《医院核心制度解读》PPT课件.ppt

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1、医疗核心制度医疗核心制度医疗核心制度医疗核心制度 滨滨 州州 市市 中中 心心 医医 院院结结 防防 院院 任鹏任鹏前前 言言制度就是在人制度就是在人类社会当中，用来衡量社会当中，用来衡量人人们行行为规范的准范的准则。医院医院规章制度不但建立和章制度不但建立和维持了医院持了医院正常的工作秩序，也是保正常的工作秩序，也是保证医医疗护理理质量，量，提升医院科学管理，防范医提升医院科学管理，防范医疗差差错，维护工作人工作人员切切实利益的基本条件。利益的基本条件。医疗核心制度的内容医疗核心制度的内容20052005年年卫生部在全国范生部在全国范围内开展内开展“医院管理医院管理年活年活动”，提出医，提出

2、医疗质量和医量和医疗安全的核心安全的核心制度包括制度包括首首诊负责制度、三制度、三级医医师查房制度、房制度、分分级护理制度、疑理制度、疑难病例病例讨论制度、会制度、会诊制制度、危重患者度、危重患者抢救制度、救制度、术前前讨论制度、死制度、死亡病例亡病例讨论制度、制度、查对制度、病制度、病历书写基本写基本规范与管理制度、交接班制度、技范与管理制度、交接班制度、技术准入制准入制度度等等1212项制度。制度。20072007年山年山东省医院管理督省医院管理督查评价价细则中中又增加了又增加了手手术分分级制度、制度、临床用血床用血审核制度核制度2 2项制度。制度。深圳一名深圳一名岁零个月的男童，零个月的

3、男童，20072007年年月日下午被一根直径月日下午被一根直径约两厘米的金属管两厘米的金属管从肛从肛门插入身体。家插入身体。家长从下午从下午时分开分开始，到深圳市儿童医院等家大医院求助，始，到深圳市儿童医院等家大医院求助，辗转约小小时后，男童重新被送回深圳市儿后，男童重新被送回深圳市儿童医院重症童医院重症监护病房，次日离开人世。病房，次日离开人世。深圳市儿童医院当事医生因深圳市儿童医院当事医生因严重重违规已已被取消被取消处方方权，并被停，并被停职。首诊负责制首诊负责制1首诊负责制首诊负责制 病人首先就病人首先就诊的科室的科室为首首诊科科室室，接，接诊医医师为首首诊医医师，须及及时对病人病人进行

4、必要的行必要的检查、作出初步、作出初步诊断断与与处理理。若属危重若属危重抢救病人，首救病人，首诊医医师必必须及及时抢救救病人，同病人，同时向上向上级医医师汇报。坚决杜决杜绝科室科室间、医、医师间推推诿病人。病人。首首诊医医师请其它科室会其它科室会诊必必须先先经本科上本科上级医医师查看病人看病人并同意。并同意。首诊负责制首诊负责制复合复合伤或涉及多科室的危重病人或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除救，在未明确由哪一科室主管之前，除首首诊科室科室负责诊治外，所有的有关科室治外，所有的有关科室须执行危重病人行危重病人抢救制度，救制度，协同同抢救救，不得推不得推诿，不得擅自离去不

5、得擅自离去。各科室分。各科室分别进行相行相应的的处理并及理并及时做病做病历记录。首诊负责制首诊负责制两个科室的医两个科室的医师会会诊意意见不一致不一致时，须分分别请示本科示本科上上级医医师，直至，直至本科主任本科主任。首首诊医医师抢救急、危、重症病人，在病救急、危、重症病人，在病人人稳定之前定之前不得不得转院院，因医院病床、，因医院病床、设备和和技技术条件所限，条件所限，须由二由二线医医师亲自察看自察看病情，病情，决定是否可以决定是否可以转院，院，对需要需要转院而病情允院而病情允许转院的病人，院的病人，须由由责任医任医师(必要必要时由医由医疗管管理部理部门或或总值班班)先与接收医院先与接收医院

6、联系，系，对病情病情记录、途中注意事、途中注意事项、护送等均送等均须作好交代作好交代和妥善安排。和妥善安排。首诊负责制首诊负责制三级医师查房制度三级医师查房制度2三级医师查房制度三级医师查房制度三级医师三级医师副主任副主任以上医师以上医师 主治医师主治医师 住院医师住院医师三级医师查房制度三级医师查房制度住院医住院医师对所管病所管病员每日每日至少至少查房房二次二次。内容内容：住院医：住院医师查房，要求先重点巡房，要求先重点巡视重重危、疑危、疑难、待、待诊断、新入院、手断、新入院、手术后的病后的病员，同，同时巡巡视一般病一般病员；检查化化验报告告单，分析分析检查结果，提出果，提出进一步一步检查或

7、治或治疗意意见；检查当天医嘱当天医嘱执行情况；行情况；给予必要的予必要的临时医嘱并开写次晨特殊医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；的医嘱；检查病病员饮食情况；主食情况；主动征求病征求病员对医医疗、护理、生活等方面的意理、生活等方面的意见。住院医师住院医师主治医主治医师查房房每日一次每日一次，查房一般在上午房一般在上午进行。行。内容内容：主治医生：主治医生查房，要求房，要求对所管病人分所管病人分组进行系行系统查房。尤其房。尤其对新入院、重危、新入院、重危、诊断未明、治断未明、治疗效果不好的病效果不好的病员进行重点行重点检查与与讨论；听取医；听取医师和和护士的反映；士的反映；倾听病听病员的的陈述；述；检

8、查病病历并并纠正其中正其中错误的的记录；了解病了解病员病情病情变化并征求化并征求对饮食、生活的意食、生活的意见；检查医嘱医嘱执行情况及治行情况及治疗效果；决定出、效果；决定出、转院院问题。主治医师主治医师三级医师查房制度三级医师查房制度科主任、主任医科主任、主任医师查房房每周每周-次次，内容内容：科主任、主任医：科主任、主任医师查房，要解决疑房，要解决疑难病例；病例；审查对新入院、重危病新入院、重危病员的的诊断、断、治治疗计划；决定重大手划；决定重大手术及特殊及特殊检查治治疗；抽抽查医嘱、病医嘱、病历、护理理质量；听取医量；听取医师、护士士对诊疗护理的意理的意见；进行必要的教学行必要的教学工作

9、。工作。科主任、主任医师科主任、主任医师三级医师查房制度三级医师查房制度三级医师查房制度三级医师查房制度分级护理制度分级护理制度3一级护理一级护理二级护理二级护理三级护理三级护理特级护理特级护理分级护理制度分级护理制度由由监护护士或特士或特护人人员专人人护理。理。病情依据：病情依据：a.a.病情危重，随病情危重，随时需要需要进行行抢救的患者救的患者b.b.各种复各种复杂或新开展的大手或新开展的大手术后的患者后的患者c.c.严重外重外伤和大面和大面积烧伤的患者的患者d.d.某些某些严重的内科疾患及精神障碍者重的内科疾患及精神障碍者e.e.入住各入住各类ICUICU（重症重症监护病房）的患病房）的

10、患者者特级护理特级护理一级护理一级护理分级护理制度分级护理制度每六十分每六十分钟巡巡视一次一次。病情依据：病情依据：a.a.重症患者、各种大手重症患者、各种大手术后尚需后尚需严格卧格卧床休息以及生活不能自理患者。床休息以及生活不能自理患者。b.b.生活一部分可以自理，但病情随生活一部分可以自理，但病情随时可可能能发生生变化的患者。化的患者。二级护理二级护理分级护理制度分级护理制度每两小每两小时巡巡视一次。一次。病情依据：病情依据：a.a.急性症状消失，病情急性症状消失，病情趋于于稳定，仍需定，仍需卧床休息的患者；卧床休息的患者；b.b.慢性病限制活慢性病限制活动或生活大部分可以自或生活大部分可

11、以自理的患者。理的患者。三级护理三级护理分级护理制度分级护理制度每班至少巡每班至少巡视3-43-4次次。每三小。每三小时巡巡视一次。一次。病情依据：病情依据：生活完全可以自理的、病情生活完全可以自理的、病情较轻或恢复或恢复期的患者。期的患者。特级护理特级护理会诊制度会诊制度4科内会诊科内会诊会诊分类会诊分类院间会诊院间会诊院内会诊院内会诊科间会诊科间会诊会诊制度会诊制度由由经治医治医师提出，提出，应邀医邀医师一般要在一般要在两天内两天内完成，完成，并写会并写会诊记录。如需。如需专科会科会诊的的轻病病员，可到，可到专科科检查。急急诊会会诊:被邀被邀请的人的人员，必，必须在在1010分分钟内到达。

12、内到达。科内会诊科内会诊由由经治医治医师或或主治医主治医师提出提出，科主任召，科主任召集有关医集有关医务人人员参加。参加。科间会诊科间会诊会诊制度会诊制度由由科主任科主任提出，提出，经医医务科同意，并确定会科同意，并确定会诊时间，通知有关人通知有关人员参加。一般由申参加。一般由申请科主任主持科主任主持，必要，必要时医医务科要派人参加。科要派人参加。院内会诊院内会诊本院一本院一时不能不能诊治的疑治的疑难病例，由病例，由科主任科主任提出，提出，经医医务科科同意，并与有关同意，并与有关单位位联系，确定会系，确定会诊时间。应邀医院邀医院应指派科主任或主治医指派科主任或主治医师以上人以上人员前往会前往会

13、诊。会。会诊由申由申请科主任主持。必要科主任主持。必要时，携，携带病病历，陪同病陪同病员到院外会到院外会诊。也可将病。也可将病历资料，寄料，寄发有关有关单位，位，进行行书面会面会诊。院间会诊院间会诊会诊制度会诊制度病例讨论制度病例讨论制度5病例讨论制度病例讨论制度危重病例入院危重病例入院3 3天天、普通病例入院、普通病例入院5 5天天未明未明确确诊断或断或疗效不佳者，均效不佳者，均应进行疑行疑难病例病例讨论。凡遇疑凡遇疑难病例，由病例，由科主任或主任（副主任）科主任或主任（副主任）医医师主持，有关人主持，有关人员参加，参加，认真真进行行讨论，尽早明确尽早明确诊断，提出治断，提出治疗方案。方案。

14、疑难病例讨论疑难病例讨论病例讨论制度病例讨论制度病例讨论制度病例讨论制度对重大、疑重大、疑难及新开展的手及新开展的手术，必，必须进行行术前前讨论。由由科主任或主任（副主任）医科主任或主任（副主任）医师主持，手主持，手术医医师、麻醉医、麻醉医师、护士士长、护士及有关人士及有关人员参加，必要参加，必要时请医医疗管理部管理部门人人员参加。参加。订出手出手术方案、方案、术后后观察事察事项、护理要求等理要求等.讨论情况情况记入病入病历。一般手。一般手术，也要，也要进行相行相应讨论。术前病例讨论术前病例讨论病例讨论制度病例讨论制度凡死亡病例，一般凡死亡病例，一般应在患者死后在患者死后一周内一周内召召开，特

15、殊病例开，特殊病例应及及时讨论。尸。尸检病例，待病例，待病理病理报告做出后一周告做出后一周进行。行。5.25.2由由科主任主持科主任主持，医，医护和有关人和有关人员参加，参加，必要必要时请医医疗管理部管理部门人人员参加。参加。5.35.3讨论目的目的1 1）是分析死亡原因，）是分析死亡原因，2 2）吸）吸取取诊疗过程中的程中的经验与教与教训，5.45.4要有完整的要有完整的讨论记录，由，由科主任、上科主任、上级医医师签字确字确认后后纳入病入病历。死亡病例讨论死亡病例讨论病例讨论病例讨论危重患者抢救制度危重患者抢救制度6危重患者抢救制度危重患者抢救制度1.1.病情突病情突变需要需要抢救的危重患者

16、，救的危重患者，经治治医医师应及及时告知上告知上级医医师，上，上级医医师应及及时诊视患者，指患者，指导抢救工作。遇救工作。遇到疑到疑难问题，要及，要及时组织会会诊。2.2.一切急救物品、器材及一切急救物品、器材及药品必品必须随随时处于于应急状急状态，并有明，并有明显标记，不准，不准任意挪任意挪动或外借。或外借。3.3.抢救患者救患者时可下达口可下达口头医嘱，要求医嘱，要求药名、名、剂量、量、给药途径途径准确、清楚。准确、清楚。护士复述士复述执行。行。4.4.医医师应在在抢救救结束后束后6 6小小时内内补充完充完善相关善相关记录。一切。一切抢救工作均要做好救工作均要做好记录，要求，要求及及时、准

17、确、完整、准确、完整，并注，并注明明执行行时间。5.5.及及时与患者家属与患者家属或或单位位联系，及系，及时通通报病情病情变化。化。危重患者抢救制度危重患者抢救制度手术分级制度手术分级制度7手术分级制度手术分级制度依据技依据技术难度、复度、复杂程度和程度和风险度，将手度，将手术分分为四四级。一一级手手术：是指：是指风险较低、低、过程程简单、技、技术难度低的普通手度低的普通手术。二二级手手术：是指有一定：是指有一定风险、过程复程复杂程度程度一般、有一定技一般、有一定技术难度的手度的手术。三三级手手术：是指：是指风险较高、高、过程程较复复杂、难度度较大的手大的手术。四四级手手术：是指：是指风险高、

18、高、过程复程复杂、难度大度大的重大手的重大手术。手术分级制度手术分级制度(一一)住院医住院医师低年低年资住院医住院医师：从事住院医：从事住院医师岗位工作位工作3 3年年以内以内，或，或获得得临床床硕士学位、并曾从事住院士学位、并曾从事住院医医师岗位工作位工作2 2年以内年以内者。者。高年高年资住院医住院医师：从事住院医：从事住院医师岗位工作位工作3 3年年以上以上，或，或获得得临床床硕士学位、并曾从事住院士学位、并曾从事住院医医师岗位工作位工作2 2年以上年以上者。者。(二二)主治医主治医师低年低年资主治医主治医师：从事主治医：从事主治医师岗位工作位工作3 3年年以内以内，或，或获得得临床博士

19、学位、并曾从事主治床博士学位、并曾从事主治医医师岗位工作位工作2 2年以内年以内者。者。高年高年资主治医主治医师：从事主治医：从事主治医师岗位工作位工作3 3年年以上以上，或，或获得得临床博士学位、并曾从事主治床博士学位、并曾从事主治医医师岗位工作位工作2 2年以上年以上者。者。手术分级制度手术分级制度(三三)副主任医副主任医师低年低年资副主任医副主任医师：从事副主任医：从事副主任医师岗位工位工作作3 3年以内年以内。高年高年资副主任医副主任医师：从事副主任医：从事副主任医师岗位工位工作作3 3年以上年以上。(四四)主任医主任医师受聘主任医受聘主任医师岗位工作者。位工作者。手术分级制度手术分级

20、制度低年低年资住院医住院医师：在上：在上级医医师指指导下，可主下，可主持一持一级手手术。高年高年资住院医住院医师：在熟：在熟练掌握一掌握一级手手术的基的基础上，在上上，在上级医医师临场指指导下可逐步开展二下可逐步开展二级手手术。低年低年资主治医主治医师：可主持二：可主持二级手手术，在上，在上级医医师临场指指导下，逐步开展三下，逐步开展三级手手术。高年高年资主治医主治医师：在上：在上级医医师指指导下熟下熟练掌掌握或主持三握或主持三级手手术。手术分级制度手术分级制度低年低年资副主任医副主任医师：可主持三：可主持三级手手术，在上，在上级医医师临场指指导下，逐步开展四下，逐步开展四级手手术。高年高年资

21、副主任医副主任医师：可主持四：可主持四级手手术，在上，在上级医医师临场指指导下或根据下或根据实际情况可主持新情况可主持新技技术、新、新项目手目手术及科研及科研项目手目手术。主任医主任医师：可主持四：可主持四级手手术以及新技以及新技术、新、新项目手目手术或或经主管部主管部门批准的高批准的高风险科研科研项目手目手术。手术分级制度手术分级制度在需在需紧急急抢救生命的情况下，在上救生命的情况下，在上级医生医生暂时不能到不能到场主持手主持手术期期间，任何，任何级别的的值班班医生在上医生在上级医医师同意后，在同意后，在不不违背上背上级医生医生口口头指示的前提下指示的前提下，有，有权、也必、也必须按具体情按

22、具体情况主持其况主持其认为合理的合理的抢救手救手术，不得延，不得延误抢救救时机。机。急急诊手手术中如中如发现需施行的手需施行的手术超出自己的超出自己的手手术权限限时，应立即口立即口头上上报请示，并在示，并在医医疗文文书上上详细记录。手术分级制度手术分级制度值班、交接班制度值班、交接班制度8值班、交接班制度值班、交接班制度值班医班医师每日在每日在下班前下班前至科室，接受各至科室，接受各级医医师交交办的医的医疗工作。交接班工作。交接班时，应巡巡视病室，病室，了解危重病了解危重病员情况，并做好情况，并做好床前交接床前交接。各科室医各科室医师在下班前在下班前应将将危重病危重病员的病情和的病情和处理事理

23、事项记入交班簿，并做好交班工作。入交班簿，并做好交班工作。值班医班医师对重危病重危病员应作好病程作好病程记录和医和医疗措措施施记录，并扼要，并扼要记入入值班日志。班日志。值班医班医师遇有疑遇有疑难问题时，应请经治医治医师或或上上级医医师处理。理。值班、交接班制度值班、交接班制度值班医班医师夜夜间必必须在在值班室留宿，不得擅自班室留宿，不得擅自离开。离开。护理人理人员邀邀请时应立即前往立即前往视诊。如。如有事离开有事离开时，必，必须向向值班班护士士说明去向。明去向。每日晨每日晨，值班医班医师将病将病员情况重点向主治医情况重点向主治医师或主任医或主任医师报告，并向告，并向经治医治医师交清危重交清危

24、重病病员情况及尚待情况及尚待处理的工作。理的工作。晨间交接班晨间交接班临床用血审核制度临床用血审核制度临床用血审核制度临床用血审核制度9临床用血审核制度临床用血审核制度1.1.严格掌握格掌握输血适血适应症症，合理用血，合理用血，积极开极开展自体展自体输血，杜血，杜绝不必要的不必要的输血。血。2.2.输血前血前经治医治医师应向受血者或其代理人告向受血者或其代理人告知知输血的目的、可能血的目的、可能发生的不良反生的不良反应和感和感染血染血传染性疾病的染性疾病的风险，签署署输血知情血知情同意同意书后方可申后方可申请输血血。3.3.经治医治医师应认真填写真填写输血申血申请单，4.4.要求要求项目目准确

25、、完整准确、完整。病历书写规范病历书写规范病历书写规范病历书写规范入院入院二十四小二十四小时内内由住院医由住院医师完成入院完成入院记录。首次病程首次病程记录应当在患者入院当在患者入院八小八小时内内完成。完成。对病危患者病危患者每天每天至少至少记录一次病程一次病程记录。对病重患者至少病重患者至少二天二天记录一次病程一次病程记录。对病情病情稳定的患者，至少定的患者，至少三天三天记录一次病程一次病程记录。抢救救记录应在在抢救救结束后束后六小六小时内内完成。完成。会会诊及病例及病例讨论的内容的内容记录应在在当日当日完成。完成。时限要求时限要求主治医主治医师应当于患者入院当于患者入院4848小小时内内完

26、成。完成。病危患者病危患者每天每天、病重病人至少、病重病人至少三天内三天内、病情、病情稳定病人定病人五天内五天内必必须有上有上级医医师查房房记录。手手术记录应于于术后后二十四小二十四小时内内完成。完成。术后首次病程后首次病程记录要要及及时完成。完成。转科科记录由由转出科室医出科室医师在患者在患者转出科室前出科室前书写完成，写完成，转入入记录由由转入科医入科医师于患者于患者转入后入后二十四小二十四小时内内完成。完成。时限要求时限要求病历书写规范病历书写规范病历书写规范病历书写规范客观客观客观客观准确准确准确准确及时及时及时及时完整完整完整完整入院入院记录现病史病史：主要症状交代不：主要症状交代不

27、详，外院，外院检查内容篇内容篇幅太幅太长，常有复制病，常有复制病历未修改的未修改的错误内容。内容。四史四史：记录内容真内容真实性差，矛盾百出。性差，矛盾百出。入院入院查体体：内容多：内容多为复制，有漏复制，有漏项，与，与专科科查体前后矛盾。体前后矛盾。诊断断：遗漏次要漏次要诊断，如断，如“高血高血压”、“胆囊胆囊结石石”、“肺部感染肺部感染”。常见缺陷常见缺陷病历书写规范病历书写规范一票否决为一票否决为“丙级病历丙级病历”的项目：的项目：主要疾病漏主要疾病漏诊缺麻醉缺麻醉记录单缺手缺手术记录缺主要缺主要项目造成病目造成病历不完整（入院不完整（入院记录、病程病程记录、出院小、出院小结等）等）归档病案缺病历归档病案缺病历 一票否决为一票否决为“乙级病历乙级病历”的项目：的项目：传染病漏染病漏报抢救病救病历无无抢救救记录无无转出、出、转入入记录、出院（死亡）、出院（死亡）记录缺死亡缺死亡讨论记录择期手期手术缺缺术前小前小结病情病情较重或重或难度度较大的手大的手术缺缺术前前讨论记录缺手缺手术同意同意书或缺患者（近或缺患者（近亲属）属）签名名体格体格检查遗漏系漏系统或主要阳性体征或主要阳性体征缺必要的缺必要的专科或重点科或重点检查缺与主要缺与主要诊断相关的断相关的辅助助检查报告告单缺整缺整页病病历记录造成病造成病历不完整不完整滨滨州州市市中中心心医医院院结结防防院院