治疗充血性心力衰竭药.ppt

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1、抗高血压药物的分类抗高血压药物的分类利尿药利尿药氢氯噻嗪氢氯噻嗪交感神经抑制药交感神经抑制药中枢性抑制药中枢性抑制药可乐定可乐定神经节阻断药神经节阻断药美加明美加明去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药利血平利血平肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药受体阻断药受体阻断药哌唑嗪哌唑嗪受体阻断药受体阻断药普萘洛尔普萘洛尔肾素肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统(RAS)抑制药抑制药血管紧张素转化酶血管紧张素转化酶(ACE)抑制剂抑制剂卡托普利卡托普利血管紧张素血管紧张素受体阻断药受体阻断药氯沙坦氯沙坦钙拮抗药钙拮抗药硝苯地平硝苯地平血管扩张药血管扩张药肼屈嗪肼屈嗪硝普钠硝普钠复习内

2、容复习内容第二十六章第二十六章治疗心力衰竭药物治疗心力衰竭药物 Drugs Used in Congestive Heart Failure 充充 血血 性性 心心 力力 衰衰 竭竭（congestive heartfailure,CHF）或或称称慢慢性性心心功功能能不不全全(chroniccardiacinsufficiency)，是是指指在在适适度度的的静静脉脉回回心心血血量量下下，心心排排出出量量的的绝绝对对或或相相对对减减少少，不不能满足机体组织需要的一种病理生理状态。能满足机体组织需要的一种病理生理状态。基本病因：心肌收缩力减弱基本病因：心肌收缩力减弱第一节第一节 CHFCHF的病理

3、生理学及治疗的病理生理学及治疗CHFCHF药物的分类药物的分类CHF时心功能的改变时心功能的改变1心肌结构变化心肌结构变化2CHF时交感神经系统的变化时交感神经系统的变化4心功能不全时病理生理变化心功能不全时病理生理变化3肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统激活醛固酮系统激活其他内源性血管活性物质的变化其他内源性血管活性物质的变化5心肌心肌肾上腺素受体与其信号转导的变化肾上腺素受体与其信号转导的变化6 一、心衰时心肌功能与结构变化一、心衰时心肌功能与结构变化（一）心功能变化（一）心功能变化CHF时导致心肌受损，表现为心功能障碍。大多数患者以收时导致心肌受损，表现为心功能障碍。大多数患者以

4、收缩性心力衰竭为主，而少数为舒张性心力衰竭；此外，极少缩性心力衰竭为主，而少数为舒张性心力衰竭；此外，极少数由贫血、甲状腺功能亢进、动静脉分流所致的心力衰竭，数由贫血、甲状腺功能亢进、动静脉分流所致的心力衰竭，心搏出量并不减少甚至增高，表现为高博出量心力衰竭，该心搏出量并不减少甚至增高，表现为高博出量心力衰竭，该类患者用本章讨论的药物治疗疗效不佳。类患者用本章讨论的药物治疗疗效不佳。（二）心脏结构变化（二）心脏结构变化CHF时心肌处于长期超负荷状态，心肌缺血、缺氧、心肌细时心肌处于长期超负荷状态，心肌缺血、缺氧、心肌细胞能量代谢障碍、心肌过度牵张、心肌细胞内钙超负载等病胞能量代谢障碍、心肌过度

5、牵张、心肌细胞内钙超负载等病理生理学改变促进心肌细胞肥大、心肌细胞凋亡、心肌细胞理生理学改变促进心肌细胞肥大、心肌细胞凋亡、心肌细胞外基质（外基质（ECM）堆积，胶原量增加、心肌组织纤维化等形）堆积，胶原量增加、心肌组织纤维化等形态学改变称为态学改变称为心肌重构心肌重构（remodeling），心脏表现为心肌），心脏表现为心肌肥厚、心腔扩大、心脏的收缩功能和舒张功能障碍。肥厚、心腔扩大、心脏的收缩功能和舒张功能障碍。二、二、CHF的神经内分泌变化的神经内分泌变化（一）交感神经系统激活（一）交感神经系统激活CHF时，心肌收缩力减弱，通过窦时，心肌收缩力减弱，通过窦-弓反射，交感神经系统会反射性激

6、活，弓反射，交感神经系统会反射性激活，张力增加。在心衰早期起到一定的代偿作用，但长期激活可使心肌后负张力增加。在心衰早期起到一定的代偿作用，但长期激活可使心肌后负荷及耗氧量增加，促进心肌肥大，诱发心律失常甚至猝死。荷及耗氧量增加，促进心肌肥大，诱发心律失常甚至猝死。（二）肾素二）肾素-血管紧张素系统（血管紧张素系统（RAS）激活）激活CHF时，肾血流量减少，肾素分泌增加，时，肾血流量减少，肾素分泌增加，RAS被激活。在心衰早期代偿被激活。在心衰早期代偿作用，但长期的作用，但长期的RAS激活，使全身小动脉收缩，促进醛固酮释放而导致激活，使全身小动脉收缩，促进醛固酮释放而导致钠水潴留、低钾，增加心

7、脏负荷而加重心衰。钠水潴留、低钾，增加心脏负荷而加重心衰。（三）（三）精氨酸加压素（精氨酸加压素（AVP）增多）增多CHF患者的血液中患者的血液中AVP含量增加。含量增加。AVP通过特异性受体（通过特异性受体（V1），激活磷），激活磷脂酶脂酶C（PLC），产生），产生IP3和和DAG，使血管平滑肌细胞内，使血管平滑肌细胞内Ca2+增加而收缩增加而收缩血管，增加心脏负荷，加重心衰。血管，增加心脏负荷，加重心衰。（四）内皮素（四）内皮素（ET）增多）增多CHF时促进心内膜下心肌分泌时促进心内膜下心肌分泌ET。ET具有收缩血管、正性肌力作用和具有收缩血管、正性肌力作用和明显的促生长作用。明显的促生长

8、作用。三、三、CHF时心肌肾上腺素时心肌肾上腺素受体信号转导的变化受体信号转导的变化（一）（一）1受体下调受体下调1受体下调可减轻儿茶酚胺类对心脏的损害。受体下调可减轻儿茶酚胺类对心脏的损害。（二）（二）1受体与受体与Gs蛋白脱偶联或减敏蛋白脱偶联或减敏致使致使Gi蛋白数量增多或活性增高，使心脏对蛋白数量增多或活性增高，使心脏对1受体激动受体激动剂反应性降低；腺苷酸环化酶活性下降，剂反应性降低；腺苷酸环化酶活性下降，cAMP生成减生成减少，细胞内少，细胞内Ca2+降低，心肌收缩功能障碍。降低，心肌收缩功能障碍。（三）（三）G蛋白偶联受体激酶（蛋白偶联受体激酶（GRKs）活性增加）活性增加GRK

9、s只能磷酸化已被激动剂占领并与只能磷酸化已被激动剂占领并与G蛋白相偶联的蛋白相偶联的受体。受体被受体。受体被GRKs磷酸化后形成磷酸化受体，磷酸化磷酸化后形成磷酸化受体，磷酸化受体又与称为阻碍素（受体又与称为阻碍素（arrestin）的抑制蛋白结合而与）的抑制蛋白结合而与G蛋白脱偶联，使受体减敏。蛋白脱偶联，使受体减敏。心功能障碍心功能障碍输出量输出量神经激素神经激素水钠潴留水钠潴留血容量血容量静脉淤血静脉淤血心肌心肌1受体受体心肌收缩力心肌收缩力心肌肥大、重构、心肌肥大、重构、顺应性顺应性前负荷前负荷血管收缩血管收缩阻抗阻抗后负荷后负荷血管重构、肥血管重构、肥厚、顺应性厚、顺应性.四、治疗四

10、、治疗CHF药物的分类药物的分类ACEIARB利尿药利尿药-RB强心苷强心苷卡托普利卡托普利依那普利依那普利氯沙坦氯沙坦氢氯噻嗪氢氯噻嗪呋噻米呋噻米螺内酯螺内酯卡维地洛卡维地洛美托洛尔美托洛尔地高辛地高辛血管扩张药：血管扩张药：硝普钠、硝酸甘油、硝普钠、硝酸甘油、肼屈嗪等肼屈嗪等非强心苷类正性肌力药：非强心苷类正性肌力药：米力农、维司力农米力农、维司力农治疗治疗CHF药物的发展药物的发展1920年年治疗治疗CHF5080年代年代纠正血液动力学异常纠正血液动力学异常1785年年首次应用强心苷治疗水肿首次应用强心苷治疗水肿19902000年年修复衰竭心肌的生物学性质修复衰竭心肌的生物学性质2001

11、年年逆转心肌异常逆转心肌异常第二节第二节肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统（RAAS）抑制药）抑制药血管紧张素血管紧张素转化酶抑制药（转化酶抑制药（Angiotensin-ConvertingEnzymeInhibitors,ACEI）卡托普利（卡托普利（captopril）依那普利（依那普利（enalapril）培哚普利（培哚普利（perindopril）血管紧张素血管紧张素受体阻断药受体阻断药（AngiotensinRrceptorBlockers,ARB）氯沙坦氯沙坦（losartan）伊贝沙坦（伊贝沙坦（irbesartan）缬沙坦（缬沙坦（valsartan）血管紧

12、张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素转转化酶（化酶（ACE）收缩血管收缩血管促交感神经递质释放促交感神经递质释放促进醛固酮分泌促进醛固酮分泌细胞增殖细胞增殖血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素受体受体（AT1受体）受体）肾素肾素降解产物降解产物缓激肽缓激肽肾素抑制药肾素抑制药ACEIAT1受体阻断药受体阻断药血管舒张血管舒张交感神经递质释放减少交感神经递质释放减少醛固酮分泌醛固酮分泌减少减少减少减少细胞增殖细胞增殖 药理作用机制药理作用机制 1.降低外周血管阻力减少心脏负荷降低外周血管阻力减少心脏负荷 2.2.减少醛固酮生成减少醛固酮生成3.3.抑制心肌及血管重构抑制

13、心肌及血管重构 4.4.对血流动力学的影响对血流动力学的影响 5.5.降低交感神经系统活性降低交感神经系统活性 临床应用临床应用 用用于于各各阶阶段段CHF患患者者的的治治疗疗，可可缓缓解解CHF症症状状，增增加加运运动动耐耐量量，防防止止和和逆逆转转重重构构，降降低低病病死死率率，延延缓缓CHF的的发发生生。ACEIs和和利利尿尿药药一一起起作作为为治治疗疗CHF的的一一线线药药物物已已广广泛泛应应用用于于临临床床，特特别别是是对对于于舒舒张张性性心心力力衰衰竭竭的的疗疗效效明明显显优于传统药物地高辛。优于传统药物地高辛。适适用用于于血血浆浆肾肾素素活活性性提提高高、Ang增增多多所所导导致

14、致血血管管壁壁和和心肌肥厚及纤维化的心肌肥厚及纤维化的CHF。1促进钠、水促进钠、水排泄，降低排泄，降低心脏前负荷心脏前负荷2降低心脏后降低心脏后负荷负荷3防止心肌重防止心肌重构构第三节第三节利尿药利尿药呋噻米呋噻米furosemide氢氯噻嗪氢氯噻嗪hydrochlorothiazide螺内酯螺内酯spironolactone1.缓解心衰症状缓解心衰症状2.充分控制体液充分控制体液潴留潴留利尿剂在心力衰竭治疗中起关键作用利尿剂在心力衰竭治疗中起关键作用 不良反应不良反应 电解质丢失电解质丢失神经内分泌激活神经内分泌激活低血压和氮质血症低血压和氮质血症123第四节第四节 受体拮抗药受体拮抗药-

15、Adrenergic Receptor Antagonists-Adrenergic Receptor Antagonists 卡维地洛卡维地洛（carvedilolcarvedilol）美托洛尔（美托洛尔（metoprololmetoprolol）拉贝洛尔（拉贝洛尔（labetalollabetalol）比索洛尔（比索洛尔（bisoprololbisoprolol）1抑制交感神经兴奋抑制交感神经兴奋2 2上调心肌的上调心肌的受体受体3 3抑制抑制RAAS激活激活药理作用药理作用临床应用临床应用 CHF为最佳临床适应证。为最佳临床适应证。宜与利尿药、宜与利尿药、ACEI及地高辛合用。及地高辛合

16、用。【体内过程体内过程】与药物极性有关，而极性大小取决于甾核上的羟基数目。与药物极性有关，而极性大小取决于甾核上的羟基数目。极性大而脂溶性小，常用药物脂溶性大小排序如下：极性大而脂溶性小，常用药物脂溶性大小排序如下：洋地黄毒苷洋地黄毒苷（1个个-OH）地高辛地高辛（2个个-OH）毒毛花苷毒毛花苷（3个个-OH）脂溶性大脂溶性大的药物，作用弱，起效慢，作用维持时间长。如洋的药物，作用弱，起效慢，作用维持时间长。如洋地黄毒苷地黄毒苷 属于属于长效长效类药物类药物脂溶性小脂溶性小的药物，作用强，起效快，作用维持时间短。如地的药物，作用强，起效快，作用维持时间短。如地高辛高辛 属于属于中效中效类药物类

17、药物第五节第五节 正性肌力药正性肌力药强心苷类（强心苷类（cardiacglycosides）是是一一类类直直接接作作用用于于心心肌肌的的具具有有正正性性肌肌力力作作用用的的苷苷类化合物。类化合物。地高辛（地高辛（digoxin）洋地黄毒苷（洋地黄毒苷（digitoxin）毛花苷毛花苷C（lanatosideC）毒毛花苷毒毛花苷K（strophanthinK）临床应用临床应用:治疗心衰及某些心律失常治疗心衰及某些心律失常地高辛（地高辛（digoxin)几种常用强心苷体内过程比较几种常用强心苷体内过程比较药物药物吸收率吸收率%蛋白结合率蛋白结合率%肝肠循环肝肠循环%原形肾排出原形肾排出%t1/2

18、洋地黄毒苷洋地黄毒苷9010097271057d地高辛地高辛6085306.860903336h毛花苷丙毛花苷丙20405少少9010033h毒毛花苷毒毛花苷K255少少901001219h【药理作用药理作用】1、正性肌力作用（、正性肌力作用（positiveinotropicaction）正性肌力作用的特点：正性肌力作用的特点：心肌收缩敏捷，舒张心肌收缩敏捷，舒张期相对延长期相对延长加强心肌收缩力的同加强心肌收缩力的同时，耗氧量并不增加时，耗氧量并不增加增加衰竭心脏心输出量增加衰竭心脏心输出量对心脏的作用对心脏的作用（一）（一）A.加强心肌收缩性，舒张期相对延长加强心肌收缩性，舒张期相对延长

19、心脏的休息时间心脏的休息时间冠脉流量冠脉流量心肌供血心肌供血心输出量心输出量静脉回流静脉回流静脉淤血静脉淤血心输出量心输出量B.降低衰竭心脏耗氧量降低衰竭心脏耗氧量决定心肌耗氧量的因素，决定心肌耗氧量的因素，主要有：主要有：心室壁张力心室壁张力（与心室容积呈正比）（与心室容积呈正比）心肌收缩力心肌收缩力心率心率降低衰竭心脏的耗氧量降低衰竭心脏的耗氧量心衰时心衰时心脏代偿性扩大心脏代偿性扩大心室容积心室容积心肌耗氧心肌耗氧量量心衰心衰用药后用药后心肌收缩力心肌收缩力心脏体积心脏体积心肌耗氧心肌耗氧量量C.增加衰竭心脏心输出量增加衰竭心脏心输出量心衰时心衰时心肌收缩力心肌收缩力心输出量心输出量 动

20、脉系统动脉系统缺血缺血反射性反射性 交感神经兴奋交感神经兴奋血管收缩血管收缩外周阻力外周阻力心输出量心输出量（恶性循环）（恶性循环）用药后用药后心肌收缩力心肌收缩力 心输出量心输出量动脉系统血动脉系统血量量反射性反射性 迷走神经兴奋迷走神经兴奋血管扩张血管扩张外周阻力外周阻力心输出量心输出量正性肌力作用的机制：正性肌力作用的机制：与心肌细胞内与心肌细胞内Ca2+量增加有关量增加有关增加方式：增加方式：Na+-Ca2+双双向交换机制向交换机制胞内胞内Ca2+收缩收缩Na+外流外流Ca2+内流内流Na+内流内流Ca2+外流外流1、抑制、抑制Na+-K+-ATP酶：酶：抑制抑制NaNa+-K-K+交

21、换，交换，交换，交换，促使促使促使促使NaNa+-Ca-Ca2+2+交换，交换，交换，交换，胞内胞内Na+K+2、促进、促进2相相Ca2+内流内流以以Ca2+释释Ca2+强心苷作用机制示意图强心苷作用机制示意图NKANCEAP2K+3Na+K+iNa+iCa2+iNa+iCa2+iNAK=Na+-K+-ATP酶酶AP=动作电位动作电位NCE=钠钙双向交换钠钙双向交换12345678PNa+Cardiac Cardiac GlycosidesGlycosidesK+CNCATPNNa+-K+ATP酶酶亚单位的结构及强心苷作用点亚单位的结构及强心苷作用点(模式图模式图)Voltage-sensit

22、iveslowCa2+channelNa+/K+ATPaseNa+/Ca2+ExchangefreeCa2+Ca2+K+Na+Na+Ca2+ATPCa2+K+Na+Na+Ca2+Ca2+stores(sarcoplasmicreticulum)myofibrilsATPCa2+K+Na+Na+Ca2+Ca2+K+Na+Na+Ca2+Ca2+stores(sarcoplasmicreticulum)freeCa2+myofibrilsCardiacglycosides【正性肌力作用机制】【正性肌力作用机制】地高辛地高辛地高辛地高辛Na+-K+ATP酶酶（）（）Na+iNa+/Ca2+Ca2+i

23、负性频率作用负性频率作用（negative chronotropic actionnegative chronotropic action）继发于正性肌力作用继发于正性肌力作用增加心肌对迷走神经的敏感性增加心肌对迷走神经的敏感性传导减慢：传导减慢：继发于正性肌力作用继发于正性肌力作用兴奋迷走神经而减慢房室结兴奋迷走神经而减慢房室结Ca2+内流内流大剂量减慢房室和浦氏纤维的传导速度大剂量减慢房室和浦氏纤维的传导速度2).2).负性频率：减慢心率负性频率：减慢心率CHFCHF：心排血量：心排血量 窦弓反射窦弓反射 交感神经交感神经 心率心率 治疗量：治疗量：窦弓压力感受窦弓压力感受 交感神经交感神

24、经 迷走神经迷走神经 心率心率3).3).对心肌电生理特性的影响对心肌电生理特性的影响 电生理特性电生理特性 窦房结窦房结 心心 房房 房室结房室结 浦肯野纤维浦肯野纤维自律性自律性 降低降低 增高增高 迷走迷走 失失K K+传导性传导性 加快加快 减慢减慢 减慢减慢 迷走迷走 CaCa2+2+ERP ERP 缩短缩短 缩短缩短 K+外流外流抑制Na+-K+-ATPK+外流外流4.心电图表现心电图表现P-R间期延长间期延长Q-T间期缩短间期缩短P-P间期延长间期延长T波低平或倒置，波低平或倒置，S-T段呈鱼钩状段呈鱼钩状抑制交感神经活性抑制交感神经活性(正性肌力作用所继发正性肌力作用所继发)中

25、毒量兴奋交感神经中枢中毒量兴奋交感神经中枢增强迷走神经的活性增强迷走神经的活性对神经系统的作用对神经系统的作用（二）（二）利尿作用利尿作用（三）（三）心排出量增多，产生心排出量增多，产生间接利尿作用间接利尿作用抑制肾小管细胞抑制肾小管细胞NaNa+-K-K+-ATPATP酶酶,产生产生直接利尿作用直接利尿作用【临床应用临床应用】1治疗治疗CHF 最佳适应症：最佳适应症：伴房颤、房扑或心室率快的伴房颤、房扑或心室率快的CHF良好：良好：瓣膜病、风心病、高血压、先心病、冠心病瓣膜病、风心病、高血压、先心病、冠心病效差：效差：甲亢及严重贫血、机械阻塞的甲亢及严重贫血、机械阻塞的CHF效差易中毒：效差

26、易中毒：肺心病、活动性心肌炎、严重心肌损伤肺心病、活动性心肌炎、严重心肌损伤2.某些心律失常某些心律失常房颤房颤:减慢房室结传导减慢房室结传导,增加隐匿性传导增加隐匿性传导房扑房扑:缩短心房缩短心房ERP，使房扑转为房颤，再治疗房颤，使房扑转为房颤，再治疗房颤阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速：迷走迷走强强心心苷苷的的作作用用不不在在于于中中止止心心房房颤颤动动，而而是是通通过过抑抑制制房房室室传传导导，延延长长房房室室结结的的有有效效不不应应期期，增增加加隐隐匿匿性性传传导导，减减慢慢心心室室率率，从从而而改改善善心心室室的的泵泵血血功功能能，增增加加心心排排出出量量，缓缓解解和和消消

27、除除心心房房颤颤动动时时的的血血流动力学障碍。流动力学障碍。强强心心苷苷可可缩缩短短心心房房不不应应期期，使使心心房房扑扑动动转转为为心心房房颤颤动动，进进而而通通过过治治疗疗心心房房颤颤动动的的机机制制产产生生疗疗效效。部部分分病病人人停停用用强强心心苷苷后后，可可恢恢复复窦性节律。窦性节律。强强心心苷苷具具有有兴兴奋奋迷迷走走神神经经的的作作用用，从从而而使使其其终终止止。但但由由强强心心苷苷本本身身引引起的室上性心动过速禁用。起的室上性心动过速禁用。【不良反应及其防治不良反应及其防治】强心苷中毒的发生率高（约强心苷中毒的发生率高（约20%）。原因：）。原因：治疗安全范围小，一般治疗量已接

28、近治疗安全范围小，一般治疗量已接近60%的的中毒剂量。中毒剂量。病人对强心苷的敏感性个体差异大。病人对强心苷的敏感性个体差异大。促发强心苷中毒的因素多促发强心苷中毒的因素多（低血钾低血钾、低血镁低血镁、高血钙高血钙、心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧、肾功能不全等肾功能不全等）。）。中毒症状与心功能不全的症状不易鉴别。中毒症状与心功能不全的症状不易鉴别。故临床用药时应剂量个体化，要求医护人员密故临床用药时应剂量个体化，要求医护人员密切注意病人反应，及时发现中毒症状并采取适当切注意病人反应，及时发现中毒症状并采取适当措施。措施。强心苷的毒性反应强心苷的毒性反应1、胃胃肠肠道道反反应应：较较为为常常见见，亦

29、亦是是中中毒毒时时的的早早期期反反应应，可有厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等。可有厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等。2、中中枢枢神神经经系系统统反反应应：可可有有眩眩晕晕、头头痛痛、疲疲倦倦、失失眠、谵妄、幻觉等，偶见惊厥。眠、谵妄、幻觉等，偶见惊厥。3、视视觉觉障障碍碍：可可表表现现为为黄黄视视、绿绿视视及及视视物物模模糊糊，此此为强心苷中毒的特征为强心苷中毒的特征。4、心脏反应：、心脏反应：是强心苷中毒最严重的反应是强心苷中毒最严重的反应，临床所，临床所见的见的各种心律失常各种心律失常都有可能出现，如室性早搏、室性都有可能出现，如室性早搏、室性或室上性心动过速、房室传导阻滞、窦性心动过缓等。或

30、室上性心动过速、房室传导阻滞、窦性心动过缓等。其中其中室性早搏最多见且早见；室性早搏最多见且早见；室性心动过速最为严重，室性心动过速最为严重，应及时救治，以免发展为致命的室颤。应及时救治，以免发展为致命的室颤。心脏中毒机制：心脏中毒机制：P259（1）胃肠道反应）胃肠道反应（2）中枢神经系统反应）中枢神经系统反应（3）视觉障碍）视觉障碍（4）心脏反应）心脏反应 中毒的预防中毒的预防 1、避免并纠正上述促发和加重强心苷中、避免并纠正上述促发和加重强心苷中毒的因素（毒的因素（低血钾、低血镁、高血钙、心肌低血钾、低血镁、高血钙、心肌缺血缺氧、肾功能不全等）缺血缺氧、肾功能不全等），如使用排钾利，如使

31、用排钾利尿药，应适当补钾；对肾功能不全者应减小尿药，应适当补钾；对肾功能不全者应减小剂量等。剂量等。2、密切观察中毒先兆和心电图变化、密切观察中毒先兆和心电图变化如出现一定数目的室性早搏、窦性心动过缓如出现一定数目的室性早搏、窦性心动过缓（低于（低于60次次/分钟）及视觉障碍，应及时停用分钟）及视觉障碍，应及时停用强心苷及排钾利尿药和糖皮质激素。强心苷及排钾利尿药和糖皮质激素。3、监测血药浓度。、监测血药浓度。2.强心苷中毒的治疗强心苷中毒的治疗氯化钾氯化钾是治疗由强心苷所引起的是治疗由强心苷所引起的快速性心律失常快速性心律失常的有效药物。但肾功能不全、高钾血症、严重房的有效药物。但肾功能不全

32、、高钾血症、严重房室传导阻滞者不宜用钾盐。室传导阻滞者不宜用钾盐。苯妥英钠苯妥英钠通过降低浦氏纤维的自律性对强心苷引通过降低浦氏纤维的自律性对强心苷引起的重症起的重症快速心律失常快速心律失常有明显的疗效。有明显的疗效。利多卡因利多卡因可用于治疗强心苷引起的严重的可用于治疗强心苷引起的严重的室性心室性心动过速动过速和和心室纤颤心室纤颤。强心苷引起的强心苷引起的缓慢型心律失常缓慢型心律失常，可用，可用M受体阻断受体阻断药药阿托品阿托品治疗。治疗。地高辛抗体地高辛抗体Fab片段片段：用于危及生命的严重中毒。：用于危及生命的严重中毒。快速性心律失常快速性心律失常：氯化钾、苯妥英钠、氯化钾、苯妥英钠、利

33、多卡因利多卡因缓慢型心律失常缓慢型心律失常：阿托品阿托品危及生命的严重中毒：危及生命的严重中毒：地高辛抗体地高辛抗体Fab片段片段 【给药方法给药方法】1 1全效量后再用维持量全效量后再用维持量 此此为为传传统统用用法法，即即先先在在短短期期内内给给予予足足够够的的剂剂量量，即即全全效效量量（又又称称负负荷荷量量及及“洋洋地地黄黄化化量量”），以以达达到到有有效效血血浓浓度度，获获得得治治疗疗上上的的全全效效，而而后后逐逐日日补补充充体体内内消消除除的的药药量量，即维持量。此法易中毒，已少用。即维持量。此法易中毒，已少用。2 2每日维持量疗法每日维持量疗法 药药动动学学研研究究结结果果证证明明

34、，每每隔隔一一个个t t1/21/2给给药药一一次次，经经过过4545个个t t1/21/2可可达达稳稳态态血血浓浓度度。地地高高辛辛的的t t1/21/2为为3636小小时时，每每日日给给予予维维持持量量（），经经6767天天可可获获治治疗疗效效果果，此此给给药药法法又又称称地地高高辛辛逐逐日日恒恒量量给给药药法法，适适用用于于病病情情不不急急的的患患者者。此此法法的的优优点点是明显降低了传统全效量法的高中毒率（可达是明显降低了传统全效量法的高中毒率（可达20%20%）。）。第六节第六节其他治疗其他治疗CHF的药物的药物扩血管药扩血管药钙通道阻滞药钙通道阻滞药非苷类正性肌力药非苷类正性肌力药

35、一、扩血管药一、扩血管药【治疗治疗CHF的作用机制的作用机制】1.扩张扩张VV回心血量回心血量前负荷前负荷左室左室舒张末期压舒张末期压缓解肺淤血。缓解肺淤血。2.扩张扩张A外周阻力外周阻力后负荷后负荷改善心功改善心功能。能。3.各常用血管扩张药对动脉、静脉的各常用血管扩张药对动脉、静脉的扩张作用有所不同，应根据患者血流动力扩张作用有所不同，应根据患者血流动力学变化选用学变化选用。常用于治疗常用于治疗CHF的血管扩张药的血管扩张药药物药物对血管的扩张作用对血管的扩张作用在在CHF治疗中的应用治疗中的应用硝酸甘油硝酸甘油V前负荷加重为主，肺淤血明显者前负荷加重为主，肺淤血明显者肼屈嗪肼屈嗪A后负荷

36、加重为主，心输出量明显后负荷加重为主，心输出量明显减少者。但长期单独应用难以持减少者。但长期单独应用难以持续生效。续生效。硝普钠硝普钠V、A前前后后负负荷荷均均加加重重者者，常常用用于于急急性性心肌梗死及高血压时的心肌梗死及高血压时的CHF。哌唑嗪哌唑嗪V、A前前后后负负荷荷均均加加重重者者，但但因因有有快快速耐受现象而难以长期有效。速耐受现象而难以长期有效。常用于常用于CHF的扩血管药的扩血管药 药药物物作用部位与机制作用部位与机制降低前负荷降低前负荷降低后负荷降低后负荷 硝酸酯类硝酸酯类主要舒张静脉主要舒张静脉+肼屈嗪肼屈嗪舒张小动脉舒张小动脉0+硝普钠硝普钠舒张动脉、静脉舒张动脉、静脉+

37、哌唑嗪哌唑嗪舒张动脉、静脉舒张动脉、静脉+二、钙通道阻滞药二、钙通道阻滞药氨氯地平、非洛地平等氨氯地平、非洛地平等药理作用药理作用扩张血管，降低心脏的前后负荷扩张血管，降低心脏的前后负荷临床应用临床应用左室功能障碍伴有高血压、心绞痛左室功能障碍伴有高血压、心绞痛（不宜作常规治疗用药）（不宜作常规治疗用药）三、非苷类正性肌力药三、非苷类正性肌力药受体激动药受体激动药磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药（不宜作常规治疗用药）（不宜作常规治疗用药）【药理作用药理作用】l选择性激动心脏选择性激动心脏1受体受体,激活细胞膜腺苷酸环化酶激活细胞膜腺苷酸环化酶心肌内心肌内cAMP心肌收缩力心肌收缩力CO。l正性

38、肌力作用大于正性频率作用，故仅轻度加速正性肌力作用大于正性频率作用，故仅轻度加速心率。心率。【临床应用临床应用】对强心甙疗效不好的严重左室功能不全者。宜短对强心甙疗效不好的严重左室功能不全者。宜短期治疗。期治疗。适用于治疗急性心肌梗死伴发心力衰竭适用于治疗急性心肌梗死伴发心力衰竭【不良反应不良反应】静脉滴注速度过快，剂量过大可引起血压升高、静脉滴注速度过快，剂量过大可引起血压升高、心动过速及室性早搏。心动过速及室性早搏。多巴酚丁胺多巴酚丁胺（dobutamine）米力农（米力农（milrinone）维司力农（维司力农（Vesnarinone）药理作用药理作用抑制磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶PDE-

39、III（cAMP降解酶）降解酶）1.增加胞内增加胞内cAMP含量，增加心肌收缩性，扩张血管含量，增加心肌收缩性，扩张血管2.维司力农激活维司力农激活Na+通道，抑制通道，抑制K+通道，延长通道，延长APD，促进促进Ca2+内流，增加心肌对内流，增加心肌对Ca2+敏感性敏感性临床应用临床应用米力农米力农:仅用于严重仅用于严重CHF者短期静脉滴注者短期静脉滴注大纲要求大纲要求掌掌握握强强心心苷苷类类的的药药理理作作用用、作作用用机机制制、药药动动学学特特点点、临临床床应应用用、不不良良反反应应及及防防治治、给给药药方方法法及及药药物物相互作用。相互作用。掌掌握握肾肾素素-血血管管紧紧张张素素系系统

40、统药药物物抗抗心心力力衰衰竭竭的的药药理理作用及临床应用。作用及临床应用。熟熟悉悉受受体体阻阻断断药药及及利利尿尿药药治治疗疗慢慢性性心心功功能能不不全全的的药理作用特点及主要作用机制、临床应用。药理作用特点及主要作用机制、临床应用。了了解解卡卡维维地地洛洛、多多巴巴酚酚丁丁胺胺、米米力力农农及及血血管管扩扩张张药治疗慢性心功能不全的药理作用特点及临床应用。药治疗慢性心功能不全的药理作用特点及临床应用。A型题型题1地地高高辛辛对对下下列列哪哪种种原原因因引引起起的的慢慢性性心心功功能能不不全全疗效最好疗效最好A高血压、瓣膜病高血压、瓣膜病B心肌炎、肺心病心肌炎、肺心病C缩窄性心包炎缩窄性心包炎

41、D严严重重二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄、维维生素生素B1缺乏缺乏E甲甲状状腺腺功功能能亢亢进进、贫贫血血2地地高高辛辛治治疗疗心心房房颤颤动动的主要机制是的主要机制是A加加强强浦浦肯肯野野纤纤维维自自律律性性B缩短心房有效不应期缩短心房有效不应期C延长心房有效不应期延长心房有效不应期D抑制窦房结抑制窦房结E减慢房室传导减慢房室传导答案答案答案3地地高高辛辛治治疗疗慢慢性性心心功功能不全的原发作用是能不全的原发作用是A增加心输出量增加心输出量B改善心肌能量代谢量改善心肌能量代谢量C减慢心率减慢心率D增强心肌收缩力增强心肌收缩力E降低心肌耗氧降低心肌耗氧4地地高高辛辛加加强强心心肌肌收收缩缩力是通过力是通

42、过A抑抑制制迷迷走走神神经经递递质质释释放放B兴奋兴奋受体受体C直接作用于心肌直接作用于心肌D交感神经递质释放交感神经递质释放E阻断迷走神经阻断迷走神经答案答案答案答案5地地高高辛辛引引起起心心律律失失常最为常见的是常最为常见的是A窦性心动过缓速窦性心动过缓速B心脏传导阻滞心脏传导阻滞C室性心动过速室性心动过速D室上性心动过室上性心动过E室性早搏室性早搏6洋洋地地黄黄中中毒毒出出现现室室性心动过速时宜选用性心动过速时宜选用A硫酸镁硫酸镁B氯化钠氯化钠C苯妥英钠苯妥英钠D呋塞米呋塞米E阿托品阿托品答案答案答案答案7肾肾功功能能不不全全患患者者易易蓄积中毒的药物是蓄积中毒的药物是A洋地黄毒苷洋地黄

43、毒苷B氯沙坦氯沙坦C地高辛地高辛D铃兰毒苷铃兰毒苷E哌唑嗪哌唑嗪8治治疗疗地地高高辛辛轻轻度度中中毒可用毒可用A阿托品阿托品B口服氯化钾口服氯化钾C地高辛抗体地高辛抗体D硫酸镁硫酸镁E葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙答案答案答案答案9能能逆逆转转心心肌肌肥肥厚厚，降降低低病病死死率率的的抗抗慢慢性性心功能不全药是心功能不全药是A米力农米力农B卡托普利卡托普利C扎莫特罗扎莫特罗D硝普钠硝普钠E多巴酚丁胺多巴酚丁胺10下下列列不不能能用用于于心心源性哮喘的药物是源性哮喘的药物是A硝普钠硝普钠B毒毛旋花子苷毒毛旋花子苷KC吗啡吗啡D氨茶碱氨茶碱E异丙肾上腺素异丙肾上腺素答案答案答案答案11洋洋地地黄黄毒毒苷苷中

44、中毒毒引引起起快快速速型型心心律律失失常常，下下述述治治疗措施中错误的是疗措施中错误的是A停药停药B口服或静滴氯化钾口服或静滴氯化钾C用用苯苯妥妥英英钠钠或或利利多多卡卡因因D给呋塞米给呋塞米E给给考考来来烯烯胺胺，以以打打断断洋地黄毒苷的肝肠循环洋地黄毒苷的肝肠循环12下下列列药药物物能能增增强强地地高高辛的毒性是辛的毒性是A氯化钾氯化钾B螺内酯螺内酯C苯妥英钠苯妥英钠D普萘洛尔普萘洛尔E奎尼丁奎尼丁答案答案答案答案13地地高高辛辛的的T1/2为为36h，若若每每日日给给予予维维持持量量，则则达达到到稳稳态态血血药药浓度约需浓度约需A5dB12dC3dD10dE6d14地地高高辛辛中中毒毒出

45、出现现哪哪种种情情况况不不宜宜给给予予氯氯化钾化钾A二联律二联律B房室传导阻滞房室传导阻滞C室性早搏室性早搏D室性心动过速室性心动过速E室上性心动过速室上性心动过速答案答案答案答案B型题型题A卡托普利卡托普利B氨力农氨力农C洋地黄毒苷洋地黄毒苷D多巴酚丁胺多巴酚丁胺E氢氯噻嗪氢氯噻嗪15磷酸二酯酶抑制药是磷酸二酯酶抑制药是16血血管管紧紧张张素素转转化化酶酶抑制药是抑制药是A依那普利依那普利B米力农米力农C地高辛地高辛D哌唑嗪哌唑嗪E扎莫特罗扎莫特罗17降降低低前前、后后负负荷荷，改改善心功能的药物是善心功能的药物是18防防止止和和逆逆转转心心室室肥肥厚厚的药物是的药物是答案答案答案答案X型题

46、型题19影影响响心心功功能能的的因因素有素有A收缩性收缩性B心率心率C前负荷前负荷D后负荷后负荷E心肌氧耗量心肌氧耗量20地地高高辛辛的的药药理理作作用有用有A正性肌力作用正性肌力作用B负性频率作用负性频率作用C加速房室结传导加速房室结传导D舒张血管舒张血管EP-R间期延长间期延长答案答案答案答案21地地高高辛辛的的临临床床应应用为用为A慢性心功能不全慢性心功能不全B心房纤颤心房纤颤C心房扑动心房扑动D阵阵发发性性室室上上性性心心动动过速过速E室性心动过速室性心动过速22诱诱导导地地高高辛辛中中毒毒的因素有的因素有A低血钾低血钾B高血钙高血钙C低血镁低血镁D心肌缺血心肌缺血E药物相互作用药物相

47、互作用答案答案答案答案23地地高高辛辛的的不不良良反反应有应有A金鸡纳反应金鸡纳反应B首剂现象首剂现象C胃肠道反应胃肠道反应D神经系统反应神经系统反应E心毒性反应心毒性反应24地地高高辛辛中中毒毒可可引引起起A室性早搏室性早搏B房室传导阻滞房室传导阻滞C室性心动过速室性心动过速D心室纤颤心室纤颤E窦性心动过缓窦性心动过缓答案答案答案答案25地地高高辛辛对对心心衰衰的的治疗作用可表现为治疗作用可表现为A心输出量增加心输出量增加B利尿利尿C使使已已扩扩大大的的心心脏脏缩缩小小D降低中心静脉压降低中心静脉压E心率加快心率加快26急急性性左左心心衰衰竭竭肺肺水肿可选用水肿可选用A利多卡因利多卡因B呋塞

48、米呋塞米C吗啡吗啡D氨茶碱氨茶碱E维拉帕米维拉帕米答案答案答案答案27地高辛可用于治疗地高辛可用于治疗A窦性心动过缓窦性心动过缓B室上性心动过速室上性心动过速C室性早搏室性早搏D心房纤颤心房纤颤E房室传导阻滞房室传导阻滞28ACEI治治疗疗慢慢性性心心功功能能不不全全是是通通过过以以下下哪哪些些途途径径A与与ACE结结合合并并抑抑制制其其活性活性B使使Ang生成减少生成减少C使醛固酮分泌减少使醛固酮分泌减少D扩张血管扩张血管E防防止止及及逆逆转转心心血血管管重重构构答案答案答案答案29应应用用强强心心苷苷时时的的停药指征有停药指征有A色视障碍色视障碍B室性早搏室性早搏C窦窦性性心心动动过过缓缓

49、心心率率低于低于60次次/分分D恶心呕吐恶心呕吐E腹痛腹痛30以以下下哪哪些些是是受受体体阻阻断药的作用断药的作用A改改善善心心功功能能与与血血流流动动力学力学B抑抑制制交交感感神神经经过过度度兴兴奋减慢心率奋减慢心率C抑制抑制RAAS的激活的激活D上调上调受体受体E降低心脏耗氧量降低心脏耗氧量答案答案答案答案思考题思考题1.简述强心苷类正性肌力特点及作用机制。简述强心苷类正性肌力特点及作用机制。2.强心苷类中毒有哪些表现？如何治疗？强心苷类中毒有哪些表现？如何治疗？3.简述血管紧张素转化酶抑制药的药理作用。简述血管紧张素转化酶抑制药的药理作用。4.简述简述受体阻断药治疗受体阻断药治疗CHF的

50、作用。的作用。5.受体阻断药治疗受体阻断药治疗CHF时，应注意时，应注意哪些问题？哪些问题？选择题答案：选择题答案：1A6C7C8B9B10E2E3D4C5E11D16A17D18A19ABCDE20ABC12E13E14B15B21ABCD22ABCDE23CDE24ABCE25ABCD26BCD27BD28ABCDE29ABC30ABCDE地地高高辛辛的的正正性性肌肌力力作作用用机机制制：地地高高辛辛与与心心肌肌细细胞胞膜膜上上的的Na+-K+ATP酶酶结结合合并并抑抑制制其其活活性性，使使胞胞内内Na+增增多多后后，又又通通过过Na+-Ca2+双双向向交交换换机机制制，使使Na+外外流流