一例急性肾损伤患者的病例分析培训讲学.ppt

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1、一例急性肾损伤患者的病一例急性肾损伤患者的病例分析例分析急性肾损伤（AKI）n急性肾损伤是指急性肾损伤是指4848小时以内肾损伤达到小时以内肾损伤达到肾脏结构或功能变化，肾功能突然下降血肾脏结构或功能变化，肾功能突然下降血清肌酐绝对值增加大于等于清肌酐绝对值增加大于等于26.4mol/L26.4mol/L或增加大于等于或增加大于等于50%50%或者持续超过或者持续超过6h6h尿量尿量小于小于0.5ml/kgh0.5ml/kghn临床上临床上20%20%的成人的成人AKIAKI是由是由药物药物引起的。引起的。近近1010余年来余年来药物性肾损伤的发生率呈上升药物性肾损伤的发生率呈上升趋势趋势n我

2、国近年来我国近年来药源性疾病药源性疾病的死亡人数已达的死亡人数已达到主要传染病死亡人数的到主要传染病死亡人数的1010倍以上倍以上病例回顾主述主述意意识障碍、浮障碍、浮肿伴尿少伴尿少1010天。天。现病史病史20132013年年11 11月月1010日日1818时患者无患者无诱因出因出现意意识恍惚，躁恍惚，躁动不安、不安、谵妄，妄，周身周身轻度浮度浮肿，尿少，尿少(未未监测尿量尿量)无呕吐，无抽搐，无肢体活无呕吐，无抽搐，无肢体活动障障碍。行碍。行头CTCT检查未未见明明显异常。异常。化化验血肌血肌酐575umol/L575umol/L，尿素，尿素17.9mmol/L17.9mmol/L，总蛋

3、白蛋白63.7g/L63.7g/L，白蛋白，白蛋白29.8g/L29.8g/L。入中国医科大第一医入中国医科大第一医院后患者周身浮院后患者周身浮肿逐逐渐加重，复加重，复查血肌血肌酐升至升至700umol/L700umol/L，并于，并于1414日日行右行右侧颈内静脉置管，并分内静脉置管，并分别于于1515日、日、1818日行日行CRRTCRRT治治疗，治，治疗过程程顺利，利，总超超滤量不量不详。现为行腹膜透析入院。行腹膜透析入院。马某，男，某，男，7070岁病例回顾既往史既往史20132013年年1 1月月诊断断为左肺腺癌伴双左肺腺癌伴双颈部淋巴部淋巴结、骨、骨转移。移。20132013年年1

4、 1月月2222日开始口服日开始口服印度版吉非替尼印度版吉非替尼，2 2月月9 9日于我院日于我院肿瘤科行瘤科行培美曲培美曲赛+卡卡铂方案化方案化疗，共化，共化疗6 6个周期。个周期。6 6月月2525日行日行单药培美曲培美曲赛维持化持化疗2 2周期。周期。8 8月月7 7日行第日行第9 9周期周期单药培美曲培美曲赛方案化方案化疗，化，化疗后后应用用唑来来磷酸磷酸治治疗骨骨转移。随后于中国大学附属第一医院行放射治移。随后于中国大学附属第一医院行放射治疗3030次，次，治治疗过后复后复查肾功能未功能未见明明显异常。因放射治异常。因放射治疗所所导致的神致的神经痛，痛，患者口服患者口服双双氯芬酸芬酸

5、钠胶囊等非甾体胶囊等非甾体类止痛止痛药治治疗(具体用量不具体用量不详)。最后最后诊断断1.1.急性急性肾损伤 2.2.左肺周左肺周围型腺癌型腺癌 双双颈部淋巴部淋巴结转移移 左腋下淋巴左腋下淋巴结转移移 多多发骨骨转移移T3N3M1 T3N3M1 期期 3.3.精神神精神神经异常待异常待查 代代谢性性脑病病 肿瘤瘤脑转移移 血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜肾功能 AKI的临床病因 A KI 的临床病因的临床病因比例比例肾前性肾前性 A KI 5.7%慢性肾病基础上慢性肾病基础上 49.4%肾毒性药物肾毒性药物 6.6%肿瘤相关肿瘤相关8.2%多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭 9.2%败

6、血症综合征败血症综合征 5.1%肾后性肾后性A KI10.4%其他其他5.4%肿瘤相关性AKI病因n肿瘤细胞浸润肾肿瘤细胞浸润肾脏实质导致肾功脏实质导致肾功能损害能损害n肿瘤晚期腹部、腹膜后肿瘤晚期腹部、腹膜后肿瘤转移及大量腹水及肿瘤转移及大量腹水及后腹膜淋巴结肿大导致后腹膜淋巴结肿大导致泌尿系梗阻至肾功能损泌尿系梗阻至肾功能损伤伤n肿瘤晚期全身衰竭，进肿瘤晚期全身衰竭，进食少伴有呕吐腹泻，或食少伴有呕吐腹泻，或伴有消化道出血至有效伴有消化道出血至有效血容量下降，肾灌注不血容量下降，肾灌注不足至肾功能损伤足至肾功能损伤肿瘤相关性肿瘤相关性AKIAKI证据不足证据不足无无无无无无考虑药源性考虑药

7、源性AKIAKI药源性AKI诊断标准（1 1）有明确的）有明确的用用药史。史。（2 2）用）用药后后14d14d内内发生生肾功能减退，达到功能减退，达到AKIAKI的的诊断断标准。准。（3 3）肾脏大小正常或增大。大小正常或增大。药物性AKI的药物一览表肾损伤原因分析2009201020112012印度版吉非替印度版吉非替尼尼培美曲塞培美曲塞+卡铂卡铂方案化疗（方案化疗（6个个周期）周期）培美曲塞培美曲塞维持化维持化疗（疗（2周期）周期）唑唑来磷酸来磷酸治疗骨转治疗骨转移移放射治疗放射治疗30次，因放射次，因放射治疗所导致的神经痛，口治疗所导致的神经痛，口服服双氯芬酸钠双氯芬酸钠胶囊等非甾胶囊

8、等非甾体类止痛药治疗体类止痛药治疗1月月22日日2月月9日日6月月25日日9月月目的 评价吉非替尼(Gefitinib)治疗晚期肺腺癌的疗效及毒副反应.方法 对55例化疗失败或不宜化疗的期肺腺癌患者给予吉非替尼口服250 mg/d,至病情进展或出现不可耐受的不良反应.结果 55例患者中无CR患者,PR 21例(38.2%),SD 15例(27.3%),疾病控制率(DCR=CR+PR+SD)65.5%,PD19例(34.5%).中位肿瘤进展时间(TTP)为7.2月,1年生存率为43.6%.与药物相关的不良反应依次为痤疮样皮疹28例(50.9%),皮肤干燥19例(34.5%),腹泻14例(25.5

9、%),恶心7例(12.7%),肝功能异常(ALT,AST升高)1例(1.8%).结论 吉非替尼治疗晚期肺腺癌有效,毒副反应轻微,患者依从性和耐受性好.肾损伤原因分析2009201020112012印度版吉非替印度版吉非替尼尼培美曲塞培美曲塞+卡铂卡铂方案化疗（方案化疗（6个个周期）周期）培美曲塞培美曲塞维持化维持化疗（疗（2周期）周期）唑唑来磷酸来磷酸治疗骨转治疗骨转移移放射治疗放射治疗30次，因放射次，因放射治疗所导致的神经痛，口治疗所导致的神经痛，口服服双氯芬酸钠双氯芬酸钠胶囊等非甾胶囊等非甾体类止痛药治疗体类止痛药治疗1月月22日日2月月9日日6月月25日日9月月唑来来膦酸副作用：酸副作

10、用：【肾和泌尿系和泌尿系统 】常常见肾功能功能损害，少害，少见急性急性肾功能衰竭功能衰竭、血尿、蛋、血尿、蛋白尿。白尿。肾损伤原因分析2009201020112012印度版吉非替印度版吉非替尼尼培美曲塞培美曲塞+卡铂卡铂方案化疗（方案化疗（6个个周期）周期）培美曲塞培美曲塞维持化维持化疗（疗（2周期）周期）唑唑来磷酸来磷酸治疗骨转治疗骨转移移放射治疗放射治疗30次，因放射次，因放射治疗所导致的神经痛，口治疗所导致的神经痛，口服服双氯芬酸钠双氯芬酸钠胶囊等非甾胶囊等非甾体类止痛药治疗体类止痛药治疗1月月22日日2月月9日日6月月25日日9月月双氯芬酸钠引起急性肾损害？双氯芬酸钠引起急性肾损害？双

11、双氯芬酸芬酸钠引起急引起急性性肾损伤存在存在明确明确证据！据！双氯芬酸钠引起肾损害机理所有所有 NSAIDs NSAIDs 都是都是 环环氧化酶（氧化酶（COXCOX）抑制剂）抑制剂肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降急性肾损害表现急性肾损害表现使前列腺素使前列腺素 (P G)(P G)合成障碍，尤以髓质的合成障碍，尤以髓质的小血管收缩为甚小血管收缩为甚 不可逆性不可逆性抑制环氧抑制环氧化酶活性化酶活性药源性药源性肾损害肾损害肾小血管肾小血管收缩收缩引起肾血引起肾血流量减少流量减少肾缺血性肾缺血性肾乳头坏死肾乳头坏死长期大剂量长期大剂量服用和服用和 NSAIDs NSAIDs，可抑制细胞内酶的活动

12、可抑制细胞内酶的活动 ，对，对肾小管肾小管上皮细胞上皮细胞直接产生毒性作用直接产生毒性作用 。是否符合诊断标准？（1 1）有明确的）有明确的用用药史。史。（2 2）用）用药后后14d14d内内发生生肾功能减退，达到功能减退，达到AKIAKI的的诊断断标准。准。（3 3）肾脏大小正常或增大。大小正常或增大。【药源性源性AKI诊断断标准准】双氯芬酸钠双氯芬酸钠近近3 3个月长期大量服个月长期大量服用双氯芬酸钠，突然用双氯芬酸钠，突然出现血尿，肾功异常。出现血尿，肾功异常。腹部超声示：双肾盂轻腹部超声示：双肾盂轻度积水度积水(右肾盂内见右肾盂内见4.9*1.4cm4.9*1.4cm的液性暗区。的液性

13、暗区。左肾盂内见左肾盂内见4.3*1.4cm4.3*1.4cm的的液性暗区液性暗区)。肾损伤原因总结肿瘤相关肿瘤相关药源性药源性其他因素其他因素患者周身疼痛，在不能使用患者周身疼痛，在不能使用NSAIDsNSAIDs的情况下，如何选择止痛药物？的情况下，如何选择止痛药物？患者入科后治疗急性肾损害急性肾损害nCRRTCRRT（低分子肝素（低分子肝素钙封管）封管）n丹参川芎丹参川芎嗪注射液注射液n肾康栓康栓n碳酸碳酸氢钠片片肺内肿瘤肺内肿瘤其他其他n羧甲司坦片甲司坦片n氨溴索注射液氨溴索注射液n左卡尼汀口服溶左卡尼汀口服溶液液n呋塞米注射液塞米注射液n螺内螺内酯片片n硝苯地平控硝苯地平控释片片为什

14、么优先选择CRRT非腹膜透析CRRTCRRT血流血流动力学更加力学更加稳定，容量控制精确，效果更好。定，容量控制精确，效果更好。病情病情较重且复重且复杂、心血管状、心血管状态不不稳定患者更适合使用定患者更适合使用CRRTCRRTCRRTCRRT已已经在欧洲成在欧洲成为治治疗急性急性肾衰竭的衰竭的标准方案准方案若低血若低血压发生，可生，可输注人血白蛋白。注人血白蛋白。注意血注意血钾浓度，避免度，避免发生低血生低血钾。参考文献n参考文献n何桂琴，马红珍。急性肾损伤常见病因及预后分析。中国中西医结合肾病杂志 2010 年 3 月第 11 卷第 3 期n耿晓贱，章海飞。恶性肿瘤并发急性肾损伤血液净化治

15、疗的临床研究。中华医药科学。2012年11月滴2卷第22期。n李慧敏。急性肾损伤的临床分析。硕士学位论文。n沈生妹。药物致急性肾损伤82例临床分析。中国中西医结合肾病杂志。2013年4月第14卷第4期。n马骏，张文等。药物致急性肾损伤的临床及病理分析。上海医学2009年第32卷第期.n帖晓静,徐志巧,高岭等。培美曲塞单药或联合卡铂治疗晚期非小细胞肺癌的疗效分析医药论坛杂志 2011年 4 月第32卷 第 8 期 n蓝川。非小细胞肺癌放疗临床疗效分析。中 国 医 药 指 南。2011 年 7 月第 9 卷 第 21 期n彭卫珍，陈华，孔令春。双氯芬酸钠致不良反应46例分析.医药导报2012年3月

16、第31卷第3期。n曹高忠,胡卢丰。非甾体类抗炎药联用致急性肾衰竭 1 例。医药导报 2010 年 10 月第 29 卷第 10 期。谢谢大家谢谢大家THANKSTHANKS进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴

17、里叨叨着一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，

18、“你看热的，跑什么？你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅长的时间隧道，袅结束