冠造及支架植入术的护理教学资料.ppt

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1、冠造及支架植入术的护理经皮冠状皮冠状动脉介入治脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)概念：是在冠脉造影基概念：是在冠脉造影基础上，用心上，用心导管技管技术疏通狭窄疏通狭窄甚至甚至闭塞的冠状塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的方法的方法.冠脉造影冠脉造影：将冠状动脉造影导管经A送至左、右冠状动脉开口部进行造影的技术操作。桡动脉 股动脉 股动脉造影医嘱（术前一天）（1）检查费用是否到账，冠脉造影费用4-5千，医保病人可报销1-2千元左右。放国产支架第一个支架3万，进口第一个支架4万左右，医保报销约40-50%，

2、每增加一个国产支架多1.2万，每增加进口一个多1.8万，主城区医保报销8000元一个。（2）手术同意书签字：患者家属、患者本人签字（3）备皮，不需禁食，但切忌过饱（4）抗生素：根据患者病情需要。术前使用，如果第二天手术则医嘱开始时间为23:00，术后使用3天（5）术前必须用足量氯比格雷300mg，如入院前未使用，则氯比格雷300mgST负荷，如术前连续4天*75mg，则不需要负荷剂量，如有中断，则需重新计算不足300mg PCI治治疗的的护理理护理理-术前前1.全面评估，加强术前宣教。2.指导病人完善相关检查。（辅助检查（如血尿常规、血型、出凝血时间、血电解质、肝肾功、胸片、心电图等）结果）3

3、.穿刺血管选择与准备：股动脉穿刺者，检查两侧足背动脉搏动情况并标记，以便术后对照观察。桡动脉穿刺者，行Allen试验，阴性可选。Allen试验方法和步骤：1、术者用双手按压桡动脉和尺动脉2、嘱患者反复用力握拳和张开手指57次直至手掌变白。3、松开对尺动脉的压迫，继续按压桡动脉，观察手掌颜色变化。Allen试验Allen试验若手掌颜色在10s之内迅速变红或恢复正常，即Allen试验阴性，表明尺动脉和桡动脉之间存在良好的侧支循环，可以穿刺。相反，如果10后手掌仍为苍白，则Allen试验阳性，这表明手掌侧支循环不良，需慎重考虑。4.备皮，更衣。5.必要时碘过敏试验及抗生素过敏试验。6.建立静脉通道，

4、应避免在术肢。7.术前口服抗血小板聚集的药物。（术前口服抗血小板聚集药物：择期手术者术前晚饭后开始口服阿司匹林100mg和氯吡格雷75mg；直接PCI者尽早顿服阿司匹林和氯吡格雷各300mg；）护理术中保持各种导管通畅监测手术操作中是否出现胸闷、胸闷、胸痛胸痛等症状严密观察心电监护和生命体征变化安抚病人，氧气流量4-6升/分医嘱术后患者安返病房，检查伤口，立即行床旁心电图，常规心电监测24H，吸氧，记出入量。水化治疗，ACGNS500ml.PCI1000ml.术后第2日，常规检测肾功，大便常规手术患者，术后6小时后再用抗凝药物（如低分子肝素钠）。支架植入术后用替罗非班（欣维宁）者，停用6H后，

5、再用低分子肝素钠。PCI术后后监护室室观察指察指标患者行PCI术后转至监护室。如患者单行冠状动脉造影，入监护室立即测ACT（活化凝血酶原时间），ACT180s则可拔鞘管。如患者行PCI术，要向手术医生明确病变情况、是否放置支架，放置部位、数量以及需要特殊注意事项（如：立即拔管、应用欣维宁、血肿等），如无特殊交代，于4小时后测ACT，ACT180s则可拔鞘管。系统观察三个问题：一、全身问题：生命体征（血压、体温、脉搏、呼吸）、意识状态、尿量。二、PCI术后并发症：1、穿点周围是否存在瘀斑、血肿、杂音。2、排除血栓形成：足背动脉搏动是否良好，肢体是否有疼痛。3、如穿刺桡动脉，要嘱及病人有疼痛和肿胀

6、及时报告医生，同时密切观察局部肿胀情况。三、特殊处理1、如患者心功能好，无严重肾功能不全给予生理盐水1000ml。目的是：水化治疗、补液防止迷走反射。2、抗凝、抗血小板的用药问题（放支架患者要求波立维150mg，7天。六小时拔除管后给予低分子肝素）。要注意出血风险：局部瘀斑、是否大便隐血（+）。3、预防心衰。4、预防应用抗生素。5、拔动脉鞘管。拔拔动脉鞘管步脉鞘管步骤器材：压迫器、5ml注射器、5%利多卡因1支、阿托品1支（备用），无菌纱布，碘伏、棉签、无菌手套。观察血压，心率和足背动脉情况。解除弹力胶带（要慢，轻。防止鞘管脱出）。常规伤口消毒。5%利多卡因局部浸润麻醉（针头平行导管进针）。拔

7、出鞘管约1-2cm（如短鞘管，注意鞘管脱出），三手指寻找股动脉搏动最强点（位置约坐骨平台内侧，穿刺点上方约1cm左右）。放置压迫器，绷带缠紧（绷带加压时要用手扶好压迫器基底部勿歪，绷带只能用一次，不可反复黏贴，胶布缠绕时要保持原方向）。转动压迫器旋钮4圈左右。嘱患者深吸气，缓慢拔出鞘管，转动压迫器旋钮至7-8圈（以穿刺点不出血为准）。同时检测血压，心率，及足背动脉搏动情况（减弱属正常现象）。放置固定胶带。告知患者如有恶心，呕吐，出汗症状需立即告诉医生。10、写拔出鞘管记录。护理术后严密心电监护和观察严密心电监护和观察1、心电、血压监护24小时。术后进入CCU严密监测有无心律失常、心肌缺血、心肌

8、梗死等急性期并发症。对血压不稳定者应每15-30分钟测量一次血压，直至血压稳定后改为每1小时测量一次；2、即刻做12导联心电图，与术前对比，有症状时再复查；3、股动脉带有动脉鞘管者于术后停用肝素4-6小时后测定ACT180秒可拔除动脉鞘管。拔除动脉鞘管后，按压穿刺部位15-20分钟后用纱布卷“8”字交叉压迫或使用压迫器压迫，术肢制动6-12小时,防止出血。经桡动脉穿刺者术后立即拔除鞘管，弹力绷带或压迫器加压止血；ACT监测仪压迫器压迫止血压迫器压迫止血护理术后4、术后24小时后，嘱患者逐渐增加活动量，起床、下蹲时动作缓慢，不要突然用力。经桡动脉穿刺者除急诊外如无特殊病情变化，不强调严格卧床休息

9、，但仍需注意病情变化；5、术后常规予以500-1000ml生理盐水水化治疗并鼓励患者多饮水，以加速造影剂的排泄；（3h尿量达到800ml）6、指导患者合理饮食，少食多餐，避免过饱；保持大便通畅；7、卧床期间加强生活护理，满足患者生活需要；8、术后遵医嘱常规使用低分子肝素皮下注射，阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治疗。注意观察有无出血倾向，如伤口渗血、牙龈出血、鼻出血、血尿、血便等；PCI 术后并发症与手术相关的出血和血肿、迷走神经反射、骨筋膜综合症、假性动脉瘤、严重的心律失常、肾功能损伤等与术后长期卧床相关的下肢深静脉血栓形成排尿困难便秘穿刺部位出血与血肿 最常见的并发症引起术后出血的危险因素反复穿

10、刺引起局部渗血/动静脉损伤术后按压动脉时间过短压迫部位不准确不同血管径路对出血事件的影响患者过早活动术中使用肝素过多及患者凝血功能障碍等穿刺点出血皮下出血、水肿预预防防高危患者的识别高龄、女性、低体重和肾功能不全是较为肯定的预测因素。l老年人的血管弹性下降，药物代谢减慢，合并其他系统病变较多，易发生出血事件。l女性体重较小，血管较细，肌酐清除率低，出血并发症发生率高于男性。在GRACE研究（前瞻性设计）中，女性在住院期间的严重出血风险较男性高出了43%。l在肾功能不全患者体内，易出现药物过量和蓄积现象，此类患者的外周血管病变多较为严重，是出血并发症的高危人群。出血增加死亡率结论出血导致死亡和M

11、I的风险增加预防出血与预防缺血事件同样重要输血有潜在危险（发生致命性贫血红细胞压积低于25%才应输血）观察与护理1、减少有创操作：术中应用大剂量的肝素，干扰了凝血过程，术后24小时内医务人员操作时动作要轻柔,尽量避免重复穿刺2、伤口包扎方法：采用绷带“8”字加压固定，血肿发生率明显下降至0.78%，但绷带包扎方式较为复杂，患者需多次作挺腰抬臀动作，增加了早期出血的机会，医护人员熟练掌握包扎方法，有效指导病人配合，沙袋压迫。3、活动：术后过床时，穿刺侧肢体保持伸直，观察穿刺处有无出血、渗血、肿胀、双侧足背动脉搏动情况及皮温，术侧肢体制动24h后无出血、渗血和血肿撤除绷带；有出血、渗血时，延长加压

12、包扎时间，配合医生作必要的凝血功能检查和采取止血的措施；咳嗽及大小便时应用手压迫穿刺口以防出血。迷走神经反射 Vasovagal reaction发生机理：各种刺激因素，包括疼痛、大血管压迫、恐惧等作用于皮层中枢和下丘脑，使胆碱能植物神经的张力突然增强，引起内脏及肌肉小血管强烈反射性扩张，导致血压急剧下降，迷走神经兴奋时导致心率传导减慢，心肌收缩功能减弱等抑制效应常见：5-10%表现：穿刺、拔管前后出现BP、HR、心悸、胸闷、出汗、打哈欠、恶心呕吐、面色苍白、四肢发冷等观察与护理拔鞘管前做好解释，说明拔管的方法，消除患者焦虑心理，取得积极配合。拔管前排空膀胱，禁止憋尿。密切观察病人血压、心率及

13、心电图变化、面色及表情，询问病人有无头晕、恶心等症状，注意神志变化。建立静脉通路，备好急救药品（如升压、抗心律失常药物）以及急救设备备齐。观察与护理年老体弱病人，如禁食时间太长，术中紧张，术后输液量少，入量不足，易发生血管迷走神经反射。避免诱发因素。拔管时动作轻柔，减少疼痛；拔除鞘管后压迫过程中，主动与患者交谈，转移其注意力。左右两侧股动脉均有伤口时，避免同时拔鞘管，要先将动脉鞘管拔除，密切观察10min，在患者出现心率减缓及血压降低情况时，需及时静脉给药并补液，确定无低血压后再将其静脉鞘管拔除，继续密切观察患者面色与表情30min，注意有无头晕、恶心等症状，尽力避免出现拔管综合征。桡动脉鞘管

14、假性动脉瘤股动脉假性动脉瘤是指行经皮穿刺后血液通过动脉壁裂口进入血管周围组织并形成一个或多个腔隙（瘤腔），收缩期动脉血液经过载瘤动脉与瘤腔之间的通道（瘤颈部）流入瘤腔内，舒张期血流回流到动脉内的一种病理现象。诊断穿刺部位触及进行性增大搏动的肿块听诊血管杂音超声确诊假性动脉瘤病因1、抗凝、抗血小板药物的应用2、体形肥胖、性别、年龄3、高血压及介入术中操作因素（穿刺点过高或过低，或刺破动脉后壁，或误入股浅动脉）4、术后制动不佳5、腹压增加6、压迫止血不佳观察与护理术后至少每小时观察穿刺部位皮肤周围有无出血、血肿、皮下瘀斑，绷带有无移位、松懈；夜间可用约束带约束术侧下肢(绷带绑在床尾)，避免因熟睡中

15、不慎活动术侧肢体而致绷带移位避免腹压增加：嘱患者在术后2h内勿用力抬头、咳嗽以免增加腹压而引起出血。咳嗽时应用手按住沙袋或加压包扎部位。保持大便通畅定期查血常规及凝血功能，控制高血压。压迫期间应向患者说明正确压迫的重要性，做好生活护理。排尿困难者术后给予导尿。治 疗1、发生股动脉假性动脉瘤后，采用弹力绷带加压包扎修复或超声指导下压迫修复。在超声探头指引下压迫假腔与股动脉相通处，使血流及频谱信号消失，一般压迫10min后轻轻松开并观察，若动脉瘤破口处血流或频谱信号仍然存在，再次压迫至破口闭合，然后用弹力绷带持续加压并卧床休息24h以上。23d后超声复查，血管腔及血流频谱信号消失为有效。失败的患者

16、可用选择超声指导下局部注射凝血酶，通常瘤体直径3.5cm或瘤体体积6cm的股动脉假性动脉瘤可形成自发性血栓。2、压迫无效需行外科手术修补动静脉瘘（AVF）AVF超声显示穿刺动脉血液进入邻近的静脉腔内。极少数患者出现高心输出量性心衰症状。多数AVF可经加压包扎治疗促其闭合。如果经过加压包扎治疗无效在（或）合并感染者，考虑行血管修补术治疗。严重心律失常偶发早搏可继续观察频发室性早搏转成致命性心律失常，及时报告医生。术中，术后严密的心电监护，密切观察心电图、心率、心律变化，及时发现异常，及时处理。急性心包填塞发生率0.3%0.5%.危急并发症原因：心脏及血管穿孔所致，是心脏介入治疗死亡的主要原因表现

17、：突发的胸闷、呼吸困难、心悸、面色苍白、全身出冷汗、脉搏细弱、血压下降、颈静脉怒张、听诊心音遥远等症状类似于血管迷走神经反射，特别是心率减慢者，如静脉注射阿托品及多巴胺无效，也应警惕发生急性心包填塞急性心包填塞心脏介入治疗导致急性心包填塞的常见原因有：（1）射频消融术时冠状静脉窦破裂或消融导管致心房、心室肌或静脉穿孔，以及设置过高的阻抗或温度且操作时间过长（2）起搏器电极穿破心房或心室壁，或误入冠状窦，特别在老年患者易发生；（3）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术操作粗暴，导致导丝远端穿破冠状动脉，支架选择过大或球囊扩张压力过高，致冠脉破裂；（4）房间隔穿刺时穿刺点选择不当，刺破心房壁。急性心包

18、填塞护理术前护士要做好病人的健康教育，消除紧张心理，取得合作术后及时发现心包填塞先兆，确保静脉通路通畅，快速输液、输血，停用抗凝药物，严密观察颜面、血压、中心静脉压、脉搏、心律、尿量的变化，以了解心脏压塞情况及血容量补充情况，注意引流物的量及颜色，判断有无继续出血，出血量多且持续出血者需立即做好外科手术准备工作；在出血停止、拔除引流管后需继续监护23d，并密切观察体温的变化。肾功能损伤诊断标准血清肌酐比造影前升高25%50%多发生于造影后2448h多表现为非少尿型急性肾衰肾功能损伤护理1、术后常规进行心电、血压监测，记录24小时尿量。及时留取血、尿标本，以监测肾功能，加强对患者的巡视，认真听取

19、主诉，观察有无乏力、尿少、水肿等症状，发现异常及时处理。2、静脉补液水化治疗预防性水化治疗可防止肾小管内结晶形成，减少肾小管内造影剂的浓度，从而减少对肾小管上皮细胞的损伤。下肢深静脉血栓诱因因穿刺部位局部压迫时间过长或过紧术侧肢体制动时间过长血液高凝状态临床表床表现患肢高度肿胀，疼痛、浅静脉曲张或红斑以及相应的全身症状，大腿周径明显大于健侧。下肢深静脉血栓气压治疗仪观察与护理观察病人意识的改变，足背动脉搏动情况，下肢血运、皮肤颜色及下肢有无肿胀、麻木、无力及活动情况护理术后鼓励患者多饮水，促进造影剂排泄，降低血液粘稠度，指导做足部伸屈活动，按摩下肢比目鱼肌和腓肠肌及足踝关节活动，每3-4h一次

20、，每次10min，有利于防止下肢深静脉血栓形成高度警惕深静脉血栓引起肺栓塞等并发症观察与护理早期卧床休息。抬高患肢，肢体位置高于心脏水平2030cm，膝关节微屈15，腘窝处避免受压，活动踝关节。严禁按摩、热敷，避免血栓脱落。每小时观察患肢肿胀程度、皮肤颜色、温度与末梢动脉搏动变化及观察患肢周径的变化，分别在髌骨上缘15cm、胫骨结节下10cm处逐日进行测量，每日2次，并按同法测量对侧肢体数据进行比较。急性期后鼓励患者逐渐下床活动，但应避免剧烈活动。排尿困难原因原因排便习惯的改变尿潴留的主要原因饮水增加了尿潴留发生的机会精神过度紧张环境的隐蔽性不老年男性前列腺增生观察与护理术前常规教育，于术前1

21、-2天进行床上大小便的训练，同时帮助患者分析与探讨术后发生尿潴留的原因及应对措施，以缓解其紧张情绪，同时也提高了患者的合作程度，从而降低了术后尿潴留的发生经常巡视患者，了解排尿情况，对24h仍未排尿的，要叩击膀胱区是否有尿意留置尿管后应定时开放，24h开放1次骨筋膜综合症定定义：由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的早期证候群，是一种严重损伤后的反应性疾病临床表床表现：患肢疼痛麻木手指或足趾不自觉屈曲，被动牵拉可引起剧烈疼痛，患肢肿胀触痛明显。多见于前臂掌前臂掌侧和小腿。观察与察与护理理全身症状：全身症状：当组织缺血较久，肌肉坏死较广泛严重时，将出现全身性反应

22、，病人血压下降，脉率增快，心律不齐，甚至死亡根据缺血的不同程度分为：根据缺血的不同程度分为：1、濒临缺血性肌挛缩2、缺血性肌挛缩3、坏疽观察与察与护理理一局部情况：是否出现“5p”征象（1）剧烈疼痛：烈疼痛：发病部位出现持续性深部胀痛呈刀割样、针刺样、烧灼样痛，一般止痛药不能缓解，晚期严重缺血后神经麻痹即转为无痛（2）肌肉麻痹（）肌肉麻痹（瘫痪）（Paralysis）(被动牵拉疼痛）：患肢进行性肿胀，肌腹处发硬，肌肉僵硬似条索状，肢体甚至呈圆筒状僵硬；手指处于屈曲位，主动或被动牵伸时疼痛加剧。(3)患肢患肢苍白或白或发绀：早期受累区远侧的指（趾）苍白发绀或潮红后期呈暗红或暗紫色或成大理石花纹状

23、皮肤，菲薄光亮，可有水泡。观察与察与护理理(4)感感觉异常：异常：患肢出现套状感觉减退或消失神经缺血的另一早期表现是：患处筋膜室中通过的重要神经其远端分布区出现感觉异常过敏或迟钝，患处局部麻木感和异样感，两点分辩觉消失和触觉异常（5）无脉无脉：桡动脉搏动减弱或消失。但是此项指标并非可靠，因为骨筋膜室内压力上升时，首先阻断毛细血管和小静脉，但此压力尚不足以影响肢体主要动脉的血流，因此肢体远端脉搏依然存在，指趾毛细血管充盈时间仍属正常，但肌肉可能早已发生缺血，只有大动脉损伤者一开始便无脉。观察与护理骨筋膜室骨筋膜室综合征的早期合征的早期监护：1、观察疼痛特点、观察疼痛特点2、观察肢体感觉功能、观察

24、肢体感觉功能3、观察局部肢体肿胀程度与皮肤色泽、观察局部肢体肿胀程度与皮肤色泽4、观察和监测肢体远端脉搏及毛细血管充盈时间、观察和监测肢体远端脉搏及毛细血管充盈时间5、监测筋膜室内压力、监测筋膜室内压力护理记录术前：患者明日拟行局麻下行冠脉造影术（支架置入术），术前准备已做。术后：3、2、1、模式记录3个15min记录，2个1h，再改为2h记录。如果发证病情变化需及时记录；拔鞘管后，需从新按3、2、1、模式记录。体温按一级护理病人记录。例：14：00患者今日在局麻下经右桡（右股）动脉行冠脉造影术（支架植入术），现已安返病房，未诉不适，结果详见报告，右桡动脉穿刺处压迫器止血，固定妥，桡动脉搏动好

25、，予以术后宣教。14：15右桡动脉穿刺处搏动好，无渗血14：30右桡动脉穿刺处搏动好，无渗血14：45右桡动脉穿刺处搏动好，无渗血15：30：右桡动脉穿刺处，压迫器固定妥。桡动脉搏动好，无渗血16：00体温+生命体征16：30右桡动脉穿刺处搏动好，无渗血17：30患者未诉不适。右桡动脉穿刺处搏动好，无渗血某某医生予以患者拔除右桡（右股）动脉鞘管，（手指按压10min后）予以弹力绷带加压包扎，沙袋加压。患者未诉不适，穿刺处无渗血。桡（股）动脉搏动好。交代相关注意事项。重点回顾1、概念2、主要途径3、术前术后健康教育4、术后观察要点5、并发症的观察和护理结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！74