社保和商保的区别1ppt课件.ppt

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1、社保和商保的区别1ppt课件 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望你了解社保吗？你了解社保吗？社保能解决哪些问题？社保能解决哪些问题？商业保险又能如何有效补充？商业保险又能如何有效补充？我有社会保险，不必再买其他保险了！我有社会保险，不必再买其他保险了！2一般百姓拥有医疗保险主要有：一般百姓拥有医疗保险主要有：社 会 保 险在职职工社保城镇居民医疗新型农村合作医疗商业保险3一、在职职工基本医疗保险一、在职职工基本医疗保险 在职职工基本医疗保险是医疗保险体

2、系的基础，在职职工基本医疗保险是医疗保险体系的基础，实行个人帐户与统筹基金相结合，能够保障广大参保实行个人帐户与统筹基金相结合，能够保障广大参保人员的基本医疗需求。资金主要用于支付一般的门诊、人员的基本医疗需求。资金主要用于支付一般的门诊、住院、急诊。住院、急诊。4个人缴费_工资的2%单位缴费_工资的6.5%个人账户统筹基金门诊费用(医保卡)住院费用90%在职职工基本医疗保险交费实例在职职工基本医疗保险交费实例自己的钱自己的钱100%按年龄划入甲级医院：6元（最高上年度当地平均工资（最高上年度当地平均工资4倍）倍）5 参保单位缴纳的基本医疗保险费分年龄段按不参保单位缴纳的基本医疗保险费分年龄段

3、按不同比例划入个人帐户，同比例划入个人帐户，4545岁以下按本单位上年度职岁以下按本单位上年度职工月平均工资的工月平均工资的1 1计入，计入，4545岁（含岁（含4545岁）以上按本岁）以上按本单位上年度职工月平均工资的单位上年度职工月平均工资的1.51.5计入，退休人员计入，退休人员按本地区上年度职工月平均工资的按本地区上年度职工月平均工资的4 4计入。计入。6个人身份参保单建统筹（不设个人帐户）的，按4.5%比例缴费选择统帐结合方式的，按8.5%比例缴费首次可自由选择续保双可变单，单不能变双7政策性自负政策性自负:特殊检查、特殊治疗、乙类药品的自负部分、自费药品、超标准的床位费、特殊检查、

4、特殊治疗、乙类药品的自负部分、自费药品、超标准的床位费、医保政策明确规定不予支付的各项费用；医保政策明确规定不予支付的各项费用；公共卫生、境外就医、交通事故、医疗事故等应由第三人负担的医疗费用，公共卫生、境外就医、交通事故、医疗事故等应由第三人负担的医疗费用，医保基金不予支付；医保基金不予支付；8 安庆职工基本医疗保险政策安庆职工基本医疗保险政策规定，参保人员住院时发生的职工医保范围安庆市内的规定，参保人员住院时发生的职工医保范围安庆市内的医疗费用，由统筹基金支付。医疗费用，由统筹基金支付。安庆市一级及以下医院安庆市一级及以下医院,门槛门槛400400元，自负元，自负14%14%（400-50

5、00400-5000）；自负自负11%11%（5000-100005000-10000）；自）；自负负8%8%（10000-1500010000-15000）；自负）；自负5%5%（15000-15000-）安庆市二级医院，门槛安庆市二级医院，门槛500500元，自负元，自负16%16%（500-5000500-5000）；自负自负13%13%（5000-100005000-10000）；自负）；自负10%10%（10000-1500010000-15000）；自负）；自负7%7%（15000-15000-）安庆市三级医院，门槛安庆市三级医院，门槛600600元，自负元，自负18%600-50

6、0018%600-5000）；自负自负15%15%（5000-100005000-10000）；自负）；自负12%12%（10000-1500010000-15000）；自负）；自负9%9%（15000-15000-）一个自然年度内，医保基金最高支付限额为一个自然年度内，医保基金最高支付限额为5 5万元；医疗救助基金最高支付限额为万元；医疗救助基金最高支付限额为1616万元。万元。二、城镇居民医疗保险二、城镇居民医疗保险 城镇居民基本医疗保险是社会医疗保险的组成部城镇居民基本医疗保险是社会医疗保险的组成部分，主要用于支付符合规定的住院和门诊特殊病、慢分，主要用于支付符合规定的住院和门诊特殊病、

7、慢性病以及普通门诊等医疗费用。性病以及普通门诊等医疗费用。9缴缴 费：费：170170元；未成年人、学生元；未成年人、学生2020元元报销手续复杂报销手续复杂 需要分项需要分项 异地报销困难异地报销困难 政策性强政策性强城镇居民医疗保险城镇居民医疗保险10医疗机构医疗机构起付标准起付标准（门槛费）（门槛费）基金支付比例（报销比例）基金支付比例（报销比例）在校、未成年人在校、未成年人其他城镇居民其他城镇居民三级医院40075%60%二级医院30080%65%一级医院20085%70%非定点（经批准）40070%55%备注：以上以安庆市城镇居民基本医疗保险暂行规定（2009版）新型农村合作医疗是由

8、各级政府组织引导、农村居新型农村合作医疗是由各级政府组织引导、农村居民自愿参加、集体扶持、财政资助相结合、以大病统民自愿参加、集体扶持、财政资助相结合、以大病统筹为主的农村居民互助共济的基本医疗制度。筹为主的农村居民互助共济的基本医疗制度。三、新型农村合作医疗三、新型农村合作医疗11缴缴 费：费：5050元元门槛费：门槛费：乡卫生院乡卫生院 ：100100元，报销比例：元，报销比例：85%85%县县 医医 院：院：400 400元，报销比例：元，报销比例：80%80%市市 医医 院：院：500 500元，报销比例：元，报销比例：75%75%省省 医医 院：院：700 700元，报销比例：元，报

9、销比例：70%70%安徽安徽省省新型农村合作医疗统筹补偿方案（新型农村合作医疗统筹补偿方案（20122012版）版）新型农村合作医疗新型农村合作医疗12住院费用段住院费用段5 5万元以下部分万元以下部分5-105-10万元段万元段1010万元以上部分万元以上部分保底补偿比例40%50%60%注：实行按病种付费的住院补偿比例不执行此表规定，另文规定。张先生，张先生，3030岁，在安庆工作，月薪岁，在安庆工作，月薪30003000元元已参加医疗保险已参加医疗保险因病在甲级医院住院因病在甲级医院住院1515天，天，共花费共花费46004600元，其中明细如下：元，其中明细如下：门诊费：门诊费：600

10、600元元住院费用：住院费用：40004000元（含元（含800800自费药）自费药）案例113还有还有5050的费用要由的费用要由您自付哦！您自付哦！张先生的帐单中张先生的帐单中:门诊费是门诊费是100100个人医疗帐户划款；自费药是个人医疗帐户划款；自费药是100100个人现金支付个人现金支付住院费中非自费药是社保共同基金按照住院费中非自费药是社保共同基金按照9090支付支付封顶线为封顶线为2.42.4万万(各地可能有差异各地可能有差异,实际请以当地规定为准计算实际请以当地规定为准计算)1416让我们看一个真实的案例让我们看一个真实的案例案例2 客户赵某客户赵某20072007年年0101

11、月月2727日投保日投保鸿盛鸿盛5 5万万,鸿盛重疾鸿盛重疾5 5万万,住院日额住院日额3 3份份,住院费用住院费用1 1份份,意外伤意外伤害害1.151.15万万,意外医疗意外医疗1 1万万，20102010年年0909月月1616日因日因病毒性肝炎乙型慢性（中度）病毒性肝炎乙型慢性（中度）2 2型糖尿病脂肪肝型糖尿病脂肪肝胆囊炎胆囊炎在合肥市某医院治疗在合肥市某医院治疗,共花费共花费7407.697407.69元，社保报销元，社保报销4373.594373.59元元，经核实材料事故属实，经核实材料事故属实,属保险责任。属保险责任。赔付明细：赔付明细：1)1)按按住院日额条款住院日额条款计算

12、给付计算给付720720元；元；2)2)按按住院费用住院费用A A 条款条款计算给付医疗费计算给付医疗费26002600元，给付床位费元，给付床位费132.71132.71元；元；该保险单合计该保险单合计给付给付 3452.713452.71元元。结案时间：结案时间：0.940.94天天申请材料：诊断证明、费用发票、费用明细等申请材料：诊断证明、费用发票、费用明细等社保报销社保报销4373.594373.59元元+商保商保3452.71=7826.63452.71=7826.6元元自己花费自己花费7407.697407.69元元赔付比例高达赔付比例高达106%106%自费部分由日额有效补充自费

13、部分由日额有效补充17如果客户不幸身故，社保该如何赔付呢？如果客户不幸身故，社保该如何赔付呢？1、一次性给予2000元（含丧葬费和抚恤金）2、8个月缴费工资3、遗属给予最低生活保障（未成年人给付到18岁，父母和没有收入的配偶给付到身故）。难道你的生命价值只有这些？难道你的生命价值只有这些？18社会保险与商业保险的关系社会保险与商业保险的关系 社会保险遵循社会保险遵循“低水平、广覆盖低水平、广覆盖”的原则，的原则，提供最基本的保障；提供最基本的保障；商业保险作为社会保险的重要补充，对全民商业保险作为社会保险的重要补充，对全民进行了全面、多层次、灵进行了全面、多层次、灵活多样的保障。活多样的保障。

14、社保社保商业保险商业保险保障范围保障范围保保障障水水平平社社 保保商商 保保19社保、商保同时拥有让你的生命升值社保、商保同时拥有让你的生命升值20平安常青树社保的有力补充2122平安唯一一款平安唯一一款重疾保额会变大现金价值会变大重疾保额会变大现金价值会变大保障型分红险种保障型分红险种一家之主的保障险：常青树组合常青树组合张先生：男，先生：男，3030岁名称名称 保额保额保费保费缴费时间缴费时间鑫盛15万4365元20年附加重疾15万1350元20年附加意外伤害35万490元1年附加意外医疗1万67元1年合计保费合计保费:6272元元2324小时后 高额的高额的人身保障人身保障交通意外交通意

15、外人身保障人身保障85万万意外残疾意外残疾保障保障3.5万万-35万万意外人身意外人身保障保障50万万普通人身保普通人身保障障15万万24常青树利益如下：常青树利益如下：90天后高额的高额的医疗金医疗金25常青树利益如下：常青树利益如下：重疾金账户重疾金账户15万万女性女性30种种男性男性28种种意外医疗最意外医疗最高费用高费用1万万终生终生享有享有分红分红26常青树利益如下：常青树利益如下：注：本计划主险为分红保险，其注：本计划主险为分红保险，其红利分配是不确定的红利分配是不确定的每年享受平安至少每年享受平安至少70%70%的利的利润分红润分红分红选择转化交清增额，增分红选择转化交清增额，增

16、加身价加身价终生至少终生至少1515万身故金万身故金27备注：以上为常青树（15+15+35+1万）为例商保切入流程商保切入流程28自付比例自付比例起付线起付线封顶线封顶线自费部分自费部分可可报报部部分分 1 1、社保住院报销就好比这个图。、社保住院报销就好比这个图。2 2、这这是是住住院院的的起起付付线线，起起付付线线以以下下需需要要我们自己负担。我们自己负担。3 3、起起付付线线以以上上的的部部分分也也并并不不是是都都可可以以报报的的，因因为为社社保保还还规规定定了了一一条条封封顶顶线线，封封顶顶线以上部分同样要自己负担。线以上部分同样要自己负担。4 4、起起付付线线以以上上，封封顶顶线线

17、以以下下部部分分是是不不是是都都可可以以报报呢呢？也也不不是是，因因为为社社保保一一般般都都规规定了定了10%10%的自付比例的自付比例。七句话讲社保七句话讲社保29自付比例自付比例起付线起付线封顶线封顶线自费部分自费部分可可报报部部分分 5 5、我我们们都都知知道道，在在社社保保报报销销中中有有一一部部分分自自费费的的药药物物、医医疗疗设设备备、医医疗疗服服务务项项目目，这这部部分分也也需需要要自自己己承担。承担。6 6、您您看看我我们们所所发发生生的的医医疗疗费费用用中中，起起付付线线以以下下、封封顶顶线线以以上上、自自付付部部分分和和自自费费部部分分都都需需要要自自己己掏掏腰腰包包，我我

18、把把它它涂涂成成阴阴影影，那那白白色色部部分分就就是是可可报报部部分分，您看，这张图的阴影部分明显大于可报部分。您看，这张图的阴影部分明显大于可报部分。7 7、通通过过这这个个图图您您也也可可以以看看到到，我我们们庞庞大大的的医医疗疗费费用用仅仅靠靠社社保保是是远远远远不不够够的的，而而且且随随着着医医疗疗费费用用的的增增加加，这这个个缺缺口口会会越越来来越越大大，这这正正像像朱朱镕镕基基总总理理说说的的那样那样“社保只是低水平的保，而不是包社保只是低水平的保，而不是包”。七句话讲社保七句话讲社保30自付比例自付比例起付线起付线封顶线封顶线自费部分自费部分可可报报部部分分 门诊 门诊和住院自付部分 收入损失责任事故自费部分：大病相关费用讲解完成之后，需重点针对客户实际情况，及时进行保险缺口的归讲解完成之后，需重点针对客户实际情况，及时进行保险缺口的归纳与总结，为下次正式切入到商业保险打下基础。纳与总结，为下次正式切入到商业保险打下基础。以上五个部分都是因为生病后会发生的损失，您看您想先补充哪一部分？总结缺口总结缺口31一个都不能少一个都不能少32保保保