中国原发性肺癌诊疗规范.pptx
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1、 一.概述述 二.早期筛查 三.诊断与分期 四.手术治疗 五.放射治疗 六.化化疗疗与靶向与靶向治疗 七七.肺癌的分期治疗模式模式 八八.诊疗流程流程与随访随访.目录 CONTENTS第1页/共92页概述述n原发性肺癌(以下简称肺癌)是我国最常见的恶性肿瘤之一n全国肿瘤登记中心20162016年发布数据显示,20152015年我国新发肺癌病例73.3373.33万(男性50.9350.93万,女性22.4022.40万),居恶性肿瘤首位(男性首位,女性第2 2位),占恶性肿瘤新发病例的17.09%17.09%(男性20.27%20.27%,女性12.59%12.59%)。第2页/共92页发病率
2、与死亡率我国肺癌死亡人数为61.0261.02万(男性43.2443.24万,女性17.7817.78万),占恶性肿瘤死因的21.68%21.68%(男性23.89%23.89%,女性17.70%17.70%)。地区分布上,我国城市肺癌死亡率均高于农村地区。东、中部城市和农村肺癌死亡率明显高于西部。发病年龄4040岁人群死亡率快速升高。第3页/共92页高危人群早期筛查n高危人群中开展肺癌筛查有益于早期发现早期肺癌,提高治愈率。n低剂量CT(LDCT)CT(LDCT)发现早期肺癌的敏感度是常规胸片的4-104-10倍,可以检出早期周围型肺癌。n国际早期肺癌行动计划数据显示,LDCTLDCT年度筛
3、查能发现85%85%的I I期周围型肺癌,术后1010年预期生存率达92%92%。第4页/共92页NCCN指南肺癌筛查风风险评评估因素n吸烟和被动吸烟n室内污染n室内氡暴露n室外空气污染n职业因素n肺癌家族史和遗传易感性n其他:营养及膳食、社会心理因素、免疫状态、雌激素水平、感染、肺部慢性炎症、经济文化水平等第5页/共92页风风险状态态分组n高危组:年龄55557474岁,吸烟史3030包年,戒烟史1515年(1 1类);或年龄5050岁,吸烟史2020包年,另外具有被动吸烟除外的项危险因素(2B2B类)n中危组:年龄5050岁,吸烟史或被动吸烟接触史2020包年,无其他危险因素n低危组:年龄
4、5050岁,吸烟史10%10%肿瘤细胞量才可诊断神经内分泌肿瘤n细胞内黏液物质的鉴别宜进行黏卡、AB-PASAB-PAS特殊染色n可疑累及胸膜时应进行弹力纤维特殊染色确认第18页/共92页病理诊断 n推荐对于AA期NSCLCNSCLC、N1/N2N1/N2阳性的非鳞癌患者及小标本鳞癌患者进行肿瘤组织表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptorepidermal growth factor receptor,EGFREGFR)突变。对于晚期 NSCLC NSCLC 患者,应在诊断的同时常规进行肿瘤组织的EGFREGFR基因突变、间变性淋巴瘤激酶(anapla
5、stic lymphoma kinaseanaplastic lymphoma kinase,ALKALK)和 ROS1 ROS1 融合基因检测。n有条件者可进行 Braf突变、C-met 14号外显子跳跃突变、Her-2突变、Ret 融合基因等检测和 PD-L1 免疫组化检测。第19页/共92页病理诊断 nEGFR突变的检测可采用ARMS法;ALK融合基因检测可采用Ventana免疫组化、FISH或RT-PCR的方法;ROS1融合基因的检测可采用RT-PCR或FISH的方法。n在不能获得组织的晚期NSCLC患者中,血液可以作为组织的替代进行EGFR检测,检测方法可选择高灵敏的ARMS高通量测
6、序或数字PCR等技术;n对于ALK 和 ROS1 融合基因检测,不推荐首先用液体活检标本。n推荐对EGFR TKIs耐药患者进行EGFR T790M检测。组织学检测为金标准,在组织不可获取时,血液ctDNA EGFR T790M检测可作为有效补充。n有条件者可使用高通量测序做为基因检测的补充手段。第20页/共92页病理报告 n(1 1)肿瘤:组织分型;累及范围;是否侵犯胸膜脉管浸润;神经侵犯n(2 2)切缘:支气管切缘;血管切缘;肺切缘(局部肺切缘标本)n(3 3)其他病理所见(如阻塞性肺炎,治疗相关改变等)n(4 4)区域淋巴结(包括支气管周、肺门及单独送检淋巴结):总数:受累的数目n(5
7、5)远处转移n(6 6)其他组织/器官n(7 7)?【缺失?】n(8 8)有困难的病例提交上级医院会诊。第21页/共92页临床分期(pTNM分期 UICC 第8版,2017)nT T分期(原发肿瘤)npTXpTX:未发现原发肿瘤,或者通过痰细胞学或支气管灌洗发现癌细胞,但影像学及支气管镜无法发现。npT0pT0:无原发肿瘤的证据。npTispTis:原位癌npT1pT1:肿瘤最大径3cm3cm,周围包绕肺组织及脏层胸膜,支气管镜见肿瘤侵及叶支气管,未侵及主支气管。npT1mipT1mi:微小浸润性腺癌。npT1apT1a:肿瘤最大径1cm1cm。npT1bpT1b:肿瘤1cm1cm最大径2cm
8、2cm。npT1cpT1c:肿瘤2cm2cm最大径3cm3cm。第22页/共92页临床分期(pTNM分期 UICC 第8版,2017)npT2pT2:肿瘤3cm3cm最大径5cm5cm;或者肿瘤侵犯主支气管(不常见的表浅扩散型肿瘤,不论体积大小,侵犯限于支气管壁时,虽可能侵犯主支气管,仍为T1T1),但未侵及隆突;侵及脏层胸膜;有阻塞性肺炎或者部分或全肺肺不张。符合以上任何1 1个条件即归为T2T2。npT2apT2a:肿瘤3cm3cm最大径4cm4cm。npT2bpT2b:肿瘤4cm4cm最大径5cm5cmnpT3pT3:肿瘤5cm5cm最大径7cm7cm。或任何大小肿瘤直接侵犯以下任何1
9、1个器官,包括:胸壁(包含肺上沟瘤)、膈神经、心包;同一肺叶出现孤立性癌结节。符合以上任何1 1个条件即归为T3T3。npT4pT4:肿瘤最大径7cm;7cm;无论大小,侵及以下任何1 1个器官,包括:纵隔、心脏、大血管、隆突、喉返神经、主气管、食管、椎体、膈肌;同侧不同肺叶内孤立癌结节。第23页/共92页临床分期(pTNM分期 UICC 第8版,2017)nN-N-区域淋巴结npNXpNX:区域淋巴结无法评估。npN0pN0:无区域淋巴结转移。npN1pN1:同侧支气管周围及(或)同侧肺门淋巴结以及肺内淋巴结有转移,包括直接侵犯而累及的。npN2pN2:同侧纵隔内及(或)隆突下淋巴结转移。n
10、pN3pN3:对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁骨上淋巴结转移。第24页/共92页临床分期(pTNM分期 UICC 第8版,2017)nM-M-远处转移nMXMX:远处转移不能被判定。npM1apM1a:局限于胸腔内,对侧肺内癌结节;胸膜或心包结节;或恶性胸膜(心包)渗出液。npM1bpM1b:超出胸腔的远处单器官单灶转移(包括单个非区域淋巴结转移)。npM1cpM1c:超出胸腔的远处单器官多灶转移/多器官转移。第25页/共92页TNM分期(UICC 第8版,2017)第26页/共92页SCLC临床分期 n非手术治疗SCLCSCLC的患者采用美国退伍军人肺癌协会的局限期和广泛期分期方法
11、n接受外科手术的局限期SCLCSCLC患者采用UICC 2017UICC 2017年第八版分期标准 第27页/共92页治疗 n肺癌的治疗应当采取多学科综合治疗(multiple disciplinary team,MDT)与个体化治疗相结合的原则,即根据患者的机体状况、肿瘤的病理组织学类型和分子分型、侵及范围和发展趋向采取多学科综合治疗的模式,有计划、合理地应用手术、放疗、化疗、分子靶向治疗和免疫治疗等手段,以期达到最大程度地延长患者的生存时间、提高生存率、控制肿瘤进展和改善患者的生活质量。第28页/共92页治疗 n手术治疗n放射治疗 n化疗与靶向治疗第29页/共92页手术治疗原则则 n解剖性
12、肺切除术是早期肺癌的主要治疗手段,也是目前临床治愈肺癌的重要方法。n肺癌手术分为完全性切除、不完全性切除和不确定性切除。n应力争完全性切除,以期达到完整地切除肿瘤,减少肿瘤转移和复发,并且进行精准的病理TNMTNM分期,力争分子病理分型,指导术后综合治疗。第30页/共92页手术治疗n全面的治疗计划和必要的影像学检查(临床分期检查,特别是精确的N N分期)均应当在手术治疗前完成。充分评估决定手术切除的可能性并制订手术方案。n尽可能做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除,同时尽量保留有功能的正常肺组织。n电视辅助胸腔镜外科(VATS)(VATS)是近年来已经成熟的胸部微创手术技术,在没有手术禁忌证的情况
13、下,推荐使用VATSVATS及其他微创手段。n根据患者身体状况,可行解剖性肺切除术(肺叶切除、支气管及血管袖状肺叶切除或全肺切除术)。n如果身体状况不允许,则行亚肺叶切除,其中首选解剖性肺段切除,也可行楔形切除。第31页/共92页手术适适应证证n单从肺癌角度考虑,肺癌外科手术的绝对适应证也即目前比较一致的手术指征是T1T13N03N01M01M0期的病变;n肺癌的相对适应证也即目前为多数人接受的手术指征是部分T4N0T4N01M01M0期的病变;n肺癌争议比较大的手术适应证是T1T13N2 M03N2 M0期的病变;n肺癌探索性手术适应证包括部分孤立性转移的T1T13N03N01M11M1期病
14、变。第32页/共92页手术禁忌症n(1 1)肺癌病期超出手术适应证范围;n(2 2)全身状况差,KPSKPS评分低于6060分者:建议评分标准与国际接轨,结合ECOGECOG评分考虑;n(3 3)6 6周之内发生急性心肌梗死;n(4 4)严重的室性心律失常或不能控制的心力衰竭者;(5 5)心肺功能不能满足预定手术方式者;n(6 6)7575岁以上颈动脉狭窄大于50%50%、7575岁以下颈动脉狭窄大于70%70%以上者;n(7 7)8080岁以上病变需要行全肺切除者;n(8 8)严重的、不能控制的伴随疾病持续地损害患者的生理和心理功能者伴随疾病;n(9 9)患者拒绝手术者。第33页/共92页放
15、射治疗n根治性放疗n姑息放疗n辅助放疗n预防性放疗第34页/共92页放射治疗原则则n(1 1)根治性放疗适用于KarnofskyKarnofsky功能状态评分7070分的患者,包括因医源性或/和个人因素不能手术的早期NSCLCNSCLC、不可切除的局部晚期NSCLCNSCLC和局限期SCLCSCLC。n(2 2)姑息性放疗适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗。对于NSCLCNSCLC单发脑转移灶手术切除患者可以进行术后全脑放疗,广泛期SCLCSCLC的胸部放疗。n(3 3)辅助放疗适应于术前放疗、术后放疗切缘阳性(R1(R1和R2)R2)的患者;外科探查不够的患者或手术切缘近者;对于术后p
16、N2pN2阳性的患者,鼓励参加术后放疗的临床研究。第35页/共92页放射治疗原则则n(4 4)术后放疗设计:应当参考患者手术病理报告和手术记录。n(5 5)SCLCSCLC经化疗及根治性放疗的综合治疗达完全缓解后,行预防性全脑放疗。n(6 6)同步放化疗适用范围:不能手术的AA及BB期患者,建议同步放化疗方案为EPEP(足叶乙苷+顺铂)方案或TPTP(多西他赛+顺铂)方案。如果患者不能耐受,可以行序贯化放疗,培美曲塞联合顺铂或卡铂方案作为同步或序贯用药的方案之一。第36页/共92页放射治疗原则则n(7 7)接受放化疗的患者,潜在不良反应会增大,治疗前应当告知患者。放疗设计和实施时,应当注意对肺
17、、心脏、食管和脊髓的保护。治疗过程中应当尽可能避免因不良反应处理不当导致的放疗非计划性中断。n(8 8)采用三维适形放疗、调强放疗技术或图像引导放疗等先进的放疗技术,建议在具有优良的放射物理技术条件下,开展立体放射治疗(stereotactic body stereotactic body radiation therapyradiation therapy,SBRTSBRT)。第37页/共92页放射治疗原则则n(9 9)放疗靶区勾画时,推荐增强CTCT定位或PET-CTPET-CT定位。可以参考PET-CTPET-CT的肿瘤生物影像,在增强CTCT定位影像中勾画肿瘤放疗靶区。n(1010)接
18、受放疗或放化疗的患者,治疗休息期间应当予以充分的监测和支持治疗。第38页/共92页NSCLC的放疗适应症n放疗可用于因身体原因不能手术治疗的早期NSCLCNSCLC患者的根治性治疗、可手术患者的术前及术后辅助治疗、局部晚期病灶无法切除患者的局部治疗和晚期不可治愈患者的姑息减症治疗。第39页/共92页NSCLC的放疗nI I期NSCLCNSCLC患者因医学条件不适合手术或拒绝手术时,大分割放射治疗是有效的根治性治疗手段,推荐SBRTSBRT。n分割原则应是大剂量、少分次、短疗程,分割方案可根据病灶部位、距离胸壁的距离等因素综合考虑,通常给予总剂量100Gy100Gy。n制订SBRTSBRT计划时
19、,应充分考虑、谨慎评估危及器官组织如脊髓、食管、气管、心脏、胸壁及臂丛神经等的放疗耐受剂量。第40页/共92页NSCLC的放疗n对于接受手术治疗的NSCLCNSCLC患者,如果术后病理手术切缘阴性而纵隔淋巴结阳性(pN2pN2期),除了常规接受术后辅助化疗外,建议加用术后放疗,建议采用先化疗后序贯放疗的顺序。n对于切缘阳性的pN2pN2期肿瘤,如果患者身体许可,建议采用术后同步化疗。对切缘阳性的患者,放疗应当尽早开始。第41页/共92页NSCLC的放疗n对于因身体原因不能接受手术的期NSCLCNSCLC患者,如果身体条件许可,应当给予适形放疗或调强放疗,结合同步化疗。n对于有临床治愈希望的患者
20、,在接受放疗或同步放化疗时,通过更为适形的放疗计划和更为积极的支持治疗,尽量减少治疗时问的中断或治疗剂量的降低。n对于有广泛转移的期NSCLCNSCLC患者,部分患者可以接受原发灶和转移灶的放射治疗以达到姑息减症的目的。n当患者全身治疗获益明显时,可以考虑采用SBRTSBRT技术治疗残存的原发灶和(或)寡转移灶,争取获得潜在根治效果。第42页/共92页SCLC的放疗n放化疗综合治疗是局限期SCLCSCLC的标准治疗。n局限期患者建议初始治疗就行同步化放疗或先行2 2个周期诱导化疗后行同步化放疗。如果患者不能耐受,也可行序贯化放疗。n局限期SCLCSCLC的放射治疗应当尽早开始,可以考虑与第1
21、1或第2 2个周期化疗同步进行。n如果病灶巨大,放射治疗导致肺损伤的风险过高的话,也可以考虑在第3 3个周期化疗时同步放疗。n对于广泛期SCLCSCLC患者,远处转移灶经化疗控制后加用胸部放疗也可以提高肿瘤控制率,延长生存期。第43页/共92页SCLC预防性脑照脑照射n局限期SCLCSCLC患者,在胸内病灶经治疗达到完全缓解后推荐行预防性脑照射。n达到部分缓解的患者也推荐行预防性脑照射。n广泛期SCLCSCLC在化疗有效的情况下,行预防性脑照射亦可降低SCLCSCLC脑转移发生的风险。n预防性脑照射推荐时间为,所有化放疗结束后3 3周左右进行,之前应行增强脑核磁检查以排除脑转移。n建议全脑放疗
22、剂量为25Gy25Gy,2 2周内分1010次完成。n广泛期SCLCSCLC全脑预防照射的决定应当是医患双方充分讨论,根据每例患者的情况权衡利弊后确定。第44页/共92页晚晚期肺癌患者的姑息姑息放疗n原发灶或转移灶导致的局部压迫症状n骨转移导致的疼痛n脑转移导致的神经症状n可以采用低分割照射技术,使患者更方便得到治疗,同时可以更迅速地缓解症状第45页/共92页药药物治疗 n肺癌的药物治疗包括化疗、分子靶向治疗以及免疫治疗。n化疗分为新辅助化疗、辅助化疗、姑息化疗,应当严格掌握临床适应证,并在肿瘤内科医师的指导下施行。n化疗应当充分考虑患者病期、体力状况、不良反应、生活质量及患者意愿,避免治疗过
23、度或治疗不足。n应当及时评估化疗疗效,密切监测及防治不良反应,并酌情调整药物和(或)剂量。n分子靶向治疗需要明确基因突变状态,依据分子分型指导靶向治疗。第46页/共92页药药物治疗 n近年,以免疫检查点抑制剂(如PD-1PD-1单抗或PD-L1PD-L1单抗等)为代表的免疫治疗取得了可喜的进展。n基于免疫检查点抑制剂已被证实的生存获益,同时基于在中国人群中被证实的显著生存获益,国内首个PD-1PD-1抑制剂纳武利尤单抗(NivolumabNivolumab)刚刚获批上市用于驱动基因阴性的晚期NSCLCNSCLC患者。第47页/共92页晚晚期NSCLC患者的药药物治疗 n含铂两药方案是标准的一线
24、化疗方案,在化疗基础上可以联合血管内皮抑素;n对于晚期无驱动基因、非鳞NSCLCNSCLC患者,还可在化疗基础上联合贝伐珠单抗;n肺癌驱动基因阳性的患者,如EGFREGFR基因突变(包括1919外显子缺失、2121外显子L858RL858R和L861QL861Q、1818外显子G719XG719X、以及2020外显子S768IS768I)阳性的患者,可选择表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(EGFR-TKIEGFR-TKI)治疗,包括吉非替尼、厄罗替尼、埃克替尼或阿法替尼治疗,一线给予吉非替尼治疗时还可考虑联合培美曲塞和卡铂。一线药药物治疗第48页/共92页晚晚期NSCLC患者的药药物治疗 nA
25、LKALK或ROS1ROS1融合基因阳性的非小细胞肺癌患者,可选择克唑替尼治疗。n目前可选用的治疗药物详见表1 1、表2 2。一线药药物治疗第49页/共92页表1非小细胞肺癌常用的一线化疗方案化疗方案剂量用药时间时间及周期NP方案长春瑞滨顺铂25mg/m275mg/m2第1、8天第1天21天为1个周期,46个周期TP方案紫杉醇顺铂或卡铂顺铂卡铂135175mg/m275mg/m2AUC=56第1天第1天第1天21天为1个周期,46个周期GP方案吉西他滨顺铂或卡铂顺铂卡铂10001250mg/m275mg/m2AUC=56第1、8天第1天第1天21天为1个周期,46个周期DP方案多西他赛顺铂或卡
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