水处理、透析液和透析器在透析中的意义.ppt

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1、水处理、透析液和透析器水处理、透析液和透析器在透析中的意义在透析中的意义首都医科大学附属友谊医院首都医科大学附属友谊医院 肾内科肾内科 郝继英郝继英 过去的二十年，大大低估了透析用水细菌污染在长期血液透析患者慢性炎症疾病中的作用。近几年来，透析用水和透析液细菌学质量的问题，已经开始得到重视。细菌性的致热物质，可通过细菌性的致热物质，可通过即使是完整的透析膜，诱导产生即使是完整的透析膜，诱导产生炎症反应。细菌性的致热物质从炎症反应。细菌性的致热物质从透析液进入血液，激活单个核细透析液进入血液，激活单个核细胞从而产生胞从而产生致炎细胞因子致炎细胞因子。细胞因子如细胞因子如IL-1、TNF-介导急性

2、时相反应，介导急性时相反应，结果导致急性时相蛋白水结果导致急性时相蛋白水平增高（如平增高（如C反应蛋白，反应蛋白，CRP）。）。进行性炎症疾病进行性炎症疾病n n2微球蛋白淀粉样变n n动脉硬化 本文主要探讨水处理、透本文主要探讨水处理、透析液和透析器对慢性肾衰透析液和透析器对慢性肾衰透析患者慢性炎症疾病的影响。析患者慢性炎症疾病的影响。(一一)透析用水和透析液细透析用水和透析液细菌污染问题菌污染问题 在常规透析治疗的早期，在常规透析治疗的早期，透析使用单纯软化水，与透析透析使用单纯软化水，与透析液在容器中混合并加热至液在容器中混合并加热至37，严重的细菌污染非常常见，严重的细菌污染非常常见，

3、引起致热反应的主要原因是透引起致热反应的主要原因是透析液中的析液中的细菌内毒素细菌内毒素通过平板通过平板型透析器破损的膜进入血液。型透析器破损的膜进入血液。美国医疗仪器协会（美国医疗仪器协会（American Association of Medical Instrument，AAMI）的标准）的标准n n细菌生长数：透析用水不超过200CFU/ml，透析液中不超过2000CFU/mln n内毒素浓度：透析用水和透析液中不超过5EU/ml德国肾病协会建议标准德国肾病协会建议标准n n透析用水：细菌生长数和内毒素浓度分别不超过100CFU/ml、n n透析液：细菌生长数和内毒素浓度分别不超过10

4、00CFU/ml、。欧洲药典用水标准欧洲药典用水标准n n细菌生长数不超过100CFU/mln n内毒素浓度不超过EU/ml灭菌液体的定义灭菌液体的定义n n细菌生长数少于10-6 CFU/ml即1 CFU/1000Ln n检测不到内毒素（内毒素检测限度是0.03 EU/ml）超净透析液的概念超净透析液的概念（ultrapure dialysate）n n尚无明确标准n n细菌生长数少于CFU/mln n检测不到内毒素（0.03 EU/ml）近十年来近十年来,在美国、加拿大及在美国、加拿大及欧洲进行了几个多中心的研究，欧洲进行了几个多中心的研究，评估透析用水和透析液的微生评估透析用水和透析液的

5、微生物质量。物质量。以以AAMI标准进行比较标准进行比较n n7.435.3%的水样细菌生长数 200CFU/mln n11.736.3%的透析液细菌生长数 2000CFU/mln n水样最高可达44%的标本内毒素超过5EU/ml 总之总之,细菌污染已经成为当今细菌污染已经成为当今常规血液透析治疗中的重要问题。常规血液透析治疗中的重要问题。这个问题需要引起大家的重视，这个问题需要引起大家的重视，应该每月常规检测透析用水和透应该每月常规检测透析用水和透析液的微生物质量。增加对整个析液的微生物质量。增加对整个透析液循环系统的化学消毒及热透析液循环系统的化学消毒及热消毒，以减少细菌的生长。消毒，以减

6、少细菌的生长。（二）二）细菌性的致热物质及细菌性的致热物质及检测检测n n外源性致热原n n革兰氏阴性菌的脂多糖（革兰氏阴性菌的脂多糖（LPSsLPSs）:内毒素内毒素n n肽聚糖肽聚糖n n外毒素外毒素n n内源性致热原n n细胞因子：细胞因子：IL-1 IL-1、TNF-TNF-n n检测方法n n鲎溶解物实验鲎溶解物实验n n免疫法测定细胞因子：免疫法测定细胞因子：IL-1 IL-1、TNF-TNF-（三）透析膜对细菌（三）透析膜对细菌性的致热物质的通透性的致热物质的通透性性透析器种类透析器种类n n平板型n n蟠管型n n空心纤维型n n高流量透析器理想透析器的条件理想透析器的条件n

7、n小分子、中分子尿毒症毒素的高清除率n n生命溶质（如氨基酸、低分子蛋白）的丢失很少n n足够的超滤范围n n超滤率很低时反超很少n n血室容量低n n透析器的物质结构无毒、无凝血特性n n冲洗特性好n n可靠性高n n费用低n n有复用的潜在特性，且无副作用常用透析膜材料常用透析膜材料n n纤维素膜n n再生纤维素膜：铜仿膜、铜胺膜再生纤维素膜：铜仿膜、铜胺膜n n改良纤维素膜：醋酸纤维素膜、双醋酸纤维素膜改良纤维素膜：醋酸纤维素膜、双醋酸纤维素膜 三醋酸纤维素膜、血仿膜三醋酸纤维素膜、血仿膜n n合成膜n n聚砜膜聚砜膜n n聚丙烯晴膜聚丙烯晴膜n n聚酰胺膜聚酰胺膜n n聚甲基丙烯酸甲脂

8、膜聚甲基丙烯酸甲脂膜透析膜的厚度透析膜的厚度膜材料膜材料干厚度（干厚度（mm）纤维素膜纤维素膜 铜仿膜铜仿膜820820 醋酸纤维素膜醋酸纤维素膜15161516 三醋酸纤维素膜三醋酸纤维素膜8585合成膜合成膜聚砜膜聚砜膜聚丙烯晴膜聚丙烯晴膜聚酰胺膜聚酰胺膜聚甲基丙烯酸甲脂膜聚甲基丙烯酸甲脂膜4070407020552055505025402540透析膜的特性透析膜的特性n n弥散n n对流n n吸附n n生物相容性 体外研究表明，不同材料的体外研究表明，不同材料的透析膜对细菌性的致热物质的通透析膜对细菌性的致热物质的通透性不同。透性不同。令人吃惊的是，与合成的高令人吃惊的是，与合成的高通量

9、膜（如聚酰胺膜、聚砜膜等）通量膜（如聚酰胺膜、聚砜膜等）比较，比较，铜仿膜铜仿膜对细菌性的致热物对细菌性的致热物质更易通透。由此提示，细菌性质更易通透。由此提示，细菌性的致热物质的分子量较小（的致热物质的分子量较小（5KD），才能够通过纤维素性低），才能够通过纤维素性低通量膜。通量膜。为什么具有高通透性的高通量为什么具有高通透性的高通量合成膜对细菌性的致热物质的通透合成膜对细菌性的致热物质的通透性反而低哪？性反而低哪？研究表明可能机制有三研究表明可能机制有三n n聚合膜能够吸附污染透析液中的细菌性的致热物质聚合膜能够吸附污染透析液中的细菌性的致热物质n n膜越厚，其弥散阻力越大膜越厚，其弥散阻

10、力越大 高通量合成膜的膜厚度为高通量合成膜的膜厚度为3550m3550m，纤维素性低通，纤维素性低通量膜的膜厚度为量膜的膜厚度为6.58m6.58mn n可能与透析膜血液侧形成的血浆蛋白次极膜有关可能与透析膜血液侧形成的血浆蛋白次极膜有关 聚砜膜表面蛋白膜更易形成，从而使聚砜膜对细菌聚砜膜表面蛋白膜更易形成，从而使聚砜膜对细菌性的致热物质的通透性明显降低性的致热物质的通透性明显降低 聚酰胺膜、聚砜膜被用作致热聚酰胺膜、聚砜膜被用作致热源的源的超滤器超滤器，生成超净水、无热源，生成超净水、无热源透析液和置换液。透析液和置换液。（四）（四）C-反应蛋白（反应蛋白（CRP）是反映）是反映ESRD患者

11、慢性炎症的指标患者慢性炎症的指标 CRPn n急性时相蛋白的主要成分n n炎症反应的重要标志蛋白n nCRP在肝脏内合成n n炎症时血清CRP浓度迅速增加急性时相反应急性时相反应n n狭义的急性时相反应（狭义的急性时相反应（acute-phase responseacute-phase response）以某）以某些血浆蛋白浓度的变化为基本特点些血浆蛋白浓度的变化为基本特点n n急性时相蛋白（急性时相蛋白（acute-phase proteinacute-phase protein）n n正性急性时相蛋白：正性急性时相蛋白：CRP CRP、血清淀粉酶、血清淀粉酶A A纤维蛋白原、铁蛋白、触珠蛋

12、白及纤维蛋白原、铁蛋白、触珠蛋白及 1 1蛋白酶抑制因子蛋白酶抑制因子n n负性急性时相蛋白：白蛋白、转铁蛋白及负性急性时相蛋白：白蛋白、转铁蛋白及-胎蛋白等胎蛋白等n n急性时相反应由一些致炎症细胞因子进行调节：急性时相反应由一些致炎症细胞因子进行调节：白介素白介素-1-1（IL-1IL-1）、肿瘤坏死因子）、肿瘤坏死因子-（TNF-TNF-）、）、白介素白介素-6-6（IL-6IL-6）、）、及及-干扰素等干扰素等 尿毒症患者的炎症发生率高。尿毒症患者的炎症发生率高。潜在的原因包括各种细胞或病毒潜在的原因包括各种细胞或病毒或真菌的潜在感染、外科损伤包或真菌的潜在感染、外科损伤包括血管通路穿

13、刺以及肾或系统性括血管通路穿刺以及肾或系统性炎症性疾病。尿毒症患者免疫系炎症性疾病。尿毒症患者免疫系统损害可能与其炎症发生率高有统损害可能与其炎症发生率高有关。关。肾衰本身可以导致炎症反应。肾肾衰本身可以导致炎症反应。肾衰时，细胞因子增加如衰时，细胞因子增加如IL-1、TNF-、IL-6，介导急性时相反应，结果，介导急性时相反应，结果导致急性时相蛋白水平增高（如导致急性时相蛋白水平增高（如CRP）。大约）。大约1/3的血液透析患者血的血液透析患者血浆浆CRP和血清淀粉蛋白和血清淀粉蛋白A（SAA）超）超过正常，且过正常，且CRP增高增加患者死亡增高增加患者死亡率。率。(五五)ESRD患者轻微炎

14、症患者轻微炎症和慢性疾病和慢性疾病2-微球蛋白淀粉样变微球蛋白淀粉样变n n炎症在炎症在2-2-微球蛋白淀粉样变的发病机制中起作用微球蛋白淀粉样变的发病机制中起作用n n2-2-微球蛋白被修饰成微球蛋白被修饰成AGE-2-AGE-2-微球蛋白微球蛋白n nAGE-2-AGE-2-微球蛋白激活单核巨噬细胞合成并释放致炎细胞微球蛋白激活单核巨噬细胞合成并释放致炎细胞因子，因子，IL-1IL-1、TNF-TNF-激活胶原酶导致层状降解，抑制成骨激活胶原酶导致层状降解，抑制成骨细胞及骨形成，激活破骨细胞导致骨再吸收细胞及骨形成，激活破骨细胞导致骨再吸收n n激活单核巨噬细胞、细胞因子及局部炎症反应在淀

15、粉样变激活单核巨噬细胞、细胞因子及局部炎症反应在淀粉样变的发生及骨囊肿形成中，起重要作用的发生及骨囊肿形成中，起重要作用n n单核巨噬细胞被激活可能增加了腕管综合征的发生单核巨噬细胞被激活可能增加了腕管综合征的发生心血管疾病心血管疾病n nESRDESRD患者死亡的重要流行病原因之一患者死亡的重要流行病原因之一n n心血管疾病的危险因素心血管疾病的危险因素n n高血压高血压n n高血容量高血容量n n高胆固醇高胆固醇n n贫血贫血n n轻微炎症状态轻微炎症状态n n吸烟吸烟炎症与动脉硬化发病机制关联，炎症与动脉硬化发病机制关联，已被实验室及临床研究结果所支持已被实验室及临床研究结果所支持对于对于ESRD患者，血浆患者，血浆CRP增高提增高提示存在轻微炎症状态，且与高的心示存在轻微炎症状态，且与高的心血管死亡率有关血管死亡率有关减少与长期透析疗发有关的慢性炎减少与长期透析疗发有关的慢性炎性疾病的发生率的措施性疾病的发生率的措施n n使用超净透析液使用超净透析液n n生物相容性好的透析膜生物相容性好的透析膜n n完善透析技术完善透析技术n n高通量合成膜的现代高通量合成膜的现代onlineonline血液透析滤过技术血液透析滤过技术n n无菌透析液无菌透析液