经小脑扁桃体延髓间隙入路.ppt

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1、经小脑扁桃体延髓间隙入路经小脑扁桃体延髓间隙入路 处理第四脑室病变处理第四脑室病变王本瀚王本瀚 张月高张月高 汪汪 靖靖 张长远张长远 郭效东郭效东 唐斌唐斌 郝文明郝文明（第第153153医院神经外科医院神经外科 河南郑州河南郑州 450042 450042）结论结论 不切开小脑蚓部，经小脑扁桃体延髓间隙入路也能 提供良好的术野。目的目的探讨第四脑室的手术入路。结结果果 第四脑室肿瘤29例，肿瘤全切25例，大部分切除4例.术 后 无 新 的 小 脑 损 伤 症 状，本 组第 四 脑 室 底 部 桥 脑 出 血5例，血 肿 量515ml,血肿全部清除。无死亡。方法方法 分开小脑扁桃体延髓间隙和

2、（或）切除蚓锥及小 脑扁桃体显露第四脑室，继而切除第四脑室病变。我们从1998年7月2003年3月采用经小脑扁桃体延髓间隙入路处理第四脑室病变，其中第四脑室肿瘤29例，桥脑出血5例，效果良好。现报告如下。临床资料临床资料1.1 一般资料 29例第四脑室肿瘤中，男16例，女13例。年龄760岁，平均岁。病程140月。主要表现为头痛、呕吐（20例），共济运动障碍及四肢力弱（15例），头晕、耳鸣（6例），眼球水平震颤（5例），面瘫（2例），饮水呛咳（1例）。病理类型：起源于第四脑室底部星形细胞瘤4例；第四脑室侧壁肿瘤16例，其中室管膜瘤10例，脉络丛乳头状瘤6例；脑室内肿瘤9例，其中蛛网膜囊肿5例，

3、胆脂瘤4例。桥脑出血5例中，男4例，女1例。年龄4360岁，平均46岁。主要表现为意识障碍，瞳孔缩小，呼吸浅快。血肿量5 1 5 m l。1.2 辅助检查 肿瘤组均行头颅CT及MIR检查。CT示第四脑室高密度或稍高密度影16例，混杂密度影4例，低密度影9例。MRI示长或稍长T1、长T2信号23例，短T1、长T2信号4例，混杂T1、T2信号2例。显示脑干受压16例，中脑导水管阻塞6例，小脑扁桃体下疝8例。肿瘤直径36cm,位于第四脑室中部15例，中部偏上5例，中部偏下9例。出血组均行头颅CT检查，示高密度影改变，出血量515ml，血 肿 位 于 桥 脑 内3例，突 破 桥 脑 进 入 第 四 脑

4、 室2 例。手术方法手术方法全麻，俯卧位，头架固定。枕下后正中切口，长约812 cm，枕部正中骨窗，大小约34 cm56 cm，切口长度及骨窗大小依病变的位置、大小、性质而定，开放枕大孔。以下操作在显微镜下进行。用脑膜刀或三角尖刀放出小脑延髓池脑脊液，使硬脑膜塌陷。个别因小脑扁桃体下疝阻塞小脑延髓池，脑脊液不易放出，用神经剥离子轻轻抬起小脑扁桃体，即有大量脑脊液流出。处理好枕窦和环窦，Y型剪开硬脑膜暴露小脑延髓池，池内有小梁分隔及小梁连 接 延 髓，锐 性 切 开，较 粗 的 小 梁 切 断 前 应 先 电 凝，因常有小血管穿行。小脑扁桃体的下方和内侧凭借蛛网膜组织与延髓和蚓锥附着，有纤维小梁

5、分隔。沿小脑扁桃体与延髓间隙仔细分离，蛛网膜小梁锐性分开。小脑下后动脉位于小脑延髓池内，与小脑扁桃体间隙也有蛛网膜连接，发出许多小支供应延髓，不可强行牵拉。将其蛛网膜松解，可满足显露需要。部分小脑下后动脉位于正中孔侧方，注意保护。对于第四脑室下部肿瘤和桥脑出血，分开小脑扁桃体延髓间隙，抬起小脑扁桃体扩大中孔后，即可获得满意的显露。对于第四脑室上部或巨大肿瘤，切开扁桃体与延髓间连接的薄片样白质组织，并切除蚓锥扩大显露。对直径4cm以上的侧壁肿瘤，切除病变侧扁桃体进一步显露。肿瘤显露后，依据不同的病变特点，采用相应的切除技巧处理病变。第四脑室底部创面用止血纱布压迫止血，生理盐水反复冲洗，硬脑膜严密

6、缝合，如果张力较大可用筋膜减张缝合。硬膜外酌情放置引流管，依层缝合肌肉、头皮关颅。结结 果果第四脑室肿瘤29例，全切25例，大部分切除4例。起源于第四脑室底部的1例星形细胞瘤，术后呼吸56次/分，经呼吸机辅助呼吸24小时，呼吸恢复正常。1例侧壁室管膜瘤术后意识障碍，可能与延髓供血支损伤有关，经抗水肿治疗，3天后清醒。并发无菌性脑炎3例，经应用抗生素、激素及反复腰穿或腰大池置管引流治愈。术后头痛、头晕、呕吐症状均消失；共济运动障碍症状消失10例，好转5例。未 出 现 新 的 小 脑 损 伤 症 状。桥 脑 出 血5 例 血肿全部清除。术后2例曾用呼吸机辅助呼吸4872小时，意识2048天后恢复。

7、20例肿瘤病人和5例桥脑出血病人随访3月5年。肿瘤组1例室管膜瘤术后4年复发，再次手术治疗。余正常工作和生活。5例桥脑出血病人均留有对侧肢体轻瘫，3例面神经瘫。2例能持拐行走，生活基本自理，3 例 生 活 需 人 帮 助。全 组 无 死 亡。讨讨 论论小脑与锥体系、锥体外系及脑干的网状结构有着紧密联系,有控制运动与完成精细动作的重要功能。传统的第四脑室肿瘤切除术是通过切开小脑蚓部进入第四脑室,直接损伤了小脑蚓部,术后常可发生头、躯干共济失调及小脑缄默等中线综合征1、2。并且切开小脑蚓部容易出血，造成术野不清,给手术带来不必要的麻烦。单纯扩大正中孔，常因显露不充分，容易损伤延髓和小脑下后动脉,造

8、成术后昏迷甚至死亡的严重后果。我们通过解剖小脑扁桃体延髓间隙和扁桃体蚓锥间隙显露第我们通过解剖小脑扁桃体延髓间隙和扁桃体蚓锥间隙显露第四脑室病变，可有效避免上述并发症，并且出血少容易控制。四脑室病变，可有效避免上述并发症，并且出血少容易控制。小脑扁桃体延髓间隙是一个潜在腔隙，类似侧裂间隙，由蛛小脑扁桃体延髓间隙是一个潜在腔隙，类似侧裂间隙，由蛛网膜小梁附着，在显微镜下仔细分离，可将此间隙分开，从网膜小梁附着，在显微镜下仔细分离，可将此间隙分开，从而为进入第四脑室提供了解剖基础，完全开放该间隙能为处而为进入第四脑室提供了解剖基础，完全开放该间隙能为处理第四脑室病变提供足够的空间。理第四脑室病变提

9、供足够的空间。Toshio MatsushimaToshio Matsushima将小将小脑扁桃体延髓间隙入路分为三型，即导水管型、脑室侧壁型、脑扁桃体延髓间隙入路分为三型，即导水管型、脑室侧壁型、外侧隐窝型外侧隐窝型 3 3。分别采用。分别采用 分离小脑扁桃体延髓间隙和扁桃体蚓锥间隙，并切除小脑扁桃体和（或）蚓锥显露导水管开口区域；切除病变侧扁桃体显露脑室侧壁；切除病变侧小脑脑叶（二腹小叶）显露外侧隐窝。我们体会对第四脑室下部中孔附近的肿瘤，如胆脂瘤、蛛网膜囊肿及桥脑血肿，仅分开小脑扁桃体延髓间隙，切开其间白质基本能满足需要，本组数例胆脂瘤、蛛网膜囊肿及桥脑血肿均以此术式进行。对第四脑室上部

10、、侧壁及外侧隐窝肿瘤，需进一步扩大 显露，通过切开扁桃体延髓间薄片样白质和切除蚓锥，显露范围可达导水管，脑室侧壁和外侧隐窝。对直径4cm以下的肿瘤，一般无需切除小脑扁桃体及小脑二腹小叶，对大于4cm的侧壁肿瘤，切除病变侧扁桃体更有利于显露，本组2例。扁桃体切除最好采用软膜下切除，这样可防止术后粘连，利于脑脊液循环的恢复。经小脑扁桃体延髓间隙入路，要特别注意对小脑下后动脉的保护，对延髓背外侧支一般不可切断。对下疝的扁桃体不必强行上抬，因为可牵拉其前方向扁桃体和延髓供血的小脑下后动脉尾襻，影响延髓血供，松解和减压后扁桃体会自行回升。本组术后无一例出现小脑蚓部损伤症状，而且小脑水肿反应轻微，病人恢复较快，得益于该入路显露充分、术野清晰、副损伤小。