医院门诊病历及处方书写规范1复习进程.ppt

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1、门诊病历与处方书门诊病历与处方书写写(shxi)规范规范第一页，共47页。一、门（急）诊病一、门（急）诊病(zhn bn)(zhn bn)历书写历书写基本要求基本要求第二页，共47页。1 1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录程中，医务人员对患者诊疗经过的记录程中，医务人员对患者诊疗经过的记录程中，医务人员对患者诊疗经过的记录(jl)(jl)，包括病，包括病，包括病，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理

2、意见等记录史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录(jl)(jl)。2 2、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页（门诊、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页（门诊、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页（门诊、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录手册封面）、病历记录手册封面）、病历记录手册封面）、病历记录(jl)(jl)、化验单（检验报告）、化验单（检验报告）、化验单（检验报告）、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。医学影象学检查资料等。医学影象学检查资料等

3、。医学影象学检查资料等。3 3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。4 4、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。第三页，共47页。5 5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在

4、、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。6 6、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名正式中文译名正式中文译名正式中文译

5、名(ymng)(ymng)的症状、体征、疾病名称等可以使用的症状、体征、疾病名称等可以使用的症状、体征、疾病名称等可以使用的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。外文。外文。外文。7 7、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字和时间。改处签属名字和时间。改处签属名字和时间。改处签属名字和时间。8 8、门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了门（急）诊、门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了门（急）诊、门（急）诊病历的

6、管理：在医疗机构中建立了门（急）诊、门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历及其相关资料由医疗机构负病历档案的，其门（急）诊病历及其相关资料由医疗机构负病历档案的，其门（急）诊病历及其相关资料由医疗机构负病历档案的，其门（急）诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管，保存期不少于责保管，保存期不少于责保管，保存期不少于责保管，保存期不少于1515年；没有在医疗机构建立门（急）年；没有在医疗机构建立门（急）年；没有在医疗机构建立门（急）年；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责自行保管，复诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责自行保

7、管，复诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责自行保管，复诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责自行保管，复诊时应由患者提供。诊时应由患者提供。诊时应由患者提供。诊时应由患者提供。9 9、病历书写一扭使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用病历书写一扭使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用病历书写一扭使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用病历书写一扭使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用2424小小小小时制记录时制记录时制记录时制记录第四页，共47页。门急诊病历门急诊病历(bngl)格式与说明格式与说明第五页，共47页。病历使用1.病历封面信息栏由患者或代理人填写，病历内容首页由首诊医生填写2.接诊医院每次记

8、录病史时，接诊医生须在通用病历的上方注明就诊医院的名称、就诊科别、就诊时间（具体到分钟）患者先后到同一医院不同科室或不同医院就诊时，接诊医生须另期一例记载(jzi)病历3.接诊医生要严格按照卫生部病历书写基本规范和湖北省病历书写规范的要求书写病历，病史祥室，字迹清晰4.法规政策对使用麻醉药品和第一类精神药品的病历管理有特殊规定的，按个他执行第六页，共47页。“就诊须知就诊须知”内容内容(nirng)说明说明 *就就诊诊须须知知内内容容(nirng)中中强强调调了了实实名名就就诊诊、病病历历保保管管、特特殊殊检检查查（治治疗疗）或或者者门门（急急）诊诊手手术术签签字字手手续续及及患患者权利等。者

9、权利等。第七页，共47页。就诊须知尊敬的患者：为使您顺利安全就诊，请认真阅读以下须知：1.凡来医疗机构就诊人员必须以实名（身份证姓名）就诊，病历不得相互借用、串用或者冒名顶替使用，若由此导致不良后果，由患者自行承担责任。2.务必妥善保管本病历，切勿涂改、刮擦、撕页、损毁，门（急）诊病历是您就诊、处理医疗相关问题的重要依据。3按时间顺序粘贴您所接受的各项检查报告（结果）单，以便妥善保存，切勿涂改、损毁、遗失。4您就诊时，有权决定是否接受医师推荐或要求的特殊检查（治疗）项目。如接受特殊检查（治疗）或门（急）手术，请您在知情同意书上亲自签字或指定代理人签字，由指定代理人签字的，请在门（急）诊病历相应

10、位置书面注明所指定的代理人并授权委托；如拒绝接受医师推荐的项目，请您在病历及知情同意书中表明拒绝意见并签名。5.在就诊过程(guchng)中，对医师采取的检查、治疗意见，如有疑问，请马上与医师联系。在取药后，应注意药物的使用方法，如有疑问，请及时向药剂师或医师咨询。6.请您遵照医嘱治疗，病情如有变化应及时携带本病历到医疗机构就诊。请不要同时使用多本病历，以保证病历记载内容连续性。第八页，共47页。病历内容就诊医院：就诊科室：就诊时间：年月日时分主诉：现病史(bnsh)：既往史：体检：辅助检查结果：初步诊断：治疗意见：医师签名：医师签名第九页，共47页。（一）门急诊病历重点要求（一）门急诊病历重

11、点要求(yoqi)1、一般项目、一般项目2、病史采集、病史采集3、体格检查、体格检查4、辅助检查、辅助检查第十页，共47页。门诊病历格式(gshi)（初诊记录）：年月日科别：年月日科别：姓名姓名(xngmng)：性别：年龄：职业：性别：年龄：职业：主诉：主诉：现病史：现病史：既往史：（过敏史）既往史：（过敏史）体格检查：体格检查：辅助检查：辅助检查：第十一页，共47页。门诊病历(bngl)格式（初诊记录）：诊断：诊断：中医诊断：（疾病诊断）中医诊断：（疾病诊断）（证候诊断）（证候诊断）西医诊断：西医诊断：治疗治疗(zhlio)：（）中中医医论论治治：记记录录治治法法方方药药、方方药药、用法等。

12、用法等。（）西西医医治治疗疗(zhlio)：记记录录具具体体用用药药、剂量、用法等。剂量、用法等。第十二页，共47页。门诊病历格式（初诊(chzhn)记录）：（）（）进一步的检查项目。进一步的检查项目。（）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。（）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。医医师师(ysh)签签名名：第十三页，共47页。首页内容说明首页内容说明 1 1为为了了便便于于病病历历书书写写，根根据据病病历历书书写写基基本本规规范范制制定定首首页页格格式式。新新病病历历首首次次就就诊诊时时，由由患患者者或或者者其其近近亲亲属属填填写写患患者者基基本本情情况况，或或者者接接诊诊医医师师按按封封面面填

13、填写写患患者者基基本本情情况况。诊诊疗疗过过程程中中发发现现新新过过敏敏药药物物时时，应应增增补补(zngb)(zngb)于于药药物物过过敏敏史史一一栏栏，且且注注明明时时间间并并签签名名。患患者者第第一一次次来来院院就就诊诊时时，应应在在新新病病历历首首页页书书写写诊诊疗疗记记录录。现现病病史史中中诊诊治治经经过过涉涉及及其其它它医医疗疗机机构构的的，应应记记录录其其它它医医疗疗机机构构名名称及诊疗经过。称及诊疗经过。2 2急急诊诊病病历历书书写写就就诊诊时时间间应应具具体体到到分分钟钟。因因抢抢救救急急诊诊患患者者，未未能能及及时时书书写写病病历历的的，有有关关医医务务人人员员应应当当在在

14、抢抢救救结结束束后后6 6小小时时内内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。3 3辅辅助助检检查查结结果果：记记录录患患者者就就诊诊前前在在其其它它医医疗疗机机构构或或本本医医疗疗机机构构已已行行的的检检查查，记记录录应应包包括括医医院院名名称称、检检查查时时间间、项项目目、检检查查编编号（如号（如CTCT、病理检查）、结果、有无报告单等。、病理检查）、结果、有无报告单等。第十四页，共47页。4初初步步诊诊断断意意见见：指指医医师师根根据据患患者者病病史史，体体检检结结果果，原原有有检检查查结结果果，诊诊疗疗经经过过

15、作作出出的的初初步步判判断断，并并不不是是所所有有的的检检查查完完成成并并获获得得结结果果后后所所作作出出的的判判断断。初初步步诊诊断断应应当当按按规规范范书书写写诊诊断断病病名名，原原则则上上不不用用症症状状代代替替诊诊断断；若若诊诊断断难难于于肯肯定定，可可在在病病名名后后加加“？”符符号号，尽量避免用尽量避免用“待查待查”、“待诊待诊”字样。字样。5治治疗疗意意见见：指指医医师师根根据据患患者者病病史史，体体检检结结果果，诊诊疗疗经经过过，及及所所做做初初步步诊诊断断，决决定定需需进进行行的的检检查查、治治疗疗。要要详详细细记记述述处处理理意意见见，所所用用药药物物要要写写明明剂剂型型、

16、剂剂量量和和用用法法。每每种种药药物物或或疗疗法法各各写写一一行行。对对患患者者拒拒绝绝的的检检查查或或治治疗疗应应予予以以说说明明，必必要要时时可可要要求求患患者者签签名。应注明是否需复诊及复诊要求。名。应注明是否需复诊及复诊要求。6医医师师签签名名应应当当签签全全名名，书书写写工工整整正正规规、字字迹迹清清晰晰。如如由由试试用用期期医医务务人人员员书书写写的的门门诊诊病病历历必必须须有有上上级级(shngj)医医师师签签名名方方可可生效。生效。第十五页，共47页。续页内容说明续页内容说明*首首诊诊记记录录：主主要要包包括括就就诊诊时时间间、科科别别、主主诉诉、现现病病史史、既既往往史史、阳

17、阳性性体体征征、必必要要的的阴阴性性体体征征和和辅辅助助检检查查结结果果、诊诊断断及及治治疗疗意意见见和和医医师师签签名名。首首诊诊记记录录指指患患者者所所就就诊诊疾疾病在本医疗机构为首次就诊，基本内容同首页记录。病在本医疗机构为首次就诊，基本内容同首页记录。*复复诊诊记记录录：指指患患者者所所就就诊诊疾疾病病在在本本医医疗疗机机构构一一定定(ydng)时时期期内内再再次次或或者者多多次次就就诊诊记记录录，可可在在同同一一专专科科或或者者不不同同专专科科就就诊诊，记记录录中中应应概概括括此此前前诊诊治治的的经经过过及及疗疗效。效。第十六页，共47页。*同同一一疾疾病病复复诊诊记记录录：主主要要

18、包包括括就就诊诊时时间间、科科别别、病病史史、必必要要的的体体格格检检查查和和辅辅助助检检查查、诊诊断断、治治疗疗(zhlio)处处理理意意见见和和医医师师签签名名。重重点点记记录录上上次次检检查查后后送送回回的的报报告告单单结结果果，病病情情变变化化，药药物物反反应应等等，特特别别注注意意新新出出现现的的症症状状及及其其可可能能原原因因，避避免免用用“病病情情同同前前”字字样样。体体检检可可重重点点进进行行，复复查查上上次次发发现现的的阳阳性性体体征征，并并注注意意新新发发现现的的体体征征。诊诊断断无无变变化化者者不不再再填填写写诊诊断断，诊诊断断改改变变者者则则需需写写诊诊断断。对对拟拟诊

19、诊患患者，经三次复诊后，尽可能作出明确诊断。者，经三次复诊后，尽可能作出明确诊断。*护护理理文文书书：病病历历由由医医疗疗机机构构保保管管的的，护护理理记记录录单单列列，见见护护理理文文书书格格式式相相应应规规定定。病病历历由由患患者者自自行行保保管管的的，护护理理记记录录在在门门（急急）诊诊病病历历续续页页中中书书写写，在在记记录录时时间间后后注注明明“护理观察记录护理观察记录”，只记录客观内容，观察护士签名。，只记录客观内容，观察护士签名。第十七页，共47页。*特特殊殊(tsh)检检查查（治治疗疗）及及门门（急急）诊诊手手术术知知情情同同意书：意书：特特殊殊(tsh)检检查查、特特殊殊(t

20、sh)治治疗疗是是指指具具有有下下列情形之一的诊断、治疗活动：列情形之一的诊断、治疗活动：1、有有一一定定危危险险性性，可可能能产产生生不不良良后后果果的的检检查查和和治治疗；疗；2、由由于于患患者者体体质质特特殊殊(tsh)或或者者病病情情危危笃笃，可可能能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；3、临床试验性检查和治疗；、临床试验性检查和治疗；4、收收费费可可能能对对患患者者造造成成较较大大经经济济负负担担的的检检查查和和治治疗。疗。第十八页，共47页。*知情同意书可直接书写在病历首页治疗意见栏或知情同意书可直接书写在病历首页治疗意见栏或续页上，如有格式

21、化的知情同意书可粘贴续页上，如有格式化的知情同意书可粘贴(zhnti)在相应病情记录下方的空白处。在知情同意书下方的在相应病情记录下方的空白处。在知情同意书下方的续页中记录续页中记录“已与患者谈话，并征得同意已与患者谈话，并征得同意”或或“已与已与患者谈话，拒绝行患者谈话，拒绝行检查（或治疗）检查（或治疗）”，然后书写处，然后书写处理意见。同时应在特殊检查、治疗或手术登记本上登理意见。同时应在特殊检查、治疗或手术登记本上登记。记。*留观记录应在门（急）诊病历续页中书写，包括留观记录应在门（急）诊病历续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵

22、照谁观察谁记录的原则，由护士或医师书写。录的原则，由护士或医师书写。第十九页，共47页。8 抢救患者病历记录说明抢救患者病历记录说明*对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。抢抢救救记记录录应应包包括括：抢抢救救日日期期与与时时间间、病病情情变变化化及及相相应应(xingyng)的的抢抢救救措措施施、检检验验结结果果、参参与与抢抢救救医医师师的的意见等；意见等；*患患者者的的病病情情变变化化指指抢抢救救过过程程中中患患者者的的体体温温、脉脉搏搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、大便等情况变化；呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、大便等情况变化；救救措措施施系系指指抢抢救救过

23、过程程中中所所运运用用的的诸诸如如吸吸氧氧、洗洗胃胃、胃胃肠肠减减压压、气气管管插插管管、气气管管切切开开、心心脏脏按按摩摩、输输血血、补补液液、升升压压药药、呼呼吸吸兴兴奋奋剂剂、心心内内注注射射强强心心剂剂、呼呼吸吸机机、去去颤颤机机应应用用等等，应应说说明明采采用用相相应应(xingyng)措措施施的的理由，疗效等；理由，疗效等；第二十页，共47页。*检验结果指在抢救过程中为明确病情、判断疗效等目的采检验结果指在抢救过程中为明确病情、判断疗效等目的采取的诸如血糖、血电解质、血二氧化碳结合力检测，血气分析，取的诸如血糖、血电解质、血二氧化碳结合力检测，血气分析，以及心电图、以及心电图、X线

24、检查、线检查、CT检查等，应对检查结果予以必要的检查等，应对检查结果予以必要的分析说明；分析说明；*应简要记录抢救过程中上级医师应简要记录抢救过程中上级医师(ysh)、会诊医师、会诊医师(ysh)等参与抢救医师等参与抢救医师(ysh)的诊治意见及相关诊治意见落的诊治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等，会诊医师实情况、疗效等，会诊医师(ysh)应自行书写会诊抢救意见并应自行书写会诊抢救意见并签名；签名；*记录医师记录医师(ysh)签全名，如有上级医师签全名，如有上级医师(ysh)参与抢救，参与抢救，应冠签名。应冠签名。第二十一页，共47页。死亡患者病历记录说明死亡患者病历记录说明 对对在在门门（

25、急急）诊诊期期间间（包包括括观观察察、监监护护、抢抢救救、临临时时输输液液等等）死死亡亡的的患患者者，其其死死亡亡记记录录应应包包括括：记记录录日日期期与与时时间间，死死亡亡前前的的重重要要检检验验(jinyn)结结果果，确确切切的的死死亡亡时时间间记记录录到到时时、分分，死死亡亡原原因因分分析析及及最最大大可可能能的的死死因因，死死亡亡诊诊断断，记记录医师签全名。录医师签全名。第二十二页，共47页。门诊病历存在(cnzi)问题及对策主要问题是：主要问题是：“缺缺”、“漏漏”、“简简”缺缺主诉主诉 病程病程 体格检查体格检查 必要的辅助必要的辅助(fzh)检查检查 诊断诊断第二十三页，共47页

26、。门诊病历存在问题(wnt)及对策漏漏病史（重要病史（重要(zhngyo)的阳性或的阳性或阴性症状）阴性症状）既往史既往史 体检（主要脏器）体检（主要脏器）首页填写首页填写 医师签名医师签名第二十四页，共47页。门诊病历存在(cnzi)问题及对策简简病史过于简单病史过于简单 诊断不确切诊断不确切 用药明显不合理用药明显不合理 书写字迹潦草书写字迹潦草(lioco)个别门诊病历记录仅几个字个别门诊病历记录仅几个字或十几个字或十几个字第二十五页，共47页。门诊病历存在(cnzi)问题及对策一、门诊病案书写的重要性一、门诊病案书写的重要性反映医院管理质量和管理水平反映医院管理质量和管理水平医、教、研

27、、防的宝贵原始资料医、教、研、防的宝贵原始资料(zlio)是具有法律效力的医疗文书是具有法律效力的医疗文书第二十六页，共47页。门诊病历存在问题(wnt)及对策二、门诊病案书写必须规范化二、门诊病案书写必须规范化二、门诊病案书写必须规范化二、门诊病案书写必须规范化门诊医师要加强责任心，提高认识，增强书写好门诊病历门诊医师要加强责任心，提高认识，增强书写好门诊病历门诊医师要加强责任心，提高认识，增强书写好门诊病历门诊医师要加强责任心，提高认识，增强书写好门诊病历 的自觉性，以确实提高门诊病案的书写质量。的自觉性，以确实提高门诊病案的书写质量。的自觉性，以确实提高门诊病案的书写质量。的自觉性，以确

28、实提高门诊病案的书写质量。提高业务素质，掌握书写技能。门诊病案的书写是医师本人提高业务素质，掌握书写技能。门诊病案的书写是医师本人提高业务素质，掌握书写技能。门诊病案的书写是医师本人提高业务素质，掌握书写技能。门诊病案的书写是医师本人的观察、分析和论证能力的体现，从而做出正确的临床判断的观察、分析和论证能力的体现，从而做出正确的临床判断的观察、分析和论证能力的体现，从而做出正确的临床判断的观察、分析和论证能力的体现，从而做出正确的临床判断和医学决策。和医学决策。和医学决策。和医学决策。每次应诊必须完整填写就诊日期（危重病人加注时、分）、每次应诊必须完整填写就诊日期（危重病人加注时、分）、每次应

29、诊必须完整填写就诊日期（危重病人加注时、分）、每次应诊必须完整填写就诊日期（危重病人加注时、分）、各就诊科室各就诊科室各就诊科室各就诊科室(ksh)(ksh)（一次就诊两个以上科室（一次就诊两个以上科室（一次就诊两个以上科室（一次就诊两个以上科室(ksh)(ksh)则分别则分别则分别则分别填写就诊日期各科别）、逐项书写病历记录。填写就诊日期各科别）、逐项书写病历记录。填写就诊日期各科别）、逐项书写病历记录。填写就诊日期各科别）、逐项书写病历记录。第二十七页，共47页。门诊病历(bngl)存在问题及对策三、加强三、加强(jiqing)监督管理监督管理综合管理（自查、院查）综合管理（自查、院查）健

30、全监督机制健全监督机制定期检查定期检查奖惩挂钩奖惩挂钩第二十八页，共47页。西医西医(xy)内科门诊病历书写内科门诊病历书写范文范文*医院医院 内科内科2011-9-62011-9-6（主诉）胸闷、气急（主诉）胸闷、气急1010天天（现病史）患者（现病史）患者1010天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。病程中无发热、天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，胸痛，无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCGBCG示室性早搏，予以丹参片示室性早搏，予以丹参片2#2#、TidTid口服，无明口服，无明显效果，今来我院就诊。显效果，今来

31、我院就诊。（既往史）原有高血压病（既往史）原有高血压病2 2年，不规则服药。吸烟史年，不规则服药。吸烟史1010年。无家族性遗传性疾病史。年。无家族性遗传性疾病史。（体格检查）（体格检查）PEPE：一般情况可，：一般情况可，BPBP：150/90mmHg150/90mmHg，心尖搏动强度中等，心率，心尖搏动强度中等，心率7070次次/分，分，律不齐，可闻及早搏，约律不齐，可闻及早搏，约5-105-10次次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛，分，双肺音正常，腹平软，无压痛，NSNS（-）。）。初步诊断：频发性室早初步诊断：频发性室早病毒性心肌炎？病毒性心肌炎？冠心病？冠心病？高血压病（高血压病（级

32、，高危）级，高危）（处理）（处理）RxRx（1 1）BCGBCG（提示（提示(tsh)(tsh)：频发室性早搏）：频发室性早搏）（2 2）胸部）胸部X X线摄片（未发现明显异常）线摄片（未发现明显异常）（3 3）心肌酶检查（正常范围）心肌酶检查（正常范围）（4 4）慢心律片）慢心律片50mg100#2#Tidpo50mg100#2#Tidpo（5 5）稳心颗粒）稳心颗粒10g10g2020包包10gBidpo10gBidpo（6 6）注意事项：休息，避免激动，防止感冒）注意事项：休息，避免激动，防止感冒（7 7）随诊，建议休息三周）随诊，建议休息三周（签章）签名（签章）签名:*:*第二十九页，

33、共47页。妇科门诊病历书写妇科门诊病历书写(shxi)范文范文*医院医院 妇科妇科 20102010年年1111月月2525日日主诉：停经主诉：停经3838天天现病史：现病史：lmplmp：09.10.1609.10.16停经停经3838天天 自测尿液妊娠试验（自测尿液妊娠试验（+）既往史：体健既往史：体健过敏史：未发现过敏史：未发现月经史：月经史：144-5/28-30144-5/28-30量中等量中等 痛经（痛经（+）末次月经：末次月经：09.10.1609.10.16婚育史：婚育史：1-0-2-11-0-2-1末孕药流末孕药流 工具避孕工具避孕家族史：无特殊家族史：无特殊体健：外阴：已婚

34、式体健：外阴：已婚式阴道：畅，分泌物量中，乳白阴道：畅，分泌物量中，乳白宫颈：颈光，轻度糜烂，宫口可见一赘生物约绿豆大宫颈：颈光，轻度糜烂，宫口可见一赘生物约绿豆大 宫体：前位，质中，举痛（宫体：前位，质中，举痛（-）双附件未及双附件未及(wij)(wij)初步诊断：早孕初步诊断：早孕 处理：（处理：（1 1）B B超（孕超（孕8080天左右）天左右）（2 2）腹痛、出血随诊腹痛、出血随诊 签名：签名：*妇科门诊病历书写妇科门诊病历书写(shxi)范文范文第三十页，共47页。二、处方书写基本二、处方书写基本(jbn)规范规范第三十一页，共47页。1 1、处方是指由注册的执业医师和执业助理医师、

35、处方是指由注册的执业医师和执业助理医师、处方是指由注册的执业医师和执业助理医师、处方是指由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称以下简称以下简称以下简称医师医师医师医师)在诊疗活动中为患者开具在诊疗活动中为患者开具在诊疗活动中为患者开具在诊疗活动中为患者开具(ki j)(ki j)的、由取得药的、由取得药的、由取得药的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(以下以下以下以下简称药师简称药师简称药师简称药师)审核、调配、核对，并作为患者用药凭证审核、调配、核对，并作

36、为患者用药凭证审核、调配、核对，并作为患者用药凭证审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。2 2、医师开具、医师开具、医师开具、医师开具(ki j)(ki j)处方和药师调剂处方应当遵循安全、处方和药师调剂处方应当遵循安全、处方和药师调剂处方应当遵循安全、处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。处方药应当凭医师处方销售、有效、经济的原则。处方药应当凭医师处方销售、有效、经济的原则。处方药应当凭医师处方销售、有效、经

37、济的原则。处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。调剂和使用。调剂和使用。调剂和使用。3 3、患者一般情况、患者一般情况、患者一般情况、患者一般情况 临床诊断需要写清晰临床诊断需要写清晰临床诊断需要写清晰临床诊断需要写清晰,完整完整完整完整,并与病历记并与病历记并与病历记并与病历记载相一致。载相一致。载相一致。载相一致。4 4、每张处方笺限一位患者的用药。、每张处方笺限一位患者的用药。、每张处方笺限一位患者的用药。、每张处方笺限一位患者的用药。第三十二页，共47页。5、字迹清楚，不得涂改，如需要修改，应当在修改处、字迹清楚，不得涂改，如需要修改，应当在修改处签名并注明修改日期。签名并注明修改日期

38、。6、药品名称应当使用规范的中文、药品名称应当使用规范的中文(zhngwn)名称书写，名称书写，即用药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和即用药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。没有中文复方制剂药品名称。没有中文(zhngwn)名称的可名称的可以使用规范的英文来书写、不能使用自行编制药品缩以使用规范的英文来书写、不能使用自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文(zhngwn)、英文、拉丁文或者缩写体书写，不能、英文

39、、拉丁文或者缩写体书写，不能使用使用“遵医嘱遵医嘱”、“自用自用”等含糊不清的用语。等含糊不清的用语。7、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿应当、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿应当填写日、月龄，必要时要注明体重。填写日、月龄，必要时要注明体重。第三十三页，共47页。8、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，每张处方不得超过五种，中药饮片应当张处方，每张处方不得超过五种，中药饮片应当单独开具处方。单独开具处方。9、药品剂量与数量、药品剂量与数量(shling)用阿拉伯数字书写。用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量

40、以（剂量应当使用法定剂量单位：重量以（g）、毫克）、毫克（mg）、微克（）、微克（ug）、纳克（）、纳克（ng）为单位；容）为单位；容量以升量以升(L)、毫升（、毫升（ml）为单位；国际单位（）为单位；国际单位（IU）、）、单位（单位（U）。）。10、规定必须做皮试的药品，处方医师必须注明过、规定必须做皮试的药品，处方医师必须注明过敏实验以及结果的判定。敏实验以及结果的判定。11、开具处方后的空白处划一斜线来表示处方书写、开具处方后的空白处划一斜线来表示处方书写完毕。完毕。第三十四页，共47页。12、试用期人员开具处方、试用期人员开具处方(chfng)，应当经，应当经所在医疗机构有处方所在医疗

41、机构有处方(chfng)权的执业医权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。13、医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和、医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方品、第一类精神药品处方(chfng)。14、处方、处方(chfng)由调剂处方由调剂处方(chfng)药药品的医疗机构妥善保存。普通处方品的医疗机构妥善保存。普通处方(chfng)、急诊处方、急诊处方(chfng)、儿科处、儿科处方方(chfng)保存期限为保存期限为1年，医疗用毒性年，医疗用毒性药品、第二类

42、精神药品处方药品、第二类精神药品处方(chfng)保存保存期限为期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处年，麻醉药品和第一类精神药品处方方(chfng)保存期限为保存期限为3年。年。267第三十五页，共47页。处方处方(chfng)格式与说明格式与说明第三十六页，共47页。按照处方管理办法按照处方管理办法中华人民共和国卫生部令中华人民共和国卫生部令（第（第53号）号）处方格式统一处方格式统一(tngy)制定的要求现制定湖制定的要求现制定湖北省医疗机构处方格式一套，处方由医疗机构按照北省医疗机构处方格式一套，处方由医疗机构按照处方管理办法规定的标准和格式印刷。处方管理办法规定的标准和格式印刷。1.

43、急诊处方笺急诊处方笺 2.麻醉、第一类精神药品处方笺麻醉、第一类精神药品处方笺 3.第二类精神药品处方笺第二类精神药品处方笺 4.处方笺（普通处方笺）处方笺（普通处方笺）5.儿科处方笺儿科处方笺 6.医保处方笺医保处方笺第三十七页，共47页。处处 方方 管管 理理处方一般不得(bu de)超过7日用量；急诊处方一般不得(bu de)超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。第三十八页，共47页。处处 方方 管管 理理为门(急)诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得(bu de)超过7日常用量；其他剂型，每张处方不

44、得(bu de)超过3日常用量。第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得(bu de)超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得(bu de)超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得(bu de)超过 1-5日常用量。第二类精神药品一般每张处方不得(bu de)超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。第三十九页，共47页。处处 方方 管管 理理为门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性(mn xng)疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过 3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日

45、常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。第四十页，共47页。第四十一页，共47页。第四十二页，共47页。费别自费公费(gngfi)保险其他 急诊 处方/ID号：XXXXXX机构名称急诊处方笺姓名性别年龄科别病房床号诊断 门诊号/住院号：R 当 日 有 效医师（签章）年月日审核调配核对发药药费:元角分第四十三页，共47页。费别自费公费保险其他麻、精一处方/ID号：XXXXXX机构名称麻醉、第一类精神药品处方笺姓名性别年龄科别病房床号诊断门诊号/住院号：患者身份证号代办人姓名代办人身份证号R当日有效医师（签章）年月日审核(shnh)调配核对发药药费:元角分第四十四页，共47页。费别自费公费保

46、险(boxin)其他 精二 处方/ID号：XXXXXX机构名称第二类精神药品处方笺姓名性别年龄科别病房床号诊断 门诊号/住院号：R 当 日 有 效医师年月日审核调配核对发药 药费:元角分第四十五页，共47页。费别自费公费保险其他 普通 处方/ID号：XXXXXX机构名称处方笺姓名性别年龄科别病房(bngfng)床号诊断 门诊号/住院号：R 当 日 有 效医师（签章）年月日审核调配核对发药 药费:元角分第四十六页，共47页。费别自费公费保险其他 儿科 处方/ID号：XXXXXX机构名称儿科处方笺姓名性别年龄科别病房床号诊断门诊(mnzhn)号/住院号：R 当 日 有 效医师（签章）年月日审核调配核对发药 药费:元角分第四十七页，共47页。