脊髓灰质炎诊疗防治方案.ppt

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1、脊髓灰质炎诊疗防治方案脊髓灰质炎诊疗防治方案概述n n脊髓灰质炎（poliomyelitis）是由脊髓灰质病毒引起的急性传染病，通过粪便和咽部分泌物传播。感染后绝大多数为隐形传染。部分病人可出现发热、上呼吸道感染、肢体疼痛、头痛或无菌性脑膜炎，少数出现肢体瘫痪。严重者可因呼吸麻痹而死亡。本病多发生于小儿，故又称为“小儿麻痹症”。一临床表现一临床表现n n潜伏期为535天，一般为912天。n n根据临床表现，可分为无症状型、顿挫型、无瘫痪型及瘫痪型。（一）无症状性（即隐性感染）最为常见，占全部感染者的90%95%。感染后不显现症状，但血清中可检出特异性抗体，从咽喉部和粪便种可分离出病毒。（二）顿

2、挫型 n n约占全部感染者的约占全部感染者的4%8%4%8%。表现为发热、疲乏、。表现为发热、疲乏、头痛、嗜睡、咽痛、恶心、呕吐、便秘等，无中头痛、嗜睡、咽痛、恶心、呕吐、便秘等，无中枢神经系统受累的症状。本型临床表现缺乏特异枢神经系统受累的症状。本型临床表现缺乏特异性，可有下列三种临床表现：性，可有下列三种临床表现：n n1.1.上呼吸道感染症状：有不同程度的发热，可有上呼吸道感染症状：有不同程度的发热，可有感冒症状，咽部不适，咽部淋巴组织充血、水肿。感冒症状，咽部不适，咽部淋巴组织充血、水肿。n n2.2.消化道症状：有表现为恶心、呕吐、腹泻或便消化道症状：有表现为恶心、呕吐、腹泻或便秘，

3、腹部不适，可有中度发热。秘，腹部不适，可有中度发热。n n3.3.流感样症状：有发热及类似流感的症状。上述流感样症状：有发热及类似流感的症状。上述症状持续约症状持续约1313天，即行恢复。天，即行恢复。（三）无瘫痪型n n临床上具有前驱期症状、脑膜刺激征和脑脊液改临床上具有前驱期症状、脑膜刺激征和脑脊液改变。前驱期症状与顿挫型临床表现相似，数天后变。前驱期症状与顿挫型临床表现相似，数天后出现脑膜刺激征。患者可呈现头痛、颈痛、背痛、出现脑膜刺激征。患者可呈现头痛、颈痛、背痛、呕吐、颈部和背部强直，克氏（呕吐、颈部和背部强直，克氏（KernigKernig）和布氏）和布氏（BrudzinskiBr

4、udzinski）征阳性。三脚架征（患者在床上）征阳性。三脚架征（患者在床上起坐时两臂向后伸直支撑身体）和起坐时两臂向后伸直支撑身体）和HoyneHoyne征（患征（患者在仰卧位时，将其肩部抬高可见头向后倾）亦者在仰卧位时，将其肩部抬高可见头向后倾）亦可呈阳性，但无神经和肌肉的改变。可呈阳性，但无神经和肌肉的改变。n n脑脊液符合无菌性脑膜炎的改变。患者一般在脑脊液符合无菌性脑膜炎的改变。患者一般在335 5天内退热，但脑膜刺激征可持续天内退热，但脑膜刺激征可持续2 2周。周。（四）瘫痪型n n约占全部感染病例的约占全部感染病例的1%2%1%2%。患者具有无瘫痪。患者具有无瘫痪型的临床表现，且

5、病损累及脊髓前角灰质、脑或型的临床表现，且病损累及脊髓前角灰质、脑或脑神经。按病变部分可分为脊髓型、脑干型和脑脑神经。按病变部分可分为脊髓型、脑干型和脑炎型三型，以脊髓型最为常见。本型分为以下炎型三型，以脊髓型最为常见。本型分为以下5 5期期：1.前驱期:n n本期临床症状与顿挫型相似，在儿童中以上呼吸道感染表本期临床症状与顿挫型相似，在儿童中以上呼吸道感染表现为主，在成人则为全身肌肉、骨骼酸痛及皮肤感觉过敏。现为主，在成人则为全身肌肉、骨骼酸痛及皮肤感觉过敏。经经1212天发热期，在经天发热期，在经4747天无热期，然后再度发热，天无热期，然后再度发热，进入瘫痪前期。双相热型主要见于儿童中的

6、进入瘫痪前期。双相热型主要见于儿童中的10%30%10%30%病例。大多数病例小儿麻痹症，包括成年病例皆缺乏前驱病例。大多数病例小儿麻痹症，包括成年病例皆缺乏前驱期而进入瘫痪前期。期而进入瘫痪前期。2.瘫痪前期：n n本期表现为发热、头痛、呕吐和肌肉疼痛、痉挛。体温常不很高，头本期表现为发热、头痛、呕吐和肌肉疼痛、痉挛。体温常不很高，头痛波及颈部和背部，并可放射到两大腿。由于肌肉疼痛使运动受限制，痛波及颈部和背部，并可放射到两大腿。由于肌肉疼痛使运动受限制，加之肌肉痉挛，造成瘫痪错觉。偶有皮肤感觉异常、过敏。检查三角加之肌肉痉挛，造成瘫痪错觉。偶有皮肤感觉异常、过敏。检查三角架征和架征和Hoy

7、neHoyne征以及征以及LasegueLasegue征（膝关节伸直时，屈曲髋关节引起疼征（膝关节伸直时，屈曲髋关节引起疼痛）亦常阳性。约半数患者颈部强直和克氏征阳性。患者可有短暂的痛）亦常阳性。约半数患者颈部强直和克氏征阳性。患者可有短暂的意识丧失和嗜睡。可有腹痛、便秘、鼓肠和尿潴留。本期持续意识丧失和嗜睡。可有腹痛、便秘、鼓肠和尿潴留。本期持续3434天，天，偶可短至或长至偶可短至或长至1414天。极少数病例无本期表现而直接进入瘫痪期天。极少数病例无本期表现而直接进入瘫痪期 3.瘫痪期：n n多在发热和肌痛处于高峰时，突然发生瘫痪，或从轻瘫开始，逐渐加重，与此同时脑膜刺激征逐渐消退。瘫痪呈

8、不多在发热和肌痛处于高峰时，突然发生瘫痪，或从轻瘫开始，逐渐加重，与此同时脑膜刺激征逐渐消退。瘫痪呈不对称性，可累及任何一组肌群。因病毒侵犯的部位不同，临床上瘫痪可分为以下类型对称性，可累及任何一组肌群。因病毒侵犯的部位不同，临床上瘫痪可分为以下类型:n n（1 1）脊髓型：本型最多见，脊髓的颈、胸、腰椎均可受侵犯，前角运动神经受损引起肌肉瘫痪，瘫痪多不对称，）脊髓型：本型最多见，脊髓的颈、胸、腰椎均可受侵犯，前角运动神经受损引起肌肉瘫痪，瘫痪多不对称，常见的为四肢瘫痪，尤以下肢瘫痪多见，多数为单肢瘫痪，其次为双肢，三肢及四肢同时瘫痪者少见。特点为下运常见的为四肢瘫痪，尤以下肢瘫痪多见，多数为

9、单肢瘫痪，其次为双肢，三肢及四肢同时瘫痪者少见。特点为下运动神经元性瘫痪，呈驰缓性，肌张力减退，腱反射减弱或消失。患者有肌肉疼痛及感觉过敏，但检查感觉并不消失。动神经元性瘫痪，呈驰缓性，肌张力减退，腱反射减弱或消失。患者有肌肉疼痛及感觉过敏，但检查感觉并不消失。任何肌肉及肌群均可发生瘫痪，颈背肌瘫痪时患者不能抬头、起坐及其翻身，呼吸肌（膈肌及肋间肌）瘫痪时，可任何肌肉及肌群均可发生瘫痪，颈背肌瘫痪时患者不能抬头、起坐及其翻身，呼吸肌（膈肌及肋间肌）瘫痪时，可出现呼吸运动障碍、呼吸浅促、咳嗽无力、发音障碍及胸廓扩张受限小儿麻痹症症状，严重者可缺氧甚至呼吸衰竭。出现呼吸运动障碍、呼吸浅促、咳嗽无力

10、、发音障碍及胸廓扩张受限小儿麻痹症症状，严重者可缺氧甚至呼吸衰竭。膀胱肌瘫痪时，发生尿潴留或尿失禁，肠肌和腹肌瘫痪时小儿麻痹症，可出现顽固性便秘，腹肌瘫痪时可见腹壁局膀胱肌瘫痪时，发生尿潴留或尿失禁，肠肌和腹肌瘫痪时小儿麻痹症，可出现顽固性便秘，腹肌瘫痪时可见腹壁局部突出和腹壁反射消失。在瘫痪的第部突出和腹壁反射消失。在瘫痪的第5656天，随着体温的逐渐消退，瘫痪即停止发展，但约天，随着体温的逐渐消退，瘫痪即停止发展，但约10%10%的病例，退热后的病例，退热后瘫痪仍继续进展约瘫痪仍继续进展约1 1周。周。n n（2 2）脑干型：病变主要在延髓及脑桥。主要表现为：）脑干型：病变主要在延髓及脑桥

11、。主要表现为：n n1 1）脑神经瘫痪：第）脑神经瘫痪：第1010和第和第7 7对脑神经损害常见，但其他脑神经如第对脑神经损害常见，但其他脑神经如第9 9、1111、1212、3 3、4 4、6 6、对等也可受累。脑神、对等也可受累。脑神经瘫痪多为单侧性，第经瘫痪多为单侧性，第1010对脑神经瘫痪时出现鼻音，流质饮食由比鼻反流，口咽分泌物和饮食积聚咽部，呼吸困难、对脑神经瘫痪时出现鼻音，流质饮食由比鼻反流，口咽分泌物和饮食积聚咽部，呼吸困难、发音困难等。第发音困难等。第7 7对脑神经受损时出现面瘫。第对脑神经受损时出现面瘫。第9 9对脑神经瘫痪时吞咽困难、进食呛咳。第对脑神经瘫痪时吞咽困难、进

12、食呛咳。第1111对脑神经瘫痪时，除吞对脑神经瘫痪时，除吞咽困难外吗，尚有抬肩无力、肩下垂、头向前后倾倒等表现。第咽困难外吗，尚有抬肩无力、肩下垂、头向前后倾倒等表现。第1212对脑神经被侵时，亦可发生吞咽困难，此外，尚对脑神经被侵时，亦可发生吞咽困难，此外，尚有舌外伸偏向患侧，以及咀嚼、发音等障碍。第有舌外伸偏向患侧，以及咀嚼、发音等障碍。第3 3和和6 6对脑神经受累时，可引起眼肌瘫痪、眼睑下垂等。对脑神经受累时，可引起眼肌瘫痪、眼睑下垂等。n n2 2）呼吸中枢损害：当延髓腹外侧网状组织受损时吗，可出现中枢性呼吸障碍，如呼吸浅弱而不规则、双吸气、呼）呼吸中枢损害：当延髓腹外侧网状组织受损

13、时吗，可出现中枢性呼吸障碍，如呼吸浅弱而不规则、双吸气、呼吸间歇加长、呼吸变慢、呼吸暂停等。严重者出现呼吸衰竭。吸间歇加长、呼吸变慢、呼吸暂停等。严重者出现呼吸衰竭。n n3 3）血管运动中枢损害：当延髓内侧网状组织受损时，可出现脉细弱不规则、心率失常、血压下降、四肢厥冷、发）血管运动中枢损害：当延髓内侧网状组织受损时，可出现脉细弱不规则、心率失常、血压下降、四肢厥冷、发绀等循环衰竭表现。绀等循环衰竭表现。n n（3 3）混合型：兼有脊髓型和脑干型瘫痪的表现，可出现肢体瘫痪、脑神经瘫痪、呼吸中枢损害、血管运动中枢损）混合型：兼有脊髓型和脑干型瘫痪的表现，可出现肢体瘫痪、脑神经瘫痪、呼吸中枢损害

14、、血管运动中枢损害等各种不同组合的临床症状。害等各种不同组合的临床症状。n n（4 4）脑炎型：患者可单纯表现为脑炎，也可与脑干型或脊髓型同时存在。弥漫性脑炎表现为意识障碍、过高热、）脑炎型：患者可单纯表现为脑炎，也可与脑干型或脊髓型同时存在。弥漫性脑炎表现为意识障碍、过高热、瞻望、震颤、惊厥、昏迷、强直性瘫痪等。局灶性脑炎表现为大脑定位症状，恢复期可出现阅读不能症、阵挛或癫瞻望、震颤、惊厥、昏迷、强直性瘫痪等。局灶性脑炎表现为大脑定位症状，恢复期可出现阅读不能症、阵挛或癫痫样大发作等。痫样大发作等。4.恢复期 n n急性期后12周瘫痪肢体逐渐恢复，肌力也逐步加强。恢复从肢体远端开始，如下肢常

15、以趾为起点，继达胫部和股部。腱反射随自主运动的恢复而渐趋正常。病肢在头36个月内恢复较快，此后则进步减慢。轻症者13个月即明显恢复，重症者常需618个月甚或更久的时间才能恢复。5后遗症期 n n某些肌群由于神经损伤过甚而致功能难以恢复，出现持久性瘫痪和肌肉挛缩，并可导致肢体和躯干畸形，如脊柱前突或侧突、马蹄足内翻或外翻等。骨骼发育也受阻碍，小儿的生长和发育可受严重影响。（五）并发症n n 多见于脑干型患者，可发生吸入性肺炎及肺不张。尿潴留患者易发生泌尿系感染。长期卧床者可因骨质脱钙而发生高钙血症及泌尿系结石。此外，尚可见心肌炎、高血压、消化道应激性溃疡穿孔与出血等并发症。二二 诊断要点诊断要点

16、（一）流行病学史n n 当地有脊髓灰质炎流行；多见于小儿；是否服过脊髓灰质炎疫苗史可作为本病临床诊断的参考。（二）临床表现n n发热、多汗、烦躁、肌肉疼痛及肢体感觉过敏者，应考虑本病的诊断小儿麻痹后遗症，如出现分布不对称的肢体弛缓性麻痹，则本病的临床诊断可成立。确诊则须做病毒分离或血清特异性抗体检测。对无症状性、顿挫性急无瘫痪性患者，则需依据流行病学史。实验室病毒分离或血清特异性抗体检测可以确诊（三）实验室检查n n1.1.血常规多正常，急性期血沉可增快。血常规多正常，急性期血沉可增快。n n2.2.脑脊液检测前驱期脑脊液一般正常，瘫痪前期即可有异常改变：压脑脊液检测前驱期脑脊液一般正常，瘫痪

17、前期即可有异常改变：压力增高，白细胞轻度增多，以后一淋巴细胞为主。蛋白轻度增加，细力增高，白细胞轻度增多，以后一淋巴细胞为主。蛋白轻度增加，细胞数于瘫痪后胞数于瘫痪后3 3周时多恢复正常，蛋白量则在周时多恢复正常，蛋白量则在410410周后才恢复正常，周后才恢复正常，呈现蛋白质呈现蛋白质细胞分离现象，糖和氯化物基本正常，培养无菌生长。细胞分离现象，糖和氯化物基本正常，培养无菌生长。n n3.3.病毒分离在病程第病毒分离在病程第1 1周内，可从咽部、血液及粪便中分离出病毒，周内，可从咽部、血液及粪便中分离出病毒，瘫痪前期可从脑脊液中分离。可将标本接种到猴肾、人胚肾或瘫痪前期可从脑脊液中分离。可将

18、标本接种到猴肾、人胚肾或HeLaHeLa细胞中，组织培养可获得病毒，再用特异性抗血清做中和试验鉴定其细胞中，组织培养可获得病毒，再用特异性抗血清做中和试验鉴定其型别。型别。n n4.4.血清免疫学检查中和试验可可检测血清中特异性抗体，恢复期比急血清免疫学检查中和试验可可检测血清中特异性抗体，恢复期比急性期抗体效价性期抗体效价4 4倍以上增高有诊断意义。补体结合试验亦可采用，但倍以上增高有诊断意义。补体结合试验亦可采用，但特异性较低。用特异性较低。用ELSAELSA法检测血和脑脊液中特异性法检测血和脑脊液中特异性IgMIgM抗体，阳性率抗体，阳性率高，第高，第1212周即可出现阳性，周即可出现阳

19、性，4 4周内阳性率为周内阳性率为93.5%93.5%，可作早期及现，可作早期及现症病人的诊断。症病人的诊断。RTPCRRTPCR检查病毒检查病毒RNARNA可快速诊断，且特异性及敏感可快速诊断，且特异性及敏感性高。性高。（四）鉴别诊断n n瘫痪前期应与其他病毒性脑炎、结核性脑膜炎等鉴别。瘫痪期应与急性多发性神经根炎（吉兰巴雷综合征）、其他肠道病毒如柯萨奇病毒、埃可病毒引起的瘫痪、家族性周期性麻痹等病鉴别。脑炎型脊髓灰质炎应与其他病毒性脑炎（流行性乙型脑炎、其他病毒引起的脑炎、散发性病毒性脑炎）等鉴别。三三 预防和监测预防和监测n n1.1.主动免疫主动免疫 口服脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸，基础

20、免疫自出生后两个口服脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸，基础免疫自出生后两个月龄婴儿开始，连服月龄婴儿开始，连服3 3次，每次间隔一个月，次，每次间隔一个月，4 4岁时加强免疫接种。还岁时加强免疫接种。还可根据需要对可根据需要对5 5岁以下儿童实施基础免疫外的强化补充满意接种。服岁以下儿童实施基础免疫外的强化补充满意接种。服糖丸后糖丸后2 2小时内不能喝过热开水或饮料，也不给喂奶，以免影响效果。小时内不能喝过热开水或饮料，也不给喂奶，以免影响效果。极少数小儿用后可发生疫苗相关性麻痹性脊髓灰质炎。极少数小儿用后可发生疫苗相关性麻痹性脊髓灰质炎。n n2.2.被动免疫被动免疫 未服用以免而与患者有密切接触的

21、未服用以免而与患者有密切接触的5 5岁以下小儿或有先天岁以下小儿或有先天性免疫缺陷的儿童应早注射丙种球蛋白（性免疫缺陷的儿童应早注射丙种球蛋白（kg/kg/次）次）,每日每日1 1次次,连用连用2 2日日,可防止发病或减轻症状可防止发病或减轻症状.n n3.3.监测监测 为进一步落实为进一步落实2003201020032010年全国保持无脊髓灰质炎状态年全国保持无脊髓灰质炎状态行动计划，应做好对急性弛缓性麻痹（行动计划，应做好对急性弛缓性麻痹（AFPAFP）病例的主动监测。）病例的主动监测。发现急性弛缓性麻痹的患者或疑似患者，要再发现急性弛缓性麻痹的患者或疑似患者，要再2424小时内向当地疾病

22、控小时内向当地疾病控制中心进行报告，并及时隔离患者，自发病之日起至少隔离制中心进行报告，并及时隔离患者，自发病之日起至少隔离4040天，患天，患者衣物用具应住煮沸或日光下暴晒者衣物用具应住煮沸或日光下暴晒2 2小时消毒。对有密切接触史的易小时消毒。对有密切接触史的易感者要进行医学观察感者要进行医学观察2020天。所有天。所有AFPAFP病例均应按标准采集双份大便标病例均应按标准采集双份大便标本用于病毒分离，并尽可能进行血清检测。本用于病毒分离，并尽可能进行血清检测。四四 治疗原则及方案治疗原则及方案（一）前驱期与瘫痪前期治疗n n目前尚无特效抗病毒治疗，以对症处理为主。消化道隔离，卧床休息，尽

23、量避免肌肉注射、手术等刺激及损伤，以减少瘫痪的发生。发热较高、病情进展迅速者，可短期应用肾上腺皮质激素治疗，如泼尼松或地塞米松等。烦躁不安、发热、肌肉剧烈疼痛者，可用镇静、解热及止痛药，以缓解症状。（二）瘫痪期治疗n n应将瘫痪肢体置于功能位置，避免刺激及受压。可应用维生素应将瘫痪肢体置于功能位置，避免刺激及受压。可应用维生素C C及能及能量合剂，有助于肌肉功能的恢复。此外还可应用一些促进神经细胞传量合剂，有助于肌肉功能的恢复。此外还可应用一些促进神经细胞传导功能的药物，如：导功能的药物，如：n n1.1.地巴唑地巴唑 成人成人10mg/10mg/次次,儿童为每次儿童为每次0.10.2mg/k

24、g,0.10.2mg/kg,每日每日1 1次次,疗程疗程1010天天.n n2.2.新斯的明新斯的明 成人成人:0.51mg/:0.51mg/次次,儿童次儿童次,每日皮下或肌肉注射每日皮下或肌肉注射1 1次次,疗程疗程710710天。天。n n3.3.加兰他敏加兰他敏 成人：成人：2.55mg2.55mg，儿童为，儿童为0.020.04mg/kg,0.020.04mg/kg,每日肌肉每日肌肉注射注射1 1次次,从小剂量开始从小剂量开始,逐渐加大逐渐加大,2030,2030天位一疗程。维生素天位一疗程。维生素B1B1、B12B12等可促进神经细胞的代谢，可适当选用。对脑干型麻痹患者，应等可促进神经细胞的代谢，可适当选用。对脑干型麻痹患者，应注意清除咽喉部分泌物，保持呼吸道通畅，必要时可做气管切开。呼注意清除咽喉部分泌物，保持呼吸道通畅，必要时可做气管切开。呼吸肌麻痹或有中枢性呼吸衰竭者小儿麻痹症症状，应使用人工呼吸机。吸肌麻痹或有中枢性呼吸衰竭者小儿麻痹症症状，应使用人工呼吸机。继发细菌感染时，采用有效抗菌药物。继发细菌感染时，采用有效抗菌药物。（三）恢复期治疗n n体温恢复正常、瘫痪停止进展后，即采用按摩、推拿、针灸及理疗等，以促进瘫痪肌肉的恢复。如因严重后遗症造成畸形，可采用矫形手术治疗。