蛛网膜下腔出血及脑出血护理.ppt

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1、脑出血及蛛网膜下腔出血脑出血及蛛网膜下腔出血病人的护理病人的护理内儿科教研室内儿科教研室 刘文慧刘文慧二二、病因病因病因病因高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）；高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）；先天性动脉瘤；先天性动脉瘤；颅内动颅内动-静脉畸形；静脉畸形；脑动脉炎及血液病。脑动脉炎及血液病。三三、发病机制和病理变化发病机制和病理变化发病机制发病机制高血压高血压脑内脑内A硬化硬化微血管瘤微血管瘤破裂破裂 出血出血高血压高血压血管痉挛血管痉挛 坏死、破裂坏死、破裂BP 缺血缺氧缺血缺氧三三、发病机制和病理变化发病机制和病理变化病理变化病理变化7070脑出血发生于基底节区脑出血发生于基底节区的壳核及内

2、囊区。的壳核及内囊区。出血出血血肿血肿颅内容积颅内容积 脑疝脑疝脑干脑干死亡。死亡。脑组织水肿脑组织水肿颅内压颅内压压迫压迫四四、临床表现临床表现临床特点临床特点多见于多见于50岁岁以上有高血压病史者；以上有高血压病史者；体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状；体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状；起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。四四、临床表现临床表现基底节区（内囊）出血基底节区（内囊）出血壳核出血量壳

3、核出血量 30ml或丘脑数毫升出血或丘脑数毫升出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲 轻型轻型双眼球不能向病灶对侧同向凝视双眼球不能向病灶对侧同向凝视失语失语 系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致四四、临床表现临床表现基底节区（内囊）出血基底节区（内囊）出血壳核出血达壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血或丘脑较大量出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲 重型重型高热、昏迷、瞳孔改变高热、昏迷、瞳孔改变呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致丘脑膝状动脉和穿通动脉破

4、裂所致 四四、临床表现临床表现脑桥出血脑桥出血脑干出血最常见部位。脑干出血最常见部位。立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。呼吸衰竭、四肢瘫痪。多于多于48小时内死亡。小时内死亡。四四、临床表现临床表现小脑出血小脑出血轻者轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。重者重者发病时或发病后发病时或发病后1224小时内出现颅小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而内压迅速

5、增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干之故）。死亡（血肿压迫脑干之故）。四四、临床表现临床表现脑室出血脑室出血轻者轻者头痛、呕吐、脑膜刺激头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。征，多无意识障碍及局灶症状。重者重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡。瘫痪而迅速死亡。四四、临床表现临床表现脑叶出血脑叶出血顶叶出血最常见。顶叶出血最常见。头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出血破入珠网膜下腔）。血破入珠网膜下腔）。偏瘫、偏

6、身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。五五、辅助检查辅助检查w血常规血常规WBC增高。增高。w尿常规尿常规蛋白尿及尿糖阳性。蛋白尿及尿糖阳性。w血生化血生化血尿素氮、血糖、血脂血尿素氮、血糖、血脂增高等。增高等。五五、辅助检查辅助检查头颅头颅CTCT或或MRIMRI（首选检查项目）（首选检查项目）病后立即出现高密度影像。病后立即出现高密度影像。五五、辅助检查辅助检查脑脊液（非常规检查）脑脊液（非常规检查）外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高。外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高。应严格掌握适应

7、症（可诱发脑疝）。应严格掌握适应症（可诱发脑疝）。脑血管造影脑血管造影动脉瘤、血管畸形征像。动脉瘤、血管畸形征像。六六、诊断要点诊断要点50岁岁以上高血压患者以上高血压患者体力活动或情绪激动时突然发病体力活动或情绪激动时突然发病迅速出现局灶定位症状和全脑症状迅速出现局灶定位症状和全脑症状头颅头颅CT或或MRI呈现高密度影像呈现高密度影像七七、治疗要点治疗要点治疗原则治疗原则防止再出血；控制脑水肿；降低颅内压；防止再出血；控制脑水肿；降低颅内压；维持机体功能；防止并发症。维持机体功能；防止并发症。七七、治疗要点治疗要点控制血压控制血压随颅内压下降血压亦降低。随颅内压下降血压亦降低。血压高于血压高

8、于220/120mmHg时行降压处理。时行降压处理。常用硫酸镁、速尿等（作用缓和）。常用硫酸镁、速尿等（作用缓和）。应将血压控制于较平时略高水平应将血压控制于较平时略高水平急性期急性期血压血压骤然下降提示病情危重骤然下降提示病情危重七七、治疗要点治疗要点控制脑水肿控制脑水肿20甘露醇、速尿、甘露醇、速尿、10复方甘油、地塞复方甘油、地塞米松、米松、10白蛋白。白蛋白。注意甘露醇的致肾衰作用和激素的的致注意甘露醇的致肾衰作用和激素的的致应激性溃疡作用。应激性溃疡作用。七七、治疗要点治疗要点应用止血和凝血药物应用止血和凝血药物对高血压性脑出血无效，凝血障碍性疾病对高血压性脑出血无效，凝血障碍性疾病

9、所致必须应用。所致必须应用。6氨基己酸、安络血等。氨基己酸、安络血等。H2RA、冰盐水内加去甲肾上腺素等。、冰盐水内加去甲肾上腺素等。手术治疗手术治疗开颅血肿清除术；开颅血肿清除术；脑室引流术脑室引流术 等等。八八、护理评估护理评估病史病史高危因素、诱因、局灶和全脑症状、高危因素、诱因、局灶和全脑症状、CT所见。所见。身体评估身体评估肢体肌力、肌张力、血压、瞳孔、神志。肢体肌力、肌张力、血压、瞳孔、神志。辅助检查辅助检查头颅头颅CT或或MRI。九九、常用护理诊断常用护理诊断意识障碍意识障碍与脑出血有关。与脑出血有关。潜在并发症潜在并发症脑疝。脑疝。潜在并发症潜在并发症消化道出血。消化道出血。十

10、十、护理目标护理目标意识障碍意识障碍未进一步加重且神志渐恢复正常。未进一步加重且神志渐恢复正常。潜在并发症潜在并发症住院期间未发生脑疝或消化道出血或出现住院期间未发生脑疝或消化道出血或出现时被及时发现并得到有效处理。时被及时发现并得到有效处理。十一十一、护理措施护理措施意识障碍意识障碍密切观察病情变化；急性期绝对卧床休密切观察病情变化；急性期绝对卧床休息并减少各种刺激；饮食护理；生活护息并减少各种刺激；饮食护理；生活护理；吸氧、保持呼吸道通畅；遵医嘱用理；吸氧、保持呼吸道通畅；遵医嘱用药并加强护理。药并加强护理。十一十一、护理措施护理措施潜在并发症脑疝潜在并发症脑疝密切观察病情；迅速建立静脉通

11、道并遵医密切观察病情；迅速建立静脉通道并遵医嘱应用降颅压药物；控制液体入量和速度；嘱应用降颅压药物；控制液体入量和速度；加强安全护理以防窒息。加强安全护理以防窒息。潜在并发症消化道出血潜在并发症消化道出血密切观察病情；避免诱因；快速建立静脉密切观察病情；避免诱因；快速建立静脉通道并予补充血容量和纠正酸中毒。通道并予补充血容量和纠正酸中毒。十二十二、护理评价护理评价病人意识障碍无加重且神志渐清晰病人意识障碍无加重且神志渐清晰未发生脑疝和消化道出血或发生时被及未发生脑疝和消化道出血或发生时被及时发现并得到有效处理时发现并得到有效处理十三十三、其他护理诊断其他护理诊断生活自理缺陷生活自理缺陷与肢体瘫

12、痪有关。与肢体瘫痪有关。有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险与意识障碍和肢体瘫痪致长期卧床有关。与意识障碍和肢体瘫痪致长期卧床有关。有废用综合征的危险有废用综合征的危险与意识和运动障碍及长期卧床有关。与意识和运动障碍及长期卧床有关。十四十四、保健指导保健指导病人及及家属积极配合治疗的重要性病人及及家属积极配合治疗的重要性情绪对疾病的影响情绪对疾病的影响饮食习惯和个人嗜好对疾病的影响饮食习惯和个人嗜好对疾病的影响遵医嘱用药的意义遵医嘱用药的意义定期复诊和及时就诊的指征定期复诊和及时就诊的指征蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血一、概一、概 念念珠网膜下腔出血珠网膜下腔出血 （subarachno

13、id hemorrhage，SAH）各种病因导致脑底部或脑各种病因导致脑底部或脑及脊髓表面血管及脊髓表面血管自发性破裂，血液直接流入珠网膜下腔。自发性破裂，血液直接流入珠网膜下腔。又称原发性又称原发性SAH。脑出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液脑出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液流入蛛网膜下腔称继发性流入蛛网膜下腔称继发性SAH。二二、病因和发病机制病因和发病机制病因病因先天性动脉瘤（最常见）、脑血管畸形、高先天性动脉瘤（最常见）、脑血管畸形、高血压动脉硬化性动脉瘤、脑底异常血管网病血压动脉硬化性动脉瘤、脑底异常血管网病（moyamoya病）、感染性脑动脉炎、颅内肿病）、感染性脑动脉炎、颅内肿瘤、

14、结缔组织疾病、血液病瘤、结缔组织疾病、血液病。二二、病因和发病机制病因和发病机制发病机制发病机制动脉瘤和动静脉畸形动脉瘤和动静脉畸形管壁薄弱管壁薄弱 血管破裂蛛网膜下腔血管破裂蛛网膜下腔血液血液血压骤升和饮酒血压骤升和饮酒三、病三、病 理理颅内容物增加致颅内压增高颅内容物增加致颅内压增高 血液刺激脑膜致剧烈头痛和脑膜刺激征血液刺激脑膜致剧烈头痛和脑膜刺激征血液刺激丘脑下部和脑干致高血压和心血液刺激丘脑下部和脑干致高血压和心律紊乱律紊乱 血细胞分解释放血细胞分解释放5-羟色胺及内皮素和缓羟色胺及内皮素和缓激肽等致脑动脉痉挛甚至脑梗死激肽等致脑动脉痉挛甚至脑梗死四四、临床表现临床表现临床特点临床特

15、点可见于可见于各年龄组；各年龄组；多有明显诱因而无前驱症状；多有明显诱因而无前驱症状；剧烈头痛及呕吐和脑膜刺激征阳性；剧烈头痛及呕吐和脑膜刺激征阳性；眼底玻璃体膜下片状出血和血性眼底玻璃体膜下片状出血和血性CSF；发病后发病后23天低到高热。天低到高热。四四、临床表现临床表现并发症再出血并发症再出血蛛网膜下腔出的血致命性并发症。蛛网膜下腔出的血致命性并发症。出血破裂口修复尚未完好而诱因存在；出血破裂口修复尚未完好而诱因存在；多见于起病多见于起病4W内且尤以第内且尤以第2W最多；最多；症状和体征又复出现或加重；症状和体征又复出现或加重；CT和和CSF检查提示新的出血。检查提示新的出血。四四、临床

16、表现临床表现并发症脑血管痉挛并发症脑血管痉挛死亡和伤残的重要原因死亡和伤残的重要原因。系血凝块对血管的直接刺激。系血凝块对血管的直接刺激。早发性（出血后，历时数十分至数小时早发性（出血后，历时数十分至数小时 ）；）；迟发性（出血后迟发性（出血后415天，可继发脑梗死）；天，可继发脑梗死）；意识障碍和局灶神经体征如偏瘫等。意识障碍和局灶神经体征如偏瘫等。五、实验室及其他检查五、实验室及其他检查头颅头颅CTCT（首选）（首选）蛛网膜下腔出现高密度影像。蛛网膜下腔出现高密度影像。脑脊液脑脊液（非首选和必检项目非首选和必检项目）CSF呈血性。呈血性。脑血管造影脑血管造影确定动脉瘤和血管畸形位置。确定动

17、脉瘤和血管畸形位置。六、诊断要点六、诊断要点三方面资料三方面资料突发剧烈头痛伴恶心、呕吐、脑膜刺激征阳突发剧烈头痛伴恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性、伴或不伴意识障碍；性、伴或不伴意识障碍；无局灶性神经缺损体征；无局灶性神经缺损体征；CSF呈均匀血性、压力增高；呈均匀血性、压力增高；眼底检查见玻璃体膜下出血；眼底检查见玻璃体膜下出血；CT示珠网膜下腔高密度影像。示珠网膜下腔高密度影像。七、治疗要点七、治疗要点一般治疗一般治疗绝对卧床绝对卧床46W；避免一切可致血压及颅内压增高的诱因（用避免一切可致血压及颅内压增高的诱因（用力排便、咳嗽、情绪激动等）；力排便、咳嗽、情绪激动等）；烦躁不安者给予镇静剂；

18、烦躁不安者给予镇静剂；心电监护；心电监护；保持呼吸道通畅、降温、维持水电解质平衡、保持呼吸道通畅、降温、维持水电解质平衡、防止褥疮等。防止褥疮等。七、治疗要点七、治疗要点脱水降颅压脱水降颅压20甘露醇、速尿、白蛋白、复方甘油等。甘露醇、速尿、白蛋白、复方甘油等。防止再出血（止血）防止再出血（止血）6氨基乙酸（氨基乙酸（EACA）、立止血、止血敏、）、立止血、止血敏、止血防酸（止血防酸（PAMBA）、）、vitK3等。等。防治脑血管痉挛防治脑血管痉挛Ca+桔抗剂：尼莫地平、尼群地平等。桔抗剂：尼莫地平、尼群地平等。七、治疗要点七、治疗要点其他疗法其他疗法腰穿放出脑脊液腰穿放出脑脊液10-20ml

19、次，可降低颅内次，可降低颅内压，减轻头痛。压，减轻头痛。有诱发脑疝、颅内感染、再出血的危险性。有诱发脑疝、颅内感染、再出血的危险性。手术治疗手术治疗去除病因、及时止血、预防再出血及血管痉去除病因、及时止血、预防再出血及血管痉挛、防止复发。挛、防止复发。在发病后在发病后2472小时进行。小时进行。八、护理评估八、护理评估病史病史发病时间、相关诱因、症状体征和心理反应。发病时间、相关诱因、症状体征和心理反应。身体评估身体评估意识状态、定位体征和脑膜刺激征。意识状态、定位体征和脑膜刺激征。实验室及辅助检查实验室及辅助检查头颅头颅CT及及CSF变化。变化。九、常用护理诊断九、常用护理诊断疼痛疼痛与出血

20、致颅内压增高有关。与出血致颅内压增高有关。生活自理缺陷生活自理缺陷与需绝对卧床有关。与需绝对卧床有关。知识缺乏知识缺乏缺乏与疾病相关的知识。缺乏与疾病相关的知识。潜在并发症潜在并发症再出血、再出血、脑梗死、脑梗死、脑疝。脑疝。十、护理目标十、护理目标疼痛减轻疼痛减轻生活需要得到满足生活需要得到满足未发生未发生再出血等潜在并发症再出血等潜在并发症获得疾病的相关知识并积极配合护理获得疾病的相关知识并积极配合护理 十一、护理措施十一、护理措施头痛头痛向病人解释头痛的原因；告知病人及家属绝向病人解释头痛的原因；告知病人及家属绝对卧床休息和严格限制探视的重要性；告知对卧床休息和严格限制探视的重要性；告知

21、病人情绪与疾病的关系并教会病人放松情绪病人情绪与疾病的关系并教会病人放松情绪的方法；遵医嘱用药并加强护理。的方法；遵医嘱用药并加强护理。生活自理缺陷生活自理缺陷加强生活护理；动员社会支持系统参与护理。加强生活护理；动员社会支持系统参与护理。十一、护理措施十一、护理措施知识缺乏知识缺乏告知病人和家属与疾病相关的治疗、护理和告知病人和家属与疾病相关的治疗、护理和预防保健知识。预防保健知识。潜在并发症潜在并发症再出血、脑梗死、脑疝。再出血、脑梗死、脑疝。密切观察病情；及时发现出现的异常并告知密切观察病情；及时发现出现的异常并告知医生；准备和抢救和器材和药品。医生；准备和抢救和器材和药品。十二、护理评

22、价十二、护理评价病人舒适感增加病人舒适感增加病人生活需要得到满足病人生活需要得到满足病人住院期间未发生各种并发症病人住院期间未发生各种并发症病人和家属获得疾病的相关知识病人和家属获得疾病的相关知识病人和家属积极主动配合治疗和护理病人和家属积极主动配合治疗和护理 十三、其他护理诊断十三、其他护理诊断焦虑焦虑与所患疾病有关。与所患疾病有关。恐惧恐惧与需进行的检查和治疗有关。与需进行的检查和治疗有关。潜在并发症潜在并发症意识障碍。意识障碍。十四、保健指导十四、保健指导告知病人日常生活中应注意保持情绪稳定告知病人日常生活中应注意保持情绪稳定告知女性告知女性病人病人1-2年内避免妊娠及分娩年内避免妊娠及分娩告知病人及早进行脑告知病人及早进行脑血管造影和手术治疗血管造影和手术治疗的必要性的必要性告知病人饮食与疾病的关系告知病人饮食与疾病的关系告知病人保持大便通畅的重要性告知病人保持大便通畅的重要性告知病人应避免剧烈运动告知病人应避免剧烈运动