“三高”与心脑血管疾病.ppt

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1、“三高”与心脑血管疾病卫生部北京医院卫生部北京医院 车宁车宁血脂：血浆中的胆固醇、甘油三酯和其他类脂如磷脂等的总称。高密度脂蛋白胆固醇（好胆固醇）(HDL)低密度脂蛋白胆固醇（坏胆固醇）（LDL)超载超载=LDL过高过高刹车失灵刹车失灵=内皮受损内皮受损疲劳驾驶疲劳驾驶=炎症反应炎症反应路面结冰路面结冰=斑块活跃斑块活跃导致心脑血管事件危险因素不可变：年龄、性别、家族史可变：糖尿病、高血压、冠心病、抽烟、生活不规律、缺乏运动、肥胖导致心脑血管事件低危人群:有0-1个危险因素的中危人群:2个及以上危险因素的高危人群:本身有冠心病或者高血糖或者高血压+三个危险因素极高危人群：急性冠脉综合征、介入治

2、疗、冠心病+糖尿病、卒中+糖尿病中国血脂指南中国血脂指南2007指出：高危患指出：高危患者应强化治疗者应强化治疗治疗目标值 mg/dL（mmol/L)LDL-C80(2.07)极高危:1)急性冠脉综合征 2)缺血性心血管疾病+糖尿病 LDL-C100(2.59)高危:1)冠心病或其等危症 2)10年危险性10-15%LDL-C130(3.37)中危:（10年危险性5%-10%）LDL-C160(4.14)低危:（10年危险性5%）危险等级JACC2008;51(15):1512-1524ACC/ADA共同指出：血脂控制力度还需加大共同指出：血脂控制力度还需加大对有心血管代谢危险因素和血脂异常的

3、患者，推荐的治疗目标值：危险程度目标值LDL-CNon-HDL-C(mg/dL)ApoB(mg/dL)极高危患者包括：1)已知CVD；2)糖尿病，合并至少一个其它主要CVD危险因素70mg/dL(1.8mmol/L)10080高危患者包括：1)无糖尿病或无已知的临床CVD，但至少有两个其它主要CVD危险因素；2)糖尿病，但无其它主要CVD危险因素100mg/dL(2.6mmol/L)13090其它主要其它主要CVD危险因素（血脂异常以外），包括：吸烟、高血压、危险因素（血脂异常以外），包括：吸烟、高血压、CAD早发的家族史早发的家族史4SGroup.Lancet.1994;344:1383-1

4、389.*P0.00001.95%CI:-27to-54.P=0.003.4S:LDL-C 的下降对冠脉事件和 总死亡的作用-25-358-42-30-34-45-40-35-30-25-20-15-10-50510病例:4,444(81%men,19%women)年龄:35-70 yrTC平均基线:261 mg/dLLDL-C平均基线:188 mg/dL研究期限:5 yr治疗:舒降之20-40 mg/dayTCLDL-CHDL-CNonfatal MI/CHD deathCHD deathAll-cause mortality%+*LDL-C 降低1.7mmol/L,主要血管事件下降1/3调

5、脂药物发展简史烟酸烟酸,1955胆酸螫合剂胆酸螫合剂,1961贝特类贝特类,1967他汀类他汀类(HMG-CoA还原酶抑制剂还原酶抑制剂),1987胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂(依折麦布依折麦布),2002HPS研究：辛伐他汀40mg全面 针对各主要血脂参数 LDL-CLDL-CLDL-C下降达下降达下降达-48%*-48%*-48%*1 11HDL-CHDL-CHDL-C上升达上升达上升达+13%+13%+13%2,32,32,3TGTGTG下降达下降达下降达-32%-32%-32%4 44 每10人中9人达到LDL-C 目标水平#*在心脏保护研究中的在心脏保护研究中的4-6周的随机分组

6、前期，每周的随机分组前期，每3位患者中就有位患者中就有1位，其位，其LDL-C下降达下降达48%或更多或更多#基于随机抽样数量据显示，服用舒降之基于随机抽样数量据显示，服用舒降之40mg治疗治疗4个月时，每个月时，每10人中人中9人可达到人可达到LDL-C目标水平目标水平2%/年）推荐大剂量他汀治疗依从性差依从性差是达标率低的重要原因是达标率低的重要原因大约50%接受他汀治疗的患者6个月后仍坚持应用他汀，而1年后下降到 30%40%既使在极高危险组，也只有不到50%的患者接受了降脂治疗。中国冠心病患者他汀的平均服用时间只有4个月中国人群的血脂达标情况20042004至至20062006年年 N

7、:2094 N:2094 同药服用同药服用2 2月月 不足50%LDL-CLDL-C达达标率率%LDL-C160mg/dlLDL-C130mg/dlLDL-C100mg/dlLDL-C80mg/dl91%77%49%38%50%N=20940 02020404060608080100100所有患者所有患者极高危极高危高危高危中危中危低危低危国外对依从性差的原因分析显示：1.医生的因素：部分医生高估了常规饮食干预对患者血脂高估了常规饮食干预对患者血脂的的作用；部分医生未经过系统的培训，对血脂治疗的目标对血脂治疗的目标值，长期坚持治疗的意义不清楚。值，长期坚持治疗的意义不清楚。2.患者的因素：部分

8、患者忘记服用药物忘记服用药物。部分患者认为自己的病情未严重到需要服药。更多的患者惧怕惧怕他汀带来肌痛、肌无力、肝功能异常等不良反应。20余年的临床研究、长达年的4S研究及其10年延长研究证明辛伐他汀的安全性良好：Strandinavian Simvastatin Survival Study Group.Lancet 1994;344:1383-9.辛伐他汀20-40mg总体耐受性良好不良反应发生率（%）0.91.02.21.50.270.040.0501.51.6不良反应发生率（%）10.211.23.84.5羟甲基戊二酰辅酶羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-A(HMG-COACOA）还原酶抑制剂

9、）还原酶抑制剂辛伐他汀辛伐他汀Simvastatin【注意事项注意事项注意事项注意事项】（1 1）轻中度肾功能不全者无需调整剂量；严重肾功能不全者（肌酐清除率）轻中度肾功能不全者无需调整剂量；严重肾功能不全者（肌酐清除率）轻中度肾功能不全者无需调整剂量；严重肾功能不全者（肌酐清除率）轻中度肾功能不全者无需调整剂量；严重肾功能不全者（肌酐清除率 30ml/min30ml/min）应慎用，起始剂量应为一日）应慎用，起始剂量应为一日）应慎用，起始剂量应为一日）应慎用，起始剂量应为一日5mg5mg，并密切监测。，并密切监测。，并密切监测。，并密切监测。（2 2）以下情况慎用：大量饮酒者，肝病史患者。）

10、以下情况慎用：大量饮酒者，肝病史患者。）以下情况慎用：大量饮酒者，肝病史患者。）以下情况慎用：大量饮酒者，肝病史患者。（3 3）对于有弥散性的肌痛、肌软弱及肌酸激酶（）对于有弥散性的肌痛、肌软弱及肌酸激酶（）对于有弥散性的肌痛、肌软弱及肌酸激酶（）对于有弥散性的肌痛、肌软弱及肌酸激酶（CKCK）升高至大于正常值十倍以上的情况）升高至大于正常值十倍以上的情况）升高至大于正常值十倍以上的情况）升高至大于正常值十倍以上的情况应考虑为肌病，须立即停止本品的治疗。应考虑为肌病，须立即停止本品的治疗。应考虑为肌病，须立即停止本品的治疗。应考虑为肌病，须立即停止本品的治疗。（4 4）血清）血清）血清）血清A

11、STAST及及及及ALTALT升高至正常上限升高至正常上限升高至正常上限升高至正常上限3 3倍时，须停止本品治疗。倍时，须停止本品治疗。倍时，须停止本品治疗。倍时，须停止本品治疗。【药物相互作用药物相互作用药物相互作用药物相互作用】本药为细胞色素本药为细胞色素本药为细胞色素本药为细胞色素P450 3A4P450 3A4酶系统的底物，应注意与经该酶系统代谢酶系统的底物，应注意与经该酶系统代谢酶系统的底物，应注意与经该酶系统代谢酶系统的底物，应注意与经该酶系统代谢的药物共同使用时可能存在药物相互作用。的药物共同使用时可能存在药物相互作用。的药物共同使用时可能存在药物相互作用。的药物共同使用时可能存

12、在药物相互作用。（1 1）与其他在治疗剂量下对细胞色素）与其他在治疗剂量下对细胞色素）与其他在治疗剂量下对细胞色素）与其他在治疗剂量下对细胞色素P450 3A4P450 3A4有明显抑制作用的药物（如：环孢素、有明显抑制作用的药物（如：环孢素、有明显抑制作用的药物（如：环孢素、有明显抑制作用的药物（如：环孢素、米贝地尔、伊曲康唑、酮康唑、红霉素、克拉霉素和奈法唑酮）或贝米贝地尔、伊曲康唑、酮康唑、红霉素、克拉霉素和奈法唑酮）或贝米贝地尔、伊曲康唑、酮康唑、红霉素、克拉霉素和奈法唑酮）或贝米贝地尔、伊曲康唑、酮康唑、红霉素、克拉霉素和奈法唑酮）或贝特类调脂药或烟酸合用时，可导致横纹肌溶解的危险性

13、增高。特类调脂药或烟酸合用时，可导致横纹肌溶解的危险性增高。特类调脂药或烟酸合用时，可导致横纹肌溶解的危险性增高。特类调脂药或烟酸合用时，可导致横纹肌溶解的危险性增高。（2 2）能中度提高香豆素类抗凝剂的抗凝效果。早期应用抗凝血治疗及合用辛伐他汀时应多）能中度提高香豆素类抗凝剂的抗凝效果。早期应用抗凝血治疗及合用辛伐他汀时应多）能中度提高香豆素类抗凝剂的抗凝效果。早期应用抗凝血治疗及合用辛伐他汀时应多）能中度提高香豆素类抗凝剂的抗凝效果。早期应用抗凝血治疗及合用辛伐他汀时应多次检查凝血酶原时间。当服用香豆素类衍生物的患者，虽已有稳定的次检查凝血酶原时间。当服用香豆素类衍生物的患者，虽已有稳定的

14、次检查凝血酶原时间。当服用香豆素类衍生物的患者，虽已有稳定的次检查凝血酶原时间。当服用香豆素类衍生物的患者，虽已有稳定的凝血酶原时间，但仍推荐在固定的期间内继续作凝血酶原时间的监测。凝血酶原时间，但仍推荐在固定的期间内继续作凝血酶原时间的监测。凝血酶原时间，但仍推荐在固定的期间内继续作凝血酶原时间的监测。凝血酶原时间，但仍推荐在固定的期间内继续作凝血酶原时间的监测。超载超载=LDL过高过高刹车失灵刹车失灵=内皮受损内皮受损疲劳驾驶疲劳驾驶=炎症反应炎症反应路面结冰路面结冰=斑块活跃斑块活跃阿斯匹林阿斯匹林的作用和用途剂量和服用方法应该服用阿斯匹林的人群不应该服用阿斯匹林的人群导致心脑血管事件低

15、危人群:有0-1个危险因素的中危人群:2个及以上危险因素的高危人群:本身有冠心病或者高血糖或者高血压或者高血脂+三个危险因素极高危人群：急性冠脉综合征、介入治疗、冠心病+糖尿病、卒中+糖尿病 糖尿病的分型糖尿病的分型 型糖尿病型糖尿病（insulin-dependent diabetes mellitus，IDDM，胰岛素依赖型），胰岛素依赖型）。胰岛。胰岛素分泌绝对不足所致，需外源性胰岛素治素分泌绝对不足所致，需外源性胰岛素治疗，口服降糖药无效。疗，口服降糖药无效。多为胰岛多为胰岛细胞发生细胞介导的自身免细胞发生细胞介导的自身免疫性损伤而引起。胰岛疫性损伤而引起。胰岛细胞破坏，引起细胞破坏，

16、引起胰岛素绝对缺乏。多见于青少年。胰岛素绝对缺乏。多见于青少年。糖尿病的分型糖尿病的分型 型糖尿病型糖尿病（non-insulin-dependent diabetes mellitus，NIDDM，非胰岛素依赖型），非胰岛素依赖型）占占9595，胰岛素分泌相对不足，可用口服降糖药，胰岛素分泌相对不足，可用口服降糖药或胰岛素治疗。或胰岛素治疗。口服降糖药 传统 一一.磺酰脲类磺酰脲类格列本脲格列本脲格列本脲格列本脲 glibenclamideglibenclamide格列吡嗪（格列吡嗪（格列吡嗪（格列吡嗪（glipizideglipizide）格列美脲格列美脲格列美脲格列美脲(glimepir

17、ide)glimepiride)二二.非磺酰脲类非磺酰脲类 瑞格列奈瑞格列奈 (epaglinide)(epaglinide)那格列奈那格列奈(nateglinide)(nateglinide)三三.双胍类双胍类二甲双胍二甲双胍(metformin (metformin)阿卡波糖（阿卡波糖（acarboseacarbose ）噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类罗格列酮罗格列酮（rosiglitazonerosiglitazone）吡格列酮吡格列酮（pioglitazonepioglitazone）口服降糖药的适应症及降糖特点口服降糖药的适应症及降糖特点磺酰脲类：磺酰脲类：胰岛功能尚存的非胰岛素依赖性糖尿

18、病人，胰岛功能尚存的非胰岛素依赖性糖尿病人，尤其适用于非肥胖患者，降糖作用显著，易造成低血糖。尤其适用于非肥胖患者，降糖作用显著，易造成低血糖。双胍类：双胍类：主要用于轻症糖尿病患者，尤其适用于肥胖者、主要用于轻症糖尿病患者，尤其适用于肥胖者、单用饮食控制无效者，对正常人无降糖作用。单用饮食控制无效者，对正常人无降糖作用。-糖苷酶抑制药：糖苷酶抑制药：适用于肥胖者或以餐后血糖升高为适用于肥胖者或以餐后血糖升高为主的病人，为餐后血糖调节剂。主的病人，为餐后血糖调节剂。口服降糖药的不良反应口服降糖药的不良反应促胰岛素分泌药：可导致体重增加和低血糖，特别是对于老年促胰岛素分泌药：可导致体重增加和低血

19、糖，特别是对于老年患者和肝肾功能不全者。患者和肝肾功能不全者。双胍类：可引起胃肠道不适，有诱发乳酸酸中毒的危险，故禁双胍类：可引起胃肠道不适，有诱发乳酸酸中毒的危险，故禁用于有肾功能不全、肝病、败血性休克或接受大手术的患者。用于有肾功能不全、肝病、败血性休克或接受大手术的患者。-糖苷酶抑制药：胃肠道不良反应。由于碳水化合物在肠道滞糖苷酶抑制药：胃肠道不良反应。由于碳水化合物在肠道滞留和酵解产气，因而有腹胀、嗳气、肛门排气增多，甚至有腹留和酵解产气，因而有腹胀、嗳气、肛门排气增多，甚至有腹泻，多数情况下不影响治疗。但溃疡病、肠道炎症患者不宜使泻，多数情况下不影响治疗。但溃疡病、肠道炎症患者不宜使

20、用。用。口服降糖药 按降糖时间分类降糖时间降糖时间药物选择药物选择服药时间服药时间基础血糖基础血糖（空腹）（空腹）双胍类双胍类餐前、餐后服用均可餐前、餐后服用均可餐后血糖餐后血糖糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂餐前餐前10-30分钟服分钟服全天降全天降磺酰脲类磺酰脲类餐前、餐后服均可餐前、餐后服均可不同类型,合理用药糖尿病类型糖尿病类型服药选择服药选择1型糖尿病型糖尿病(胰岛素分泌绝对不足胰岛素分泌绝对不足)在胰岛素治疗的基础上，在胰岛素治疗的基础上，可联合双胍类和可联合双胍类和-糖苷酶抑制剂，而勿用促糖苷酶抑制剂，而勿用促胰岛素分泌剂。胰岛素分泌剂。2型糖尿病肥胖者型糖尿病肥胖者首选双胍类，或选用首

21、选双胍类，或选用-糖苷酶抑制剂；糖苷酶抑制剂；2型糖尿病消瘦者或病程较长者型糖尿病消瘦者或病程较长者(胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗)首选促胰岛素分泌剂或联合胰岛素治疗。首选促胰岛素分泌剂或联合胰岛素治疗。糖尿病并发其他疾病的选药若患者合并高血脂、高血压、冠心病等疾病，首先考虑双胍类药物、糖苷酶抑制剂；若存在胃肠道疾病，最好不要使用双胍类药物和糖苷酶抑制剂；若患者有肝病、水肿或心力衰竭等，应慎用噻唑烷二酮类药物；若合并较严重的心、肝、肾、肺等全身疾病，最好只使用胰岛素治疗；合并心脑血管病者，可选用格列吡嗪、或格列美脲等磺脲类药物。降压药分类降压药分类利尿剂-氢氯噻

22、嗪,每片25mg注意：严格掌握剂量 切忌超量服用（高糖、高脂、高尿酸）CCB-硝苯地平、硝苯地平控释片注意：每日早晨服一片降压药分类ACEI-卡托普利、依那普利注意：干咳、血肌酐、呼吸困难（血管神经性水肿）ARB-缬沙坦注意：每日服用一至两次B受体阻断剂-比索洛尔注意：支气管哮喘、心动过缓、体位性低血压高血压治疗原则高血压治疗原则 平稳降压 长效制剂 联合用药 从小剂量开始服用改善生活方式合理膳食适量运动戒烟限酒控制体重心理平衡患者，女，患者，女，70岁，高胆固醇血症，岁，高胆固醇血症，hp辛伐他汀辛伐他汀20mgx30/20mg qd克拉霉素 0.25x60/0.5 bid奥美拉唑 20mgx14/20mg bid 患者，男，70岁，高尿酸血症，高血压。別嘌醇 100mgx100片/0.1 tid缬沙坦 80mgx35片/80mg qd氢氯噻嗪 25mgx20/25mg qd患者，男，70岁，2型糖尿病，高血压格列吡嗪 5mg bid格列美脲 2mg qd美托洛尔 12.5mg bid阿司匹林 100mg qd关注“三高”，控制“三高”，珍爱生命