急性肾损伤教学文案.ppt

《急性肾损伤教学文案.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性肾损伤教学文案.ppt（82页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、急性(jxng)肾损伤(acutekidneyinjury,AKI)第一页，共82页。正常正常(zhngchng)(zhngchng)肾功能肾功能w1 1、泌尿功能：排出体、泌尿功能：排出体内代谢废物。内代谢废物。w2 2、维持内环境恒定功、维持内环境恒定功能：包括水、电解质、能：包括水、电解质、酸碱平衡酸碱平衡(pnghng)(pnghng)的的调节等。调节等。w3 3、内分泌功能：分泌、内分泌功能：分泌肾素、前列腺素、促红肾素、前列腺素、促红细胞生成素、以及维生细胞生成素、以及维生素素D3D3的活化的活化第二页，共82页。w肾单位：200-240万个，只有SNGFR严重下降和/或肾单位数目

2、明显减少时，才会出现整体GFR下降。w注意：无论急慢性，起病多相对隐匿，提高警惕作早期诊断。w肌肉萎缩者：Scrw营养不良或肝病：BUNw肌损伤：ScrUGIB:BUN蛋白分解(fnji)状态（感染、术后、激素、血容量不足、过量蛋白摄入）:BUNGFR=SNGFR第三页，共82页。几个(j)名词w传统：ARF：由各种原因导致GFR迅速下降使机体内环境发生严重失衡(shhn)的综合征。Scr44.2mmol/L/d。w2002年ADQI提出ARF的RIFLE分级诊断标准w2005年提出采用AKI（急性肾损伤）替代ARF第四页，共82页。AKIw急性肾损伤是指不超过3个月的肾脏功能或结构方面的异常

3、。w包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常w诊断标准为:w肾功能在48h内迅速减退,Scr升高绝对值26.4mol/L,或较基础(jch)值升高50%(增至1.5倍);或尿量0.5ml/kg/h超过6h。（不需要基础(jch)肌酐水平，但仍需要48h内至少2次的肌酐值）第五页，共82页。慢性肾脏疾病(jbng)（CKD)的定义1.肾脏损伤（肾脏结构(jigu)或功能异常）3个月，可以有或无GFR下降，可表现为下面任何一条病理学检查异常肾损伤的指标：包括血、尿或影像学检查异常2.GFR60ml/min/1.733个月，有或无肾脏损伤证据对比(dub)第六页，共82页。国际肾脏病和急

4、救医学界趋向将ARF改称(ichn)为AKI的目的：w其基本出发点是将对这一综合征的临床诊断提前w不要等到肾衰竭时才承认它的存在，而要在GFR开始下降、甚至肾脏有损伤（组织学、生物标志物改变(gibin)而GFR尚正常的阶段将之识别、及早干预。第七页，共82页。急性肾衰竭(acute renal failure,ARF)与急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)：急性肾损伤更着眼于未达”肾衰竭”地步时的肾脏伤害，希望能及早诊断(zhndun)并及早治疗现在ARF特指严重到要接受肾脏替代疗法(renal replacement therapy)的急性肾损伤第八页，共82页。C

5、erda et al.Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:881-886.第九页，共82页。急性急性(jxng)肾损伤之分级肾损伤之分级w近年对急性肾损伤之定义(dngy)-RIFLE分级Kellum et al.Curr Opin Crit Care 2002;8:509514.Bellomo et al.Crit Care 2004;8:R204R212.分级分级GFR分级标准分级标准尿量分级标准尿量分级标准Risk风险血中Cre上升大于1.5倍,或GFR下降大于25%0.5ml/kg/hrx6hrInjury损伤血中Cre上升大于2倍,或GFR下降大于50%0.5m

6、l/kg/hrx12hrFailure衰竭血中Cre上升大于3倍,GFR下降大于75%,或血中Cre大于4mg/dl(伴随有0.5mg/dl以上的快速上升)0.3ml/kg/hrx24hr,或超过12小时完全无尿Loss肾功能丧失达4周以上ESRD肾功能丧失达3个月以上第十页，共82页。RIFLE分期标准(2002ADQI）反映(fnyng)预后反映反映(fnyng)预后预后第十一页，共82页。急性肾损伤急性肾损伤(snshng)之分级之分级wRIFLE分级的缺陷：wbaselinecreatinine的资料不易取得w“Loss”与”ESRD”两个分级，应归类于急性肾损伤的后续发展(fzhn)

7、，而非严重程度Mehta et al.Crit Care 2007;11:R31.第十二页，共82页。急性肾损伤急性肾损伤(snshng)之分级之分级w对急性(jxng)肾损伤之最新-acutekidneyinjurynetwork(AKIN)分级不需baseline creatinine的data，只需由48小时内两次检测的结果相比即可任何接受肾脏替代疗法的患者(hunzh),皆归类在第三期Mehta et al.Crit Care 2007;11:R31.分级分级GFR分级标准分级标准尿量分级标准尿量分级标准AKIN1血中Cre比基准值上升大于0.3mg/dl或1.52倍0.5ml/kg/

8、hrx6hrAKIN2血中Cre比基准值上升大于23倍0.5ml/kg/hrx12hrAKIN3血中Cre比基准值上升大于3倍以上,或血中Cre大于4mg/dl并伴随有0.5mg/dl以上的急速上升0.3ml/kg/hrx24hr或超过12小时完全无尿第十三页，共82页。急性肾损伤急性肾损伤(snshng)之病因之病因w肾前性(Pre-renal)-肾脏的血液灌流不足(bz)w全身性灌流血压不足(bz)w心源性休克,脓毒症性休克w整体体液容积不足(bz)w大量失血,脱水状态w有效循环血量不足(bz)w肝硬化,肾病综合症w肾脏本身血流控制失调wACEI/ARB,NSAIDs/COXIIinhib

9、itor第十四页，共82页。急性急性(jxng)肾损伤之病因肾损伤之病因w肾性(Intrinsicrenal)-肾实质本身(bnshn)受到伤害w1.肾小管性：急性肾小管坏死(acutetubularnecrosis,ATN)为肾性AKI最常见的成因w2.肾小球性：急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎也常有碰到w3.间质性：急性间质性肾炎少见，多由过敏反应所引发或伴随着ATN发生w4.肾血管性：肾脏小血管炎如显微镜下多血管炎、韦格内肉芽肿；肾脏微血管病如HUSw第十五页，共82页。急性急性(jxng)肾损伤之病因肾损伤之病因w肾后性(Post-renal)-尿液流动受到阻塞w泌尿道管腔内的机械性阻

10、塞w泌尿道解剖学上或功能上的异常w来自泌尿道外部(wib)器官或组织的压挤第十六页，共82页。急性肾损伤急性肾损伤(snshng)之病因之病因w急性肾小管坏死(ATN)-AKI最大宗的原因w因为肾前性灌流不足的时间太久所引起w因为药物(yow)的伤害所引起w因为毒物或毒素的伤害所引起第十七页，共82页。Acute TubularNecrosis第十八页，共82页。Prerenal 55%60%Intrarenal 35%40%Postrenal 5%Classification第十九页，共82页。急性肾损伤急性肾损伤(snshng)之病因之病因w药物引起(ynq)的急性肾损伤Crowley e

11、t al.Clin Chest Med 2009;30:2943第二十页，共82页。肾血管收缩、肾小球滤过肾血管收缩、肾小球滤过(l u)率降低率降低各种病因（休克等）各种病因（休克等）儿茶酚胺儿茶酚胺肾血管收缩肾血管收缩入球小动脉压力降低入球小动脉压力降低GFRGFR肾血流减少肾血流减少肾毒物作用肾毒物作用mTALmTAL损伤损伤肾小管缺血坏死肾小管缺血坏死近曲小管受损近曲小管受损主动重吸收主动重吸收ClCl-和被动重和被动重吸收吸收NaNa+减少减少重吸收重吸收NaNa+减少减少致密斑原尿致密斑原尿NaNa+交感交感-肾上腺髓质兴奋肾上腺髓质兴奋注：注：mTALmTAL：近曲小管直段和髓袢

12、升支后壁段：近曲小管直段和髓袢升支后壁段第二十一页，共82页。诊断(zhndun)思路w是不是AKIw是哪种AKIw导致(dozh)AKI的原因是什么？第二十二页，共82页。是不是AKI鉴别急、慢性：临床资料：1.夜尿增多-远端肾小管浓缩功能障碍2.是否早期出现(chxin)少尿3.有否贫血影像学：B超实验室检查：指甲肌酐-反映3个月头发肌酐-反映1个月第二十三页，共82页。是哪种AKIw肾前性特点：w1.有明确病因（脱水(tushu)、失血、休克、严重心衰、肝衰竭或NS）w2.尿量减少（不一定达到少尿）w尿钠排泄减少（1.018）w尿渗透压增高（500mmol/L）w3.升高BUNScr（常

13、10:1）w4.URT正常第二十四页，共82页。w长时间肾缺血：肾前性ATN（功能性器质性）w鉴别：w1.图表w2.补液试验(shyn)：1h内静滴5%GS1000ml，观察2hw若尿量增至40ml/h肾前性w无明显增多ATNw3.Lasix试验(shyn)：补液试验(shyn)后尿量无增多，可静注wlasix200mg，2h后结果同上。w4.甘露醇试验(shyn)：摒弃第二十五页，共82页。肾前性及ATN的尿液诊断(zhndun)指标 项目项目(xingm)(xingm)肾前性肾前性 ATN ATN FENa 1 FENa 1 尿钠（尿钠（mmol/Lmmol/L）20 20 尿尿Cr/Cr

14、/血血Cr 40 40 1.018 1.018 500 500 10 10 10 肾衰指数肾衰指数 1 1FENa=尿钠/血钠尿Cr/血Cr 肾衰指数(zhsh)=尿钠尿Cr/血Cr 第二十六页，共82页。是哪种AKIw是否肾后性：w尿路梗阻：肾小囊压增高滤过压减少GFR下降w原因：w器质性（结石、内外肿瘤、血块(xukui)、前列腺增生）w功能性（神经源性膀胱）第二十七页，共82页。是哪种AKIw是哪种肾性AKIw肾小管w肾间质临床表现相似(xins)w肾小球w肾血管第二十八页，共82页。两组鉴别(jinbi)w基础病因：wATN、AIN常有明确病因wATN常在肾缺血（如脱水、失血、休克）或

15、肾中毒（药物、生物毒素、重金属中毒）后发生，AIN也常由药物过敏或感染引起。而肾小球或肾血管性多难找到明确病因。w肾衰竭速度：wATN、AIN常迅速（数小时至数日）发生，而肾小球或肾血管性发生相对较慢w肾小管功能损害：wAIN常出现明显肾小管功能损害，其中肾性糖尿对诊断(zhndun)有意义，其他几种几无肾性糖尿出现。第二十九页，共82页。w尿蛋白排泄量：w肾小球或肾血管性，尿蛋白多，不少以NS为首发表现。而ATN、AIN尿蛋白不多，仅轻中度蛋白尿，绝不出现大量蛋白尿。（NSAID导致的AIN除外）w急性肾炎(jxnshnyn)综合征表现：w肾小球或肾血管性几乎均有典型急性肾炎(jxnshny

16、n)综合征表现；而AIN、ATN并不表现。第三十页，共82页。导致AKI的原因(yunyn)是什么？w认真临床分析，结合(jih)实验室、影像学w必要时肾穿刺病理检查第三十一页，共82页。急性肾损伤之生物急性肾损伤之生物(shngw)标记标记w急性肾损伤(snshng)的传统生物标记：w尿量的变化w肾丝球滤过率(GFR)w尿沉渣检查(Urine sediment)w尿钠排除分率(FENa)w尿素氮排除分率(FEUrea)第三十二页，共82页。急性肾损伤之生物急性肾损伤之生物(shngw)标记标记w肾小管伤害的生物(shngw)标记第三十三页，共82页。急性肾损伤急性肾损伤(snshng)之生物

17、标之生物标记记w急性肾损伤(snshng)的新一代生物标记：wNeurtophil gelatinase-associated lipocalin(NGAL)wKidney injury molecular 1(KIM-1)wInterleukin 18(IL-18)wCystatin C Crowley et al.Clin Chest Med 2009;30:2943第三十四页，共82页。急性急性(jxng)肾损伤之生物标记肾损伤之生物标记w急性肾损伤的新一代生物标记：wNeurtophil gelatinase-associated lipocalin(NGAL)w在受到缺血性伤害的的近

18、端小管细胞中快速的被up-regulatedw最快在两个小时内即可被侦测到，可做为早期(zoq)发现肾损伤的指标Mishra et al.Lancet 2005;365(9466):1231-8第三十五页，共82页。急性肾损伤之生物急性肾损伤之生物(shngw)标记标记w急性肾损伤的新一代生物标记：wKidney injury molecular 1(KIM-1)w是一种穿膜蛋白，在受到伤害后去分化的近端肾小管细胞中会(zhn hu)被过度表现w可早期侦测出开心手术后发生的急性肾损伤，并预测出较差的预后 Liango et al.J Am Soc Nephrol 2007;18:904-12第

19、三十六页，共82页。急性急性(jxng)肾损伤之生物标记肾损伤之生物标记w急性肾损伤的新一代生物标记：wInterleukin 18(IL-18)w是一种发炎性细胞介质，在受到伤害(shnghi)的近端肾小管细胞中会被活化w在血中creatinine浓度上升前24小时即可侦测到急性肾损伤的发生Parikh et al.J Am Soc Nephrol 2005;16(10):3046-52.第三十七页，共82页。急性急性(jxng)肾损伤之生物标记肾损伤之生物标记w急性肾损伤(snshng)的新一代生物标记：wCystatinCw是一种半胱胺酸蛋白酶抑制剂，在所有的有核细胞中都可以被合成并以固

20、定速度分泌，经血液被带到肾脏后由肾丝球过滤出来，最后在近端肾小管被吸收后代谢掉w可用来代替creatinine作为GFR的marker，在12天前就可用GFR的下降来诊断急性肾损伤(snshng)的产生Herget-Rosenthal et al.Kidney Int 2004;66(3):1115-22第三十八页，共82页。急性急性(jxng)肾损伤之处理原则肾损伤之处理原则w首先排除或治疗肾后梗阻性肾衰竭w及早处理梗阻，并注意阻塞疏通后的利尿作用(zuyng)所导致的水份及电解质流失w早期发现并治疗及急性肾小球肾炎w尿液镜检、免疫指标及肾脏切片检查w免疫抑制治疗(类固醇、血浆分离/置换、其

21、它免疫抑制剂及化疗药物)第三十九页，共82页。急性肾损伤之处理急性肾损伤之处理(chl)原则原则w尽量停用可能造成肾损害之药物w具有直接肾毒性者w可能减少(jinsho)肾脏血液灌流者w可能引发过敏反应者w维持全身血压与肾脏灌流的稳定w输液治疗w输血治疗w升压剂及强心剂w最重要的还是找到休克的原因并把它处理好！第四十页，共82页。急性肾损伤之处理急性肾损伤之处理(chl)原则原则w以药物或肾脏替代疗法维持肾损伤后之生理恒定(hngdng)(homeostasis)w其它可能的肾脏保护性治疗wN-acetylcysteinewNatriureticpeptideswDopaminewIntens

22、iveinsulintherapy(glucose80mg/dLwCreatinine3mg/Lw高血钾K6.5mmol/L或快速上升中w利尿剂治疗无效之肺水肿w无法代偿之代谢性酸中毒(pH40Cw尿毒性并发症w脑病/神经病变/肌肉病变/心包膜炎w药物中毒R.Bellomo,JA.Kellum,C.Ronco,Citrical Care Nephrolrogy 2nd ed.2009第四十二页，共82页。急性肾损伤急性肾损伤(snshng)之处理原则之处理原则w肾脏替代疗法(liof)之选择w间歇性血液透析(intermittenthemodialysis,IHD)w连续性肾脏替代治疗(con

23、tinuousrenalreplacementtherapy,CRRT)w常用的有CAVH,CVVH,CVVHDF,SCUF等w混合型疗法(liof)(Hybridtherapy)w持续性低效率血液透析(Sustainedlow-efficiencydialysis,SLED)w持续性低效率每日血液透析滤过治疗(Sustainedlow-efficiencydailydiafiltration,SLEDD-f)第四十三页，共82页。Thanksforyourattention不论急性肾损伤还是慢性肾病(shn bn)变正确的诊断和积极的治疗第四十四页，共82页。连续性血液净化(jnghu)的应

24、用第四十五页，共82页。CRRT=Continuous 连续性连续性,Renal 肾功能肾功能,Replacement 替代替代,Therapy 治疗治疗定义为定义为;任何体外循环血液净化治疗，打算任何体外循环血液净化治疗，打算(d sun)在一段长在一段长时间里替代损害时间里替代损害/减弱了的肾功能，并以每天减弱了的肾功能，并以每天24小时治小时治疗为目标。疗为目标。CRRT介绍(jisho)-定义第四十六页，共82页。体外血液循环体外血液循环(xu y xn hun)的建立的建立体内(t ni)血液循环 vs 体外血液循环静脉血管动脉血管作用部份 毛细血管心脏血泵静脉血管动脉血管作用部份

25、滤器第四十七页，共82页。GamCath-导管(dogun)Outer diameter(OD)in french(Fr.)unit导管外径(wi jn)是以 Fr.为单位 11-12 Fr.Bloodflow 主血管(xugun)血流方向股静脉 颈静脉 锁骨下静脉 第四十八页，共82页。滤器的结构滤器的结构(jigu)(jigu)隔着半透膜的两个隔着半透膜的两个腔腔第四十九页，共82页。血液滤过血液滤过(l u)器的结构器的结构血流透析液流透析液流血流第五十页，共82页。肾脏的排泄(pixi)功能血液过滤器是为了模拟下列肾脏(shnzng)功能：清除过多的水分清除过多的水分调节酸碱平衡调节酸

26、碱平衡清除清除(qngch)代谢废弃物和毒素代谢废弃物和毒素尿素尿素肌酐肌酐调节电解质水平调节电解质水平保留必需的化合物保留必需的化合物白蛋白、血红蛋白白蛋白、血红蛋白Basic 4 The Dialyzer;Gambro Basic Manual 第五十一页，共82页。分子分子/溶质转运溶质转运(zhun yn)(zhun yn)机理机理w扩散/弥散作用(zuyng)Diffusionw对流作用(zuyng)Convectionw吸附作用(zuyng)Adsorption液体转运液体转运(zhun yn)机理机理超滤作用 Ultrafiltration第五十二页，共82页。第五十三页，共82

27、页。超滤作用超滤作用(zuyng)Ultrafiltration(zuyng)Ultrafiltrationw因压力梯度差形成的液体移动因压力梯度差形成的液体移动w作用的压力可以是正压或负压，看作用点是膜的哪一作用的压力可以是正压或负压，看作用点是膜的哪一面面w不能通过不能通过(tnggu)膜的溶质会产生胶体渗透压膜的溶质会产生胶体渗透压第五十四页，共82页。透析器内的脱水情况。白色箭头表示血液区域内的压力(正压)及透析液区域内的压力(负压)。制造出来(chli)的压力梯度，即跨膜压(TMP)，促使血液中的液体进入透析液。这幅图省略了胶体渗透压。超滤脱水(tu shu)跨膜压透析液区域(qy)

28、压力血液区域压力血液区域透析液区域由于透析液区域的压力是负压，跨膜压可以下列方式表示:第五十五页，共82页。SCUFSlow Continuous UltrafiltrationTherapy OptionsPRISMA治疗(zhlio)选项缓慢(hunmn)连续超滤血液(xuy)流入血液回輸 废液第五十六页，共82页。扩散扩散(kusn)/弥散作用弥散作用 Diffusion w溶质移动溶质移动-从较高浓度区域扩散从较高浓度区域扩散(kusn)/移动到较低浓移动到较低浓度区域度区域w透析透析-利用半透膜去选择性地扩散利用半透膜去选择性地扩散(kusn)的的第五十七页，共82页。溶质移动(yd

29、ng)-从较高浓度区域扩散/移动(ydng)到较低浓度区域 扩散扩散(kusn)/弥散作用弥散作用第五十八页，共82页。扩散作用清除(qngch)溶质 血流速(QB)和透析液流速(QD)不断地维持溶质进入和离开透析器这置换过程。这样制做出一个(y)持续的浓度梯度差，可让溶质随着扩散作用有效地进行置换。血流速(li s)透析液流速第五十九页，共82页。当增加血流速或透析液流速时，细小的溶质(低分子量)的扩散置换能力便会增强，但对较大的溶质(较高分子量)来说，提高(tgo)流速却没有太大帮助。大型溶质的置换主要取决于薄膜的特性。扩散溶质清除与分子(fnz)大小增加(zngji)溶质大小 血流速或透

30、析液流速 溶质清除第六十页，共82页。血液血液(xuy)透析透析 Hemodialysis(HD)w透过滤器液腔中流动的透析液，利用弥散作用清除透过滤器液腔中流动的透析液，利用弥散作用清除(qngch)小份子小份子第六十一页，共82页。Urea K Cr H2O PO4MEDIATORS介质(jizh)BLOOD 血血Dialysate透析液透析液血液血液(xuy)透析透析弥散清除弥散清除Haemodialysis-diffusive clearance晶体晶体(jngt)渗透压改变渗透压改变第六十二页，共82页。CVVHDContinuous Veno-Venous Hemodialysis

31、PRISMAS 连续(linx)静脉-静脉血液透析血液(xuy)回输 透析液废液血液(xuy)流入Therapy Options治疗选项第六十三页，共82页。对流对流(duli)作用作用 Convection溶质溶质(rngzh)(rngzh)随水流移动随水流移动,“,“溶剂拖移溶剂拖移”第六十四页，共82页。溶质(rngzh)随水流动,“溶剂拖移”对流作用对流作用(zuyng)清除溶质清除溶质第六十五页，共82页。对流作用清除(qngch)溶质 通过对流作用置换(zhhun)所清除的溶质量取决于超滤出来的容量。超滤容量(rngling)第六十六页，共82页。血液血液(xuy)滤过滤过 Hem

32、ofiltration(HF)利用超滤清除比较大量的液体利用超滤清除比较大量的液体(yt)，结果，对流作用产，结果，对流作用产生并同时清除溶质生并同时清除溶质(以中大份子清除较明显以中大份子清除较明显)第六十七页，共82页。CVVHContinuous Veno-Venous HemofiltrationTherapy Options治疗(zhlio)选项连续静脉-静脉血液(xuy)滤过血液(xuy)流入血液回输 置换液 废液ReplacementReplacement(pre or post dilution(pre or post dilution)AccessAccessReturnRe

33、turnEffluentEffluentPRISMA第六十八页，共82页。ReplacementReplacementAccessAccessReturnReturnEffluentEffluentPRISMA置换置换(zhhun)液输注位置液输注位置滤器前稀释滤器前稀释 pre-dilution pre-dilution减低血液浓度，减少出现凝减低血液浓度，减少出现凝血，延长治疗时间血，延长治疗时间无抗凝血治疗首选无抗凝血治疗首选可用较高的超滤率可用较高的超滤率(增加置换增加置换量量)滤出液化学检测数据不能正滤出液化学检测数据不能正确代表真正血浆确代表真正血浆(xujing)(xujing)

34、里离子成份里离子成份清除效率比后稀治疗低清除效率比后稀治疗低 15%15%左右左右第六十九页，共82页。置换置换(zhhun)液输注位置液输注位置ReplacementReplacementAccessAccessReturnReturnEffluentEffluentPRISMA滤器后稀释滤器后稀释 post-dilution滤器内血液浓缩，增加出滤器内血液浓缩，增加出现凝血，治疗时间短现凝血，治疗时间短只可用较低的超滤率只可用较低的超滤率(置置换量较少换量较少)需要抗凝血需要抗凝血(使用抗凝血使用抗凝血剂如肝素剂如肝素)滤出液化学滤出液化学(huxu)检测检测数据反影真正血浆里离数据反影真

35、正血浆里离子成份子成份清除效率比前稀治疗高清除效率比前稀治疗高15%左右左右第七十页，共82页。连续静静脉连续静静脉(jngmi)血液滤过血液滤过(CVVH)特点特点(tdin)：血流量控制精确而平稳血流量控制精确而平稳溶质清除更多溶质清除更多超滤量多超滤量多,需要置换液需要置换液第七十一页，共82页。血液血液(xuy)透析滤过透析滤过 Hemodiafiltrationw结合了弥散清除(血液透析)和对流清除(血液滤过)w滤器(lq)液腔需要透析液流动，而血液管路需要置换液输注 第七十二页，共82页。血液透析滤过血液透析滤过(l u)(HDF)弥散弥散+对流清对流清 Urea K Cr H2O

36、 PO4MEDIATORSUreaH2OKH2OCr.H2OPO4H2OBLOOD 血血Replace-ment补充补充(bchng)液液Replace-ment补充补充(bchng)液液DialysateDialysate透析液透析液透析液透析液Ultrafiltrate超滤液超滤液-弥散弥散与对流的连合功效与对流的连合功效 combined effects of diffusion and convection-超滤液率超滤液率 透析液率透析液率 Ultrafiltrate flow rate dialysate flow rate-比较复杂的技术比较复杂的技术 Technically m

37、ore complex-需更多资源需更多资源More resource intensive介质第七十三页，共82页。CVVHDFContinuous Veno-Venous HemodiafiltrationPRISMAS 連續靜脈-靜脈血液(xuy)透析 血液(xuy)回輸 透析液廢液血液(xuy)流入置換液 Therapy Options治療選項第七十四页，共82页。连续(linx)动静脉血液透析滤过(CVVHDF)特点：特点：溶质清除多溶质清除多超滤量最大超滤量最大可以可以(ky)清除大分子，中分子和小分子清除大分子，中分子和小分子第七十五页，共82页。CRRTCRRT的优点的优点(yu

38、din)(yudin)w维持稳定的体重和循环血容量，从而避免w发生低血压和心排血量降低w代谢废物的清除量明显增加w水分的清除,特别是在低血压患者中更为有效w维持肾灌注量促进(cjn)肾功能恢复第七十六页，共82页。CRRTCRRT的优点的优点(yudin)(yudin)(续续)w稳定地纠正酸中毒可以保持细胞代谢(dixi)和蛋白转换的生理调节，有利于防止脑水肿w清除炎性介质（IL-1，IL-6，IL-8，TNF-a，PAF等)w营养补充第七十七页，共82页。CRRTCRRT的适应的适应(shyng)(shyng)证证急性肾衰急性肾衰(1)血流动力学不稳定血流动力学不稳定(2)心脏外科术后心脏外

39、科术后(3)心肌梗塞心肌梗塞(xn j n s)(4)败血症败血症(5)需要静脉营养需要静脉营养第七十八页，共82页。CRRTCRRT的适应的适应(shyng)(shyng)证证(续续)急性肾衰伴急性肾衰伴 (1)MODS (2)心血管功能衰竭心血管功能衰竭 (3)严重容量严重容量(rngling)负负荷过度荷过度 (4)脑水肿脑水肿 (5)高分解代谢高分解代谢 (6)严重电解质紊乱和酸碱失严重电解质紊乱和酸碱失衡衡第七十九页，共82页。CRRTCRRT的适应的适应(shyng)(shyng)证证(续续)w非肾衰病人非肾衰病人w (1)(1)系统性炎症反应综合征系统性炎症反应综合征(SIRS)

40、(SIRS)w (2)(2)多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征(MODS)(MODS)w (3)ARDS (3)ARDSw (4)(4)挤压挤压(j y)(j y)综合症综合症w (5)(5)心肺旁路心肺旁路w (6)(6)乳酸酸中毒乳酸酸中毒第八十页，共82页。CRRTCRRT的适应的适应(shyng)(shyng)证证(续续)w非肾衰病人非肾衰病人w (7)(7)急性急性(jxng)(jxng)坏死性胰腺炎坏死性胰腺炎 w (8)(8)慢性心衰慢性心衰w (9)(9)暴发性肝功能衰竭暴发性肝功能衰竭w (10)(10)药物或毒物中毒药物或毒物中毒w (11)(11)高热高热 w (12)(12)严重电解质平衡紊乱严重电解质平衡紊乱 第八十一页，共82页。CRRTCRRT的适应的适应(shyng)(shyng)证证(续续)w其他适应(shyng)证w（1）婴幼儿ARFw（2）移植肾功能恢复延迟w（3）慢性液体潴留：肝硬化腹水，肾病性水肿w第八十二页，共82页。