凝律控制和抗凝Thank you!