室性心律失常的处理.ppt

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1、室性心律失常的处理室性心律失常的处理金金华广福医院广福医院李光李光军室性心律失常的处理对策室性心律失常的处理对策积积极治极治极治极治疗疗基基基基础础心心心心脏脏病（心肌梗死最常病（心肌梗死最常病（心肌梗死最常病（心肌梗死最常见见），），），），纠纠正和正和正和正和预预防防防防诱发诱发或触或触或触或触发发因素。因素。因素。因素。尽快尽快尽快尽快终终止心律失常止心律失常止心律失常止心律失常发发作，建立作，建立作，建立作，建立稳稳定的定的定的定的窦窦性心律性心律性心律性心律和和和和稳稳定的血流定的血流定的血流定的血流动动力学状力学状力学状力学状态态。积积极持久的极持久的极持久的极持久的药药物和非物和

2、非物和非物和非药药物干物干物干物干预预，防止心律失常，防止心律失常，防止心律失常，防止心律失常再再再再发发或降低猝死率。或降低猝死率。或降低猝死率。或降低猝死率。室性心律失常病情评估 是否需要是否需要是否需要是否需要对对心律失常本身心律失常本身心律失常本身心律失常本身进进行治行治行治行治疗疗，主要依据，主要依据，主要依据，主要依据对对 心律失常危害性的估心律失常危害性的估心律失常危害性的估心律失常危害性的估计计。可从以下三方面。可从以下三方面。可从以下三方面。可从以下三方面进进行行行行评评估：估：估：估：1.1.血流血流血流血流动动力学影响；力学影响；力学影响；力学影响；2.2.是否有引起更是

3、否有引起更是否有引起更是否有引起更严严重心律失常的可能性；重心律失常的可能性；重心律失常的可能性；重心律失常的可能性；3.3.心律失常持心律失常持心律失常持心律失常持续时间续时间和心功能状和心功能状和心功能状和心功能状态态。持续室性心动过速的原因持续性单形持续性单形持续性单形持续性单形VTVTVTVT与与与与室室室室壁壁壁壁运运运运动动动动异异异异常常常常有有有有关关关关：MIMIMIMI，扩扩扩扩张张张张型型型型心心心心肌肌肌肌病病病病，右右右右室室室室发发发发育育育育不不不不良良良良，心肌肿瘤，先心术后，硬皮病。心肌肿瘤，先心术后，硬皮病。心肌肿瘤，先心术后，硬皮病。心肌肿瘤，先心术后，硬

4、皮病。正常心功能：正常心功能：正常心功能：正常心功能：特发性特发性特发性特发性VTVTVTVT，BBRBBRBBRBBR，地高辛中毒，电解质紊乱。，地高辛中毒，电解质紊乱。，地高辛中毒，电解质紊乱。，地高辛中毒，电解质紊乱。多形多形多形多形VTVTVTVTQTQTQTQT延长延长延长延长：获得性和先天性长：获得性和先天性长：获得性和先天性长：获得性和先天性长QTQTQTQT正正正正常常常常QTQTQTQT：AMIAMIAMIAMI，急急急急性性性性心心心心肌肌肌肌炎炎炎炎，由由由由单单单单形形形形VTVTVTVT转转转转变变变变而而而而来来来来，肥肥肥肥厚厚厚厚性性性性心心心心肌肌肌肌病病病病

5、，扩张型心肌病，主狭等。扩张型心肌病，主狭等。扩张型心肌病，主狭等。扩张型心肌病，主狭等。心室扑动心室扑动心室扑动心室扑动极极极极快快快快单单单单形形形形VTVTVTVT，严严严严重重重重心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血，高高高高K K K K，药药药药物物物物，特特特特发发发发性性性性室室室室颤颤颤颤，BrugadaSynBrugadaSynBrugadaSynBrugadaSyn等。等。等。等。室性心律失常的处理方法室性心律失常的处理方法1、药物法、药物法2、非药物法、非药物法 (电复律，电复律，电复律，电复律，AICDAICD，RFCARFCA及外科手术及外科手术及外科手术及外科手术)室

6、性心律失常急诊处理室性心律失常急诊处理室性心动过速室性心动过速1.1.首先应明确患者是否伴有血液动力学障碍。首先应明确患者是否伴有血液动力学障碍。首先应明确患者是否伴有血液动力学障碍。首先应明确患者是否伴有血液动力学障碍。2.2.基本处理包括基本处理包括基本处理包括基本处理包括:面罩高流量给氧面罩高流量给氧面罩高流量给氧面罩高流量给氧,开放静脉；开放静脉；开放静脉；开放静脉；评价心脑血管情况（意识状况、收缩压是否低于评价心脑血管情况（意识状况、收缩压是否低于评价心脑血管情况（意识状况、收缩压是否低于评价心脑血管情况（意识状况、收缩压是否低于9090mmHgmmHg、是否有少尿、心绞痛、肺水肿）

7、；、是否有少尿、心绞痛、肺水肿）；、是否有少尿、心绞痛、肺水肿）；、是否有少尿、心绞痛、肺水肿）；监测氧饱和度，心电监护监测氧饱和度，心电监护监测氧饱和度，心电监护监测氧饱和度，心电监护,准备除颤。准备除颤。准备除颤。准备除颤。持续单形性持续单形性VT(VT(或诊断不明的宽或诊断不明的宽QRSQRS心动过心动过速速)终止发作的处理流程终止发作的处理流程普罗帕酮普罗帕酮(-A)(-A)Amino 150 mg（10 min）1 mg/min6 h/0.5 mg/min18 hVTVT与与SVTSVT伴差传的鉴别（伴差传的鉴别（BrugadaBrugada流程图流程图）所有胸导均无所有胸导均无RS

8、RS形形VT VT R-S100msR-S100ms VT VT 房室分离房室分离 VT VT 符合室速图形特征符合室速图形特征 VTVT SVTSVT伴差传伴差传Brugada P,et al.Circulation,1991,83:1649-1659Brugada P,et al.Circulation,1991,83:1649-1659注：符合VT图形特征指V1（V2）和V6的 QRS波群具有倾向VT诊断的特征表现利用利用aVRaVR导联诊断室速新流程导联诊断室速新流程准确率准确率为91.5%91.5%，敏感性，敏感性为96.5%96.5%，特异性，特异性为75%75%多形性室性心动过速

9、处理流程获得性LQTs多形室速的处理流程 急性心梗室性心律失常的认识和处理急性心梗室性心律失常的认识和处理q室性早搏：室性早搏：现认为它它预示示VT/VFVT/VF的敏感性、的敏感性、特异性都不特异性都不强。q加速性室自主加速性室自主节律：基本不律：基本不恶化成化成VT/VFVT/VF，原原则上不治上不治疗。q非持非持续性室速性室速q持持续性性单形性室速形性室速q多形性室速多形性室速急性心梗室速处理方法急性心梗室速处理方法 补钾补钾、补镁补镁：K+K+K+K+维维持在持在持在持在4.1-4.5mH/L4.1-4.5mH/L4.1-4.5mH/L4.1-4.5mH/L，Mg2+Mg2+Mg2+M

10、g2+在在在在2.0mM/L2.0mM/L2.0mM/L2.0mM/L，适用于适用于适用于适用于-室性早搏，室性早搏，室性早搏，室性早搏，nSVTnSVTnSVTnSVT，SVTSVTSVTSVT，多形，多形，多形，多形VTVTVTVT 早期早期早期早期选选用用用用 -阻滞阻滞阻滞阻滞剂剂 胺碘胺碘胺碘胺碘酮酮：负负荷量荷量荷量荷量150mg150mg150mg150mg，维维持量持量持量持量1.0mg/minX6h1.0mg/minX6h1.0mg/minX6h1.0mg/minX6h，利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因:负负荷量荷量荷量荷量1.0-1.5mg/kg5-10min1.0-1.5

11、mg/kg5-10min1.0-1.5mg/kg5-10min1.0-1.5mg/kg5-10min，维维持量持量持量持量1-4mg/min1-4mg/min1-4mg/min1-4mg/min 同步或非同步同步或非同步同步或非同步同步或非同步电电复律复律复律复律血流血流血流血流动动力学，力学，力学，力学，VTVTVTVT形形形形态态和和和和频频率率率率血血流流动力力学学稳定定预防性应用利多卡因？预防性应用利多卡因？不需要预防性使用不需要预防性使用1.1.1.1.治治治治疗预疗预警性心律失常与降低警性心律失常与降低警性心律失常与降低警性心律失常与降低VFVFVFVF发发生率无关。生率无关。生率

12、无关。生率无关。2.2.2.2.血血血血KKKK+、MgMgMgMg2+2+2+2+分分分分别维别维持在持在持在持在4.54.54.54.5、2.0mM/L2.0mM/L2.0mM/L2.0mM/L以上，及血以上，及血以上，及血以上，及血运重建运重建运重建运重建优优于于于于预预防性抗心律失常防性抗心律失常防性抗心律失常防性抗心律失常药药物物物物应应用。用。用。用。3.3.3.3.发发生生生生VFVFVFVF后立即采用后立即采用后立即采用后立即采用电电除除除除颤颤，死亡率反低于，死亡率反低于，死亡率反低于，死亡率反低于预预防性防性防性防性用用用用药药者者者者。心力衰竭室性心律失常的处理心力衰竭室

13、性心律失常的处理全面抗心衰治全面抗心衰治疗1.1.冠心病者冠心病者冠心病者冠心病者-血运重建血运重建血运重建血运重建治治治治疗疗治治治治疗疗4.4.利尿利尿利尿利尿剂剂，监测电监测电解解解解质质抗心律失常措施抗心律失常措施1.1.1.1.猝死高危、猝死高危、猝死高危、猝死高危、EF0.35EF0.35EF0.35EF0.35，ICDICDICDICD2.2.2.2.心功能心功能心功能心功能级级、EF0.2EF0.2EF0.2EF0.2，胺碘，胺碘，胺碘，胺碘酮酮3.3.3.3.无心律失常者，不主无心律失常者，不主无心律失常者，不主无心律失常者，不主张预张预防性防性防性防性治治治治疗疗心衰时抗心

14、律失常药物的选择心衰时抗心律失常药物的选择药物药物适应症适应症评价评价B-BlockB-BlockB-BlockB-Block1.1.1.1.持续或非持续性室性心持续或非持续性室性心持续或非持续性室性心持续或非持续性室性心律失常（律失常（律失常（律失常（a-Ca-Ca-Ca-C级）级）级）级）2.2.2.2.所有心衰（所有心衰（所有心衰（所有心衰（AAAA级），级），级），级），可降低心脏性猝死率可降低心脏性猝死率可降低心脏性猝死率可降低心脏性猝死率胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮1.1.1.1.严重、症状性严重、症状性严重、症状性严重、症状性VTVTVTVT，可作，可作，可作，可作为首选药物（为首选

15、药物（为首选药物（为首选药物（b-Bb-Bb-Bb-B级）级）级）级）2.2.2.2.安装安装安装安装ICDICDICDICD患者以减少放电患者以减少放电患者以减少放电患者以减少放电（a-Ca-Ca-Ca-C级）级）级）级）。生存终点呈中性作用生存终点呈中性作用生存终点呈中性作用生存终点呈中性作用类抗心律类抗心律类抗心律类抗心律失常药失常药失常药失常药应避免使用（应避免使用（应避免使用（应避免使用（-B-B-B-B级）级）级）级）可促发致命性室性心可促发致命性室性心可促发致命性室性心可促发致命性室性心律失常，增加死亡率律失常，增加死亡率律失常，增加死亡率律失常，增加死亡率抗心律失常药物的使用抗

16、心律失常药物的使用5mg(1-2mg/min,IV)间隔间隔5分钟分钟5mg(1-2mg/min,IV)5mg(1-2mg/min,IV)间隔间隔5分钟分钟倍倍他他乐乐克克注注射射液液静注抗心律失常药物的方法和特点静注抗心律失常药物的方法和特点异搏定异搏定异搏定异搏定 心律平心律平心律平心律平腺苷腺苷腺苷腺苷柯达隆柯达隆柯达隆柯达隆利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因硫酸镁硫酸镁硫酸镁硫酸镁合心爽合心爽合心爽合心爽艾司洛尔艾司洛尔艾司洛尔艾司洛尔剂量剂量剂量剂量 510mg510mg1 1 1.5mg/k1.5mg/k6-12mg6-12mg3mg/k3mg/k50-100mg50-100mg1-

17、2g1-2g101015mg15mg0.5mg/k0.5mg/k给药时间给药时间给药时间给药时间（min)min)min)min)5-105-10 5-105-10BolusBolus5105105 5 1212 5-105-101 1间隔时间间隔时间间隔时间间隔时间(min)(min)(min)(min)3030101023235105105-105-10-起效时间起效时间起效时间起效时间 8min8min8min8min1030S1030S15-15-30min30min 2H 2H后下降后下降后下降后下降 151530min30min-30min30min4min4min若无效，再若无效

18、，再若无效，再若无效，再给负荷，以给负荷，以给负荷，以给负荷，以较高量维持较高量维持较高量维持较高量维持维持量维持量维持量维持量 -0.1mg/min0.1mg/min111.5mg/min1.5mg/min-0.50.51mg/min1mg/min114mg/min4mg/min14g/H14g/H1015 1015 mg/Hmg/H50-50-300300 g/kg/mig/kg/min n总量总量总量总量15mg15mg350mg350mg18mg(Si 18mg(Si)1200mg(241200mg(24h)h)300mg/h7 PVC/min7 PVC/min7 PVC/min7 P

19、VC/min）随访年随访年随访年随访年结果发现死亡率增加结果发现死亡率增加结果发现死亡率增加结果发现死亡率增加50%50%50%50%Shah AP,Rubin SA.N Engl J Med.2003 Jun 5;348(23):2357-9;Frequent premature ventricular complexes Frequent premature ventricular complexes originating from the right ventricular outflow tract originating from the right ventricular out

20、flow tract are associated with left ventricular dysfunctionare associated with left ventricular dysfunction入选入选入选入选108108108108例左室功能正常的无器质性心脏病患者例左室功能正常的无器质性心脏病患者例左室功能正常的无器质性心脏病患者例左室功能正常的无器质性心脏病患者均为右室流出道室早患者均为右室流出道室早患者均为右室流出道室早患者均为右室流出道室早患者10 VPBs/10 VPBs/10 VPBs/10 VPBs/小时小时小时小时随访随访随访随访5 5 5 5年年年年Fr

21、equentprematureventricularcomplexesoriginatingfromtherightventricularoutflowtractareassociatedwithleftventriculardysfunction1000 VPBs/24 hours1000 VPBs/24 hours1000 VPBs/24 hours1000 VPBs/24 hours（24242424例）例）例）例）左室功能异常发生率左室功能异常发生率左室功能异常发生率左室功能异常发生率4%4%4%4%1000 to 10000 VPBs/24 hours1000 to 10000 VP

22、Bs/24 hours1000 to 10000 VPBs/24 hours1000 to 10000 VPBs/24 hours（55555555例）例）例）例）左室功能异常发生率左室功能异常发生率左室功能异常发生率左室功能异常发生率12%12%12%12%10000 VPBs/24 hours10000 VPBs/24 hours10000 VPBs/24 hours10000 VPBs/24 hours（29292929例）例）例）例）左室功能异常发生率左室功能异常发生率左室功能异常发生率左室功能异常发生率34%34%34%34%结论：频发的右室流出道室早是左室功能异常的独立预测因素。结

23、论：频发的右室流出道室早是左室功能异常的独立预测因素。结论：频发的右室流出道室早是左室功能异常的独立预测因素。结论：频发的右室流出道室早是左室功能异常的独立预测因素。ICDICD治疗的适应证治疗的适应证对于原于原发性心性心脏性猝死性猝死(SCD)的的预防，防，植入式心律植入式心律转复除复除颤器器(ICD)的的应用建用建议仅适用于已适用于已经接受了最佳接受了最佳药物治物治疗且生存状且生存状态良好、良好、预期寿命超期寿命超过1年的年的患者。患者。与室速有关的与室速有关的ICDICD植入指证植入指证IAIAIAIA：非可逆性原因血流动力学不稳定的持续室速所致的：非可逆性原因血流动力学不稳定的持续室速

24、所致的：非可逆性原因血流动力学不稳定的持续室速所致的：非可逆性原因血流动力学不稳定的持续室速所致的心脏骤停心脏骤停心脏骤停心脏骤停IAIAIAIA：伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速，伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速，伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速，伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速，无论血流动力学是否稳定无论血流动力学是否稳定无论血流动力学是否稳定无论血流动力学是否稳定IB:IB:IB:IB:心肌梗死所致心肌梗死所致心肌梗死所致心肌梗死所致非持续性室速非持续性室速非持续性室速非持续性室速，LVEF40LVEF40LVEF40LVEF40day40day4

25、0day40day纠正缺血纠正缺血纠正缺血纠正缺血VTVTVTVT与缺血有关与缺血有关与缺血有关与缺血有关NO ICDNO ICDNO ICDNO ICDLVEF40%LVEF40%LVEF40%LVEF40%NO ICDNO ICDNO ICDNO ICD1.LVEF40%1.LVEF40%1.LVEF40%1.LVEF40%延迟延迟延迟延迟PPCIPPCIPPCIPPCI VT induced VT induced VT induced VT induced与缺与缺与缺与缺 血或再血或再血或再血或再梗无关梗无关梗无关梗无关ICDICDICDICDLVEF3LVEF3LVEF3LVEF35%

26、5%5%5%ICDICDICDICDLVEF3LVEF3LVEF3LVEF35%-40%5%-40%5%-40%5%-40%NSVTNSVTNSVTNSVTVT inducedVT inducedVT inducedVT inducedICDICDICDICD室性心律失常应综合性治疗室性心律失常应综合性治疗 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂PCIPCIPCIPCIARBARBARBARBACEIACEIACEIACEIRECARECARECARECA 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂ARBARBARBARBACEIACEIACEIACEIK+K+K+K+，Mg2+Mg2+Mg2+Mg2+RECARECARECARECAI,IIII,IIII,IIII,III类类类类AAD AAD AAD AAD 胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮RFCARFCARFCARFCA基质基质基质基质诱因诱因诱因诱因电生理变化电生理变化室速室速室速室速/室颤室颤室颤室颤