胸痛鉴别诊断心电图识别.ppt

《胸痛鉴别诊断心电图识别.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胸痛鉴别诊断心电图识别.ppt（50页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、 胸痛鉴别诊断心电图识别胸痛鉴别诊断心电图识别 高虹高虹 心内科主任医师心内科主任医师 2016年年9月月24日日 急性胸痛的急性胸痛的鉴别病例病例1：女，女，22岁。因。因“腹部不适、腹部不适、发热4天，反复前胸痛天，反复前胸痛3天。天。心心电图提示：提示：窦性心律，多性心律，多导联ST抬高，抬高，胸胸导联T波倒置波倒置。正常心正常心电图病例病例1 女，女，22岁。因。因“腹部不适、腹部不适、发热4天，反复前胸痛天，反复前胸痛3天。天。P:90次次/分分 R:20次次/分分 BP:115/68mmHg。查心梗三心梗三项：CK-MB 38.99 ng/ml，cTnI 1.88 ug/L。超敏。

2、超敏C反反应蛋白蛋白 hCRP 24.65 mg/L。肝功能：。肝功能：AST 52.0 U/L。血常血常规、电解解质、肾功能、血脂、功能、血脂、D-二聚体正常。二聚体正常。复复查心心电图（2:46pm）：）：窦性心律，多性心律，多导联ST段抬高段抬高。UCG:正常。正常。心肌灌注心肌灌注显像（静息）：像（静息）：1.静息状静息状态下，左室前心尖段、前壁近心下，左室前心尖段、前壁近心尖段及中段、下壁中段心肌尖段及中段、下壁中段心肌显示多示多节段放射性段放射性摄取稀疏。取稀疏。病例2 男，男，18岁，发热，胸，胸闷，胸痛，气促，胸痛，气促3天。天。门诊心电图 男，男，18岁，发热，胸，胸闷，胸痛

3、，气促，胸痛，气促3天。天。门诊12导心心电图病例2 男，男，18岁，发热，胸，胸闷，胸痛，气促，胸痛，气促3天。天。病例2 男，男，18岁，发热，胸，胸闷，胸痛，气促，胸痛，气促3天。天。入院入院查体：体：T40度，度，P118bpm，R20bpm，BP90/60mmHg。双肺呼。双肺呼吸音粗，未吸音粗，未闻干湿性干湿性啰音。心界无音。心界无扩大，心尖区大，心尖区闻及及2级收收缩期期杂音。音。血血：CK2000U/L(25195U/L),CK-MB101U/L(025U/L),cTnI16ng/ml。心心脏彩超：彩超：LV后壁运后壁运动幅度减低幅度减低。二，三尖瓣少量反流，瓣口舒。二，三尖瓣

4、少量反流，瓣口舒 张期期频谱：呈呈单峰改峰改变。病例2 男，男，18岁，发热，胸，胸闷，胸痛，气促，胸痛，气促3天。天。病例2 男，男，18岁，发热，胸，胸闷，胸痛，气促，胸痛，气促3天。天。病例2 男，男，18岁，发热，胸，胸闷，胸痛，气促，胸痛，气促3天。天。小小结年青男患年青男患，发热，胸，胸闷，胸痛，气促，胸痛，气促3天。天。CK，CK-MB,cTnI显著著升高。升高。心心电图：窦性心性心动过速，交界性心速，交界性心动过速，广泛速，广泛ST段下移（除段下移（除I,aVR,aVL,V1导联外），外），进展性展性Q波。波。心心脏彩超：彩超：LV后壁运后壁运动幅度减低。瓣口舒幅度减低。瓣口舒

5、张期期频谱：呈：呈单峰改峰改变。心脏血液循环肺循环（肺动脉）病例3 女，52岁，子宫增大3年+入院。3月12日子宫肌瘤子宫全切术，3月14日20:30（2天）上厕所洗澡时晕厥。心心电监护：心：心率率122次次/分，血分，血压73/40mmHg，血氧，血氧饱和度和度90-94%，呼吸，呼吸23次次/分，指尖血糖：。分，指尖血糖：。体体查：额头冒冷汗，嘴唇冒冷汗，嘴唇发甘，神清，甘，神清，对答切答切题，双肺呼吸音粗，双肺呼吸音粗，双下肺少量湿双下肺少量湿啰音，心率音，心率122次次/分，分，颈静脉怒静脉怒张。病例病例3窦性心动过速，窦性心动过速，肺性肺性P波，波，RBBBS1 QIII TIIIa

6、VR,V1,V2的的ST段抬高，段抬高，V5,V6的的ST压低压低病例3DD:1.晕厥厥查因因。2.急性肺栓塞？急性肺栓塞？3.急性冠脉急性冠脉综合征？合征？4.恶性心律失常？性心律失常？5.心心脏填塞？填塞？6.全子全子宫切除切除术后后.血血回回报:D-D2 10000.00 ng/ml；cTnI 0.62 ug/L.2015年年3月月14:日日23:55:57UCG三尖瓣不厚，关三尖瓣不厚，关闭欠佳，收欠佳，收缩期期轻度返流，度返流，左室充盈功能减弱声像左室充盈功能减弱声像右室稍大，肺右室稍大，肺动脉高脉高压（轻度）声像度）声像PASP（46mmHg）（）（请结合合临床）床）病例病例3 2

7、015年年3月月15日日17:07:41CTPA。（危急。（危急值报告）告）1、双肺下叶及右肺中叶炎；、双肺下叶及右肺中叶炎；2、右肺中叶内、右肺中叶内侧段支气管段支气管扩张；3、右主肺右主肺动脉及双上、下肺脉及双上、下肺动脉多脉多发肺栓塞。肺栓塞。病例3 发病时与治疗后心电图对比病例4 QIII TIII 导联R波增高。3.胸导联ST段轻度压低 右肺右肺动脉干及右肺下脉干及右肺下动脉栓塞脉栓塞急性肺栓塞的心急性肺栓塞的心电图表表现1.S1QIIITIII,电轴右偏。右偏。2.窦性心性心动过速，速，轻度常度常见100-150bpm。段段动态变化，抬高或下降，化，抬高或下降，T波倒置。波倒置。导

8、联R波增高伴波增高伴ST段抬高。段抬高。高高电压和和显著著顺钟向向转位。位。6.肺性肺性P波。波。7.心律失常，房速，房心律失常，房速，房颤等。等。8.完全或不完全性完全或不完全性RBBB.波波顿挫挫10.正常心正常心电图。小小结：心：心电图在肺栓塞在肺栓塞诊断中是双刃断中是双刃剑的心的心电图表表现多多样，特异性差，必，特异性差，必须密切密切结合合临床表床表现。2.有陷阱，常混淆是左心疾病，有陷阱，常混淆是左心疾病，AMI，可以和冠心病同，可以和冠心病同时存存在。在。3.常常为一一过性或性或时序性，需要多次序性，需要多次动态观察及与既往察及与既往图形比形比较。危急生命的心电图，从正常到缺血或从

9、缺血到正常仅仅需要6秒。心肌梗死心心肌梗死心电图演演变及分期及分期心肌梗死心肌梗死-心心电图的作用的作用ECG可提示急性冠脉缺血的大致部位和可提示急性冠脉缺血的大致部位和严重程度重程度ECG可帮助可帮助识别高危的高危的ACS患者及早血运重建患者及早血运重建LM梗塞梗塞LAD近端梗塞近端梗塞多支血管病多支血管病变的梗塞的梗塞准确判断可以帮助准确判断可以帮助PCI确定犯罪血管确定犯罪血管病例5 左主干闭塞的心电图 男 51Y 胸痛1小时：I,II,III,aVF和V4-V6导联ST压低0.1mv,aVR导联ST段抬高V1导联。病例6 男 48Y 心源性休克，心肺复苏后入介入室，左主干置入支架病例6

10、，7：冠状动脉三支病变ECG表现:A为全导联T波倒置.B aVF导联低电压（多支病变可形成多种复杂的侧支循环，心电图形多变，有时可以使心电图改变不典型）心肌梗死心肌梗死-心心脏各部分的供血关系各部分的供血关系自律自律传导系系统血液供血液供应窦房房结60%为RCA(窦房房结动脉脉)，40%LCX（左房）（左房）房室房室结90%为RCA(房室房室结支支)，10%LCX房室束房室束多多为RCA和和LAD双重供血双重供血左束支主干左束支主干LAD,RCA等多源供血等多源供血右束支右束支LAD(第一第一间隔支隔支)左前分支左前分支LAD（第一（第一间隔支）隔支）左后分支左后分支LCX和和RCA双重供血双

11、重供血病例8 STEMI(急性前间壁)合并间歇性RBBB 男，60Y,1.窦速，急性前间壁心梗，前分支阻滞2.间歇性RBBB,V1，V2导联ST抬高程度减轻，T波转为倒置，V5，V6导联T波转直立,QT间期由330ms延长至380ms,QTd=60msRBBB合并STEMI(前壁)梗死性Q波：V1-V3.ST：V1-V6抬高，II,III,aVF压低。病例9 男，70岁。因“突发左胸压榨样痛2+小时”入院。既往HBP，2DM，脑梗病史.体征：R20次/分 P100次/分 BP：125/70mmHg 神清。D-B时间36分钟。AMI新发RBBB的临床意义1.急性前壁MI并发RBBB多为左前降支近

12、端第一穿隔支水平阻滞，梗塞面积大，并发左心衰竭或休克，住院病死率达50%。并RBBB时更易在蒲肯野纤维形成稳定的折返环，引起快速，恶性室性心律失常。室颤发生率约为30%。RBBB常于AMI1周内出现，可为一过性，部分可持续存在。3.及时有效再灌注治疗，可显著降低死亡率，且RBBB常可逆转。LBBB诊断标准：QRS时间=120msI,aVL,V5,V6呈宽大切迹单向R波，左室壁激动时间（V5或V6）=50ms,V1,V2呈rS或QS型。ST在V5,V6,I下降，T波双向或倒置，ST在V1-V3抬高及T波直立。LBBB合并MI LBBB影响QRS起始向量，可以掩盖MI波形特征。全球MI统一定义AM

13、I诊断标准中已经明确将新出新出现的的LBBB与新出与新出现的的ST-T改改变并列为新新发生的生的心机缺血表心机缺血表现或或MI。LBBB合并急性前壁MI快速心律失常快速心律失常 缓慢性心律失常慢性心律失常 室上性心律失常室上性心律失常 二，三度房室阻滞二，三度房室阻滞 宽QRS心心动过速（判断）速（判断）逸博逸博节律律 室性心室性心动过速速 多形性室性心多形性室性心动过速速 心室扑心室扑动，心室，心室颤动 合并心律失常合并心律失常 房速 180bpm房扑2:1 94bpm心房纤颤伴室内差异性传导宽QSR心动过速伴室性融合波 aVR 的R波形态 胸前导联QRS波同向性及示意图胸前导联QRS波同向性QRS波同向性，胸前波同向性，胸前导联负向向同向性可同向性可诊断断VT.胸前胸前导联正向同向性可正向同向性可为起源于左室后基底区的起源于左室后基底区的VT，亦，亦可可见于于SVT伴旁道伴旁道传导，旁道插入点，旁道插入点为左室后基底部左室后基底部。多形性室性心动过速心室扑动 心室颤动 IIIAVBThanks