低钾血症的临床诊治讲课教案.ppt

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1、低钾血症的临床低钾血症的临床(ln chun)诊治诊治 孙蝶孙蝶 宜宾市第一宜宾市第一(dy)人民医院人民医院第一页，共38页。钾的代谢钾的代谢(dixi)总量总量 3500mmol第二页，共38页。钾的代谢钾的代谢(dixi)多吃多排多吃多排 少吃少排少吃少排 不吃也排不吃也排第三页，共38页。低钾血症病因(bngyn)鉴别一、胃肠道丢失一、胃肠道丢失1、长期严重呕吐、腹泻，特别、长期严重呕吐、腹泻，特别(tbi)是严重腹泻是严重腹泻腹泻物含钾较多，约腹泻物含钾较多，约50-100mmol/L虽伴酸中毒，仍可出现低钾血症虽伴酸中毒，仍可出现低钾血症2、长期使用泻药、长期使用泻药3、胃肠液引流

2、、胃肠液引流4、摄入不足、摄入不足当病人不能进食或少饮食超过当病人不能进食或少饮食超过2周以上，在静脉补液中又未能周以上，在静脉补液中又未能充分补充分补 钾时，容易引起钾缺乏钾时，容易引起钾缺乏第四页，共38页。二、钾分布异常二、钾分布异常1、碱中毒、碱中毒2、快速的细胞生长、快速的细胞生长在大细胞性贫血的治疗过程中在大细胞性贫血的治疗过程中3、低钾血症性周期性麻痹、低钾血症性周期性麻痹常染色体显性遗传性疾病常染色体显性遗传性疾病特点为周期发作的、肢体呈弛缓性瘫痪，同时血钾降低特点为周期发作的、肢体呈弛缓性瘫痪，同时血钾降低(常常 3.0mmol/L)，每次发作迅速，且于短期内痊愈，每次发作迅

3、速，且于短期内痊愈 4、甲状腺功能亢进症，特别、甲状腺功能亢进症，特别(tbi)是甲亢毒症发作是甲亢毒症发作5、胰岛素治疗、胰岛素治疗6、钡餐、钡餐钡剂阻滞骨骼肌的钾通道，故钾由细胞内释出障碍而可诱发低钾血症。钡剂阻滞骨骼肌的钾通道，故钾由细胞内释出障碍而可诱发低钾血症。低钾血症病因(bngyn)鉴别第五页，共38页。低钾血症病因(bngyn)简单概括起来，上述低血钾的原因无非低摄、高排、内转移三个方面。低摄：由于钾离子不吃也排的特性，摄入不足必定会导致低钾。高排：持续的腹泻、呕吐、胃肠减压等导致大量钾的丢失，同时，低钾血症还是代谢性碱中毒的并发结果。除此之外，使用甘露醇、呋塞米等脱水剂、顺铂

4、或两性霉素 B 等药物也可导致低钾。（细胞(xbo)）内转移：一般发生于糖尿病患者，补充胰岛素后可迅速出现严重低钾血症，尤其是合并有酮症酸中毒时。第六页，共38页。三、低血钾高血压综合征三、低血钾高血压综合征1、原发性醛固酮增多症、原发性醛固酮增多症2、继发性醛固酮增多症、继发性醛固酮增多症 恶性高血压和肾血管性高血压恶性高血压和肾血管性高血压 伴有水肿的继发性醛固酮增多症，如肾病综合征、肝硬化腹水、伴有水肿的继发性醛固酮增多症，如肾病综合征、肝硬化腹水、心力衰竭等心力衰竭等3、皮质醇增多症、皮质醇增多症4、肾素瘤、肾素瘤5、Liddle综合征综合征 全身性遗传性全身性遗传性Na转运异常的一部

5、分，肾小管转运异常的一部分，肾小管Na重吸收增加重吸收增加(zngji)高血压、低血高血压、低血K、代谢性碱中毒、血尿中醛固酮不高、代谢性碱中毒、血尿中醛固酮不高低钾血症病因(bngyn)鉴别第七页，共38页。低钾血症病因(bngyn)鉴别第八页，共38页。低钾血症病因(bngyn)鉴别 四、肾小管酸中毒四、肾小管酸中毒高氯性代谢性酸中毒高氯性代谢性酸中毒 远端型远端型 近端型近端型 混合型混合型 高高钾血症型钾血症型 I I 型型 II II 型型 III III 型型 IV IV 型型血清血清(xuqng)Cl-(xuqng)Cl-血浆血浆 HCO3 HCO3 血浆血浆 pH pH 可有可

6、有 可有可有 可有可有 可有可有 血血K K 正常或正常或 正常或正常或 正常或正常或 常有常有 FEHCO3 FEHCO3 3-5%3-5%一般一般 5%5%5-10%1-5%5-10%1-5%U-BPCO2 U-BPCO2 20 20 20 20 20 20 20 20(mmHg)(mmHg)第九页，共38页。低钾血症的界定低钾血症的界定(ji dn)第十页，共38页。低钾血症的临床表现低钾血症的临床表现血清钾血清钾2.5mmol/L 很少发生症状很少发生症状2mmol/L肌无力，软瘫肌无力，软瘫心电图出现异常早心电图出现异常早早期出现心率增快，房性或室性期前收缩早期出现心率增快，房性或室

7、性期前收缩ST段降低，段降低，T波平坦波平坦(pngtn)，倒置，倒置，u波出现，波出现，T波与波与u波相连成驼峰状波相连成驼峰状出现多源性室性早搏或室性心动过速，严重者心室扑动或出现多源性室性早搏或室性心动过速，严重者心室扑动或颤动，心跳骤停，导致阿斯综合征颤动，心跳骤停，导致阿斯综合征第十一页，共38页。低钾血症的临床表现低钾血症的临床表现第十二页，共38页。低钾血症的心电图表现(bioxin)第十三页，共38页。低钾血症的心电图表现(bioxin)第十四页，共38页。低钾血症的心电图表现(bioxin)第十五页，共38页。低钾血症的治疗(zhlio)原则第十六页，共38页。原发病(f b

8、ng)，要纠正积极寻找低血钾的原因治疗(zhlio)原发病第十七页，共38页。补钾的原则(yunz)1.尽量口服补钾2.禁止静脉推注钾3.见尿补钾4.限制补钾总量5.控制(kngzh)补液中钾浓度6.滴速勿快：不宜超过 60-80/滴，或补钾浓度不宜超过 1.5-3.0 g/h。第十八页，共38页。一、口服(kuf)血钾1、能口服尽量口服补钾，不能口服补钾或紧急情况时才考虑、能口服尽量口服补钾，不能口服补钾或紧急情况时才考虑静脉补钾。静脉补钾。口服补钾可以说是直接、最安全且简单易行，在肠道吸收率口服补钾可以说是直接、最安全且简单易行，在肠道吸收率可达可达 90%。一般来说对于轻型低钾血症的患者

9、，预防性用。一般来说对于轻型低钾血症的患者，预防性用药都可以选择口服补钾。药都可以选择口服补钾。但口服补钾也有不足之处但口服补钾也有不足之处(b z zh ch)：对消化道黏膜有：对消化道黏膜有刺激作用，服用后可出现恶心、呕吐、上腹部不适等不良刺激作用，服用后可出现恶心、呕吐、上腹部不适等不良反应，甚至导致消化性溃疡及出血。所以也需要注意患者反应，甚至导致消化性溃疡及出血。所以也需要注意患者有无胃肠道反应的病史。有无胃肠道反应的病史。2、常选用、常选用 10%氯化钾溶液或氯化钾缓释片口服，对不能口氯化钾溶液或氯化钾缓释片口服，对不能口服者可经胃管注入。服者可经胃管注入。口服时，氯化钾口服液或者

10、注射液的吸收效果要好于片剂，口服时，氯化钾口服液或者注射液的吸收效果要好于片剂，服用时，应该溶于果汁或者牛奶内、温水等，减少对胃肠服用时，应该溶于果汁或者牛奶内、温水等，减少对胃肠的刺激。很多时候，由于补液速度和心衰等原因，口服补的刺激。很多时候，由于补液速度和心衰等原因，口服补钾的效果比静脉还要明显。钾的效果比静脉还要明显。第十九页，共38页。一、口服(kuf)血钾2、常选用 10%氯化钾溶液或氯化钾缓释片口服，对不能口服者可经胃管注入。口服时，氯化钾口服液或者注射液的吸收效果要好于片剂，服用时，应该溶于果汁(guzh)或者牛奶内、温水等，减少对胃肠的刺激。很多时候，由于补液速度和心衰等原因

11、，口服补钾的效果比静脉明3、氯化钾缓释片 1 g 口服，3 次/日。氯化钾缓释片能够明显减少对胃肠道的刺激，并且使钾缓慢释放以稳定血钾浓度，避免高钾血症。4、肾小管酸中毒，因高氯性酸中毒，可选择枸橼酸钾，温开水冲服，每次 1-包，3 次/日。第二十页，共38页。二、严禁(ynjn)静脉推钾10%氯化钾溶液应稀释后经静脉滴注，严禁(ynjn)直接静脉注射，以免血钾突然升高，导致心脏骤停。第二十一页，共38页。三、见尿补钾1、尿是反映肾功能及微循环的一个较为灵敏的指标。见尿补钾，是为了平衡体内电解质。生理情况下是保钠排钾的，钾是在肾脏排泄的，如果肾脏功能不好(b ho)，没有排尿，补钾会造成高血钾

12、症，后果不易纠正。尿中含有大量钾离子，所以，需要在看到排尿后，适当补充钾离子。2、以尿量超过 40 mL/h 或 500 mL/d 方可补钾。第二十二页，共38页。四、补钾总量，补钾四、补钾总量，补钾 3、6、9轻度缺钾（轻度缺钾（3.0 mmol/L）一天额外补充氯化钾）一天额外补充氯化钾 3 g；中度缺钾（中度缺钾（2.5-3.0 mmol/L）一天额外补充氯化钾）一天额外补充氯化钾 6 g；重度缺钾（重度缺钾（2.5 mmol/L）一天额外补充氯化钾）一天额外补充氯化钾 9 g。注意：这里说的是额外，也就是说如果病人无法进食，还要注意：这里说的是额外，也就是说如果病人无法进食，还要记得加

13、上每日生理补钾量即加上氯化钾记得加上每日生理补钾量即加上氯化钾 6 g。补钾总量不宜补钾总量不宜(by)超过超过 200mmol(相当于氯化钾相当于氯化钾15)g/d。第二十三页，共38页。四、控制四、控制(kngzh)补液中钾浓度补液中钾浓度1.静脉补钾浓度静脉补钾浓度 0.3%，指的是氯化钾的浓度还是钾的浓度？，指的是氯化钾的浓度还是钾的浓度？每每 1000 mL 的液体含钾不宜超过的液体含钾不宜超过 40 mmol/L，即，即 1000 mL 液体加氯化钾不宜超过液体加氯化钾不宜超过 3 g。验证一下验证一下 40 mmol 乘以氯化钾的分子量乘以氯化钾的分子量 74.5 等于等于 3

14、g 氯化钾，所以氯化钾，所以 1000 mL 的液体氯化钾不能超过的液体氯化钾不能超过 3 g，是长期，是长期共识，完全正确，一般静滴补钾浓度我们不要去越过这个雷共识，完全正确，一般静滴补钾浓度我们不要去越过这个雷池。池。这个理论的意义在于高浓度的钾离子可以引起这个理论的意义在于高浓度的钾离子可以引起(ynq)心心跳骤停，由常规静滴速度不可能很快。跳骤停，由常规静滴速度不可能很快。0.3%氯化钾是在偱氯化钾是在偱证医学中摸索的安全浓度。证医学中摸索的安全浓度。2.补钾不等于补氯化钾补钾不等于补氯化钾 注意的是注意的是 1 g 的钾（的钾（1/39 mol）和）和 1 g 的氯化钾的氯化钾（1/

15、74.5 mol）所含的钾不一样）所含的钾不一样,1 g 的氯化钾含钾的氯化钾含钾 0.53 g.正常人每日生理一般钾需要量正常人每日生理一般钾需要量 3 g（75 mmol），用氯化钾），用氯化钾来补大概要来补大概要 10%KCl 60 ml，补钾和补氯化钾不是一回事。，补钾和补氯化钾不是一回事。K 的分子量的分子量 39，KCl 的分子量的分子量 74.5。100 mmol 的钾和的钾和 100 mmol 的氯化钾所含的的氯化钾所含的 K 一样都是一样都是 3.9 克。克。第二十四页，共38页。四、控制四、控制(kngzh)补液中钾浓度补液中钾浓度3.微量泵补钾微量泵补钾近年来由于微量泵补

16、钾的出现，规定补钾浓度出现了近年来由于微量泵补钾的出现，规定补钾浓度出现了瓶颈，实际上引起心跳骤停主要瓶颈，实际上引起心跳骤停主要(zhyo)决定因素是决定因素是单位时间流经心脏钾离子浓度。单位时间流经心脏钾离子浓度。因此对单位时间补钾总量的控制是更加科学的，第因此对单位时间补钾总量的控制是更加科学的，第 13 版实用内科学不再规定补钾浓度上限，而对补钾速度版实用内科学不再规定补钾浓度上限，而对补钾速度做出严格限制。做出严格限制。静脉内补钾通常不超过静脉内补钾通常不超过 1020 mmol/h，若超过，若超过 10 mmol/h，需进行心电监护。也就是说每小时补氯化，需进行心电监护。也就是说每

17、小时补氯化钾钾 0.75 g 需要心电监护。每小时补氯化钾极量需要心电监护。每小时补氯化钾极量 3 g。第二十五页，共38页。输液泵补钾输液泵补钾的方法可分为三个级别：输液泵补钾的方法可分为三个级别：1.10%KCl 15 mL 微量泵加入微量泵加入 35 mL 液体，小于液体，小于 8 mL/h。优点：安全，大静脉即可，补液量小，但补钾量不多。优点：安全，大静脉即可，补液量小，但补钾量不多。2.药物配置和用量不变，泵入速度提升药物配置和用量不变，泵入速度提升(tshng)为为 8-20 mL/h。优缺点：相对比较安全，同时提高了补钾速度。但对血管的刺激性加大，优缺点：相对比较安全，同时提高了

18、补钾速度。但对血管的刺激性加大，故一般需要中心静脉，必要时心电监护。故一般需要中心静脉，必要时心电监护。3.10%KCl 30 mL 微量泵加入微量泵加入 20 mL 液体，液体，10-50 mL/h 泵入。泵入。需要注意的是：氯化钾已达到需要注意的是：氯化钾已达到 0.74 g/h-3 g/h（极量），必须进行心电（极量），必须进行心电监护，每小时测血气，每小时测电解质，准备相关抢救药品备用。监护，每小时测血气，每小时测电解质，准备相关抢救药品备用。第二十六页，共38页。如何(rh)调整微量泵补钾1.微量泵慢速给药时会存在针筒活塞爬行和流速波动(bdng)的问题，也就是说部分时间针头处存在流

19、速停止的现象。这时就会出现针头回血和凝血堵塞，在微量泵泵药同时用吊瓶输盐水，才能保持输液通畅。2.微量泵速度 3 mL/h 时候，基本就不会堵管可以不用另外滴注盐水。3.微量泵速度从 0.1 mL/h 到 99.9 mL/h 的波动(bdng)范围，从机械学原理上看如每次调 0.1 mL/h 的微调是不准的。至少要 0.5 mL/h 级别调整才能保证准确性，15 mL/h 调整级别是比较科学的这个在我们临床液体配置上就有技巧了。泵，走深静脉或 PICC 血管通路，可有效克服、解决问题静脉炎及疼痛的发生。微量泵静脉推注补钾，还有在不增加液体量的情况下，高浓度匀速进入体内，不会增加心脏负担，避免大

20、量突然输入高浓度钾导致高钾血症危险的优势。第二十七页，共38页。微量泵补钾1.微泵静脉补钾速度均匀，药量准确，能 保持最佳有效血药浓度，同时可以减少补液量。2.最适合心功能不全。是抢救(qingji)心功能不全，合并严重低钾血症的最佳途径。3.缺点是引起高钾血症风险最大，随之的注意事项也较多。最易疏忽的地方是，一定要注意选择质量好点的输液泵，否则万一一下泵入 过多氯化钾，可引起心脏骤停。第二十八页，共38页。由于氯化钾是属于高渗漏性及阳离子(lz)溶液，PH 值为 5，渗透压为 800 mmos/L，是化学性、刺激性强的药物。氯化钾静脉滴注引起疼痛的原因，一般来说有二个方面：1.药物本身的刺激

21、性：静脉补钾时如钾离子(lz)浓度过高，K+对血管壁上神经纤维细胞有刺激作用，会导致内皮细胞肿胀、血管痉挛，形成静脉炎，最终导致静脉血栓形成。由于局部高浓度 K+离子(lz)的刺激，患者的痛感强烈。2.与个体的疼痛神经敏感性有关。静脉(jngmi)补钾为什么会疼痛？第二十九页，共38页。低钾血症所致低钾血症所致(su zh)静脉炎静脉炎第三十页，共38页。一般来说，除 ICU 以外，基本上外周静脉补钾都使用 0.3%的氯化钾溶液。至于静脉通路的选择(xunz)，补钾浓度 0.3%时应考虑应用中心静脉，以防高浓度钾对静脉的刺激造成疼痛和外周静脉炎。用注射泵静脉泵入补钾必须是经中心静脉泵入，而且要

22、掌握好量和速度。静脉补钾选择外周静脉还是(hi shi)中心静脉？第三十一页，共38页。含钾高的食物(shw)第三十二页，共38页。含钾丰富的食物主要(zhyo)集中在三大类：1、菌类、菌类(jn li)食品食品第三十三页，共38页。含钾丰富的食物主要(zhyo)集中在三大类：2、豆类食物(shw)第三十四页，共38页。3、干果(gngu)类食品含钾丰富的食物(shw)主要集中在三大类：3、干果、干果(gngu)类类第三十五页，共38页。香蕉(xingjio)连含钾高的前60名都不到 香蕉(xingjio)含钾高吗？第三十六页，共38页。含钾盐低的食物主要集中在了各种瓜类和新鲜蔬菜类，如油菜心、小红萝卜、白萝卜、芹菜、南瓜、番茄、茄子、葱头(cngtu)、黄瓜、冬瓜、丝瓜、西葫芦、鸭梨、苹果、葡萄、菠萝等。含钾低的食物(shw)第三十七页，共38页。第三十八页，共38页。