脂肪肝的诊断与治疗.ppt

《脂肪肝的诊断与治疗.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《脂肪肝的诊断与治疗.ppt（30页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、脂肪肝的诊断与治疗主讲人：广州市第二人民医院 周鹏志n n正常肝内脂肪占肝重的24%，其中包括磷酯、甘油三酯、脂肪酸、胆固醇及胆固醇酯。当肝内脂肪含量超过肝湿重的5%，或肝活检30%以上肝细胞有脂肪变且弥漫分布于全肝，称为脂肪肝（fatty liver）。n n根据肝细胞内贮存脂滴的大小，分大泡型和小泡型脂肪肝。典型的小泡型脂肪肝罕见，临床多呈急性经过；而大泡型脂肪肝则呈慢性经过，常伴有脂肪囊肿、脂肪性肉芽肿、炎症、坏死和纤维化。通常所述脂肪肝主要指慢性弥漫大泡型为主的脂肪肝。脂肪性肝病（fatty liver disease）n n脂肪性肝病（fatty liver disease）为一种临

2、床概念，指病变主体在肝小叶，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为病理特征的临床综合症。病理上包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化三种类型。临床上根据患者有无过量饮酒史，分酒精性脂肪性肝病（简称为酒精性肝病，alcoholic liver disease，ALD）和非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）。n nNAFLD为遗传环境代谢应激相关性疾病，由于疾病常原发于与胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）或代谢综合症（metabolic syndrome，MS）的组成部分，NAFLD已成为消化、遗传、营养、内分泌、心血管

3、等多学科共同关注的问题。NAFLD的防治不仅是一个医学问题，同时也是一个社会问题。脂肪肝的诊断n n一、临床诊断标准n n凡具备下列第14项和第5或第6项任一项者即可诊断为非酒精性脂肪性肝病。n n1无饮酒史或饮酒折含乙醇量每周40g；n n2除外病毒性肝炎、全胃肠外营养等可导致脂肪肝的特定疾病；n n3除原发病临床表现外，可出现乏力、腹胀、肝区隐痛等症状，可伴肝脾肿大；n n4血清转氨酶可升高，并以丙氨酰氨基转移酶增加为主，常伴有谷氨酸转肽酶、三酰甘油等水平增加；n n5肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准；n n6肝脏组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。二、临床分型标准n

4、n符合非酒精性脂肪性肝病临床诊断标准者，其临床分型如下。n n（一）非酒精性单纯性脂肪肝n n凡具备下列第12项和第3或第4项任一项者即可诊断。n n1具备临床诊断标准13项；n n2肝功能检查基本正常；n n3影像学表现符合脂肪肝诊断标准；n n4肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准。n n（二）非酒精性脂肪性肝炎n n凡具备下列第12项和第3或第4项任一项者即可诊断。n n1具备临床诊断标准13项；n n2血清ALT水平高于正常值上限的2倍，持续性时间大于4周；、n n3影像学表现符合脂肪肝诊断标准；n n4肝脏组织学表现符合脂肪性肝炎诊断标准。n n（三）非酒精性脂肪性肝硬化n n凡具

5、备下列第1项和第2或第3项任一项者即可诊断。n n1具备临床诊断标准13项；n n2影像学提示脂肪肝伴肝硬化；n n3肝脏组织学改变符合脂肪性肝硬化诊断标准。三、影像学诊断n n1脂肪肝：B超诊断依据为：（1）肝区近场弥漫性点状高回声，回声强度高于脾脏和肾脏，少数表现为灶性高回声；（2）远场回声衰减，光点稀疏；（3）肝内管道结构显示不清；n n（4）肝脏轻度或中度肿大，肝前缘变钝。CT诊断依据为肝脏密度普遍低于脾脏或肝/脾CT比值1。n n肝脏密度降低，CT值稍低于脾脏，肝/脾CT比值1.0者为轻度，肝/脾CT比值0.7，肝内血管显示不清者为中度；肝脏密度显著降低甚至呈负值，肝/脾CT比值0.

6、5，肝内血管清晰可见者为重度。三、影像学诊断n n2肝硬化：影像学诊断依据为肝裂增宽，肝包膜厚度增加，肝表面不规则，肝内回声/密度/信号不均匀，各肝叶比例失常，门脉主干管径增粗，门静脉每分钟血流量参数增加，脾脏体积指数增大，胆囊壁增厚或胆囊形态改变等。四、组织学诊断n n1单纯性脂肪肝诊断依据为：低倍镜下视野内30%以上的肝细胞脂肪变性，但无其他明显组织学改变，即无炎症、坏死和纤维化。n n视野内30%50%的肝细胞脂肪变者为轻度脂肪肝；50%75%肝细胞脂肪变者为中度脂肪肝；75%以上肝细胞脂肪变者为重度脂肪肝。n n2脂肪性肝炎诊断依据为：n n（1）肝细胞大泡性或以大泡性为主的混合性脂肪

7、变性；n n（2）肝细胞气球样变，甚至伴肝细胞不同程度的坏死；n n（3）小叶内混合性炎症细胞浸润，或小叶内炎症重于汇管区。n n3脂肪性肝纤维化和肝硬化：n n根据肝腺泡3区纤维化、门静脉纤维化、架桥纤维化的程度和肝硬化的有无可将脂肪性肝纤维化分为4期。脂肪肝的治疗n nNAFLDNAFLD的治疗，至今尚缺乏特效的治疗，根据患的治疗，至今尚缺乏特效的治疗，根据患者的具体病情采取个体化的三阶梯疗法。者的具体病情采取个体化的三阶梯疗法。n n第一阶梯为基础治疗，适用于各种类型的第一阶梯为基础治疗，适用于各种类型的NAFLDNAFLD病例，包括：病例，包括：n n改变生活方式，如节食、运动、禁酒、

8、戒烟；改变生活方式，如节食、运动、禁酒、戒烟；去除病因和诱因，停用肝毒性药物和避免接触去除病因和诱因，停用肝毒性药物和避免接触肝毒物质，以及纠正肠道菌群紊乱；肝毒物质，以及纠正肠道菌群紊乱；n n控制原发基础疾病或伴随疾病，旨在经过上述控制原发基础疾病或伴随疾病，旨在经过上述措施减少肝内脂肪含量，从而促进脂肪肝消退。措施减少肝内脂肪含量，从而促进脂肪肝消退。n n第二阶梯为保肝药物辅助治疗，主要用于非酒精第二阶梯为保肝药物辅助治疗，主要用于非酒精性脂肪性肝炎（性脂肪性肝炎（nonalcoholic steatohepatitisnonalcoholic steatohepatitis，NASH

9、NASH），以防治肝内炎症、坏死和纤维化，以阻），以防治肝内炎症、坏死和纤维化，以阻止慢性肝病进展。止慢性肝病进展。n n第三阶梯为失代偿期肝硬化和肝功能衰竭及并发第三阶梯为失代偿期肝硬化和肝功能衰竭及并发症的防治，此时肝移植可能是抢救生命唯一有效症的防治，此时肝移植可能是抢救生命唯一有效的选择。的选择。一、去除病因及诱因，治疗原发基础疾病n n从整体出发，加强原发基础疾病及合并症的治疗，以维持理想体重和血糖、血脂水平，而随着原发疾病的控制，脂肪肝常可自发缓解。n n1控制体重：n n肥胖是NAFLD最常见的危险因素，合并重度肥胖的NAFLD患者发展到NASH及肝纤维化的机率分别为25%和10

10、%，而肥胖可加重内毒素对肝脏的损伤，降低胰岛素敏感性而诱发胰岛素抵抗。节制饮食、增加运动和修正不良行为是减肥的基本方法，也是预防和控制NAFLD进展的重要措施。建议每周体重下降不超过1200g（儿童不超过500g），减肥时监测体重和肝功能。n n2脂肪细胞因子的应用：n n包括瘦素、脂联素等，参与调节脂肪代谢、摄食行为及胰岛素敏感性，并参与维持能量的平衡。在动物模型中应用可降低血糖、三酰甘油及游离脂肪酸的水平。无临床应用报道。n n3 3改善胰岛素抵抗：n n胰岛素抵抗时，胰岛素分泌增多而敏感性下降，致脂肪大量分解，游离脂肪酸增加，促使NAFLD的发展；反之NAFLD又可加剧胰岛素抵抗，从而形

11、成恶性循环。故提高胰岛素敏感性理论上可阻止NAFLD的进展。有20例NAFLD患者试用二甲双胍（g/d）4个月后，肝体积缩小、转氨酶降低。但有6例出现血清乳酸升高。噻唑烷二酮类药物可降低血糖，提高胰岛素敏感性、纠正血脂异常。还提高血浆脂联素水平，有待进一步临床验证。n n4 4调整血脂紊乱：调整血脂紊乱：n n202081%81%的的NASHNASH患者同时合并有高脂血症，而并患者同时合并有高脂血症，而并存的血脂紊乱又是存的血脂紊乱又是NAFLDNAFLD进展及发生心脑血管事进展及发生心脑血管事件的重要危险因素。但由于许多降血脂药物可使件的重要危险因素。但由于许多降血脂药物可使血脂更集中于肝脏

12、进行代谢，并进一步损害肝功血脂更集中于肝脏进行代谢，并进一步损害肝功能。目前认为不伴有高脂血症的能。目前认为不伴有高脂血症的NAFLDNAFLD，原则上，原则上不用降血脂药物，伴有高脂血症在综合治疗的基不用降血脂药物，伴有高脂血症在综合治疗的基础上可联用降血脂药物，但需适当减量和监测肝础上可联用降血脂药物，但需适当减量和监测肝功能，必要时加用保肝药物。可根据病情选用苯功能，必要时加用保肝药物。可根据病情选用苯氧乙酸类及氧乙酸类及HMGCOAHMGCOA还原酶抑制剂。还原酶抑制剂。二、阻止慢性肝病进展n n对于合并肝损害的NAFLD患者（主要为NASH）必需在综合治疗基础上加用保肝抗氧化类药物，

13、以阻止慢性肝病进展。n n1减少肝脏脂质沉积：n n熊去氧胆酸（UDCA）通过减少肝脂质含量可能有助于NAFLD的防治。可改善胆流、增加胆汁中脂质的分泌、稳定细胞膜、保护肝细胞功能、抗凋亡及免疫调节。用UDCA（10mg/kg/d）治疗13例NASH患者6个月，结果发现肝酶学指标及肝脂肪化程度较氯贝丁酯对照组明显改善。二、阻止慢性肝病进展n n2抗氧化剂：n n维生素E：为抗氧化剂，可抑制脂质过氧化。对其疗效及安全性，尚需观察。n n还原性谷胱甘肽及前体物质：可抗自由基的攻击、抗脂质过氧化，保护肝细胞膜等。可用于各种原因所致的肝损伤，包括脂肪性肝炎的治疗。必需磷脂是细胞膜的重要组成部分，其含量

14、及其与胆固醇的比例决定了细胞膜的稳定性，且可修复已损伤的肝细胞膜。可用于NAFLD的治疗。n n牛磺酸：可引起单纯性肥胖患儿谷丙降氨酶水平下降，体重控制满意者效果尤为明显。n n水飞蓟素：应用其治疗NASH患者，一年后可使肝功能明显改善，生存率提高，而副反应较少。二、阻止慢性肝病进展n n3防治脂肪性肝炎：n n研究发现50%NASH患者小肠细菌过度生长，血清TNF水平也明显升高。用抗生素、乳酯杆菌及乳果糖有可能改善肠道微环境，促进NASH逆转。三、肝移植治疗终末期肝病n n当NASH发展至晚期肝硬化时，进行原位肝移植是唯一可行的方法。但临床发现NASH患者在移植后又发生肝脂肪化，部分甚至因NASH复发导致移植肝无功能。谢谢！