新生儿呼吸管理技术.ppt

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1、新生儿呼吸管理技术新生儿呼吸管理技术陈陈超超复旦大学儿科医院复旦大学儿科医院新生儿科新生儿科复旦大学儿科医院复旦大学儿科医院 新生儿科新生儿科1953年创立年创立创始人金汉珍教授创始人金汉珍教授金汉珍金汉珍 教授教授我国新生儿专业的主要创始人之一我国新生儿专业的主要创始人之一中华围产学会首届副主任委员中华围产学会首届副主任委员全国新生儿学组首任组长全国新生儿学组首任组长上海新生儿学组首任组长上海新生儿学组首任组长新生儿科新生儿科床床位：位：100张张病病区：区：NICU、早产儿、足月儿早产儿、足月儿人人员：医师员：医师20人，护士人，护士35人人学学科：国家重点学科，科：国家重点学科，211重

2、点学科重点学科博导博导3名，在读研究生名，在读研究生18名名进进修：专业进修修：专业进修15名名/年，短期参观年，短期参观30名名/年年转运暖箱：转运危重新生儿转运暖箱：转运危重新生儿呼吸治疗技术呼吸治疗技术1、吸氧、吸氧2、持续气道正压呼吸（、持续气道正压呼吸（CPAP）3、常频机械通气常频机械通气4、高频通气（、高频通气（HFO）5、液体通气（、液体通气（LV）6、体外膜肺（、体外膜肺（ECMO）7、肺表面活性物质（肺表面活性物质（PS）8、吸入一氧化氮（吸入一氧化氮（NO）一、氧一、氧 疗疗1、氧疗指征、氧疗指征低氧血症，血氧饱和度低氧血症，血氧饱和度85%但要注意高氧损伤但要注意高氧损

3、伤血氧饱和度不宜高于血氧饱和度不宜高于95%氧氧 疗疗2、氧疗方法、氧疗方法鼻导管：鼻导管：0.5-1.0L/分分头头罩：不提倡罩：不提倡暖暖箱：根据实际测定箱：根据实际测定使用空氧混合使用空氧混合氧氧 疗疗3、血氧饱和度监测、血氧饱和度监测SpO2(%)PaO2(mmHg)72408350896092709580二、持续气道正压呼吸二、持续气道正压呼吸持续气道正压呼吸持续气道正压呼吸Continuouspositiveairwaypressure（CPAP）在呼气相保持气道正压在呼气相保持气道正压防止肺泡萎陷防止肺泡萎陷CPAP的发展的发展1 1、1971 1971 年年Gregory Gr

4、egory 等经气管插管使用等经气管插管使用CPAPCPAP 治疗治疗NRDS,NRDS,使萎陷的肺泡复张使萎陷的肺泡复张2 2、1973 1973 年年 kattwinkelkattwinkel 通过鼻塞使用通过鼻塞使用CPAP CPAP 鼻塞鼻塞CPAP(nasal CPAP)CPAP(nasal CPAP)得到普遍化应用得到普遍化应用 1975年，设计简易水封瓶年，设计简易水封瓶CPAPCPAP的发展的发展3 3、1988 1988 年年 Mao Mao 等使用新型鼻塞等使用新型鼻塞 CPAP CPAP 在近鼻气道处通过新鲜气流喷射的动力能在近鼻气道处通过新鲜气流喷射的动力能转换发生转换

5、发生 CPAP CPAP 气流气流4 4、与传统、与传统 CPAP CPAP 相比，气道压力变化与预置相比，气道压力变化与预置值较为接近值较为接近,波动较小，而且减少患儿的波动较小，而且减少患儿的呼吸做功呼吸做功德国德国Stephan nCPAPBACPAP的作用原理的作用原理1、增加跨肺压、增加跨肺压使气道持续保持正压，间接增加跨肺压使气道持续保持正压，间接增加跨肺压2、增加功能残气量，扩张肺泡、增加功能残气量，扩张肺泡通通过过重重新新扩扩张张萎萎陷陷的的肺肺泡泡，增增加加功功能能残残气量，改善氧合气量，改善氧合 CPAP的作用原理的作用原理CPAP压压力力可可传传送送至至肺肺泡泡，在在呼呼

6、气气末末期期维维持持正压以避免肺泡塌陷正压以避免肺泡塌陷CPAP不不仅仅可可避避免免肺肺泡泡塌塌陷陷，还还可可促促使使已已塌塌陷的肺泡重新扩张陷的肺泡重新扩张CPAP可可减减轻轻肺肺间间质质水水肿肿，改改善善肺肺顺顺应应性性，增加肺泡面积，减少肺内分流增加肺泡面积，减少肺内分流CPAP的作用原理的作用原理3、减少肺表面活性物质消耗、减少肺表面活性物质消耗肺泡萎陷时肺泡面积减少，肺泡萎陷时肺泡面积减少，PS消耗增加消耗增加CPAP通过扩张肺泡，减少通过扩张肺泡，减少PS消耗消耗4、减小气道阻力、减小气道阻力CPAP可减轻上气道和小气道塌陷可减轻上气道和小气道塌陷使整个气道阻力减小使整个气道阻力减

7、小CPAP的作用原理的作用原理5、减少呼吸做功、减少呼吸做功CPAP使使肺肺泡泡扩扩张张，肺肺内内气气体体容容积积增增加加，减少肺内分流，改善通气减少肺内分流，改善通气/血流比值，血流比值，气体交换效率提高气体交换效率提高因而，呼吸运动所需能量减少因而，呼吸运动所需能量减少CPAP的作用原理的作用原理6、增加呼吸驱动力、增加呼吸驱动力CPAP可可通通过过刺刺激激Hering-Breuer反反射射和和肺牵张感受器的剌激，肺牵张感受器的剌激，稳定胸廓支架，防止胸廓塌陷，稳定胸廓支架，防止胸廓塌陷，提高膈肌的呼吸功效，提高膈肌的呼吸功效，增加呼吸驱动力，使自主呼吸有规律增加呼吸驱动力，使自主呼吸有规

8、律CPAP的作用原理的作用原理7、胸部震动、胸部震动水水封封瓶瓶或或气气泡泡式式CPAP所所产产生生的的气气泡泡可可使使患患儿儿胸胸部部在在高高频频率率下下震震动动，达达到到与与高高频频通气相似的治疗效果通气相似的治疗效果意意 义义1、鼻塞法、鼻塞法CPAP可避免气管插管可避免气管插管2、减少机械通气应用、减少机械通气应用3、减少院内感染，减少并发症、减少院内感染，减少并发症4、提高早产儿存活率、提高早产儿存活率5、是新生儿最基本的呼吸管理技术、是新生儿最基本的呼吸管理技术CPAP方式方式1、水封瓶、水封瓶CPAP方法简便易行，尤其适用于基层医院方法简便易行，尤其适用于基层医院 但有三个明显的

9、缺陷：但有三个明显的缺陷：（1）压力调节不准确、不方便，可发生气胸）压力调节不准确、不方便，可发生气胸 （2）吸入氧浓度太高，不能调节）吸入氧浓度太高，不能调节 （3）无加温湿化功能，气道干燥）无加温湿化功能，气道干燥CPAP方式方式2、专用、专用CPAP仪仪有许多优点：有许多优点：（1）压力和吸入氧浓度可根据需要准确调节）压力和吸入氧浓度可根据需要准确调节（2）具有加温湿化功能）具有加温湿化功能（3）能明显提高治疗效果）能明显提高治疗效果（4）对早产儿非常适用，可用于超低体重儿）对早产儿非常适用，可用于超低体重儿四、四、NRDS治疗治疗1、持续气道正压呼吸（、持续气道正压呼吸（CPAP）1

10、CPAP压力监测与机械死腔压力监测与机械死腔压力监测压力监测机械死腔机械死腔双管路呼吸机双管路呼吸机内置内置(稳定稳定,可靠可靠)无无单管路呼吸机单管路呼吸机外置外置(不稳定不稳定,易乱报警易乱报警)有有 3.一体化加温湿化器及加热保温呼一体化加温湿化器及加热保温呼吸管路系统吸管路系统 Stephan加温湿化系统可维持吸入加温湿化系统可维持吸入气体相对湿度在气体相对湿度在7595%，温度范，温度范围在围在3537C。由于新生儿不显性失水（由于新生儿不显性失水（IWL）及及伴随伴随CPAP治疗的过程中还须进行治疗的过程中还须进行光治疗或远红外辐射治疗光治疗或远红外辐射治疗，StephanCPAP

11、呼吸机中配备了全呼吸机中配备了全程的加温湿化呼吸管道。能够程的加温湿化呼吸管道。能够保障保障湿度、温度精确恒定湿度、温度精确恒定，除清除呼吸，除清除呼吸管路中的冷凝水外，还能减少管路中的冷凝水外，还能减少呼吸呼吸死腔死腔，增加肺顺应性及减少气道阻，增加肺顺应性及减少气道阻力的功效。力的功效。4、同步触发功能、同步触发功能同步触发同步触发CPAP触发自主呼吸触发自主呼吸更加适合于早产儿更加适合于早产儿CPAP方式方式3、呼吸机、呼吸机CPAP功能功能利用呼吸机上的利用呼吸机上的CPAP功能功能通过鼻塞或气管插管与患儿连接通过鼻塞或气管插管与患儿连接但气管插管可增加气道阻力使呼吸功增加但气管插管可

12、增加气道阻力使呼吸功增加不宜长期使用不宜长期使用CPAP装置与患儿的装置与患儿的连接方式连接方式1、鼻塞、鼻塞CPAP鼻塞鼻塞CPAP（nCPAP）临床上最常用，鼻导管有直式和弯式临床上最常用，鼻导管有直式和弯式放置于鼻腔内的导管长度约放置于鼻腔内的导管长度约0.51.0cm鼻塞的固定方法非常重要鼻塞的固定方法非常重要常用婴儿头部戴帽用带子把两者连接起来常用婴儿头部戴帽用带子把两者连接起来鼻塞鼻塞CPAP优点优点（1）容易安装，所需设备少）容易安装，所需设备少（2）避免了气管内插管引起的并发症）避免了气管内插管引起的并发症（3）方便护理和治疗）方便护理和治疗（4）当压力过大时气体可）当压力过大

13、时气体可从口腔逸出从口腔逸出鼻塞鼻塞CPAP缺点缺点（1）可引起鼻部损伤，局部压迫性坏死）可引起鼻部损伤，局部压迫性坏死（2）不易固定）不易固定（3）压力比较大）压力比较大(10cmH20)时，气体从口腔逸出，时，气体从口腔逸出，影响呼气末压力，哭闹时不能保持气道压力影响呼气末压力，哭闹时不能保持气道压力（4）需要高流速，可使吸入气体变冷变干）需要高流速，可使吸入气体变冷变干（5）吸入气体湿化不够，使分泌物变干堵塞管腔；）吸入气体湿化不够，使分泌物变干堵塞管腔；（6）易吞入空气而导致腹胀，应放置胃管排气）易吞入空气而导致腹胀，应放置胃管排气2、鼻咽导管、鼻咽导管 CPAP把导管通过鼻固定于鼻咽

14、部把导管通过鼻固定于鼻咽部顶端在悬雍垂后部顶端在悬雍垂后部鼻咽导管的长度是从患儿的耳垂到下巴鼻咽导管的长度是从患儿的耳垂到下巴鼻咽导管的优点鼻咽导管的优点1、减少患儿鼻部气道的解剖死腔、减少患儿鼻部气道的解剖死腔2、减少气道阻力、减少气道阻力,使患儿呼吸功减小使患儿呼吸功减小3、鼻鼻咽咽导导管管CPAP使使用用安安全全、操操作作简简单单；双侧鼻咽导管比单侧导管好双侧鼻咽导管比单侧导管好材料是硅胶材料是硅胶,柔软、对鼻粘膜刺激较少柔软、对鼻粘膜刺激较少3、气管插管、气管插管 CPAP（1）最有效的方式最有效的方式,可把压力直接送到气道，可把压力直接送到气道，保证气道内压力和氧浓度，保证气道内压力

15、和氧浓度，（2）插管容易固定，不会漏气）插管容易固定，不会漏气（3）采用低流量给氧即可，适用于需要较高）采用低流量给氧即可，适用于需要较高CPAP压力的患儿压力的患儿（4）在在CPAP无效时能迅速改用呼吸机治疗无效时能迅速改用呼吸机治疗气管插管气管插管 CPAP缺点缺点（1）是一种侵入性治疗方法）是一种侵入性治疗方法（2）可引起呼吸道急性损伤或感染）可引起呼吸道急性损伤或感染（3）限制患儿呻吟）限制患儿呻吟（4）呼出气流必须通过气管内导管）呼出气流必须通过气管内导管,阻力增加阻力增加,呼吸功也随之增加呼吸功也随之增加（5）已被经鼻）已被经鼻CPAP所代替所代替CPAP适应症适应症CPAP主要适

16、用于有自主呼吸，符合以下情况主要适用于有自主呼吸，符合以下情况:1、PaC020.50.6时，时，Pa0250mmHg2、呼吸频率增快、三凹征、呻吟、呼吸频率增快、三凹征、呻吟3、胸片为弥漫性透亮度降低，细颗粒阴影，、胸片为弥漫性透亮度降低，细颗粒阴影，多发性肺不张、支气管充气征、肺水肿、多发性肺不张、支气管充气征、肺水肿、毛玻璃样改变和肺膨胀不全等毛玻璃样改变和肺膨胀不全等CPAP的临床应用的临床应用1、治疗、治疗NRDSNRDS患患儿儿肺肺顺顺应应性性降降低低，引引起起肺肺泡泡萎萎陷陷，功功能残气量、动脉血氧分压下降。能残气量、动脉血氧分压下降。CPAP的的作作用用机机制制主主要要是是使使

17、肺肺泡泡稳稳定定扩扩张张,增增加肺功能残气量加肺功能残气量,改善氧合改善氧合1、治疗、治疗NRDS轻度和中度轻度和中度RDS可以使用可以使用nCPAP一般开始应用的气道压力为一般开始应用的气道压力为46cmH20,如病情需要可每次调高如病情需要可每次调高12cmH20一般不超过一般不超过8cmH20WhyCPAPworksNormalVolPRDSCPAPPressureVolPressurePressureVolVol1、治疗、治疗NRDSCPAP过高可使肺泡过度扩张过高可使肺泡过度扩张,降低了肺顺应性和肺泡通气降低了肺顺应性和肺泡通气,影响静脉回心血流量和心搏出量影响静脉回心血流量和心搏出

18、量,反而使血氧分压减少和二氧化碳潴留反而使血氧分压减少和二氧化碳潴留当当CPAP过高过高,吸人氧浓度大于吸人氧浓度大于0.6Pa022OmmHg要慎用要慎用体重小于体重小于750克的早产儿克的早产儿CPAP的使用方法的使用方法1、预调参数、预调参数将最初压力调到将最初压力调到46cmH20,供气流量应大于通气量的供气流量应大于通气量的3倍，倍，即即68ml/kg呼吸次数呼吸次数/min3,一般供气流量为一般供气流量为57L/min，FiO2与给与给CPAP以前相同以前相同1015分钟后测定血气，同时监测病情变化分钟后测定血气，同时监测病情变化2、调节方法、调节方法用用CPAP后后Pa02仍低，

19、可逐渐增加压力仍低，可逐渐增加压力每次以每次以12cmH20的梯度提高的梯度提高最高压力不宜超过最高压力不宜超过8cmH20同时可按同时可按0.050.10的幅度提高的幅度提高Fi02也可将压力保持在也可将压力保持在56cmH20不变不变仅提高仅提高Fi02，使使Pa02达到达到5080mmHg 2、调节方法、调节方法若若Pa02不能维持不能维持5OmmHg以上，改用机械通气以上，改用机械通气若若Pa02持续稳定，应逐渐降低持续稳定，应逐渐降低Fi02,每次递减每次递减0.05当当Fi022500g27%（17）36%（12）表表 3 原发病情况原发病情况nCPAP组组bCPAP湿肺湿肺29%

20、（18）36%（12）呼吸暂停呼吸暂停 18%（11）18%（6）肺炎肺炎16%（10）21%（7）RDS11%（7）3%（1）*未成熟肺未成熟肺 25%（16）12%（4）*窒息窒息10%（6）6%（2）其它其它3%（2）3%（1）方方 法法1、压力：、压力：34cmH2O2、FiO2：n-CPAP组组:2550%b-CPAP组组:100%结结 果果 1、治疗时间、治疗时间(天天)n-CPAP组：组：3.10.21-5天天55例，例，6-10天天5例例b-CPAP组：组：2.30.51-5天天30例，例，6-10天天3例例结结 果果2、CPAP有效率有效率n-CPAP组：组：85.5%(53

21、/62)b-CPAP组：组：42.4%(14/33)呼吸困难缓解，呼吸暂停消失呼吸困难缓解，呼吸暂停消失不需机械通气不需机械通气结结 果果3、需机械通气、需机械通气n-CPAP组：组：14.5%(9/62)b-CPAP组：组：57.6%(19/33)结结 果果4、并发症（气胸发生率）、并发症（气胸发生率）n-CPAP组：组：3%（1/62）b-CPAP组：组：15.2%（5/33）视网膜病两组均未统计视网膜病两组均未统计结结 果果5、预后、预后n-CPAP组组b-CPAP组组治愈率治愈率82.3%（51）69.7%（23）好转好转8.1%（5）12.1%（4）病死率病死率 9.7%(6)18.

22、2%(6)*150例例NRDS55%（85）nCPAP45%（65）IPPVJonsson等报告 687 VLBW患儿（NICU）350例（例（51%）需用）需用CPAP230例（例（66%）仅需用）仅需用CPAP120例（例（34%）改用机械通气）改用机械通气167例（例（24%）一开始需用剂量）一开始需用剂量170例（例（25%）单纯吸氧）单纯吸氧不同不同CPAP比较比较连续气流鼻塞连续气流鼻塞CPAP连续气流鼻管连续气流鼻管CPAP非连续气流鼻塞非连续气流鼻塞CPAP改善肺通气功能，非连续气流鼻塞改善肺通气功能，非连续气流鼻塞CPAP最好最好CPAP的并发症及其防治的并发症及其防治1、气

23、压伤、气压伤CPAP相对比机械通气安全相对比机械通气安全机械通气所发生的气胸是机械通气所发生的气胸是CPAP的的3倍倍然而使用然而使用CPAP也有一定的危险也有一定的危险CPAP压力过高压力过高,可导致肺静态顺应性下降可导致肺静态顺应性下降压力达到顺应性曲线上升缓慢部分时，潮气量减少压力达到顺应性曲线上升缓慢部分时，潮气量减少并发症及其防治并发症及其防治肺气压伤的发生，与肺气压伤的发生，与CPAP压力直接相关压力直接相关也与患儿的基础疾病的病理特点密切相关也与患儿的基础疾病的病理特点密切相关使用使用CPAP时时,应动态监测病情变化应动态监测病情变化根据肺部病变情况及肺顺应性变化根据肺部病变情况

24、及肺顺应性变化及时调整及时调整CPAP压力压力,预防和减少气压伤的发生预防和减少气压伤的发生并发症及其防治并发症及其防治2、腹胀：、腹胀：经鼻塞或鼻咽经鼻塞或鼻咽CPAP治疗的新生儿治疗的新生儿由于容易吞入空气而引起腹胀由于容易吞入空气而引起腹胀严重者可阻碍膈肌运动而对呼吸造成影响严重者可阻碍膈肌运动而对呼吸造成影响腹胀在出生体重较轻的早产儿尤其多见腹胀在出生体重较轻的早产儿尤其多见可能与早产儿肠蠕动功能不成熟有关可能与早产儿肠蠕动功能不成熟有关为防止为防止腹胀腹胀,可置胃管排气可置胃管排气并发症及其防治并发症及其防治3、鼻粘膜损伤、鼻粘膜损伤鼻塞固定过紧鼻塞固定过紧,可压迫鼻粘膜可压迫鼻粘膜

25、引起局部粘膜和皮肤损伤引起局部粘膜和皮肤损伤为减少鼻粘膜损伤为减少鼻粘膜损伤,应做到精心护理应做到精心护理注意鼻塞不要固定过紧注意鼻塞不要固定过紧并定时检查鼻塞位置是否正常并定时检查鼻塞位置是否正常并发症及其防治并发症及其防治4、二氧化碳潴溜、二氧化碳潴溜由于由于CPAP增加气道阻力增加气道阻力使使CO2排出困难排出困难可能会发生可能会发生CO2潴溜潴溜并发症及其防治并发症及其防治5、对心血管功能的影响、对心血管功能的影响一些一些CPAP系统依赖高呼出阻力的阀门来提高正压系统依赖高呼出阻力的阀门来提高正压尽管这样可以提高动脉血氧尽管这样可以提高动脉血氧但它也可以发生但它也可以发生“气体陷闭气体

26、陷闭”和降低肺的顺应性和降低肺的顺应性并发症及其防治并发症及其防治如如CPAP过高过高,胸腔内的压力也随之增加胸腔内的压力也随之增加可使血流淤积在肺的毛细血管床中可使血流淤积在肺的毛细血管床中肺过度膨胀也可以使肺血回流到右心室减少肺过度膨胀也可以使肺血回流到右心室减少肺血管阻力增加肺血管阻力增加,引起心输出量减少引起心输出量减少血流通过卵圆孔发生右向左分流血流通过卵圆孔发生右向左分流并发症及其防治并发症及其防治6、对肾功能的影响、对肾功能的影响若若CPAP压力过大压力过大可导致胸内压增加而使心输出量减少可导致胸内压增加而使心输出量减少循环血液发生重新分配循环血液发生重新分配使肾脏血流量减少使肾

27、脏血流量减少,对肾功能造成影响对肾功能造成影响三、常频机械通气三、常频机械通气1、应用指征应用指征（1）反复呼吸暂停反复呼吸暂停（2）氧饱和度低于氧饱和度低于85%（3）PaCO2大于大于6070mmHg（4）肺出血肺出血（5）其它：呼吸、心跳骤停其它：呼吸、心跳骤停机械通气机械通气2、工作类型、工作类型定容型定容型定压型定压型机械通气机械通气3、通气模式、通气模式A/C，IPPV，IMV，PRVCSIMV，PS，PAV，PTVPEEP对对1000g早产儿，早产儿，PEEP不宜太高不宜太高 机械通气机械通气4、合并症及常见问题、合并症及常见问题颅内出血颅内出血机械通气肺损伤机械通气肺损伤呼吸机

28、相关肺炎呼吸机相关肺炎气漏，气漏，CLD，ROP四、高频通气四、高频通气使用越来越多使用越来越多可用于早产儿可用于早产儿颅内出血问题颅内出血问题 五、肺表面活性物质治疗五、肺表面活性物质治疗肺表面活性物质肺表面活性物质PulmonarySurfactant,PSPS发展历史发展历史1929年发现肺泡存在年发现肺泡存在PS1959年发现年发现NRDS为为PS缺乏所致缺乏所致1980年年PS首首次次临临床床应应用用在在发发达达国国家家已已成成为为RDS的的常规治疗常规治疗国内有两种国内有两种PS新药正在审批新药正在审批新生儿医学的一次革命性突破新生儿医学的一次革命性突破PS 药药 物物1、天然型、

29、天然型PS：NaturalPS人羊水、人羊水、猪肺、小牛肺猪肺、小牛肺天然型天然型PS含蛋白质含蛋白质疗效比人工合成疗效比人工合成PS好好 Infasurf从小牛肺灌洗液中提取从小牛肺灌洗液中提取美国罗彻斯特大学研制美国罗彻斯特大学研制美国布法罗美国布法罗ONY公司生产公司生产又名又名CLSE（CalfLungSurfactantExtract）BLESBovineLungExtractionSurfactant从牛肺灌洗液中提取从牛肺灌洗液中提取加拿大安大略大学加拿大安大略大学Possmayer研制研制加拿大加拿大Biochemicals公司生产公司生产Alveofact从牛肺灌洗液中提取从

30、牛肺灌洗液中提取德国研制、生产德国研制、生产1987年开始试用于临床年开始试用于临床1990年批准上市年批准上市Curosurf（固尔苏）固尔苏）从猪肺匀浆中提取从猪肺匀浆中提取瑞典卡罗琳斯卡医院瑞典卡罗琳斯卡医院Curstedt等研制等研制意大利意大利Chiesi制药公司生产制药公司生产1985年试用于临床年试用于临床1990年上市年上市肺活通肺活通 从猪肺匀浆中提取从猪肺匀浆中提取复旦大学儿科医院研制复旦大学儿科医院研制上海医科大学红旗制药厂生产上海医科大学红旗制药厂生产正在审批中正在审批中PS 药物药物2、改进的天然型、改进的天然型PS:ModifiedPS天然天然PS+适当比例的适当比

31、例的PS主要成分主要成分如如DPPC和和PG，使天然使天然PS更加有效更加有效 Surfactant TA 牛肺牛肺PS+DPPC、三棕榈精、棕榈酸三棕榈精、棕榈酸日本岩手医科大学藤原哲郎日本岩手医科大学藤原哲郎(Fujiwara)研制研制日本东京田边制药公司生产日本东京田边制药公司生产世界上第一个用于临床的世界上第一个用于临床的PS1987年上市年上市Survanta成分与成分与SurfactantTA相同相同日本研制日本研制美国雅培（美国雅培（Abbott)制药公司生产制药公司生产1987年美国年美国FDA批准临床试用批准临床试用1991年上市年上市PS 药物药物3、人工（合成）型、人工（

32、合成）型PSArtificial(synthetic)PS人工合成的磷脂或加其它代用品人工合成的磷脂或加其它代用品按一定比例配制而成按一定比例配制而成特点：不含特点：不含PS蛋白质蛋白质Pulmactant又名又名ALEC（ArtificialLungExpandingCompound)DPPC+PG=7：3比例配制比例配制英国剑桥大学英国剑桥大学Morley研制研制英国英国Britannia制药公司生产制药公司生产已批准上市已批准上市Exosurf又名又名ExosurfNeonatalDPPC+16烷醇、烷醇、14丁酚醛丁酚醛=13.5：1.5：1美国旧金山加州大学美国旧金山加州大学Clem

33、ents研制研制葛兰素维康公司生产葛兰素维康公司生产1989年美国年美国FDA批准临床试用批准临床试用PS 药物药物4、合成的、合成的“天然天然”型型PSsynthetic“natural”PS合成磷脂合成磷脂+基因工程生产的基因工程生产的PS蛋白质蛋白质所有成分达到人工化所有成分达到人工化新一代新一代PS药物药物KL4 Surfactant 美国加州美国加州Scripps研究所研制研究所研制根据根据SP-B分子结构，合成类似分子结构，合成类似SP-B的多肽的多肽赖氨酸赖氨酸Lysin(K)、亮氨酸亮氨酸Leucine(L)序链序链KLLLLKLLLLKLLLLKLLLLK共共21个氨基酸残基

34、个氨基酸残基KL4-SurfactantKL4+DPPC+PG+棕榈酸棕榈酸KL4占总量的占总量的3%剂量每次剂量每次133200mg/kgKL4对对RDS动物模型有较好疗效动物模型有较好疗效已在临床试用已在临床试用表表 主要主要PS药品简介药品简介商品名商品名来源来源推荐剂量推荐剂量剂型剂型产地产地SurfTA牛肺牛肺120冻干粉冻干粉日本日本Survanta牛肺牛肺100混悬剂混悬剂美国美国Exosurf合成合成80冻干粉冻干粉美国美国Infasurf牛肺牛肺100冻干粉冻干粉美国美国Alveofact牛肺牛肺50-100混悬剂混悬剂德国德国Curosurf猪肺猪肺100混悬剂混悬剂瑞典瑞

35、典肺活通肺活通猪肺猪肺100冻干粉冻干粉上海上海PS的生化成分的生化成分1、磷脂：占、磷脂：占90%，56种磷脂种磷脂DPPC、PG、PS、PI、PE、SM2、中性脂肪占、中性脂肪占15%3、蛋白质占、蛋白质占510%SP-A、SP-B、SP-C、SP-DPS药物的生化成分药物的生化成分1、PS各成分之间呈一定的比例关系各成分之间呈一定的比例关系2、过高或过低都可能影响疗效、过高或过低都可能影响疗效3、PS药物成分与制备方法有关药物成分与制备方法有关4、作为药物尽可能提高主要成分含量、作为药物尽可能提高主要成分含量PS表面活性表面活性1、最小表面张力、最小表面张力(min)10mN/m2、稳定

36、系数、稳定系数(SI）0.853、表面张力表面积滞后环（表面张力表面积滞后环（Harea）4、吸附率和扩展率吸附率和扩展率1分钟分钟5、压缩系数（、压缩系数（CM）0.09m/mNPS的适应症的适应症1、新生儿呼吸窘迫综合征（、新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）2、急性呼吸窘迫综合症（、急性呼吸窘迫综合症（ARDS）3、胎粪吸入性肺炎、胎粪吸入性肺炎、重症感染性肺炎重症感染性肺炎4、体外循环后肺损伤、体外循环后肺损伤5、其它：膈疝、哮喘、分泌性中耳炎、其它：膈疝、哮喘、分泌性中耳炎PS治疗方法治疗方法1、给药时机、给药时机预防预防NRDS：生后即给生后即给1次，次，100mg指征：体重指征：体重

37、1000g，胎龄胎龄0.4或或MAP8cmH2O应重复给药应重复给药3、多数病例需给、多数病例需给13次次4、间隔时间：一般、间隔时间：一般1012小时小时4、给药方法、给药方法 1、干粉剂：用前加生理盐水干粉剂：用前加生理盐水23ml摇匀摇匀2、混悬剂：用前解冻摇匀、混悬剂：用前解冻摇匀3、在、在暖箱中预热，易使暖箱中预热，易使PS颗粒分散颗粒分散4、将、将PS吸入注射器内吸入注射器内给药方法给药方法 1、用、用PS前先给患儿充分吸痰前先给患儿充分吸痰2、将、将PS经气管插管注入肺内经气管插管注入肺内3、分仰卧位、左、右侧位三个体位给药、分仰卧位、左、右侧位三个体位给药5、疗效观察、疗效观察

38、1、临床表现：明显改善、临床表现：明显改善2、血气分析、血气分析3、呼吸机参数：下调、呼吸机参数：下调4、胸片、胸片PS的不良反应的不良反应1、感染、感染2、过敏反应：、过敏反应：PS蛋白质蛋白质3、呼吸暂停：、呼吸暂停：Exosurf4、对肺血流动力学的影响：、对肺血流动力学的影响：PDA、肺出血肺出血5、对脑血流动力学的影响：颅内出血、对脑血流动力学的影响：颅内出血6、长期不良反应、长期不良反应六、呼吸暂停六、呼吸暂停1、一般治疗、一般治疗2、药物治疗、药物治疗3、CPAP4、呼吸暂停治疗仪呼吸暂停治疗仪5、机械通气、机械通气呼吸暂停治疗呼吸暂停治疗1、氨茶碱、氨茶碱负荷量负荷量5-6mg

39、/kg，20min内内ivgtt，12h后维持量后维持量1.5-2mg/kg.次，次，6-8h1次次 监测血浓度，监测血浓度，保持保持在在 515ug/ml不良反应：不良反应：烦躁、心动过速、惊厥、胃肠道出血烦躁、心动过速、惊厥、胃肠道出血 高血糖高血糖呼吸暂停呼吸暂停2、枸橼酸咖啡因（枸橼酸咖啡因（Caffeinecitrate）：）：疗效好，半衰期长，不良反应少疗效好，半衰期长，不良反应少 脂溶性高，透过血脑屏障快脂溶性高，透过血脑屏障快负荷量：负荷量：20mg/kg（咖啡因咖啡因10mg/kg）维持量：每次维持量：每次 5mg/kg，每天每天1次，次，IV 有效血药浓度一般有效血药浓度一

40、般 525mg/L，比较稳定血药比较稳定血药浓度浓度50133.5半率期半率期（小时）（小时）1003010负荷量（负荷量（mg/kg）1055维持量（维持量（mg/kg）2.5,qd2,q6-8h1-2，qh到达稳态血浓度时间（天）到达稳态血浓度时间（天）14 5监测血药浓度监测血药浓度 不经常不经常 经常经常药物相互作用药物相互作用 无无 无无七、支气管肺发育不良七、支气管肺发育不良BPD：支气管肺发育不良支气管肺发育不良CLD：慢性肺疾病慢性肺疾病发病机理发病机理1、原发疾病：、原发疾病：NRDS、肺炎肺炎2、原发损伤：吸氧、机械通气、原发损伤：吸氧、机械通气3、继发损伤：炎性反应、炎性

41、细胞、继发损伤：炎性反应、炎性细胞、炎性介质、细胞因子炎性介质、细胞因子4、病理结果：肺纤维化、病理结果：肺纤维化临床表现临床表现原发病好转原发病好转依赖吸氧、机械通气依赖吸氧、机械通气反复肺部感染反复肺部感染X线检查线检查I期：期：23天天,为为HMD典型改变典型改变II期：期：410天天,全肺明显混浊全肺明显混浊III期：期：1020天天,进入慢性肺病变期进入慢性肺病变期,小透亮区及密度增高区小透亮区及密度增高区IV期：期：1个月个月,广泛的索状透亮区广泛的索状透亮区,伴有条状密度增高影伴有条状密度增高影X线检查线检查1级：混浊、模糊级：混浊、模糊2级：线网状模糊影，中内带为主级：线网状模

42、糊影，中内带为主3级：线网状模糊影增多，扩展到外带级：线网状模糊影增多，扩展到外带4级：有非常小的囊状影级：有非常小的囊状影5级：囊状透亮区增多级：囊状透亮区增多密度增高区与囊状透亮区相等密度增高区与囊状透亮区相等6级：囊状透亮区比密度增高区大级：囊状透亮区比密度增高区大肺呈囊泡样改变肺呈囊泡样改变 BPD治疗治疗1、呼吸支持、呼吸支持以尽可能低的以尽可能低的MAP和和FiO2争取尽早撤机，减少进一步损伤争取尽早撤机，减少进一步损伤解除吸氧宜缓慢进行解除吸氧宜缓慢进行积极进行肺部物理治疗积极进行肺部物理治疗BPD治疗治疗2、抗感染、抗感染几乎所有几乎所有BPD都伴不同程度的肺部感染都伴不同程度

43、的肺部感染必须加强抗感染治疗必须加强抗感染治疗院内感染，耐药，院内感染，耐药，ESBLBPD治疗治疗3、利尿，限制液体量、利尿，限制液体量利尿剂易引起电解质紊乱，剂量宜小利尿剂易引起电解质紊乱，剂量宜小双克和安体舒通各双克和安体舒通各1mg/kg口服，每天口服，每天2次次速尿速尿0.5-1mg/kg，每天每天1-2次次速尿气雾吸入，速尿气雾吸入，2mg/kg，每天每天23次次 BPD治疗治疗4、激素治疗、激素治疗具有抗炎作用，抑制炎性细胞和介质具有抗炎作用，抑制炎性细胞和介质但副作用较多，但副作用较多，不推荐使用不推荐使用BPD的治疗的治疗5、营养支持、营养支持足够的热卡，足够的热卡，120k

44、cal/kg.dVitA,E,D八、重要合并症八、重要合并症1、持续肺动脉高压（、持续肺动脉高压（PPHN）缺氧、酸中毒缺氧、酸中毒2、动脉导管开放（动脉导管开放（PDA）左向右分流，肺水肿，心衰左向右分流，肺水肿，心衰肺动脉高压肺动脉高压基本治疗，纠正酸中毒基本治疗，纠正酸中毒吸入一氧化氮（吸入一氧化氮（NO）：）：疗效好，起效快疗效好，起效快硫酸镁：硫酸镁：首剂首剂200mg/kg维持量维持量20-30mg/kg.h动脉导管开放动脉导管开放左向右分流，肺水肿，心率左向右分流，肺水肿，心率治疗：消炎痛治疗：消炎痛布洛芬布洛芬手术结扎关闭手术结扎关闭八、其他治疗技术八、其他治疗技术1、液体通气

45、（、液体通气（LV）2、静脉内氧合（静脉内氧合（IVOX）3、体外膜肺（体外膜肺（ECMO）液体通气液体通气液体通气：液体通气：Liquidventilation,LV部分液体通气：部分液体通气：PartialLiquidventilation,PLV高氟化碳（高氟化碳（PFC）液体液体携带携带O2和和CO2静脉内氧合静脉内氧合静脉内氧合静脉内氧合Intravenousoxygenation,IVOX将氧合装置插到上下腔静脉汇合处将氧合装置插到上下腔静脉汇合处将氧气输入，将氧气输入，CO2排出排出体外膜肺（体外膜肺（ECMO）通过体外循环、体外膜肺气体交换通过体外循环、体外膜肺气体交换用于严重呼吸衰竭用于严重呼吸衰竭严重呼吸衰竭的最后手段严重呼吸衰竭的最后手段 谢谢 谢谢 ！