如何做好护理业务查房和疑难病例讨论教学提纲.ppt
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1、如何做好护理业务查房如何做好护理业务查房 和疑难病例和疑难病例(bngl)(bngl)讨论讨论顺昌县医院(yyun)2018.09 第一页,共83页。0102没有接受系统的培训03培训(pixn)的目的检查(jinch)中发现格式上或内容上有瑕疵科室(ksh)低年资护士多第二页,共83页。Lorem ipsum0101目目的的Lorem ipsum0202分分类类Lorem ipsum0303方方法法Lorem ipsum0404记记录格录格式式(一)护理(hl)查房第三页,共83页。01及时解决病人的护理问题02进行护理、管理等工作的检查03对护理人员进行临床教学一、护理查房一、护理查房(c
2、hfn)目的目的第四页,共83页。一、管理查房二、业务(yw)查房:三、教学查房:1、临床病例教学 2、教学管理查房二、护理二、护理(hl)(hl)查房分类查房分类第五页,共83页。1.病例的选择 每月一次的护理业务查房一般要求选择疑难、危重或典型的病例或特殊(tsh)个案及开展的新业务、新技术等。查房前2-3天通知科室人员预习病史及相关资料,并查阅有关疾病的国内外先进护理经验。2.主持人与查房负责人 主持人可以由护士长或责任组长等主持,查房负责人为负责本次查房内容的护士,一般由该专科能力较强的责任护士负责。三、护理业务三、护理业务(yw)(yw)查房的方法查房的方法第六页,共83页。kang
3、huayiyuanchenguochun73 3、查查房房(ch fn)(ch fn)形式形式护护理部理部业务查业务查房房(ch fn)(ch fn)由由护护理部安排理部安排组织组织各科各科护护士士长长及及骨干参加骨干参加,。科室科室业务查业务查房房(ch fn)(ch fn)由科室由科室护护士士长组织长组织本科全体本科全体护护理理人人员员参加。参加。护理护理(hl)(hl)业务查房的方法业务查房的方法第七页,共83页。kanghuayiyuanchenguochun84.4.查查房房时间时间护护理部理部业务查业务查房每季度房每季度1 1次。次。查查房房时间时间30-4030-40分分钟钟,其
4、中,其中查查房房负责负责人人汇报汇报病情病情时间为时间为5-5-8 8分分钟钟。查查房房时间时间尽量安排在下午或者尽量安排在下午或者(huzh)(huzh)晚晚上。上。5.5.查查房的重心:是病人,而非房的重心:是病人,而非责责任任护护士,也不是疾士,也不是疾病本身。病本身。护理护理(hl)(hl)业务查房业务查房第八页,共83页。kanghuayiyuanchenguochun9 查房查房(ch fn)(ch fn)程序:程序:护理查房记录单护理查房记录单1.物品准备物品准备2.语言素质语言素质3.主持人说明查房目的主持人说明查房目的查房负责人报告病情查房负责人报告病情4.护理查体护理查体5
5、.讨论问题讨论问题6.查房指导查房指导7.总结总结8.记录记录护理记录单护理记录单第九页,共83页。kanghuayiyuanchenguochun10查房查房(ch fn)(ch fn)程序:程序:1.1.物品物品(wpn)(wpn)准备准备一般物品一般物品(wpn)(wpn):查房车、听诊器、血压计、手:查房车、听诊器、血压计、手电筒、压舌板、病历。电筒、压舌板、病历。专科用品:根据各专科特点准备。专科用品:根据各专科特点准备。第十页,共83页。kanghuayiyuanchenguochun11查房查房(ch fn)(ch fn)程序程序2.2.仪表行为、语言素质仪表行为、语言素质 着装
6、整齐、着装整齐、站位规范站位规范(gufn)(gufn)表述清晰、运用医学术语表述清晰、运用医学术语 第十一页,共83页。kanghuayiyuanchenguochun12查房查房(ch fn)(ch fn)程序程序3.13.1主持人主持人说说明明查查房目房目3.23.2查查房房负责负责人人报报告病告病历历患者一般情况患者一般情况简简要病史、症状体征、既往要病史、症状体征、既往(j wn)(j wn)史、史、过过敏史。敏史。辅辅助助检查检查的的结结果(阳性)果(阳性)治治疗疗、正在、正在应应用的用的药药物。物。当日的病情。当日的病情。病人病人现现存存护护理理诊诊断、断、护护理理计计划、划、护
7、护理措施以及尚需理措施以及尚需解决的解决的护护理理问题问题。特殊的特殊的护护理技理技术术或操作技或操作技术术。第十二页,共83页。kanghuayiyuanchenguochun13查房查房(ch fn)(ch fn)程序程序查房负责人报告(bogo)病历 结合本病例对疾病概述、病因病理、临床表现进行回顾性的复习。第十三页,共83页。kanghuayiyuanchenguochun14查房查房(ch fn)(ch fn)程序程序 4 4、护护理体理体检检(视视、触、扣、听):、触、扣、听):全体人全体人员员共同到病房,由共同到病房,由查查房房负责负责人体人体检检基本基本查查体:生命体征、神志、
8、瞳孔、眼、耳、鼻、体:生命体征、神志、瞳孔、眼、耳、鼻、口腔、气管、心、肺、腹、四肢口腔、气管、心、肺、腹、四肢(szh)(szh)活活动动、皮、皮肤、各种管道等。肤、各种管道等。专专科科查查体(墨菲氏征、体(墨菲氏征、格拉斯哥格拉斯哥评评分分)第十四页,共83页。kanghuayiyuanchenguochun15查房查房(ch fn)(ch fn)程序程序查房负责人护士护士主持人主持人责任护士责任护士查查房房车车进修护士进修护士实习护士实习护士护士护士 患者(hunzh)病床旁查房站位病床旁查房站位(zhnwi)规范:规范:第十五页,共83页。kanghuayiyuanchenguochu
9、n16查房查房(ch fn)(ch fn)程序程序5.5.讨论讨论a.a.参加查房的人员可针对查房内容对参加查房的人员可针对查房内容对护理问题和措施护理问题和措施(cush)(cush)提问,或提问,或提出自己的见解提出自己的见解b.b.疾病相关知识疾病相关知识c.c.疑难或不妥的护理问题及护理措施疑难或不妥的护理问题及护理措施(cush)(cush)d.d.提出本专科国内、外护理进展情况提出本专科国内、外护理进展情况第十六页,共83页。kanghuayiyuanchenguochun17查房查房(ch fn)(ch fn)程序程序6.6.查房指导:查房指导:提出的护理提出的护理(hl)(hl
10、)问题、护理问题、护理(hl)(hl)措措施是否完善、准确、恰当。施是否完善、准确、恰当。协助解决护理协助解决护理(hl)(hl)疑难问题。疑难问题。对该疾病的先进护理对该疾病的先进护理(hl)(hl)方法及前方法及前瞻性指导。瞻性指导。第十七页,共83页。kanghuayiyuanchenguochun18查房查房(ch fn)(ch fn)程序程序7.7.总结总结 最后由主持人结合本专业特点,最后由主持人结合本专业特点,护理新进展作出相应的总结、评价护理新进展作出相应的总结、评价(pngji)(pngji)并予以护理指导。并予以护理指导。第十八页,共83页。8.记录 实施各项护理措施后,应
11、及时准确地进行记录,比较常用的是采用PIO的格式(g shi)记录,其中P代表护理问题、I代表护理措施、O代表护理结果。查房查房(ch fn)(ch fn)程序程序第十九页,共83页。kanghuayiyuanchenguochun20护理业务护理业务(yw)(yw)查房查房建立护理业务查房质量评分标准:建立护理业务查房质量评分标准:从病例的选择、护士的着装、精神面从病例的选择、护士的着装、精神面貌、站姿、责任护士汇报貌、站姿、责任护士汇报(hubo)(hubo)病情、病情、查体、健康宣教、康复指导、护患沟通、查体、健康宣教、康复指导、护患沟通、基础护理、专科护理、心理护理、讨论基础护理、专科
12、护理、心理护理、讨论内容与患者病情是否相符、相关医学护内容与患者病情是否相符、相关医学护理理论知识及扩展、护理记录、护士长理理论知识及扩展、护理记录、护士长总结、查房程序、主持技巧、总体效果总结、查房程序、主持技巧、总体效果等方面进行。等方面进行。第二十页,共83页。检查中发现很多护士对护理(hl)诊断一知半解,加强对护理(hl)诊断的学习,提高护理(hl)诊断准确性,是推行优质护理(hl)的基础。护理护理(hl)(hl)诊断诊断第二十一页,共83页。护理(hl)诊断的定义来自北美护理(hl)诊断协会。1990年第9次护理(hl)诊断分类会议给护理(hl)诊断下的定义是:护理(hl)诊断(nu
13、rsing diagnosis)是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判断,是护士为达到预期结果选择护理(hl)措施的基础,这些结果是应由护士负责的。护理护理(hl)(hl)诊断诊断第二十二页,共83页。1、诊断(zhndun)名称2、定义3、诊断(zhndun)依据4、相关因素或危险因素护理护理(hl)(hl)诊断的组成部分诊断的组成部分第二十三页,共83页。1、名称 是针对护理对象健康问题或生命过程中反应的概括性的描述。(1)现存的:健康资料显示目前存在的健康问题,如“清理呼吸道无效”。(2)潜在的:健康资料显示有危害护理对象的因素(yn s)存在,不采
14、取护理措施将会发生的问题。陈述形式为:“有危险”,如“有皮肤完整性受损的危险”护理诊断护理诊断(zhndun)(zhndun)的组成部分的组成部分第二十四页,共83页。(3)可能的:有可疑的因素存在,但缺乏有力的资料支持,或有关原因不明。陈述(chnsh)形式为:“有可能”。(4)健康的:是对个体、家庭或社区护理对象具有向更高健康水平发展潜能的描述。陈述(chnsh)方式为:执行有效”,如“母乳喂养有效。”护理护理(hl)(hl)诊断诊断第二十五页,共83页。2、定义:是对护理诊断名称的一种(y zhn)清晰、正确的描述和解释,并以此与其他护理诊断相鉴别。一个护理诊断的成立必须符合其定义特征。
15、如“体温过高”定义为“个体体温高于正常范围的状态。”护理护理(hl)(hl)诊断的组成部分诊断的组成部分第二十六页,共83页。3、诊断依据是做出护理诊断的临床判断标准,通常是相关的症状、体征、危险因素及有关病史。诊断依据分为主要依据和次要依据。1、主要依据:做出特定诊断必须具备的症状、体征及有关病史,是护理诊断成立的必要条件(tiojin)。2、次要依据:做出特定诊断可能存在的症状、体征及有关病史,对护理诊断的形成起支持作用,是护理诊断成立的辅助条件(tiojin)。如“体温过高”中主要依据是体温高于正常;次要依据是皮肤潮红、呼吸增快等。护理护理(hl)(hl)诊断的组成部分诊断的组成部分第二
16、十七页,共83页。4、相关因素:是导致护理对象出现健康问题的直接危险因素。同一(tngy)护理诊断的相关因素可涉及多个方面,因人而异。如“皮肤完整性受损”的相关因素可以是长期卧床、也可以是营养不良或大小便失禁;“睡眠型态紊乱”的相关因素可以是长期卧床、也可以是焦虑、住院后环境改变。护理护理(hl)(hl)诊断的组成部分诊断的组成部分第二十八页,共83页。护理诊断的陈述包括三个结构要素,P(护理诊断的名称即健康问题)、S(症状和体征)、E(相关因素(yn s))(一)三部分陈述:即PSE公式:多用于现存的护理诊断。目前临床常将PSE方式简化为PE方式陈述。护理诊断护理诊断(zhndun)(zhn
17、dun)的陈述的陈述第二十九页,共83页。三部分陈述(chnsh)即PSE公式:多用于现存的护理诊断体温过高:病人体温高达39以上 与细菌感染有关 P S E护理护理(hl)(hl)诊断的陈述诊断的陈述第三十页,共83页。(二)二部分陈述:即PE公式,没有症状和体征多用于潜在的护理诊断。(1、如皮肤完整性受损的可能:与长期卧床有关。2、有受伤的危险(wixin)与视力障碍有关)(三)一部分陈述:只有P,用于健康的护理诊断例如:母乳喂养有效;寻求健康行为。护理护理(hl)(hl)诊断的陈述诊断的陈述第三十一页,共83页。面对护理对象的多个护理诊断,护士应根据病情,按先急后缓、先重后轻的原则排列顺
18、序。将护理诊断分为首优、中优和次优三类,从而有重点地工作。1、首优问题又称威胁生命的问题 是直接(zhji)威胁病人生命,需要立即解决的问题。如:“清理呼吸道无效”,在紧急状态下,可以同时存在几个首优问题。护理诊断排列护理诊断排列(pili)(pili)顺序顺序第三十二页,共83页。2 2、中、中优问题优问题又称威又称威胁胁健康的健康的问题问题 指指虽虽不直接威不直接威胁胁病人生命,但也能病人生命,但也能够导够导致身体不健康致身体不健康或情或情绪变绪变化的化的问题问题。如活。如活动动无耐力、身体移无耐力、身体移动动(ydng)(ydng)障碍、皮肤完整性受障碍、皮肤完整性受损损等。等。3 3、
19、次、次优问题优问题 指人指人们们在在应对发应对发展和生活展和生活变变化化时时所遇到的所遇到的问题问题。这这些些问题问题并非不重要,而是指在并非不重要,而是指在护护理安排中可以放在后面考理安排中可以放在后面考虑虑。如。如营营养失养失调调:高于机体需要量。:高于机体需要量。护理诊断排列护理诊断排列(pili)(pili)顺序顺序第三十三页,共83页。值得注意的是,排列的护理诊断顺序在护理过程中不是固定不变的,随着病情的变化(binhu)和治疗护理的进展,威胁生命的问题得以解决,中优或次优问题可以上升为首优问题,护理诊断排列护理诊断排列(pili)(pili)顺序顺序第三十四页,共83页。1.一个护
20、理诊断只针对一个健康问题。2.护理诊断须采用规范的名称。3.护理诊断必须是根据所收集到的资料得出(d ch)的,不同的病人患有同样的病,不一定具有相同的护理诊断,要看病人的资料情况,要有足够的证据做出诊断。书写护理书写护理(hl)(hl)诊断注意事项诊断注意事项第三十五页,共83页。4.护理诊断的原因部分必须明确,以便为护理活动提供方向。例如:感知的改变 耳聋:与用药有关(原因不明);应该是与链霉素或具体某种药物有关。护理诊断要避免价值判定。如社交(shjio)障碍:与退休和丧偶有关(对)。社交(shjio)障碍:与道德欠佳和人缘不好有关(错)书写书写(shxi)(shxi)护理诊断注意事项护
21、理诊断注意事项第三十六页,共83页。5.护理诊断陈述的健康问题必须是护理措施能够解决的或缓解的,而不是与医疗范畴有关的问题。6.相关因素是制定护理措施的依据,因此必须准确,陈述使用“与有关”。若无法确定相关因素时可写“与未知因素有关”。7.确立(qul)知识缺乏的诊断,可陈述“知识缺乏:缺乏方面的知识”。书写护理书写护理(hl)(hl)诊断注意事项诊断注意事项第三十七页,共83页。8.护理诊断应该为护理措施提供方向,所以对原因或有关因素的陈述必须详细、具体、容易理解。如“睡眠型态紊乱,与住院有关”,此诊断没有为护理措施提供方向,若按如下陈述就比较好,“睡眠型态紊乱,与住院破坏家庭起居(qj)习
22、惯有关”,它为护理提供了一定的信息。书写书写(shxi)(shxi)护理诊断注意事项护理诊断注意事项第三十八页,共83页。9.书写护理诊断时要避免使用易引起(ynq)法律纠纷的词语。由于对护理工作中存在的潜在法律问题不了解,因此在陈述相关因素时会出现可能引起(ynq)医疗纠纷的内容,“皮肤完整性受损:与体位不当有关”、“有褥疮并发症的危险:与翻身不及时有关”等。书写书写(shxi)(shxi)护理诊断注意事项护理诊断注意事项第三十九页,共83页。10.防止护理诊断不准确 护理诊断与医疗诊断相混淆。如电解质紊乱:与大量呕吐有关。这一诊断是医疗诊断。而营养失调(低于机体需要量):与大量呕吐引起的电
23、解质紊乱有关,才是比较恰当的护理诊断。护理诊断没有针对疾病的主要问题。如给咯血(k xi)病人确定护理诊断时,没把“有窒息的危险”作为主要护理诊断。书写护理书写护理(hl)(hl)诊断注意事项诊断注意事项第四十页,共83页。合作性问题合作性问题潜在并发症(潜在并发症(PCPC)医生和护士医生和护士(h shi)(h shi)共同合作才能解决的问题共同合作才能解决的问题属于合作性问题。陈述方法为:属于合作性问题。陈述方法为:“潜在并症:出血潜在并症:出血”。护理护理(hl)(hl)诊断诊断第四十一页,共83页。总之,护理诊断(zhndun)反映了病人在生理、心理、社会因素各方面的状况,提示了病人
24、应得到的护理,这与医疗诊断(zhndun)既有根本性区别又有密切的联系。护理护理(hl)(hl)诊断诊断第四十二页,共83页。到目前护理诊断共有155个,我国常用的护理诊断有20个:一.知识缺乏定义:个体缺乏与某种特定内容有关的认知方面的知识诊断依据:(1)主诉缺乏有关知识和技能(jnng),并寻求信息;(2)表现出对目前健康状态有不正确的认识和感受;(3)没有正确地执行医生的医嘱、医护人员的要求和指导;(4)不能正确地对待各项检查、化验结果等。常见护理常见护理(hl)(hl)诊断诊断第四十三页,共83页。相关因素:相关因素:(1)(1)对医疗护理方面的新理论、新知识、对医疗护理方面的新理论、
25、新知识、新技能、新方法缺少接触、缺乏信息;新技能、新方法缺少接触、缺乏信息;(2)(2)知识水知识水平限制无法平限制无法(wf)(wf)理解和接受知识;理解和接受知识;(3)(3)学习积极学习积极性差,对获取信息缺乏兴趣;性差,对获取信息缺乏兴趣;(4)(4)不熟悉获取信息不熟悉获取信息的途径,无法的途径,无法(wf)(wf)取得信息;取得信息;(5)(5)文化和语言障文化和语言障碍,影响信息的获取碍,影响信息的获取 。常见护理常见护理(hl)(hl)诊断诊断第四十四页,共83页。二二.疼痛疼痛定义:个体处于严重的痛苦不安和不舒适的状态定义:个体处于严重的痛苦不安和不舒适的状态诊断依据:诊断依
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